Антибиотикотерапия нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии

Определение и классификация

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП, HAP) — пневмония, развившаяся через 48 часов и более после поступления в стационар, которая не находилась в инкубационном периоде в момент госпитализации и не связана с интубацией. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП, VAP) — пневмония, развившаяся более чем через 48 часов после интубации трахеи. В американских рекомендациях термином HAP обозначают только пациентов без ИВЛ.

Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) — промежуточное состояние: признаки инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, гнойная мокрота, положительные посевы) без нового инфильтрата на рентгенограмме; рассматривается как возможный предшественник ВАП, лечение остаётся предметом дискуссии.

Понятие «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» (HCAP) в рекомендациях 2016 года упразднено: оно приводило к избыточной эмпирической терапии широкого спектра у больных, не относящихся к группе высокого риска полирезистентных возбудителей.

По срокам различают:

Вариант	Срок	Типичные возбудители
Ранняя ВАП	до 4 суток ИВЛ	Флора ротоглотки: S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, чувствительные энтеробактерии
Поздняя ВАП	с 5-х суток ИВЛ	P. aeruginosa, Acinetobacter spp., энтеробактерии (в том числе БЛРС), MRSA

Деление условно: решающее значение имеют предшествующие антибиотики, длительность госпитализации и локальная микробиология, а не сам срок.

Общие принципы выбора, оценки эффекта и сроков — в статье «Принципы антимикробной терапии»; терапия полирезистентных возбудителей (БЛРС, карбапенемазы, CRAB, DTR-Pseudomonas, MRSA, VRE) подробно — в статье «Полирезистентные бактерии: механизмы и лечение». Здесь — тактика именно при пневмонии.

Патогенез и этиология

Основной путь — микроаспирация секрета ротоглотки и желудка; у интубированных — стекание колонизированного секрета по манжете эндотрахеальной трубки, образование биоплёнки на трубке, контаминация контура. В стационаре ротоглотка быстро колонизируется грамотрицательной флорой и S. aureus, особенно на фоне антибиотиков, нарушения сознания, зондового питания, угнетения кашля.

Ведущие возбудители: S. aureus (включая MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии, Acinetobacter baumannii; реже Stenotrophomonas maltophilia, Legionella (при нозокомиальных вспышках, иммуносупрессии), вирусы, грибы (Aspergillus при нейтропении, длительной терапии стероидами).

Диагностика

Клинический диагноз

Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме (или КТ) в сочетании как минимум с двумя из: лихорадка, лейкоцитоз или лейкопения, гнойная мокрота (или бронхиальный секрет), ухудшение оксигенации. Дифференциальный диагноз: ателектаз, ОРДС, отёк лёгких, ТЭЛА, лекарственное поражение, лёгочное кровотечение, инфаркт.

Клинические критерии сами по себе определяют решение о начале антибиотиков. Руководство IDSA/ATS не рекомендует использовать для принятия решения о начале терапии ни прокальцитонин, ни С-реактивный белок, ни шкалу CPIS.

Микробиологическая диагностика

• Взять образец нижних дыхательных путей до начала антибиотика, если это не задерживает терапию.
• Метод: IDSA/ATS предлагают неинвазивный сбор (эндотрахеальный аспират, полуколичественный посев) вместо инвазивного (БАЛ, защищённая щёточка) с количественным посевом — исходы эквивалентны, а инвазивный метод дороже и сложнее. Европейские рекомендации придают больший вес дистальному количественному забору.
• Пороги при количественных методах: БАЛ ≥10⁴ КОЕ/мл, защищённая щётка ≥10³ КОЕ/мл, эндотрахеальный аспират ≥10⁵–10⁶ КОЕ/мл.
• Кровь — на культуры при подозрении на бактериемию (у части больных с пневмонией она выявляется).
• Плевральная жидкость при выпоте — диагностическая пункция.
• Быстрые методы (ПЦР-панели для респираторных патогенов и генов резистентности) сокращают время до таргетной терапии, если доступны.

Биомаркёры и шкалы

• Прокальцитонин не рекомендуется для решения о начале терапии, но помогает решить вопрос о прекращении антибиотика (в сочетании с клинической картиной).
• CPIS (температура, лейкоциты, мокрота, оксигенация, рентгенограмма, посев аспирата; ≥7 баллов — вероятная ВАП) на практике использовать для принятия решения об антибиотике не рекомендуется.

