Антибиотики при беременности

Определение и принципы

Беременность меняет и риск инфекции, и фармакокинетику антибиотика, и стоимость ошибки: лекарство действует на двоих, а неподходящий выбор может навредить плоду, как и отсутствие лечения опасной инфекции. Главный принцип: риск нелеченной инфекции матери для матери и плода, как правило, выше теоретического риска правильно выбранного антибиотика. Нужно не отказываться от терапии, а выбирать препараты с наиболее изученной безопасностью и корректировать дозы.

Основные положения:

• Для большинства инфекций предпочтительны β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) — наилучшие данные о безопасности.
• Препараты, которых избегают или резервируют: фторхинолоны, тетрациклины, ТМП/СМК (в I триместре и перед родами), аминогликозиды (кроме коротких курсов по показаниям), хлорамфеникол (перед родами).
• Фармакокинетика меняется (больше объём распределения, выше почечный клиренс), поэтому дозы β-лактамов и аминогликозидов нередко приходится повышать или давать чаще.
• Не откладывать лечение «до родов» и не использовать «безопасные» препараты, не активные против возбудителя.
• Информацию о безопасности необходимо искать в актуальных источниках: старые «категории FDA A/B/C/D/X» заменены описательными разделами.

Общие принципы выбора, ФК/ФД и сроков — в статье «Принципы антимикробной терапии» и «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков»; терапия у кормящих — в соответствующей статье цикла.

Классификация безопасности: от букв к описанию

В 2015 году FDA заменило буквенные категории (A, B, C, D, X) Правилом о маркировке при беременности и лактации (PLLR): буквы воспринимались как шкала безопасности, а не как краткое изложение доступных данных. Сейчас инструкция содержит три описательных раздела: «Беременность» (включая роды), «Лактация», «Женщины и мужчины репродуктивного возраста» — с резюме риска, клиническими соображениями (в том числе поправками доз при беременности) и подтверждающими данными, а также сведениями о регистрах беременности. Старые буквы встречаются в устаревших справочниках.

Сводка безопасности по группам

Препарат или группа	Безопасность при беременности	Основная проблема для плода или новорождённого
Пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, ампициллин)	Предпочтительны; наилучшие данные	Не установлено
Амоксициллин/клавуланат	В целом безопасен; избегать высоких доз вблизи преждевременных родов	Клавуланат связан с некротизирующим энтероколитом у недоношенных новорождённых
Цефалоспорины (всех поколений)	Предпочтительны; данные успокаивающие	Не установлено
Карбапенемы	Данных мало; допустимы при полирезистентных возбудителях	Явного сигнала нет
Азитромицин, эритромицин	Приемлемы; минимальный трансплацентарный переход (<10 %)	Небольшой возможный сигнал порока развития при азитромицине (в целом данные успокаивающие); эритромицина эстолат — гепатотоксичность у матери
Кларитромицин	В I триместре избегать при наличии альтернативы	Некоторые животные и наблюдательные данные настораживают
Клиндамицин	Приемлем; тератогенный потенциал «неопределён» по ограниченным данным	Не установлено
Нитрофурантоин	Приемлем во II–III триместре; избегать перед родами	Гемолитическая анемия новорождённого (дефицит Г6ФД); избегать вблизи родов
ТМП/СМК	Избегать в I триместре и перед родами	Дефекты нервной трубки, пороки сердца, расщелины губы и нёба (I триместр, антагонизм фолатов); ядерная желтуха перед родами
Фторхинолоны	Избегать; резерв при отсутствии альтернативы	Теоретическая артропатия (на животных); данные у людей в целом успокаивающие
Тетрациклины, доксициклин	Избегать (особенно после ~15 недель)	Изменение цвета зубов, подавление роста костей; гепатотоксичность у матери
Аминогликозиды (гентамицин)	Короткий курс допустим (синергизм); с осторожностью	Ототоксичность (исторически стрептомицин, канамицин)
Метронидазол	Считается безопасным, особенно однократно	Подтверждённой тератогенности нет
Ванкомицин	Приемлем; клинические данные успокаивающие	Теоретическая нефро- и ототоксичность
Фосфомицин	Приемлем при нижних ИМП и бессимптомной бактериурии (однократно)	Мало данных об исходах
Хлорамфеникол	Избегать перед родами	«Синдром серого ребёнка»; возможный рост крипторхизма (I триместр)
Линезолид	Данных недостаточно	Не установлено
Рифампицин	Тератогенность «маловероятна»	Допустим по показаниям (например, туберкулёз)

