Антимикробная терапия сепсиса и катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Определение

Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушенным ответом организма на инфекцию (определение Sepsis-3; органная дисфункция — острое повышение балла SOFA на 2 и более). Септический шок — подвид сепсиса с необходимостью вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥65 мм рт. ст. и лактатом выше 2 ммоль/л несмотря на адекватную инфузионную терапию; смертность при нём существенно выше.

Бактериемия — наличие бактерий в крови. Инфекция кровотока (ИК) — бактериемия или фунгемия с клиническими проявлениями. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК; в англоязычной литературе CLABSI — централизованное определение для надзора, CRBSI — клиническое определение) — инфекция кровотока у больного с центральным сосудистым катетером при отсутствии другого источника, подтверждённая микробиологически.

Различие CLABSI и CRBSI важно: CLABSI — эпидемиологический термин (используется для надзора и расчёта частоты, не требует доказательства, что именно катетер — источник), CRBSI — клиническое определение с доказательством связи с катетером (парные посевы, разница времени до положительного результата, количественные посевы).

Для сепсиса главное — время: чем раньше начата адекватная антимикробная терапия при септическом шоке, тем выше выживаемость. Для катетер-ассоциированных инфекций главное — удаление катетера (источника) в большинстве случаев и длительность терапии, зависящая от возбудителя (особенно при S. aureus и Candida).

Общие принципы выбора, оценки эффекта и сроков — в статье «Принципы антимикробной терапии»; терапия полирезистентных возбудителей — в «Полирезистентные бактерии: механизмы и лечение»; технику забора крови и интерпретацию посевов — в «Микробиологическая диагностика бактериальных инфекций». Здесь — тактика при сепсисе и инфекциях кровотока.

Часть 1. Сепсис и септический шок

Распознавание

• Для скрининга сепсиса рекомендации SSC 2026 (сильная рекомендация, умеренная достоверность) советуют использовать шкалы раннего предупреждения NEWS, NEWS2, MEWS или критерии SIRS, а не qSOFA как единственный инструмент: qSOFA недостаточно чувствительна (в 2021 году рекомендация формулировалась как «против qSOFA»). Решающее значение — клиническое подозрение на инфекцию в сочетании с признаками органной дисфункции (гипотензия, лактат, олигурия, изменение сознания, гипоксемия, коагулопатия).
• Источник инфекции определяют немедленно (лёгкие, брюшная полость, мочевые пути, кожа и мягкие ткани, катетер, ЦНС, эндокардит, кости и суставы). От него зависит выбор препарата и необходимость хирургического контроля.

Время начала антибиотика

Основные положения международных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign 2026 (SSC 2026 содержит 99 градуированных рекомендаций, из них 18 сильных, и 19 заявлений надлежащей практики):

Ситуация	Время начала антимикробной терапии
Возможный, вероятный или доказанный септический шок; вероятный или доказанный сепсис без шока	Немедленно, в идеале в течение 1 часа (сильные рекомендации, очень низкая достоверность)
Возможный сепсис без шока	Ограниченное по времени обследование; если подозрение на инфекцию сохраняется — в течение 3 часов (условная рекомендация)
Низкая вероятность инфекции, нет шока	Антибиотик отложить, наблюдать (условная рекомендация; новый акцент 2026 года)

Для септического шока при ожидаемом времени транспортировки более 60 минут допускается догоспитальное введение антибиотика.

Образцы (кровь — 2 пары флаконов из разных вен, при необходимости из катетера; материал из очага) берут до антибиотика, если это не задерживает его введение более чем на 45 минут.