Факторы риска полирезистентных возбудителей

Группа	Факторы
Полирезистентные возбудители при ВАП	Внутривенные антибиотики в предшествующие 90 дней; септический шок в момент ВАП; ОРДС перед ВАП; 5 суток и более госпитализации до ВАП; заместительная почечная терапия до ВАП
MRSA	Внутривенные антибиотики в последние 90 дней; лечение в отделении, где распространённость MRSA среди S. aureus неизвестна или выше 10–20 %
Полирезистентные Pseudomonas и грамотрицательные	Те же факторы + структурное заболевание лёгких (бронхоэктазы, муковисцидоз) — требует двух антисинегнойных препаратов

Европейские рекомендации делают упор на местную экологию и септический шок, а не на перечень факторов риска.

Эмпирическая терапия

Эмпирический режим должен быть адекватным с первой дозы: задержка эффективной терапии при ВАП связана с ростом летальности. С другой стороны, широкий спектр всем подряд ведёт к отбору резистентных бактерий. Баланс обеспечивает стратификация по риску и знание локальной антибиотикограммы.

Принципы выбора (IDSA/ATS 2016)

• ВАП: эмпирическая терапия во всех случаях должна покрывать S. aureus, P. aeruginosa и другие грамотрицательные палочки.
  • MRSA покрывают дополнительно при факторах риска (см. выше).
  • Два антисинегнойных препарата разных классов — при факторах риска полирезистентности, а также если в отделении более 10 % изолятов устойчивы к препарату, выбранному для монотерапии, или локальные данные неизвестны.
• НП вне ИВЛ (HAP): покрывают MSSA и грамотрицательные палочки; MRSA и второй антисинегнойный препарат добавляют при высоком риске летального исхода (потребность в ИВЛ из-за пневмонии, септический шок) и факторах риска.
• Аминогликозиды и колистин — не в качестве единственного препарата против грамотрицательной флоры, если есть лучше проникающие в лёгкие альтернативы.
• Европейская позиция (ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017): при низком риске полирезистентных возбудителей и низкой летальности допустима узкоспектральная монотерапия (цефтриаксон, эртапенем, моксифлоксацин, левофлоксацин); двойное антисинегнойное покрытие — при высоком риске полирезистентности в сочетании с септическим шоком или высокой резистентностью в регионе.

Препараты и дозы (взрослые, нормальная функция почек)

Препарат	Роль	Доза
Пиперациллин/тазобактам	Антисинегнойный β-лактам	4,5 г в/в каждые 6 ч (часто продлённая инфузия)
Цефепим	Антисинегнойный β-лактам	2 г в/в каждые 8 ч
Цефтазидим	Антисинегнойный β-лактам	2 г в/в каждые 8 ч
Меропенем	Антисинегнойный карбапенем	1 г в/в каждые 8 ч (продлённая инфузия); 2 г — по показаниям
Имипенем/циластатин	Антисинегнойный карбапенем	500 мг в/в каждые 6 ч
Азтреонам	При аллергии на β-лактамы	2 г в/в каждые 8 ч
Ципрофлоксацин, левофлоксацин	Альтернативный антисинегнойный препарат	Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 ч; левофлоксацин 750 мг в сутки
Ванкомицин	MRSA	15 мг/кг в/в каждые 8–12 ч, по AUC или остаточной концентрации
Линезолид	MRSA	600 мг в/в каждые 12 ч (предпочтителен при пневмонии; даптомицин при пневмонии не применять)
Цефтолозан/тазобактам	Полирезистентная P. aeruginosa	3 г в/в каждые 8 ч (доза для нозокомиальной пневмонии)
Аминогликозид (амикацин, тобрамицин)	Второй антисинегнойный препарат	По массе тела и концентрациям
Колистин, полимиксин B	Полирезистентные грамотрицательные, CRAB	Нагрузочная доза + поддерживающая по ФК; ингаляционно — как дополнение

Дозы для почечной недостаточности, детей и препаратов других стран сверяют с ОХЛП и локальными протоколами.