Что известно о риске пороков. Приём ТМП/СМК в I триместре связан с повышенным риском любых врождённых пороков (примерно на 35 % выше, чем при β-лактамах), с сигналом по порокам сердца и расщелинам губы и нёба; нитрофурантоин и фторхинолоны достоверно не отличаются от β-лактамов. В крупном датском популяционном исследовании не выявлено повышения риска пороков для 10 наиболее часто назначаемых антибиотиков по сравнению с «безопасными» пенициллинами.

Физиологические изменения и фармакокинетика

В беременность увеличиваются общая вода организма и объём плазмы (больше объём распределения), растут скорость клубочковой фильтрации и почечный клиренс, увеличивается сердечный выброс, замедляется опорожнение желудка и моторика кишечника, снижается альбумин (больше свободная фракция препарата). Для антибиотиков, выводимых почками (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны), итогом часто становятся субтерапевтические сывороточные концентрации, поэтому для достижения цели могут понадобиться более высокие дозы или более частое введение. Особенно рекомендуют корректировать дозы пенициллинов, фторхинолонов и гентамицина. Дозирование цефазолина при кесаревом сечении повышают по массе тела (ниже), а ванкомицин при профилактике GBS дозируют по массе тела по той же причине. Терапевтический мониторинг (аминогликозиды, ванкомицин) полезен.

Лечение отдельных инфекций

Бессимптомная бактериурия и цистит

Однократный скрининг посевом в I триместре; бессимптомную бактериурию лечат, потому что антибиотик снижает риск пиелонефрита (с 20–35 % до 1–4 %) и снижает частоту преждевременных родов и низкой массы тела. Курс 4–7 дней: β-лактам (ампициллин, цефалексин) или нитрофурантоин; однократная доза фосфомицина возможна, но данных об исходах мало, а однократные схемы менее эффективны для эрадикации. Избегать нитрофурантоина вблизи родов и ТМП/СМК в I триместре и перед родами.

Пиелонефрит

Госпитализация, внутривенная терапия. Первая линия: цефтриаксон (или цефепим) либо ампициллин + гентамицин; в/в до нормализации температуры на 24–48 часов, затем внутрь до общей длительности 14 дней. Нитрофурантоин и фосфомицин при пиелонефрите неадекватны (недостаточные концентрации в паренхиме почки). Растёт доля ESBL-продуцентов (~34 %): при их выявлении — терапия по посеву и консультация инфекциониста (см. статью о полирезистентных возбудителях).

Профилактика стрептококка группы B (GBS) в родах

Скрининг: вагинально-ректальный посев в 36 0/7–37 6/7 недель.

Ситуация	Схема
Нет аллергии на пенициллин (предпочтительно)	Бензилпенициллин 5 млн ЕД в/в, затем 2,5–3 млн ЕД каждые 4 ч до родов
Альтернатива	Ампициллин 2 г в/в, затем 1 г каждые 4 ч
Низкий риск аллергии	Цефазолин 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч
Высокий риск аллергии, изолят чувствителен к клиндамицину	Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 ч
Высокий риск аллергии, клиндамицин-резистентный или неизвестно	Ванкомицин 20 мг/кг в/в каждые 8 ч (не более 2 г на дозу)

β-Лактам, введённый не менее чем за 4 часа до родов, наиболее эффективен; клиндамицин и ванкомицин менее эффективны и менее изучены для предупреждения раннего неонатального заболевания. Клиндамицин требует документированной чувствительности (резистентность ≥20–44 %); эритромицин больше не рекомендуется (плохой трансплацентарный переход и высокая резистентность).

