Антибиотикотерапия тонзиллофарингита у детей

Определение

Острый тонзиллофарингит — воспаление слизистой оболочки глотки и небных миндалин. В подавляющем большинстве случаев причина — вирусы (аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, энтеровирусы). Бактериальная причина, при которой антибиотик действительно нужен, — прежде всего β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА, GAS). На него приходится лишь около 15–37 % обращений детей по поводу фарингита, а около четверти здоровых детей — бессимптомные носители БГСА.

Для антибиотикотерапии принципиальны три факта:

1. Клиническая картина не позволяет надёжно отличить стрептококковую причину от вирусной — поэтому диагноз подтверждают микробиологически (экспресс-тест на антиген или посев).
2. Цель лечения БГСА-фарингита — облегчить симптомы, сократить заразность, предупредить гнойные осложнения (перитонзиллярный абсцесс, лимфаденит, средний отит, синусит) и острую ревматическую лихорадку (ОРЛ); для профилактики ОРЛ необходимо полное уничтожение возбудителя.
3. Главная ошибка — избыточное тестирование и лечение: антибиотики часто назначают без подтверждения и по ошибке лечат вирусные инфекции и носительство.

Общие принципы выбора антибиотика — в статье «Принципы антимикробной терапии»; общая схема амбулаторного подхода к ОРИ у детей — в статье «Антибиотики при острых респираторных инфекциях у детей». Здесь — тактика именно при тонзиллофарингите.

Этиология

Возбудитель	Особенности
Вирусы (аденовирусы, риновирусы, вирус Эпштейна–Барр, энтеровирусы, коронавирусы и др.)	Основная причина (около 70–85 % у детей); сопровождаются насморком, кашлем, охриплостью, конъюнктивитом, язвочками во рту, диареей
БГСА (S. pyogenes)	Главная бактериальная причина; пик у детей 5–15 лет; редко у детей до 3 лет
Стрептококки групп C и G	Клинически сходны; роль в ОРЛ не доказана; обычно не требуют отдельной тактики
Arcanobacterium haemolyticum	Подростки, сыпь, как скарлатина
Fusobacterium necrophorum	Подростки и молодые взрослые; осложнение — синдром Лемьера
Corynebacterium diphtheriae	Дифтерия (при непривитых, налёты и токсическая форма); помнить при налётах у непривитого ребёнка
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma	Редко; подростки

Клиническая картина

Признаки в пользу БГСА: внезапное начало, боль при глотании, лихорадка, гиперемия и отёк миндалин, налёты (экссудат), болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы, петехии на нёбе, боль в животе и головная боль у детей, скарлатиноподобная сыпь; отсутствие кашля.

Признаки в пользу вирусной причины: насморк, кашель, охриплость, конъюнктивит, афтозные язвочки и везикулы во рту (герпангина), диарея, постепенное начало.

Диагностика

Кого тестировать

• Не тестировать детей с выраженными вирусными признаками (насморк, кашель, охриплость, язвочки во рту, конъюнктивит, диарея).
• Не тестировать детей младше 3 лет, у которых БГСА-фарингит и ОРЛ редки (исключение — контакт с больным старшим ребёнком или другие высокие риски).
• Для остальных используют клиническую шкалу (Centor/McIsaac), чтобы определить, кому нужен тест: её главная ценность — выделить пациентов с низкой вероятностью и избежать лишних исследований.

Шкала McIsaac (модифицированная Centor)

Признак	Баллы
Температура ≥38 °C	+1
Отсутствие кашля	+1
Болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы	+1
Отёк миндалин или налёты	+1
Возраст 3–14 лет	+1
Возраст ≥45 лет	−1

Чем выше балл, тем вероятнее БГСА: при 0–1 балле тестирование обычно не нужно; при ≥2 баллах — тест. Шкала не заменяет клинического мышления и менее надёжна, если боль в горле длится более 3 суток.

Методы тестирования

Метод	Особенности
Экспресс-тест на антиген БГСА (RADT)	Положительный результат высокоспецифичен: достаточно для диагноза и лечения
Посев из зева	Подтверждающий тест при отрицательном экспресс-тесте у детей и подростков (чувствительность экспресс-теста ниже, а риск ОРЛ в этом возрасте выше); у взрослых при отрицательном экспресс-тесте посев не нужен
Молекулярные тесты (NAAT/ПЦР)	Более чувствительны, быстрые; дороже; выявляют и носителей (положительный результат при вирусном фарингите у носителя)

Ни экспресс-тест, ни посев, ни ПЦР не отличают истинную инфекцию от носительства — поэтому тестировать нужно только клинически правдоподобные случаи. Не проводят контрольные посевы после лечения у бессимптомных детей (кроме особых групп: ОРЛ в анамнезе, вспышки в замкнутых коллективах).