Выбор эмпирического режима

Принципы SSC 2026 (отдельные положения об MRSA и грибах 2021 года заменены единым подходом, основанным на риске полирезистентного возбудителя):

• Эмпирическое покрытие конкретного полирезистентного возбудителя (A. baumannii, БЛРС-продуценты, карбапенем-устойчивые энтеробактерии, VRE, полирезистентная P. aeruginosa, MRSA) предлагается только при наличии факторов риска именно этого возбудителя (колонизация или инфекция в анамнезе, недавняя госпитализация, катетеры, внутривенные инъекции, широкоспектральные антибиотики за последние 90 дней, высокая локальная резистентность); при низком риске — не предлагается (условные рекомендации, очень низкая достоверность). Для MRSA: ванкомицин, линезолид, даптомицин (при пневмонии не даптомицин).
• При получении возбудителя и чувствительности рекомендована деэскалация (сильная рекомендация, очень низкая достоверность): сужение режима, в том числе отказ от двойного покрытия грамотрицательных, если оно применялось. При отрицательных посевах у улучшающегося больного деэскалация предлагается условно.
• Эмпирическая противогрибковая терапия в 2026 году предлагается не назначать рутинно (условная рекомендация, низкая достоверность); её резервируют для отобранных больных высокого риска (иммуносупрессия, длительные антибиотики или госпитализация, внутрибрюшной источник), тогда обычно эхинокандин.

Выбор по источнику

Источник	Возбудители	Эмпирическая основа
Внебольничная пневмония	S. pneumoniae, атипичные, H. influenzae; при тяжёлом течении — Legionella, S. aureus	β-Лактам + макролид (см. статьи по пневмонии)
Нозокомиальная пневмония / ВАП	P. aeruginosa, энтеробактерии, MRSA, Acinetobacter	См. статью о нозокомиальной пневмонии
Внутрибрюшной источник	Энтеробактерии, анаэробы, энтерококки	См. статью о внутрибрюшных инфекциях; контроль источника
Мочевые пути	Энтеробактерии, энтерококки	Цефалоспорин III–IV поколения или карбапенем при риске БЛРС
Кожа и мягкие ткани, некротизирующая инфекция	Стрептококки, стафилококки, анаэробы	См. статью об ИКМТ; хирургия
Катетер	Коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, грамотрицательные, Candida	См. часть 2
Неизвестный источник	По риску: MRSA + антисинегнойный β-лактам ± второй препарат	Режим по локальной эпидемиологии

Фармакокинетика и дозы при сепсисе

При сепсисе фармакокинетика меняется: увеличивается объём распределения (инфузия, капиллярная утечка), снижается связывание с альбумином, может быть повышенный почечный клиренс (субтерапевтические уровни) или острое повреждение почек (кумуляция). Поэтому:

• Первая доза — всегда полная, без снижения на функцию почек (корректируют поддерживающие дозы со 2–3-х суток).
• Продлённая (расширенная или непрерывная) инфузия β-лактамов после первоначального болюса — предпочтительнее болюсного режима: в SSC 2026 это сильная рекомендация с высокой достоверностью (повышена с условной в 2021 году; снижает краткосрочную смертность примерно на 9 %); нагрузочная доза перед продлённой инфузией обязательна.
• Терапевтический мониторинг ванкомицина (AUC), аминогликозидов, по возможности β-лактамов.
• Необходимо учитывать заместительную почечную терапию и экстракорпоральные методы.

Что изменилось в SSC 2026 по сравнению с 2021

Тема	SSC 2026	Изменение
Скрининг	NEWS/NEWS2/MEWS/SIRS вместо qSOFA (сильная, умеренная)	пересмотрено: ранее «против qSOFA»
Сроки антибиотика	≤1 часа при шоке и при вероятном/доказанном сепсисе; ≤3 часов при возможном сепсисе без шока; отсрочка при низкой вероятности	пересмотрено; новый акцент на отсрочке
Полирезистентные возбудители	единый подход по риску конкретного возбудителя вместо отдельных положений об MRSA и грибах	новое
Продлённая инфузия β-лактамов	сильная, высокая достоверность	повышена
Деэскалация	сильная при подтверждённом возбудителе	повышена
Контроль источника	в идеале ≤6 часов (условная)	формализовано (в 2021 — заявление надлежащей практики)
Жидкости	кристаллоиды первой линии; сбалансированные растворы предпочтительнее 0,9 % натрия хлорида; кристаллоиды без альбумина предпочтительнее кристаллоидов с альбумином; не менее 30 мл/кг за 3 часа при гипоперфузии (условная, с оговорками об индивидуализации); капиллярное время наполнения как дополнение	предложение добавлять альбумин (2021) заменено на обратное
Вазопрессоры	норадреналин первой линии; вазопрессин при нарастающей дозе норадреналина; целевое САД 65 мм рт. ст.; старт через периферическую вену допустим	новая рекомендация о периферическом старте и о выборе при сердечной дисфункции
Кортикостероиды	гидрокортизон около 200 мг/сут при септическом шоке (условная); при сепсисе без шока пользы нет	согласуется с рекомендацией SCCM 2024
Респираторная поддержка	высокопоточная оксигенация носовой канюлей при острой гипоксемической дыхательной недостаточности (P/F <200 или S/F <235); дыхательный объём 6 мл/кг при ОРДС	новое для высокопоточной оксигенации
Прочее без изменений	рестриктивная трансфузия, фармакологическая профилактика ВТЭ (НМГ предпочтительнее нефракционированного гепарина), раннее энтеральное питание, избегать заместительной почечной терапии без показаний	перенос из 2021