Выбор по риску

Ситуация	Типичная схема
НП вне ИВЛ, низкий риск, нет MRSA-факторов	Монотерапия: пиперациллин/тазобактам или цефепим или левофлоксацин или карбапенем (меропенем, имипенем). Умеренный риск: цефтриаксон, эртапенем, моксифлоксацин — по локальной ситуации
НП вне ИВЛ, риск MRSA	Вышеуказанное + ванкомицин или линезолид
НП, высокий риск летального исхода (шок, ИВЛ) или факторы MDR	Два антисинегнойных препарата разных классов (β-лактам + фторхинолон или аминогликозид) + препарат против MRSA
ВАП, нет факторов MDR и MRSA, локальная резистентность низкая	Монотерапия антисинегнойным β-лактамом
ВАП, факторы MDR или септический шок	β-Лактам (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем) + второй антисинегнойный препарат (фторхинолон или аминогликозид) + ванкомицин или линезолид
Структурные болезни лёгких (бронхоэктазы, муковисцидоз)	Всегда два антисинегнойных препарата
Известная колонизация карбапенем-резистентным возбудителем	Режим, активный против него; консультация инфекциониста

Особые возбудители и таргетная терапия

Результаты посева (24–72 часа) определяют таргетный режим.

• MSSA: оксациллин или цефазолин; ванкомицин при MSSA — хуже. Отмена препарата против MRSA.
• MRSA: линезолид 600 мг каждые 12 ч или ванкомицин (AUC 400–600). Даптомицин при пневмонии не применяют (инактивируется сурфактантом).
• БЛРС-продуцирующие энтеробактерии: карбапенем (при бактериемии пиперациллин/тазобактам хуже меропенема).
• AmpC-продуценты (Enterobacter, K. aerogenes, C. freundii): цефепим при МПК ≤2 мкг/мл.
• Полирезистентная P. aeruginosa: цефтолозан/тазобактам (часто предпочитают при пневмонии), цефтазидим/авибактам, имипенем/релебактам; при МБЛ — цефидерокол.
• Карбапенем-резистентные энтеробактерии: по типу карбапенемазы (KPC — меропенем/ваборбактам или цефтазидим/авибактам; OXA-48 — цефтазидим/авибактам; МБЛ — цефтазидим/авибактам + азтреонам или цефидерокол).
• CRAB (карбапенем-резистентный Acinetobacter baumannii):
  • в рекомендациях 2016 года: карбапенем или ампициллин/сульбактам при чувствительности; при чувствительности только к полимиксинам — внутривенный полимиксин (колистин или полимиксин B) с ингаляционным колистином как дополнением; тигециклин избегают; рифампицин как дополнение не рекомендуется;
  • современный подход (IDSA 2023–2024): сульбактам-дурлобактам + карбапенем — наибольшее снижение летальности при лёгочной инфекции; при его недоступности — высокие дозы ампициллина/сульбактама (суммарно ≥9 г сульбактама в сутки) + второй активный препарат (цефидерокол, полимиксин B, тетрациклин); монотерапия цефидероколом при CRAB не рекомендуется.
• Stenotrophomonas maltophilia: ТМП/СМК, миноциклин, левофлоксацин, цефидерокол.
• Legionella: левофлоксацин или азитромицин.

Российская практика (программа СКАТ)

Определения и сроки. Нозокомиальная пневмония — пневмония, развившаяся через 48 часов и более после поступления в стационар при отсутствии признаков инфекции и инкубационного периода на момент госпитализации. Вентилятор-ассоциированная пневмония (НПивл) — пневмония, возникшая через 48 часов и более от интубации и начала ИВЛ. Ранняя — первые 4 суток пребывания или ИВЛ, чаще вызвана чувствительными микроорганизмами; поздняя — с 5-х суток и далее, характеризуется высокой долей полирезистентных возбудителей (продуценты БЛРС и карбапенемаз, P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA).

Стратификация пациентов для эмпирической терапии (типы СКАТ).

• Тип III нозокомиальные инфекции делят на два подтипа. IIIa — нет факторов риска карбапенем-резистентных грамотрицательных бактерий (риск БЛРС): антибиотики в текущую госпитализацию не получал, в ОРИТ менее 5 дней, вне ОРИТ менее 10 дней. IIIb — есть факторы риска карбапенем-резистентных бактерий (риск карбапенемаз): ранее получал антибиотики в текущую госпитализацию, особенно карбапенемы, нахождение в ОРИТ более 5 дней, вне ОРИТ более 10 дней. Критическая длительность пребывания в ОРИТ должна учитывать локальные данные об уровне устойчивости к карбапенемам и проведение ИВЛ.
• Тип IV — нозокомиальные инфекции с риском инвазивного микоза.