Носительство БГСА

Около 25 % детей — бессимптомные носители. При сопутствующем вирусном фарингите у них тест положителен, но риск ОРЛ и передачи очень низок, лечение и эрадикация, как правило, не требуются.

Показания к антибиотику

Антибиотик показан только при микробиологически подтверждённой БГСА-инфекции (положительный экспресс-тест, ПЦР или посев). Без положительного теста антибиотик при фарингите не назначают. Исключение — пациенты с установленной ОРЛ, которым нужен полный курс эрадикации даже при отрицательных посевах.

Эффективность: антибиотик укорачивает болезнь, снижает заразность и предупреждает ОРЛ даже при начале в течение 9 дней от начала заболевания (поэтому немедленное назначение при положительном тесте не критично, но 10-дневный курс нужен независимо от исчезновения симптомов).

Препараты и дозы (дети)

Препарат выбора — пенициллин: узкий спектр, дёшев, безопасен, резистентности БГСА к нему не описано.

Препарат	Детская доза	Срок	Особенности
Феноксиметилпенициллин (пенициллин V)	<27 кг: 250 мг внутрь 2–3 раза в сутки; ≥27 кг: 500 мг 2–3 раза в сутки	10 дней	Узкий спектр, недорого, предпочтителен
Амоксициллин	50 мг/кг 1 раз в сутки (не более 1000–1200 мг) или 20 мг/кг на приём 2 раза в сутки (не более 500 мг на приём)	10 дней	Более приятная суспензия; однократный приём не уступает многократному
Бензатин бензилпенициллин в/м	<27 кг: 600 000 ЕД однократно; ≥27 кг: 1 200 000 ЕД однократно	Однократно	Лучшие данные по профилактике ОРЛ; нет проблемы приверженности; болезненно
Цефалексин (аллергия на пенициллин без анафилаксии)	20 мг/кг на приём 2 раза в сутки (не более 500 мг на приём)	10 дней	Цефалоспорин I поколения, узкий спектр
Цефадроксил (аллергия без анафилаксии)	30 мг/кг 1 раз в сутки (не более 1 г)	10 дней	Цефалоспорин I поколения
Клиндамицин (анафилаксия на β-лактамы)	7 мг/кг на приём 3 раза в сутки (не более 300 мг на приём); или 20 мг/кг/сут в 3 приёма (не более 900 мг/сут)	10 дней	Устойчивость до ~30 % в некоторых странах — проверить чувствительность
Азитромицин (анафилаксия на β-лактамы)	12 мг/кг 1 раз в сутки (не более 500 мг)	5 дней	Меньшие дозы чаще дают неудачу; проверить чувствительность
Кларитромицин (анафилаксия на β-лактамы)	7,5 мг/кг на приём 2 раза в сутки (не более 250 мг на приём)	10 дней	Проверить чувствительность

Аллергия на пенициллин. При неанафилактической реакции (отсроченная, нетяжёлая сыпь) допустимы и предпочтительны цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил) из-за узкого спектра. При анафилактической (немедленной) реакции β-лактамы исключают: клиндамицин, азитромицин, кларитромицин — с обязательным вниманием к резистентности.

Резистентность к макролидам и клиндамицину. Резистентные штаммы БГСА вызывают неудачи; уровни резистентности (в США около 30 % среди инвазивных изолятов) различаются по странам и регионам — при необходимости использовать макролид или клиндамицин у ребёнка с аллергией надо ориентироваться на локальные данные и по возможности на чувствительность изолята. Не применяют тетрациклины, сульфаниламиды (в монотерапии), фторхинолоны.

Нежелательные реакции:

Препарат	Основные нежелательные реакции
Пенициллины, амоксициллин	Сыпь (у детей с инфекционным мононуклеозом при амоксициллине — частая нетяжёлая реакция), диарея, аллергия
Бензатин пенициллин	Боль в месте введения; редко анафилаксия
Цефалексин, цефадроксил	Диспепсия, сыпь
Клиндамицин	Диарея, C. difficile
Азитромицин, кларитромицин	Тошнота, диарея, удлинение QT; взаимодействия (кларитромицин — CYP3A4)