Выбор антимикробных препаратов, сроки и деэскалация — основной вклад этой статьи; подробности про интенсивную терапию (жидкости, вазопрессоры, респираторная поддержка) относятся к отдельным руководствам по интенсивной терапии.

Деэскалация, длительность, прокальцитонин

• Ежедневная переоценка и деэскалация по результатам посева, чувствительности и клинического улучшения (деэскалация связана с лучшей краткосрочной выживаемостью).
• Предпочтение более коротким курсам, когда это возможно (при адекватном контроле источника, чаще 7 дней при многих источниках).
• Прокальцитонин в сочетании с клинической оценкой — для решения о прекращении антибиотика при неясной оптимальной длительности и контролируемом источнике. Прекращение антибиотика по прокальцитонину или СРБ сокращает длительность терапии (на 2–2,5 дня), причём преимущество по смертности отмечено только у стратегии с прокальцитонином; протоколизированный мониторинг прокальцитонина безопасно сокращает длительность антибиотиков у критически больных без роста 28-дневной смертности.
• Контроль источника (дренирование, хирургия, удаление катетера) — как можно раньше, в идеале в течение 6 часов от постановки диагноза (условная рекомендация SSC 2026).

Часть 2. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Диагностика КАИК (CRBSI)

КАИК подтверждается, когда один и тот же микроорганизм растёт из крови, взятой из катетера, и из периферической крови, при отсутствии другого источника. Два метода подтверждают катетер как источник:

• Дифференциальное время до положительного результата (DTP): посев из катетера становится положительным не менее чем на 2 часа раньше одновременно взятого периферического.
• Количественные посевы крови: количество колоний из катетера не менее чем в 3 раза выше, чем в периферической (при коагулазонегативных стафилококках более 15 КОЕ из катетерной крови весьма подозрительно).

Кроме того: культура кончика катетера (полуколичественный метод; ≥15 КОЕ) имеет значение только при клиническом подозрении на КАИК, а не рутинно. Не берут посев кончика катетера без клинических показаний.

Признаки: лихорадка, озноб, гипотензия, гнойное отделяемое или гиперемия в месте входа катетера, лихорадка после промывания катетера, положительные посевы. Осложнения: септический тромбофлебит, эндокардит, метастатические очаги (особенно при S. aureus, Candida).

Удаление катетера

Ситуация	Тактика
Короткий центральный катетер (неимплантируемый), артериальный катетер	Удалить при КАИК
Тяжёлый сепсис, гемодинамическая нестабильность	Удалить
Персистирующая бактериемия или лихорадка более 48–72 часов на адекватной терапии	Удалить
Септический тромбофлебит, эндокардит, метастатическая инфекция	Удалить
S. aureus, P. aeruginosa, грибы, микобактерии	Удалить
Туннелируемый катетер или порт, неосложнённая инфекция менее вирулентными возбудителями (коагулазонегативные стафилококки, грамотрицательные не Pseudomonas)	Можно попытаться сохранить катетер: системный антибиотик + замок с антибиотиком (lock-терапия)
Гемодиализный туннелируемый катетер	Сохранение допустимо при коагулазонегативных стафилококках, неферментирующих грамотрицательных (кроме Pseudomonas)

Эмпирический режим

• Грамположительное покрытие — ванкомицин (стандарт до получения чувствительности), в случаях риска сниженной чувствительности к ванкомицину или его нефротоксичности — даптомицин.
• Грамотрицательное покрытие — по локальной резистентности и тяжести (антисинегнойный β-лактам: пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем) — при тяжёлом состоянии, нейтропении, бедренном катетере, колонизации грамотрицательными.
• Эхинокандин — при факторах риска кандидемии (полное парентеральное питание, длительные широкоспектральные антибиотики, онкогематология, бедренный катетер, колонизация Candida).