Хориоамнионит (внутриамниотическая инфекция) и эндометрит

Ампициллин 2 г в/в каждые 6 ч плюс гентамицин (2 мг/кг нагрузка, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч, или 5 мг/кг в сутки); добавить клиндамицин 900 мг каждые 8 ч или метронидазол для анаэробного покрытия (особенно при эндометрите после кесарева). При тяжёлой аллергии на пенициллин — клиндамицин или ванкомицин + гентамицин.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО): антибиотики для пролонгирования

До 34 недель — 7-дневный курс: ампициллин в/в + эритромицин на 48 часов, затем амоксициллин + эритромицин внутрь 5 дней, что удлиняет латентный период и снижает хориоамнионит и неонатальную заболеваемость; азитромицин — приемлемая замена эритромицина. Избегать амоксициллина/клавуланата из-за риска некротизирующего энтероколита. SMFM рекомендует антибиотики при выжидательной тактике с ≥24 0/7 недель, возможны в 20 0/7–23 6/7 недель.

Сифилис

Бензатин бензилпенициллин — единственная рекомендуемая терапия, доказанной альтернативы при беременности нет; при аллергии на пенициллин — десенсибилизация и лечение пенициллином. Доксициклин (II–III триместр) и макролиды недостаточны для профилактики врождённого сифилиса. Дозирование по стадии: ранний — однократно 2,4 млн ЕД; поздний скрытый — еженедельно 3 раза.

Хламидиоз, гонорея

Хламидиоз: азитромицин 1 г внутрь однократно (доксициклин избегать). Гонорея: цефтриаксон 500 мг в/м (1 г при массе ≥150 кг), с лечением хламидиоза, если он не исключён. Фторхинолоны избегают.

Бактериальный вагиноз

Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней (или гель метронидазола или крем клиндамицина).

Листериоз

Высокие дозы ампициллина в/в (≥2 г каждые 8 ч, 6–12 г в сутки) 14–21 день, с гентамицином для синергизма (3–5 дней); ТМП/СМК — альтернатива при аллергии на пенициллин, но избегать в I триместре.

Болезнь Лайма

Амоксициллин или цефуроксим; доксициклин обычно избегают и резервируют для индивидуальных решений (тяжёлая аллергия на β-лактамы, менингит).

Внебольничная пневмония

β-Лактам + макролид (азитромицин) — стандарт; по возможности избегать фторхинолонов и тетрациклинов.

Мастит

Диклоксациллин или цефалексин (против S. aureus); грудное вскармливание или сцеживание продолжают (эти препараты совместимы с лактацией).

Профилактика при кесаревом сечении

Цефазолин — стандартный препарат, однократно в течение 60 минут до кожного разреза. 2 г, при массе ≥120 кг — 3 г; повторная доза во время операции при длительности или большой кровопотере. При тяжёлой аллергии на β-лактамы — клиндамицин + гентамицин (выше частота ИОХВ). При экстренных (с родовой деятельностью или разрывом оболочек) операциях дополнительно азитромицин 500 мг в/в снижает совокупность эндометрита и раневой инфекции примерно вдвое (число пролеченных 17 по исследованию C/SOAP). Подробнее — в статье «Периоперационная антибиотикопрофилактика».

Аллергия на пенициллин в беременность

Большинство женщин с «аллергией на пенициллин» его переносят. Акушерские рекомендации советуют тестирование на аллергию к пенициллину в беременность, чтобы использовать β-лактамы для профилактики GBS и в дальнейшей жизни. Согласно отчёту рабочей группы 2026 года, кожные пробы и пероральная провокация амоксициллином безопасны и эффективны (95–99 % кожных проб отрицательны, реакции редки и обычно лёгкие); деметка желательна во II–III триместре, исключая тяжёлые кожные реакции (ССД/ТЭН) в анамнезе. Десенсибилизация — при подтверждённой или подозреваемой IgE-аллергии высокого риска, когда пенициллин единственный вариант (например, сифилис).

