Дозирование антибиотиков у детей: принципы и справочник

Определение и принципы

Детская дозировка — не уменьшенная взрослая. Клиренс большинства гидрофильных антибиотиков (β-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин) растёт с размером тела и зрелостью органов, поэтому дозы подбирают по массе тела (мг/кг/сут, разделённые на приёмы), а не по возрасту. Любая доза в мг/кг ограничена максимальной взрослой дозой: если расчёт превышает её, дают максимум.

Основные положения:

• Расчёт по массе и «потолок» по взрослой дозе. Для детей с массой около 40 кг и выше обычно используют взрослые дозы.
• Новорождённые дозируются отдельно (по гестационному, постнатальному и постменструальному возрасту) — см. статью «Фармакокинетика и дозирование антибиотиков у новорождённых».
• Почки: для оценки функции у детей 1–16 лет используют уравнение Шварца у постели больного (рСКФ по креатинину и росту); взрослые формулы (Кокрофта–Голта, MDRD, CKD-EPI) завышают СКФ у детей и не применяются.
• Ванкомицин требует мониторинга по AUC (цель 400–600 мг·ч/л), желательно байесовского; контроль по одной остаточной концентрации не рекомендуется; дети младше 12 лет обычно требуют более высоких доз в мг/кг, чем старшие.
• Ошибки с жидкими формами (путаница мг и мл, чайная ложка вместо мл, десятикратные ошибки) составляют большинство домашних ошибок с лекарствами у детей; их снижает дозирование только в мл с помощью пероральной шприц-дозатора.
• Приверженность определяется вкусом суспензии, кратностью приёма и длительностью: выбирают наименьшую кратность и короткие курсы там, где они доказаны.

Общие принципы ФК/ФД — в статье «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков».

Уравнение Шварца и почечная коррекция

Bedside Schwartz: рСКФ (мл/мин/1,73 м²) = 0,413 × рост (см) / креатинин сыворотки (мг/дл). Применимо у детей 1–16 лет и рекомендуется KDIGO; не использовать при быстро меняющейся функции почек, у новорождённых и при критических состояниях без осторожности. В почечной недостаточности корректируют интервал или дозу гидрофильных препаратов (β-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, ТМП/СМК, ацикловир, цефепим); препараты с печёночным клиренсом (клиндамицин, метронидазол, азитромицин) в большинстве случаев не требуют коррекции. Конкретные пороги — по ОХЛП.

Справочная таблица основных антибиотиков (дети)

Дозы ориентировочные, согласованы с разделами по конкретным инфекциям; максимальная доза — взрослая; перед назначением сверять с ОХЛП и локальным протоколом. Дозы указаны в мг/кг/сут, если не оговорено иное.