Длительность терапии по возбудителю

Возбудитель	Длительность (счёт — от первого отрицательного посева, если иное не указано)
Коагулазонегативные стафилококки	5–7 дней при удалённом катетере; 10–14 дней при сохранённом катетере + lock-терапия
Staphylococcus aureus, неосложнённый (катетер удалён, нет эндокардита и метастатических очагов, повторные посевы отрицательны, лихорадка прошла в течение 72 часов)	Не менее 14 дней
S. aureus, осложнённый (эндокардит, метастатические очаги, персистирующая бактериемия или лихорадка более 72 часов, инородное тело, рецидив)	4–6 недель
Энтерококки, грамотрицательные палочки	7–14 дней
Candida	Не менее 14 дней после первого отрицательного посева и разрешения симптомов (дольше при глубоких очагах)

Lock-терапия (замок с антимикробным препаратом)

Вводят в просвет катетера концентрированный раствор антибиотика (± гепарин) и оставляют на время простоя катетера (обычно около 14 дней, повторные посевы подтверждают излечение) — как дополнение к системной терапии при попытке сохранить туннелируемый катетер. Препарат подбирают по возбудителю: ванкомицин или тейкопланин — грамположительные; аминогликозид, β-лактам/ингибитор или карбапенем — грамотрицательные; амфотерицин B, этанол, эхинокандин — Candida. Lock-терапия не заменяет удаление катетера при S. aureus, Pseudomonas и кандидемии.

Часть 3. Бактериемия Staphylococcus aureus

S. aureus — ведущая причина смерти от бактериемии в мире (летальность 15–30 %). В более чем трети случаев возникают метастатические очаги: эндокардит (около 12 %), септический артрит (около 7 %), остеомиелит позвоночника (около 4 %), эпидуральный абсцесс, абсцесс psoas, абсцесс селезёнки, септические эмболии лёгких, инфицирование имплантированных устройств. Бактериемия S. aureus всегда рассматривается как серьёзная инфекция; нельзя игнорировать «одиночный положительный флакон».

Диагностика и обследование

• Повторные посевы крови каждые 48 часов до подтверждённой элиминации. Бактериемия более 48 часов связана с 90-дневной смертностью около 39 %; одного комплекта из 2 флаконов недостаточно для надёжного выявления персистирующей бактериемии, предпочтительнее 2 комплекта (4 флакона).
• Трансторакальная эхокардиография — всем. Чреспищеводная — при высоком риске эндокардита: персистирующая бактериемия или лихорадка, метастатические очаги, протезированный клапан, имплантируемые кардиальные устройства.
• КТ, МРТ, ПЭТ — по симптомам и локальным признакам метастатических очагов.
• Контроль источника (удаление катетера, дренирование абсцессов, санация, удаление устройств) — важнейший компонент.

Антибиотики

Ситуация	Препарат
Эмпирическая терапия (районы с распространённостью MRSA >5 % или при факторах риска)	Ванкомицин или даптомицин
MSSA	Цефазолин или антистафилококковый пенициллин (оксациллин, нафциллин, флуклоксациллин) — быстрее бактерицидны и связаны с меньшей летальностью и рецидивами, чем ванкомицин. По наблюдательным данным цефазолин по сравнению с антистафилококковыми пенициллинами реже вызывает нефротоксичность (примерно втрое) и сопровождается более низкой 30-дневной смертностью (примерно на 30 %)
MRSA	Ванкомицин, даптомицин или цефтобипрол. Ранний переход с ванкомицина на даптомицин (в первые 3–5 дней) связан с меньшей смертностью, неудачами лечения и персистирующей бактериемией при MRSA

Даптомицин при бактериемии — в инструкции 6 мг/кг/сут; при осложнённой MRSA-бактериемии и эндокардите эксперты применяют 8–10 мг/кг/сут. Даптомицин не заменяет ванкомицин при пневмонии (инактивируется сурфактантом).