Нежелательные реакции и особенности препаратов

Препарат	Главные риски	Практика
β-Лактамы	Сыпь, анафилаксия, диарея	Основа терапии; повышенные дозы
Макролиды	Тошнота, удлинение QT; эстолат — холестаз	Азитромицин предпочтительнее кларитромицина
Нитрофурантоин	Гемолиз при дефиците Г6ФД	Не перед родами
ТМП/СМК	Антифолатное действие	Не в I триместре и перед родами
Аминогликозиды	Нефро- и ототоксичность	Короткие курсы, уровни
Клиндамицин	C. difficile, диарея	Нужна чувствительность (GBS)
Фторхинолоны, тетрациклины	Хрящ, зубы	Только при отсутствии альтернативы

Ключевые клинические положения

• ТМП/СМК в I триместре повышает риск врождённых пороков по сравнению с β-лактамами.
• Нитрофурантоин и фторхинолоны в I триместре достоверно не отличаются от β-лактамов по риску пороков.
• Лечение бессимптомной бактериурии снижает частоту пиелонефрита с 20–35 % до 1–4 %.
• Азитромицин при экстренном кесаревом снижает частоту эндометрита и раневой инфекции примерно вдвое.
• Тестирование на аллергию к пенициллину в беременность безопасно: 95–99 % кожных проб отрицательны.

Российские клинические рекомендации (акушерство)

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). По российским клиническим рекомендациям «Преждевременные роды» при ПРПО назначают антибиотики: ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 часов в течение 48 часов, затем амоксициллин 250 мг внутрь каждые 8 часов 5 дней; альтернатива — эритромицин 250 мг внутрь каждые 6 часов до 10 дней или азитромицин (1000 мг однократно; либо 500 мг в 1-й день, затем 250 мг ежедневно 4 дня; либо 500 мг внутривенно 2 дня, затем 500 мг внутрь 5 дней). Допустим комбинированный режим: парентеральный пенициллин плюс азитромицин 1000 мг однократно. Общая продолжительность — до 10 дней или до родов. Амоксициллин/клавуланат при ПРПО не рекомендован из-за повышенного риска некротизирующего энтероколита у новорождённых. При угрожающих преждевременных родах с целыми оболочками и без признаков инфекции системные антибиотики для пролонгирования беременности не назначают.

Профилактика стрептококка группы B в родах. Показана всем роженицам с подтверждённым носительством (вагино-ректальный посев или ПЦР на 35–37 неделе либо при поступлении). Начинают с началом родовой деятельности или излития вод; для эффекта нужна экспозиция не менее 4 часов (минимум 2 часа). Схемы: ампициллин 500 мг внутривенно каждые 6 часов (в ряде протоколов — 2 г нагрузочно, затем 1 г каждые 4 часа) до окончания родов; цефазолин 1000 мг каждые 6 часов; цефуроксим 750 мг каждые 6 часов; амоксициллин/клавуланат 1200 мг каждые 8 часов. При аллергии на β-лактамы — клиндамицин 300 мг каждые 8 часов (при подтверждённой чувствительности штамма) или ванкомицин 500 мг каждые 6 часов. Эмпирические макролиды не рекомендуют из-за высокой резистентности.

Кесарево сечение. Профилактика однократна за 30–60 минут до разреза кожи: цефазолин 1 г (при ИМТ ≥30 кг/м² — 2 г), цефуроксим 1,5 г, ампициллин/сульбактам 1,5 г, амоксициллин/клавуланат 1,2 г (противопоказан при сроке менее 34 недель из-за риска НЭК). При аллергии — клиндамицин 600 мг или эритромицин 200 мг внутривенно. Повторную дозу вводят при операции дольше 4 часов или кровопотере более 1500 мл; удлинение профилактики до 48 часов допускается при ИМТ ≥35 кг/м². При колонизации MRSA добавляют ванкомицин.