Укороченные курсы

• Азитромицин 5 суток одобрен для БГСА-фарингита; для остальных препаратов эквивалентный срок — 10 суток.
• Укороченные курсы цефалоспоринов широкого спектра (например, 5 суток цефдинира, цефподоксима) по эффективности сопоставимы с 10 сутками пенициллина, но рутинно не рекомендуются из-за излишне широкого спектра и стоимости.
• Пенициллин V 5 суток. В шведском открытом исследовании не меньшей эффективности (пенициллин V 800 мг 4 раза в сутки 5 суток против 1000 мг 3 раза в сутки 10 суток, пациенты от 6 лет) клиническое излечение составило 89,6 % против 93,3 % (не хуже), быстрее исчезали симптомы и были меньше нежелательные явления, но бактериологическая эрадикация была ниже (80,4 % против 90,7 %). Поэтому там, где приоритет — профилактика ОРЛ и эрадикация, стандартом остаётся 10-дневный курс.
• Кокрейновский обзор не выявил явного клинического превосходства между классами антибиотиков; цефалоспорины давали умеренное преимущество в части анализов, а макролиды у детей вызывали больше нежелательных явлений.

Неэффективность и рецидивы

При повторной вспышке симптомов вскоре после полного курса подходящего препарата варианты: повторить тот же β-лактам, перейти на другой пероральный β-лактам (цефалексин, амоксициллин/клавуланат) или ввести бензатин пенициллин однократно в/м. Неудачи перорального пенициллина чаще связаны с несоблюдением режима, а не с истинной резистентностью, поэтому при сомнительной приверженности предпочтителен бензатин пенициллин. Если подозревается носительство БГСА с новыми вирусными эпизодами, повторные курсы бессмысленны. Перед макролидом или клиндамицином — исследование чувствительности.

Тонзиллэктомия

Хирургическое лечение резервируют для тяжёлых хорошо документированных рецидивирующих эпизодов. Критерии Paradise: не менее 7 эпизодов за предшествующий год, или не менее 5 в год в течение 2 лет, или не менее 3 в год в течение 3 лет; каждый эпизод документирован врачом и включает хотя бы один признак (температура ≥38,3 °C, болезненные или увеличенные (>2 см) шейные лимфоузлы, экссудат на миндалинах, положительный посев на БГСА), эпизоды лечены антибиотиками. Если эпизоды не документированы, наблюдают за двумя следующими с документированием. Эффект тонзиллэктомии по частоте боли в горле умеренный и ограничен примерно 12 месяцами после операции; при частоте 3–5 в год операция не явно лучше выжидательной тактики. Дополнительно оценивают нарушения дыхания во сне, перитонзиллярный абсцесс в анамнезе, ревматическое поражение сердца, синдром PFAPA.

Перитонзиллярный абсцесс

Пункция, вскрытие и дренирование и абсцесс-тонзиллэктомия эффективны; выбор зависит от возраста, возможности сотрудничества, сопутствующих заболеваний и риска кровотечения. Антибиотики назначают одновременно: препарат против БГСА и анаэробов (например, амоксициллин/клавуланат или бензилпенициллин + метронидазол; клиндамицин при аллергии). Абсцесс-тонзиллэктомия предпочтительна при осложнениях или неэффективности других методов дренирования; рутинная интервальная тонзиллэктомия не поддерживается, так как рецидив после дренирования редок. Дети с признаками распространения инфекции (трисмус, перекос уголка рта, отёк шеи, затруднение дыхания, глотания) нуждаются в экстренной госпитализации.

Ревматическая лихорадка и профилактика

Своевременное лечение БГСА-фарингита предупреждает первичную ОРЛ даже при начале в течение 9 дней от начала симптомов — отсюда акцент на полном 10-дневном курсе независимо от быстрого клинического улучшения. Бензатин пенициллин в/м имеет лучшие данные по профилактике ОРЛ и устраняет проблему приверженности. Вторичная профилактика (после перенесённой ОРЛ) — длительная, бензатин пенициллин каждые 3–4 недели или феноксиметилпенициллин ежедневно; схема и срок определяются кардиологом.

Симптоматическая терапия

• Анальгетики и жаропонижающие: парацетамол и ибупрофен — стандартные средства при боли и лихорадке. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают симптомы; теоретически они могут маскировать гнойные осложнения.
• Кортикостероиды: однократная низкая доза (чаще дексаметазон внутрь, не более около 10 мг) примерно удваивает вероятность разрешения боли через 24 часа и увеличивает долю полного разрешения через 48 часов, облегчение наступает на 4,8–6 часов раньше, без увеличения серьёзных нежелательных реакций. Данные в основном получены у взрослых, у детей ограничены, рутинное применение не рекомендуется.
• Местные препараты (леденцы, спреи) — по желанию, доказательства слабые. Обильное питьё, щадящая диета.