Ванкомицин — дозирование по AUC. Современный консенсус рекомендует AUC/МПК 400–600 мг·ч/л (при МПК 1 мг/л по методу микроразведений). Минимальные концентрации (trough) 15–20 мг/л как единственный ориентир более не рекомендуются: они связаны с большей нефротоксичностью. Типичное дозирование — 15–20 мг/кг (фактическая масса) каждые 8–12 часов, при тяжёлой инфекции — нагрузочная доза 20–25 мг/кг.

Переход на приём внутрь

Исторически курс только внутривенный, но данные последних лет поддерживают избирательный пероральный переход при низком риске. При бактериемии S. aureus низкого риска (без эндокардита, эндоваскулярных и глубоких очагов, неудаляемых инородных тел, при быстрой элиминации) ранний переход на пероральную терапию после 5–7 дней внутривенной не уступает продолжению внутривенной (осложнения 13 % против 12 %). Завершение курса внутрь допустимо у стабильных больных после первичной внутривенной терапии и контроля источника. Наиболее подтверждены линезолид, ТМП/СМК, фторхинолон ± рифампицин; при эндокардите и эндоваскулярных инфекциях нужна длительная терапия.

Часть 4. Кандидемия

Кандидемия — тяжёлая инфекция с высокой летальностью; основной источник — центральные катетеры, абдоминальная хирургия, длительная антибиотикотерапия, нейтропения.

• Первая линия — эхинокандин (анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин, ребзафунгин) — и эмпирически, и таргетно (меньше смертность, широкий охват резистентных видов по сравнению с азолами и полиенами).
• Удалить инфицированный катетер, когда это возможно.
• Деэскалация на флуконазол примерно через 5 дней у гемодинамически стабильных больных без нейтропении с документированной элиминацией, контролем источника, возможностью приёма внутрь и флуконазол-чувствительным изолятом.
• Липидная форма амфотерицина B (3–5 мг/кг в сутки) — при непереносимости или резистентности.
• Повторные посевы крови ежедневно или через день до подтверждения элиминации.
• Длительность: 14 дней после первого отрицательного посева и разрешения симптомов (дольше при глубоких или метастатических очагах).
• Офтальмологическое обследование (расширенное глазное дно) в первую неделю — всем больным без нейтропении.

Российская практика (программа СКАТ, приказ № 203н)

Время начала терапии. По СКАТ антибактериальную терапию начинают неотложно после взятия материала (кровь на стерильность и материал из первичного очага): при сепсисе адекватный препарат вводят в течение первых 3 часов после установления диагноза, при септическом шоке — в течение первого часа. Критерии качества (приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, п. 3.1.18): оценка по шкале SOFA не позднее 1 часа от установления диагноза; терапия антибактериальными препаратами не позднее 1 часа от поступления при септическом шоке; инфузионная терапия не позднее 45 минут от установления диагноза при гипотензии или лактате ≥4 ммоль/л; исследование СРБ и/или прокальцитонина через 48 часов от начала антибактериальной терапии.

Эмпирическая терапия сепсиса с неустановленным очагом (стратификация СКАТ: типы I, II, IIIa, IIIb, IV).