Инфекции половых путей у беременных.

• Хламидийная инфекция: азитромицин 1,0 г внутрь однократно; альтернатива — амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.
• Гонококковая инфекция: цефтриаксон 1,0 г внутримышечно однократно; альтернатива — цефиксим 400 мг внутрь однократно.
• Трихомониаз: нитроимидазолы не ранее II триместра — метронидазол 2,0 г однократно или 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
• Бактериальный вагиноз: метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или 250 мг 3 раза в сутки 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки 7 дней; предпочтительна местная терапия — метронидазол 0,75 % гель 5 г 5 дней, клиндамицин 2 % крем 5 г 7 дней.
• Сифилис: лечение совместно с дерматовенерологом препаратами пенициллинового ряда (бензатин бензилпенициллин); профилактический курс для предупреждения врождённого сифилиса — с 16 недель беременности; при аллергии — десенсибилизация и пенициллин в стационаре (приказы Минздрава России № 1130н, № 572н).

Послеродовой эндометрит. Требуется стационарная парентеральная терапия широкого спектра с охватом анаэробов: клиндамицин 900 мг каждые 8 часов плюс гентамицин (нагрузочно 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг каждые 8 часов или 3–5 мг/кг 1 раз в сутки); после 24–48 часов нормальной температуры возможен переход на пероральные препараты до 14 дней. Альтернативы: ампициллин/сульбактам 3 г каждые 6–8 часов плюс доксициклин; цефтриаксон 1–2 г в сутки плюс метронидазол плюс доксициклин; амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 8 часов.

Практический алгоритм

1. 1

   Есть ли показание? — Бактериальная инфекция, доказанная или вероятная; не лечить вирусные состояния и колонизацию без показаний (исключение — бессимптомная бактериурия).

2. 2

   Срок беременности — и состояние матери и плода.

3. 3

   Выбрать препарат с лучшей безопасностью: — β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) — по умолчанию; при аллергии: уточнить тип; рассмотреть тестирование и деметку; макролид (азитромицин) или клиндамицин по инфекции; избегать: ТМП/СМК (I триместр и перед родами), фторхинолоны, тетрациклины, кларитромицин в I триместре, нитрофурантоин перед родами

4. 4

   Учесть ФК: — повышенный клиренс и объём — дозу и частоту корректировать; аминогликозиды и ванкомицин — по уровням.

5. 5

   Особые ситуации: — пиелонефрит → цефтриаксон или ампициллин + гентамицин, всего 14 дней; GBS в родах → бензилпенициллин или ампициллин не менее чем за 4 ч; ПРПО → ампициллин + эритромицин/азитромицин; не амоксициллин/клавуланат; сифилис → только бензатин пенициллин (десенсибилизация при аллергии); кесарево → цефазолин 2 г (3 г при ≥120 кг) + азитромицин при экстренном

6. 6

   Оценить эффект и безопасность; — документировать воздействие в регистре.

Типичные ошибки

1. Нитрофурантоин или фосфомицин при пиелонефрите (недостаточные концентрации в паренхиме).
2. Эритромицин или неподтверждённый клиндамицин для профилактики GBS.
3. Не пенициллин при сифилисе вместо десенсибилизации.
4. ТМП/СМК в I триместре и перед родами; нитрофурантоин перед родами.
5. Амоксициллин/клавуланат при ПРПО (риск НЭК).
6. Отсутствие поправки на вес (цефазолин 3 г при ≥120 кг; ванкомицин по массе при GBS) и на повышенный почечный клиренс.
7. Отказ от лечения бессимптомной бактериурии.
8. Необоснованная «аллергия на пенициллин», лишающая лучших препаратов; отсутствие тестирования.
9. Фторхинолоны и тетрациклины «на всякий случай» при наличии безопасных альтернатив.
10. Отказ от лечения серьёзной инфекции из страха перед препаратом.