Препарат	Доза и кратность	Максимум	Основные нежелательные реакции
Амоксициллин	45 (стандартная) до 80–90 (высокая, при риске пневмококка, ОСО) мг/кг/сут ÷ 2 приёма; фарингит БГСА — 50 мг/кг 1 раз в сутки	1000–1200 мг/сут (фарингит); по инфекции	Диарея, сыпь, кандидоз
Амоксициллин/клавуланат	45–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) ÷ 2; при ОСО — 90 мг/кг/сут + 6,4 мг/кг/сут клавуланата	По инфекции	Диарея (чаще всего среди β-лактамов), холестаз
Феноксиметилпенициллин	<27 кг: 250 мг 2–3 раза в сутки; ≥27 кг: 500 мг 2–3 раза в сутки	500 мг на приём	Сыпь, диарея
Бензатин бензилпенициллин в/м	<27 кг: 600 000 ЕД однократно; ≥27 кг: 1 200 000 ЕД	—	Боль в месте введения
Цефалексин	25–50 мг/кг/сут ÷ 2–4 (ИМП, тяжёлые — до 50–100 мг/кг/сут ÷ 3–4)	500 мг на приём	Диспепсия, сыпь
Цефазолин	50–100 мг/кг/сут ÷ 3 (в/в)	2 г на дозу	Гиперчувствительность
Цефуроксим	30 мг/кг/сут ÷ 2	500 мг на приём	Диспепсия, сыпь
Цефдинир	14 мг/кг/сут ÷ 1–2	600 мг/сут	Диарея; красный стул при приёме железа
Цефподоксим	10 мг/кг/сут ÷ 2	400 мг/сут	Диспепсия, сыпь
Цефиксим	8 мг/кг 1 раз в сутки	400 мг/сут	Диарея
Цефтриаксон	50–75 мг/кг/сут 1 раз в сутки (в/в, в/м)	2 г/сут	Сладж желчи; избегать с кальцием у новорождённых
Азитромицин	ОСО: 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг в дни 2–5; фарингит БГСА: 12 мг/кг 1 раз в сутки 5 дней	500 мг/сут	Тошнота, диарея, удлинение QT
Кларитромицин	7,5 мг/кг на приём 2 раза в сутки	250 мг на приём	Взаимодействия (CYP3A4), диспепсия
Клиндамицин	20–40 мг/кг/сут ÷ 3–4	900 мг/сут (внутрь), выше в/в	C. difficile, диарея
ТМП/СМК	6–12 мг/кг/сут (по триметоприму) ÷ 2	160 мг триметоприма на приём	Сыпь, гиперкалиемия, цитопении; не <2 месяцев
Нитрофурантоин	5–7 мг/кг/сут ÷ 4	100 мг на приём	Только цистит; не <1 месяца; Г6ФД
Метронидазол	30 мг/кг/сут ÷ 3–4 (внутрь, в/в)	500 мг на приём	Металлический вкус, нейропатия
Доксициклин	2 мг/кг на приём 2 раза в сутки (≤45 кг); ≥45 кг — 100 мг 2 раза	100 мг на приём	Фотосенсибилизация, диспепсия
Ванкомицин	15 мг/кг каждые 6 ч (в/в), по AUC 400–600	По AUC	Нефротоксичность, реакция на инфузию
Гентамицин	Расширенный интервал 5–7,5 мг/кг 1 раз в сутки (по возрасту)	По уровням	Нефро- и ототоксичность
Амикацин	~15 мг/кг/сут (по уровням)	По уровням	Нефро- и ототоксичность
Пиперациллин/тазобактам	240–300 мг/кг/сут (по пиперациллину) ÷ 3–4	16 г/сут (4,5 г × 4)	Диарея, сыпь, повреждение почек с ванкомицином
Меропенем	20–40 мг/кг на приём каждые 8 ч	1–2 г на приём	Судороги при высоких дозах и почечной недостаточности
Эртапенем	15 мг/кг каждые 12 ч (3 мес–12 лет); ≥13 лет — 1 г 1 раз	1 г/сут	Судороги, C. difficile
Линезолид	<12 лет: 10 мг/кг каждые 8 ч; ≥12 лет — 10 мг/кг каждые 12 ч	600 мг на приём	Миелосупрессия, серотониновый синдром
Ципрофлоксацин	10–20 мг/кг на приём внутрь каждые 12 ч; в/в 6–10 мг/кг каждые 8 ч	750 мг внутрь, 400 мг в/в на приём	Тендинопатия, нейротоксичность (резерв)

Дозы препаратов для новорождённых — отдельная таблица (в статье о неонатальной фармакологии); дозы по конкретным инфекциям (ОСО, ИМП, тонзиллофарингит, синусит, пневмония) — в соответствующих статьях.

Антибиотики, которых избегают у детей, и почему

Препарат	Причина	Комментарий
Тетрациклины (доксициклин)	Историческое опасение окрашивания зубов и влияния на кости	AAP допускает доксициклин в любом возрасте при показаниях (риккетсиозы, показанные курсы) — короткие курсы не вызывают значимого окрашивания
Фторхинолоны	Опасения по хрящу и сухожилиям; нейротоксичность	Резерв при резистентности, муковисцидозе, особых показаниях
Хлорамфеникол	«Синдром серого ребёнка», угнетение костного мозга	Избегать у новорождённых
Сульфаниламиды (ТМП/СМК)	Вытеснение билирубина у новорождённых; Г6ФД	Не до 2 месяцев
Цефтриаксон у новорождённых	Осаждение с кальцием, вытеснение билирубина	Избегать при желтухе и кальцийсодержащих растворах
Ингаляционные и системные аминогликозиды без мониторинга	Ото- и нефротоксичность	Только с ТЛМ