• Тип I (внебольничный, без факторов риска полирезистентных возбудителей): цефазолин (при подозрении на инфекцию кожи и мягких тканей или ангиогенную инфекцию); цефалоспорин III–IV поколения (цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки, цефтриаксон 2 г 1–2 раза в сутки, цефепим 2 г 2–3 раза в сутки) ± метронидазол 0,5 г каждые 8 ч; ингибиторозащищённый пенициллин (ампициллин/сульбактам 3 г каждые 6–8 ч, амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 6–8 ч); фторхинолон (левофлоксацин 500 мг 1–2 раза в сутки, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки, ципрофлоксацин 400 мг 2–3 раза в сутки).
• Тип II (внебольничный, риск БЛРС): без септического шока — пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г каждые 6–8 ч, цефепим/сульбактам 2–4 г каждые 8–12 ч, цефотаксим/сульбактам 1,5–3 г каждые 6–8 ч, эртапенем 1 г 1 раз в сутки (карбапенем-замещающая стратегия); при септическом шоке — карбапенемы 2-й группы (меропенем 1–2 г каждые 8 ч, имипенем/циластатин 1 г каждые 6–8 ч, дорипенем 1 г каждые 8 ч, биапенем 0,6 г каждые 8 ч). При риске MRSA добавляют анти-MRSA препарат (ванкомицин, даптомицин, цефтаролин, цефтобипрол).
• Тип IIIa (нозокомиальный, без риска карбапенем-резистентных бактерий): ингибиторозащищённые β-лактамы широкого спектра (цефепим/сульбактам, цефоперазон/сульбактам 4 г каждые 12 ч, пиперациллин/тазобактам) или карбапенемы 2-й группы.
• Тип IIIb (нозокомиальный, риск карбапенем-резистентных бактерий): комбинации полимиксина B (нагрузочная 2–2,5 мг/кг) или колистина (нагрузочная 9 млн ЕД, затем 9 млн ЕД/сут) с тигециклином (200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч); цефтазидим/авибактам 2,5 г каждые 8 ч ± азтреонам 2 г каждые 8 ч (при риске металло-β-лактамаз); карбапенем 2-й группы + колистин или полимиксин B.
• Тип IV — риск инвазивного кандидоза: к схеме добавляют упреждающую противогрибковую терапию.

Катетер-ассоциированная и первичная ангиогенная инфекция. Тип I: оксациллин (2 г каждые 4–6 ч) или цефазолин (2 г каждые 6–8 ч) ± гентамицин (5–7 мг/кг/сут); при аллергии на β-лактамы — даптомицин или клиндамицин; при риске MRSA — цефазолин + ванкомицин, линезолид, даптомицин, цефтаролин или цефтобипрол. Тип II: цефазолин + ванкомицин; даптомицин ± цефепим/сульбактам или карбапенем 2-й группы. Типы IIIa и IIIb: карбапенем 2-й группы или полимиксин B + линезолид, ванкомицин, даптомицин или телаванцин. Для стафилококкового сепсиса обоснованы оксациллин 8–12 г/сут и цефазолин 6–8 г/сут, для энтерококкового — ампициллин 12 г/сут.

Препараты против MRSA (взрослые).

Препарат	Режим
Ванкомицин	1 г каждые 12 ч (или 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч); при МПК >1 мкг/мл нагрузочная доза 25–30 мг/кг, затем 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч
Даптомицин	При инфекциях мягких тканей 4 мг/кг, при бактериемии и эндокардите 6 мг/кг 1 раз в сутки; по решению врачебной комиссии допустимо увеличение до 8–12 мг/кг/сут
Линезолид	600 мг в/в или внутрь каждые 12 ч
Тедизолид	200 мг в/в или внутрь 1 раз в сутки
Цефтаролин	600 мг в/в каждые 8–12 ч (инфузия 60 мин)
Цефтобипрол	500 мг в/в каждые 8–12 ч (инфузия 60–120 мин)
Телаванцин	10 мг/кг 1 раз в сутки; противопоказан при остром повреждении почек (клиренс креатинина <50 мл/мин)

Терапевтический мониторинг ванкомицина в российских документах. Ванкомицин — препарат с узким терапевтическим диапазоном и дозозависимой нефротоксичностью; кровь берут перед очередным введением для определения остаточной концентрации. Российские источники ориентируют на остаточную концентрацию 15–20 мг/л при тяжёлых нозокомиальных инфекциях, сепсисе, ВАП, ангиогенных инфекциях и MRSA с МПК = 1 мкг/мл; при МПК MRSA >1 мкг/мл ванкомицин считают малоэффективным и рекомендуют заменить его на даптомицин, линезолид, цефтаролин или телаванцин. Современные международные консенсусы предпочитают ориентир по AUC24/МПК 400–600 (см. выше).