Эмпирическая терапия (взрослые, нормальная функция почек).

Тип	Препараты и дозы
IIIa (без риска карбапенемаз)	Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6–8 ч; цефепим/сульбактам 2–4 г 2 раза в сутки или 2 г 3 раза в сутки (инфузия 2 ч); цефоперазон/сульбактам 4 г каждые 12 ч; карбапенемы 2-й группы — меропенем 1–2 г каждые 8 ч (инфузия 3 ч), имипенем 1 г каждые 6–8 ч, дорипенем 1 г каждые 8 ч (инфузия 4 ч), биапенем 0,6 г каждые 8 ч (инфузия 2 ч); цефтобипрол 0,5 г каждые 8 ч
IIIb (риск карбапенемаз, P. aeruginosa, A. baumannii)	Комбинированная терапия на основе цефтазидим/авибактама 2,5 г каждые 8 ч (инфузия 2 ч), цефтолозан/тазобактама 3 г каждые 8 ч (инфузия 120 мин — доза для нозокомиальной пневмонии), полимиксина B (нагрузочная доза 2–2,5 мг/кг, затем 1,25 мг/кг 2 раза в сутки), колистиметата натрия (нагрузочная доза 9 млн ЕД, затем 9 млн ЕД/сут в 2 введения), тигециклина в удвоенной дозе (200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч; превышение дозы требует решения врачебной комиссии)

Таргетная терапия.

• MRSA: линезолид 600 мг в/в или внутрь каждые 12 ч (фармакокинетические преимущества при пневмонии); ванкомицин — при тяжёлой пневмонии или МПК >1 мкг/мл нагрузочная доза 25–30 мг/кг, затем 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч; тедизолид 200 мг 1 раз в сутки; цефтаролин 0,6 г каждые 8–12 ч; цефтобипрол 0,5 г каждые 8 ч.
• P. aeruginosa: цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем 2 г каждые 8 ч, биапенем.
• A. baumannii: полимиксин B или колистин + тигециклин в удвоенной дозе; добавление высоких доз сульбактама (ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам до 4 г/сут по сульбактаму).
• Карбапенем-резистентные энтеробактерии: при сериновых карбапенемазах (KPC, OXA-48) — цефтазидим/авибактам 2,5 г каждые 8 ч в монотерапии или в комбинации; при металло-β-лактамазах (NDM, VIM) — цефтазидим/авибактам + азтреонам 2 г каждые 8 ч; комбинации колистин или полимиксин B + тигециклин + меропенем или биапенем в максимальных дозах.

Ингаляционное введение. Ингаляционные антибиотики в монотерапии при НПивл малоэффективны: монотерапия допустима только при вентилятор-ассоциированном трахеобронхите или при долечивании разрешающейся НПивл для эрадикации. Обоснована комбинация ингаляционных тобрамицина или полимиксина Е с парентеральными препаратами при НПивл, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами (P. aeruginosa, A. baumannii, карбапенем-резистентные энтеробактерии); колистиметат натрия — 3 млн МЕ 2 раза в сутки.

Комбинации. Рутинное комбинированное назначение при большинстве инфекций необоснованно; оно оправдано, когда один из вероятных возбудителей заведомо нечувствителен к основному режиму (при риске MRSA — добавление ванкомицина, линезолида, тедизолида или даптомицина к β-лактаму либо использование цефтаролина или цефтобипрола; при E. faecium — линезолид, тедизолид или ванкомицин).

Длительность и критерии отмены. В большинстве клинических ситуаций обоснован курс 7–8 суток; при адекватно санированном очаге — короче. Более длительные сроки обсуждают при бактериемии S. aureus (минимум 14 суток антистафилококковой терапии), НПивл, вызванной P. aeruginosa (10–14 суток), инфекциях в труднодоступных для препаратов локализациях, сохраняющейся нейтропении, инфекциях, вызванных поли- и панрезистентными микроорганизмами. Критерии достаточности: максимальная температура ниже 37,5 °C; положительная динамика симптомов дыхательной недостаточности и системного воспаления; лейкоциты ниже 9 × 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы менее 7 %; СРБ ниже 24 мг/л и прокальцитонин ниже 0,5 нг/мл (или снижение прокальцитонина более чем на 90 % от исходного); регресс органных нарушений. Не служат поводом к продлению или смене терапии: небольшое количество гнойного трахеального секрета, умеренный субфебрилитет, остаточная инфильтрация на рентгенограмме, персистирование возбудителя в малом титре (10²–10³ КОЕ/мл) в нестерильном локусе.