Короткие курсы

Современные данные позволяют сокращать курсы там, где они доказаны:

• Внебольничная пневмония без тяжёлого течения: у детей преимущества длинного курса не выявлено (подробности — в статье о ВП у детей).
• Лихорадочная ИМП: короткая пероральная терапия допустима (подробно в статье об ИМП).
• ОСО: укороченные курсы только у детей старше 2 лет (у младших короткие курсы хуже).
• Фарингит БГСА: 10 дней пенициллина остаётся стандартом из-за эрадикации.
• Программы стюардшипа в амбулаторной педиатрии (улучшение коротких курсов) повышают долю коротких курсов без вреда.

Аллергия на антибиотики: оценка и снятие метки

Большинство детей с «аллергией на пенициллин» его переносят: сыпь на фоне вирусной инфекции или амоксициллина при мононуклеозе — типичная ложная метка. Практический параметр по лекарственной аллергии (2022) допускает прямую пероральную провокацию амоксициллином у детей с низким риском (нетяжёлые, поздние, неурготические реакции, не анафилаксия), а кожные пробы — при анамнезе немедленных реакций. Снятие метки расширяет выбор, уменьшает использование препаратов широкого спектра и снижает стоимость.

Профилактика ошибок дозирования

• Дозируйте в мл, а не в чайных ложках, и используйте шприц-дозатор из упаковки: смешение мг и мл и десятикратные ошибки составляют основную долю домашних ошибок с жидкими формами.
• Одна концентрация суспензии на препарат в практике отделения (например, амоксициллин 400 мг/5 мл).
• В назначении указывать массу, дозу в мг/кг, мг на приём и мл на приём, максимальную суточную дозу.
• Пересчёт при изменении массы; повторная проверка у детей <5 кг и при полипрагмазии.
• ТЛМ для ванкомицина (AUC), аминогликозидов; контроль функции почек.
• Обучение родителей: кратность, продолжительность, хранение суспензии, что делать при рвоте после приёма.
• Стюардшип: минимально необходимый спектр и курс; пероральная ступень при возможности.

Практический алгоритм

1. 1

   Определить диагноз и препарат — по руководству для данной инфекции.

2. 2

   Взвесить ребёнка — ; для новорождённых — отдельный формуляр (GA, PNA, PMA).

3. 3

   Рассчитать дозу: — мг/кг/сут ÷ число приёмов; сравнить с максимальной взрослой дозой — если превышено, дать максимум.

4. 4

   Оценить почки — (рСКФ по Шварцу): при снижении — скорректировать интервал или дозу гидрофильных препаратов.

5. 5

   Выбрать форму и объём: — суспензия (мл на приём), таблетка при массе и умении глотать; указать в мл.

6. 6

   Особые препараты: — ванкомицин — AUC 400–600 и байесовский расчёт; аминогликозиды — расширенный интервал и ТЛМ.

7. 7

   Оценить аллергический анамнез; — при метке пенициллина без анафилаксии рассмотреть провокацию.

8. 8

   Срок: — по доказанным коротким курсам; учесть возраст (ОСО <2 лет — 10 дней).

9. 9

   Проверить: — масса, доза в мг/кг, мг и мл на приём, максимум, кратность; обучить родителей.

Типичные ошибки

1. Дозирование по возрасту, а не по массе, и отсутствие «потолка» по взрослой дозе.
2. Использование взрослых формул СКФ у детей.
3. Ванкомицин по остаточной концентрации вместо AUC; одинаковые дозы у детей всех возрастов.
4. Путаница мг и мл, чайные и столовые ложки вместо шприца.
5. Недодозирование амоксициллина при показаниях к высоким дозам.
6. Отказ от доксициклина при показаниях из-за возраста (когда допустим).
7. Применение цефтриаксона у новорождённых с желтухой или с кальцием.
8. Сохранение метки «аллергия на пенициллин» без оценки.
9. Длинные курсы там, где доказаны короткие.
10. Игнорирование функции почек при приёме аминогликозидов, ванкомицина, цефепима.