Длительность. В большинстве ситуаций обоснованы 7–8 суток; при бактериемии S. aureus минимальная продолжительность антистафилококковой терапии — 14 суток; при кандидемии — не менее 14 дней после первого отрицательного посева крови и исчезновения симптомов. Критерии отмены: стойкая нормализация температуры (максимум ниже 37,5 °C) не менее 48–72 часов; положительная динамика симптомов; нормализация лейкоцитов без палочкоядерного сдвига; СРБ ниже 24 мг/л и прокальцитонин ниже 0,5 нг/мл (или снижение более чем на 90 % от пикового).

Катетер. При признаках инфицирования катетера (гиперемия, болезненность, патологическое отделяемое, лихорадка неясного генеза) катетер удаляют, дистальный фрагмент длиной не менее 5 см направляют на бактериологическое исследование (СанПиН 3.3686-21, п. 3817). При кандидемии центральный венозный катетер удаляют или заменяют в течение 24 часов от выявления.

Кандидемия и инвазивный кандидоз. Первая линия — эхинокандины: анидулафунгин (200 мг в первый день, затем 100 мг/сут), каспофунгин (70 мг в первый день, затем 50 мг/сут), микафунгин 100 мг/сут. Альтернатива для стабильных пациентов без предшествующего приёма азолов — флуконазол (12 мг/кг в первый день, затем 6 мг/кг/сут; 400–800 мг/сут). Если через 4–7 дней нет ответа — увеличение дозы эхинокандина (микафунгин 200 мг/сут, каспофунгин 70 мг/сут) или липосомальный амфотерицин B 3–5 мг/кг/сут.

Препараты: дозы, нежелательные реакции, почки

Препарат	Дозы (взрослые, нормальная функция почек)	Коррекция при почечной недостаточности	Основные нежелательные реакции
Ванкомицин	15–20 мг/кг (фактическая масса) каждые 8–12 ч; нагрузочная 20–25 мг/кг при тяжёлой инфекции; цель AUC/МПК 400–600	По AUC и клиренсу креатинина; при гемодиализе — режим по уровням	Нефротоксичность (резко растёт при AUC >600), реакция на инфузию, ототоксичность, нейтропения
Даптомицин	6 мг/кг/сут (инструкция); 8–10 мг/кг/сут при осложнённой MRSA-бактериемии и эндокардите	При КлКр <30 мл/мин или гемодиализе — каждые 48 ч	Повышение КФК, миопатия (еженедельный КФК), эозинофильная пневмония; не при пневмонии
Цефазолин	2 г в/в каждые 8 ч (бактериемия MSSA)	Снижать при КлКр <55 мл/мин (например, каждые 12 ч)	Гиперчувствительность; возможный эффект инокулюма при большой бактериальной нагрузке; меньше нефротоксичности, чем у антистафилококковых пенициллинов
Нафциллин/оксациллин	2 г в/в каждые 4 ч	Не требуется (печёночный клиренс)	Интерстициальный нефрит, гепатотоксичность, флебит, нейтропения
Цефтобипрол	500 мг в/в каждые 6 ч (бактериемия S. aureus)	Снижать при КлКр <50 мл/мин	Тошнота, дисгевзия, гиперчувствительность
Микафунгин	100 мг в/в раз в сутки (при заместительной терапии — рассматривают более высокую дозу)	Не требуется	Гепатотоксичность, реакция на инфузию; мало взаимодействий
Каспофунгин	Нагрузочная 70 мг, затем 50 мг в/в раз в сутки	Не требуется; снижать при печёночной недостаточности	Гепатотоксичность, гистамин-опосредованные реакции
Флуконазол (деэскалация)	Нагрузочная 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг) раз в сутки	Снижать на 50 % при КлКр ≤50 мл/мин	Удлинение QT, гепатотоксичность, взаимодействия через CYP
Липосомальный амфотерицин B	3–5 мг/кг в/в раз в сутки	Дозу не меняют, но нефротоксичен	Нефротоксичность, потери калия и магния, реакции на инфузию

Дозы российских препаратов и их формы сверяют с ОХЛП.