Профилактика ВАП регламентирована СанПиН 3.3686-21 (учёт ИВЛ-дней, подъём головного конца кровати на 30–45°, давление в манжете 25–30 см вод. ст., туалет полости рта не реже 2 раз в день, закрытые системы санации при ИВЛ более 48 часов) — см. статью об инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи.

Оптимизация фармакокинетики и фармакодинамики

Лёгкое — не лучшее место для антибиотика: эпителиальная выстилка, плохое проникновение ряда препаратов (колистин, аминогликозиды, тигециклин), у критических больных — изменённый объём распределения, гипоальбуминемия, повышенный клиренс.

• Продлённая или непрерывная инфузия антисинегнойных β-лактамов (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, цефтазидим) для максимизации времени над МПК.
• Нагрузочные дозы колистина, полимиксина B, ванкомицина.
• Высокие дозы сульбактама при CRAB (в обход «нечувствительной» категории по стандартным критериям).
• Учёт повышенного почечного клиренса у критических больных: стандартная доза может оказаться субтерапевтической.
• Терапевтический мониторинг ванкомицина, аминогликозидов, по возможности колистина.
• Ингаляционные антибиотики (колистин, аминогликозиды) — как дополнение при полирезистентных грамотрицательных возбудителях, не вместо системной терапии.

Деэскалация и продолжительность

Деэскалация

Через 48–72 часа сопоставляют клинический ответ и результаты посева. Оба руководства рекомендуют сузить режим до одного препарата, активного против выделенных возбудителей: отменить препарат против MRSA при отрицательном посеве (в том числе скрининге), отменить второй антисинегнойный препарат, заменить карбапенем на более узкий β-лактам. При отрицательных посевах и клиническом улучшении — перейти на покрытие энтеробактерий и MSSA по локальной антибиотикограмме. Сложнее деэскалировать у больных без культур, с недостоверными образцами или с высоким риском MDR.

Длительность

IDSA/ATS рекомендуют 7 суток и для ВАП, и для НП, включая инфекции неферментирующими грамотрицательными палочками. Основание: при ВАП с количественным подтверждением и начальной адекватной терапией 8 суток дают ту же смертность, что и 15 суток (18,8 % против 17,2 %), те же показатели рецидива и больше дней без антибиотиков (13,1 против 8,7); при ВАП неферментирующими палочками, включая P. aeruginosa, рецидивы возникали чаще (40,6 % против 25,4 %), без различия исходов. Поэтому при неферментирующих грамотрицательных возбудителях и медленном ответе продолжительность индивидуализируют.

Более длительный курс обсуждают при бактериемии, медленном клиническом ответе, структурных заболеваниях лёгких, иммуносупрессии, части полирезистентных неферментирующих палочек, осложнениях (эмпиема, абсцесс).

Прокальцитонин в сочетании с клиникой может помочь решить вопрос о прекращении.

Неэффективность терапии

Через 48–72 часа оценивают динамику лихорадки, оксигенации, секрета, лейкоцитов, рентгенограммы. При отсутствии улучшения:

• неадекватный антибиотик (резистентность, недостаточная доза, плохое проникновение, колонизация вместо инфекции);
• неверный диагноз (ателектаз, ОРДС, ТЭЛА, отёк лёгких, лекарственное поражение);
• осложнение (эмпиема, абсцесс, нераспознанный источник);
• нераспознанный возбудитель (вирус, гриб, Legionella, Pneumocystis);
• суперинфекция другим возбудителем; другой источник лихорадки (катетер, синусит, мочевой катетер, колит).

Действия: повторные изображения (КТ), повторные культуры (бронхоскопия при необходимости), расширение спектра по результатам и локальной эпидемиологии, дренирование.