Возвращение в школу

Ребёнок с БГСА-фарингитом считается незаразным примерно через 12–24 часа эффективной антибиотикотерапии и при нормализации температуры; тогда допустимо возвращение в школу (местные нормативы могут предписывать 24 часа).

Российская практика (педиатрические руководства)

В российском учебнике «Педиатрия в 5 томах» стрептококковый тонзиллит отнесён к абсолютным показаниям к системной антибактериальной терапии; вирусный тонзиллофарингит антибиотика не требует. Цель терапии — прежде всего предупреждение острой ревматической лихорадки: лечение, начатое не позднее 9 дней от начала заболевания, почти на 100 % эффективно в её профилактике. Рекомендуемые режимы: феноксиметилпенициллин внутрь 250–500 мг на приём 2–3 раза в сутки 10 дней; амоксициллин 50 мг/кг/сут в 1–2 приёма (не более 1000 мг/сут) 10 дней; бензатин бензилпенициллин внутримышечно однократно (при массе тела менее 27 кг — 600 000 ЕД, более крупным детям и взрослым — 1 200 000 ЕД). При аллергии на пенициллин — цефалексин 25 мг/кг на приём 2 раза в сутки (не более 500 мг на приём) 10 дней, клиндамицин 7 мг/кг на приём 3 раза в сутки (не более 300 мг) 10 дней; при аллергии на β-лактамы — азитромицин 12 мг/кг в первый день (не более 500 мг), затем 6 мг/кг (не более 250 мг) 1 раз в сутки, всего 5 дней. Стандартная длительность для пенициллинов, цефалоспоринов и клиндамицина — 10 дней; при лечении азитромицином (12 мг/кг/сут) — 5 дней. Контрольное доказательство эрадикации возбудителя при клиническом ответе обычно не требуется; при рецидивирующем стрептококковом фарингите чаще виноваты нарушение режима, носительство при вирусной инфекции или повторное заражение — тогда назначают второй курс (амоксициллин/клавуланат или клиндамицин эффективны для устранения носительства).

Практический алгоритм

1. 1

   Есть ли вирусные признаки — (насморк, кашель, охриплость, язвы во рту, конъюнктивит, диарея) или возраст <3 лет?; да → не тестировать, не назначать антибиотик; симптоматическая терапия

2. 2

   Оценить по шкале McIsaac — (температура, отсутствие кашля, лимфоузлы, налёты, возраст 3–14).; 0–1 балл → тест не нужен; ≥2 баллов → экспресс-тест на БГСА

3. 3

   Экспресс-тест положительный — → антибиотик. Отрицательный у ребёнка → посев; результат отрицательный → антибиотик не назначать.

4. 4

   Выбор препарата: — нет аллергии → феноксиметилпенициллин или амоксициллин 10 дней, либо бензатин пенициллин в/м однократно; аллергия без анафилаксии → цефалексин или цефадроксил 10 дней; анафилаксия → клиндамицин 10 дней, азитромицин 5 дней или кларитромицин 10 дней (учитывать резистентность)

5. 5

   Не укорачивать курс — пенициллина (профилактика ревматической лихорадки); не использовать препараты широкого спектра без показаний.

6. 6

   Неэффективность: — искать неприверженность, носительство, абсцесс; бензатин пенициллин в/м или другой β-лактам.

7. 7

   Тяжёлые рецидивирующие эпизоды — → критерии Paradise, консультация отоларинголога.

8. 8

   Признаки перитонзиллярного абсцесса, трисмус, стридор — → госпитализация, дренирование.

Типичные ошибки

1. Антибиотик без положительного теста или по клинической картине «красное горло».
2. Тестирование и лечение детей до 3 лет и при явных вирусных признаках — выявление носителей.
3. Назначение препаратов широкого спектра (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения, азитромицин) вместо пенициллина или амоксициллина.
4. Укорочение курса пенициллина при приоритете профилактики ОРЛ.
5. Макролид или клиндамицин без оценки резистентности при аллергии на пенициллин; назначение макролидов при неанафилактической аллергии вместо цефалексина.
6. Амоксициллин при подозрении на инфекционный мононуклеоз — типичная сыпь (не истинная аллергия), ошибочная «метка» об аллергии на пенициллин.
7. Контрольные посевы у бессимптомных детей и лечение носительства.
8. Повторные курсы одного и того же препарата при рецидивах без оценки приверженности, носительства и вирусных эпизодов.
9. Тонзиллэктомия вне критериев и без документирования эпизодов.
10. Задержка в дренировании и госпитализации при перитонзиллярном абсцессе.
11. Тетрациклины, сульфаниламиды, фторхинолоны при БГСА-фарингите.