Ключевые клинические положения

• Время начала антибиотика при шоке и вероятном сепсисе — немедленно, в идеале в течение 1 часа (сильная рекомендация).
• Продлённая инфузия β-лактамов предпочтительнее болюсного режима (сильная рекомендация, высокая достоверность): снижает краткосрочную смертность.
• Прокальцитонин помогает прекратить антибиотик: сокращает длительность терапии, не повышая 28-дневную смертность.
• MSSA: цефазолин по сравнению с антистафилококковыми пенициллинами реже вызывает нефротоксичность и ассоциирован с меньшей смертностью (по наблюдательным данным).
• Ванкомицин дозируют по AUC (400–600), а не по остаточной концентрации: меньше нефротоксичность.
• Ранний пероральный переход при бактериемии S. aureus низкого риска не хуже продолжения внутривенного лечения.

Практический алгоритм

1. 1

   Распознать: — подозрение на инфекцию + органная дисфункция; шок (вазопрессоры, лактат >2).

2. 2

   Взять образцы — (2 пары флаконов крови, при катетере — парные посевы из катетера и вены, материал из очага) до антибиотика, но не задерживая его более чем на 45 минут.

3. 3

   Назначить эмпирическую терапию: — шок или вероятный/доказанный сепсис → немедленно, в течение 1 часа; возможный сепсис без шока → в течение 3 часов после ограниченного по времени обследования; низкая вероятность инфекции → отсрочить; выбор по источнику и риску конкретного полирезистентного возбудителя (MRSA, БЛРС, карбапенем-устойчивые, VRE); рутинный эмпирический противогрибковый препарат не назначать; первая доза полная; затем продлённая инфузия β-лактамов

4. 4

   Контроль источника: — дренирование, хирургия, удаление катетера — в идеале в течение 6 часов.

5. 5

   Катетер: — удалить при *S. aureus*, *Pseudomonas*, грибах, тяжёлом сепсисе, персистирующей бактериемии, тромбофлебите; сохранить только туннелируемый катетер при неосложнённой инфекции менее вирулентным возбудителем + lock-терапия.

6. 6

   При *S. aureus*: — повторные посевы каждые 48 ч, трансторакальная эхокардиография, чреспищеводная при высоком риске; MSSA — цефазолин; MRSA — ванкомицин по AUC или даптомицин; неосложнённая — не менее 14 дней, осложнённая — 4–6 недель; пероральный переход — только при низком риске.

7. 7

   При кандидемии: — эхинокандин, удалить катетер, осмотр глазного дна, 14 дней после первого отрицательного посева.

8. 8

   Через 48–72 часа: — деэскалация по возбудителю и чувствительности (сильная рекомендация SSC 2026); не продолжать двойное грамотрицательное покрытие.

9. 9

   Срок: — по возбудителю и источнику; при сепсисе — как можно короче при контролируемом источнике, прокальцитонин + клиника для прекращения.

Типичные ошибки

1. Задержка антибиотика при септическом шоке более 1 часа — или широкий эмпирический режим при низкой вероятности инфекции без переоценки.
2. Снижение первой дозы «на почки» при остром повреждении (первая доза всегда полная).
3. Продолжение двойного грамотрицательного или эмпирического покрытия MRSA после получения чувствительности (отсутствие деэскалации).
4. Ванкомицин по остаточной концентрации вместо AUC.
5. Ванкомицин при подтверждённом MSSA вместо цефазолина или антистафилококкового пенициллина.
6. Игнорирование «одиночного» положительного посева S. aureus как контаминации.
7. Отсутствие повторных посевов и эхокардиографии при бактериемии S. aureus; лечение осложнённой формы как неосложнённой.
8. Сохранение катетера при S. aureus, Pseudomonas, Candida или попытка обойтись lock-терапией без удаления.
9. Рутинная культура кончика катетера без клинического подозрения КАИК.
10. Даптомицин при пневмонии или без контроля КФК.
11. Отсутствие контроля источника (абсцесс, катетер, устройства).
12. Кандидемия: нет удаления катетера и глазного дна; длительность меньше 14 дней от первого отрицательного посева.