Профилактика ВАП

Профилактика важнее лечения. Основные меры из рекомендаций SHEA/IDSA 2022:

• по возможности избегать интубации (неинвазивная вентиляция), минимизировать седацию, ежедневное прерывание седации и пробы спонтанного дыхания;
• возвышенное положение головного конца (полусидячее);
• гигиена рук, уход за полостью рта;
• аспирация подскладочного секрета (трубки с портом) при ожидаемой ИВЛ более 48–72 часов — снижает частоту ВАП;
• избегать ненужной замены контура вентилятора;
• хлоргексидин для ротоглотки снижает частоту ВАП, но обновление 2022 года сдерживает рекомендацию из-за возможного сигнала летальности; решение принимают с учётом этой дискуссии, нередко предпочитают неантисептический уход за полостью рта;
• селективная деконтаминация пищеварительного тракта или ротоглотки (SDD/SOD) снижает летальность в отделениях с низкой резистентностью, но не рекомендуется там, где резистентность высока (≥5 % БЛРС при бактериемии);
• пересмотр профилактики стрессовых язв, раннее удаление зондов и катетеров; профилактика аспирации при энтеральном питании.

Для нозокомиальной пневмонии у неинтубированных больных важны оценка риска аспирации, ранняя активизация, гигиена полости рта, безопасное питание.

Ключевые клинические положения

• Длительность при ВАП: 8 суток не хуже 15 (смертность 18,8 % и 17,2 %), больше дней без антибиотиков; при неферментирующих палочках рецидивов больше.
• Забор материала: неинвазивный и инвазивный методы дают эквивалентные исходы; IDSA/ATS рекомендуют неинвазивный.
• Прокальцитонин для начала терапии не рекомендуется; помогает при прекращении.
• Сульбактам-дурлобактам + карбапенем при CRAB дают наибольшее снижение летальности при лёгочной инфекции.
• Селективная деконтаминация (SDD/SOD) снижает летальность при низкой резистентности; при высокой не рекомендуется.

Практический алгоритм

1. 1

   Диагноз: — новый инфильтрат + ≥2 признака (лихорадка, лейкоцитоз/лейкопения, гнойный секрет, ухудшение оксигенации); исключить ателектаз, ОРДС, ТЭЛА, отёк лёгких.

2. 2

   Взять материал — нижних дыхательных путей (эндотрахеальный аспират, полуколичественный посев) и кровь до антибиотика; при возможности — быстрые тесты.

3. 3

   Оценить риск: — антибиотики за 90 дней, септический шок, ОРДС, ≥5 суток госпитализации, диализ → риск MDR; локальная частота MRSA >10–20 % или неизвестна, предшествующие антибиотики → покрыть MRSA; бронхоэктазы, муковисцидоз → два антисинегнойных препарата

4. 4

   Назначить эмпирическую терапию без промедления: — низкий риск → монотерапия антисинегнойным β-лактамом (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем); высокий риск → два препарата разных классов + препарат против MRSA; использовать продлённую инфузию и нагрузочные дозы

5. 5

   Через 48–72 часа — сопоставить с посевом и клиникой: улучшение + посев → деэскалация до одного активного препарата; нет улучшения → пересмотреть диагноз, источник (эмпиема, абсцесс), возбудителя, дозу

6. 6

   Таргетный режим по возбудителю: — MSSA, MRSA, БЛРС, AmpC, DTR-*Pseudomonas*, CRE, CRAB.

7. 7

   Срок 7 суток — при хорошем ответе; дольше — при бактериемии, осложнениях, медленном ответе, части неферментирующих палочек.

8. 8

   Профилактика: — возвышенное положение, прерывание седации, уход за ртом, аспирация подскладочного секрета, ранняя экстубация.

Типичные ошибки

1. Антибиотик по «подозрению» на ВАП без критериев (микробиологические и клинические критерии обязательны).
2. Пробный антибиотик без посева или после первой дозы.
3. Широкий эмпирический режим без деэскалации через 48–72 часа.
4. Аминогликозид или колистин в монотерапии против грамотрицательной флоры лёгкого.
5. Даптомицин при пневмонии (инактивируется сурфактантом).
6. Тигециклин при ВАП — низкая концентрация в сыворотке и в лёгких, повышенная летальность.
7. Рифампицин как «дополнение» при CRAB — не рекомендуется.
8. Курс 14–21 день «на всякий случай» при хорошем ответе.
9. Отсутствие продлённой инфузии и нагрузочных доз у критически больных.
10. Игнорирование альтернативных причин ухудшения (эмпиема, ТЭЛА, ОРДС, другие источники).
11. Подмена профилактики лечением: отсутствие пакета мер по предупреждению ВАП.