Принципы выбора антибиотиков: алгоритм выбора препарата

Определение

Выбор антибиотика — это последовательность решений, а не поиск «самого сильного препарата». Цель: эффективно лечить именно эту инфекцию у именно этого пациента, не причиняя ему лишнего вреда и не отбирая устойчивые штаммы. Хаотичное назначение «широкого спектра на всякий случай» — главный двигатель роста устойчивости.

Российский учебник клинической фармакологии (Кукес, лекция 23) описывает выбор в виде трёх последовательных этапов: сначала составляется список потенциально эффективных препаратов, затем из него исключаются опасные для данного больного, затем проводится индивидуализация режима. Программа СКАТ добавляет стратификацию пациентов по риску устойчивости (типы I–IV), а международные руководства (ВОЗ AWaRe 2023, Surviving Sepsis Campaign 2026) — приоритет препаратов группы Access, обязательный пересмотр через 48–72 часа и короткие курсы. В этой статье эти подходы объединены в один алгоритм из девяти шагов.

Общая схема: три этапа и девять шагов

Этап (Кукес)	Шаги алгоритма	Вопрос
Этап 1. Список потенциально эффективных препаратов	0. Показание. 1. Материал до антибиотика. 2. Вероятный возбудитель. 3. Риск устойчивости. 4. Иммунный статус и проникновение в очаг	Что вообще способно подавить эту инфекцию?
Этап 2. Исключение опасных препаратов	5. Аллергия, возраст, беременность, органы выведения, сопутствующие болезни и препараты	Что из списка навредит этому пациенту?
Этап 3. Индивидуализация	6. Режим: путь, нагрузочная доза, кратность. 7. Монотерапия или комбинация. 8. Пересмотр через 48–72 часа. 9. Длительность	Как именно применить выбранный препарат и когда остановиться?

Шаг 0. Нужен ли антибиотик

Показание к антибиотику — документированная или обоснованно предполагаемая бактериальная (или грибковая) инфекция. Отдельные признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ) не всегда означают бактериальное воспаление, а выделение условно-патогенных микроорганизмов из нестерильных локусов не всегда означает инфекцию.

• Не показаны: острые респираторные вирусные инфекции, «застойная» и «инфарктная» пневмония (неинфекционные), бессимптомная бактериурия (кроме беременных), колонизация, изолированная лихорадка без бактериального очага. Выделение грибов рода Candida из нестерильных локусов в большинстве случаев — колонизация.
• Помогают решить: прокальцитонин (высокая специфичность) и С-реактивный белок (высокая чувствительность); обоснование назначения записывают в истории болезни (см. «Прокальцитонин и СРБ»).
• Срочность. При сепсисе адекватный препарат вводят в течение первых 3 часов после установления диагноза, при септическом шоке — в течение первого часа. Современные международные рекомендации (SSC 2026) уточняют: немедленно (в идеале за 1 час) при шоке и вероятном сепсисе; за 3 часа при возможном сепсисе без шока; при низкой вероятности инфекции антибиотик можно отложить и наблюдать.

Шаг 1. Материал — до первой дозы

Образцы (кровь, мокрота, моча, ликвор, отделяемое раны) берут строго до первой дозы из локусов, максимально приближенных к очагу, предпочтительно инвазивно; исключение — состояние, когда сбор задерживает введение более чем на 45 минут. Это сильная рекомендация и СКАТ, и международных руководств: антибиотик снижает вероятность выделить возбудителя (в одном исследовании у больных с септическим шоком положительные посевы крови упали с 31,4 % до 19,4 % в среднем за 70 минут после введения). Рядом с посевом рекомендуют ПЦР нативного материала: результат о видовой принадлежности и генах резистентности (БЛРС, карбапенемазы) доступен через несколько часов (см. «Быстрая и молекулярная диагностика»).

Шаг 2. Вероятный возбудитель

Без результатов посева возбудителя предполагают по клинической ситуации:

Что учитывают	Как влияет на ожидаемую флору
Локализация и характер процесса	лёгочная ткань, плевра, мочевые пути, брюшная полость, кожа, кость; острый процесс или обострение хронического
Место возникновения	внебольничная инфекция или госпитальная; в отделении реанимации на ИВЛ — P. aeruginosa, Acinetobacter, MRSA, а при пневмонии у больного, находящегося в стационаре менее 3 суток, — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидофила
Возраст	у пожилых выше доля грамотрицательной флоры при инфекциях дыхательных путей
Вредные привычки и аспирация	курение, алкоголь; гастроэзофагеальный рефлюкс, состояние опьянения с потерей сознания
Особые ситуации	эндокардит у внутривенных наркоманов — чаще золотистый стафилококк
Региональная и локальная резистентность	например, пенициллин-устойчивый пневмококк устойчив и к цефалоспоринам I–II поколений; при устойчивости H. pylori к кларитромицину выше 20 % стандартная тройная схема не применяется

Для типовых локализаций отправную точку выбора даёт соответствующая статья модуля: инфекции дыхательных путей у детей — Antibiotics for Acute Respiratory Infections in Children, Antibiotic Therapy of Community-Acquired Pneumonia in Children; мочевые пути — Antibiotic Therapy of Urinary Tract Infections in Children; госпитальная пневмония — Antimicrobial Therapy of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia; брюшная полость — Antimicrobial Therapy of Intra-abdominal Infections; кожа — Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections; сепсис — Antimicrobial Therapy of Sepsis and Catheter-Related Bloodstream Infections.

Шаг 3. Риск устойчивости: стратификация СКАТ

Для госпитализированных пациентов СКАТ предлагает делить инфекции на четыре типа и подбирать режим по типу.

Тип	Кто	Критерии
I	внебольничная инфекция без факторов риска полирезистентных возбудителей	нет госпитализации и антибиотиков за последние 3 месяца
II	внебольничная инфекция с факторами риска полирезистентных возбудителей (БЛРС у энтеробактерий, фторхинолон-устойчивая E. coli, полирезистентный пневмококк)	антибиотики за последние 3 месяца; госпитализация более 2 дней за 3 месяца; дневной стационар; гемодиализ; учреждения долгосрочного ухода
IIIa	нозокомиальная инфекция (через более чем 48 часов от госпитализации) без риска карбапенем-устойчивых грамотрицательных	антибиотики в текущую госпитализацию не получал; в отделении реанимации менее 5 дней; вне реанимации менее 10 дней
IIIb	нозокомиальная инфекция с риском карбапенем-устойчивых грамотрицательных	антибиотики (особенно карбапенемы) в текущую госпитализацию; в реанимации более 5 дней; в стационаре более 10 дней
IV	тип IIIb с риском инвазивного кандидоза	лихорадка выше 38,0 °C более 48 часов (при нейтропении) или 96 часов (в реанимации) на фоне адекватных антибиотиков, колонизация Candida не менее чем в двух нестерильных локусах, не менее двух факторов риска (венозный катетер, лапаротомия, полное парентеральное питание, глюкокортикоиды или иммунодепрессанты, диализ)

Критическое время пребывания в реанимации, определяющее принадлежность к IIIa или IIIb, зависит от локальной эпидемиологии и от искусственной вентиляции лёгких.

Факторы риска отдельных возбудителей (большинство характеризуются низкой специфичностью):

• MRSA: высокий уровень MRSA в отделении, носительство в носу, перенесённая MRSA-инфекция, частые госпитализации, внутрисосудистый катетер, импланты и протезы, внутривенные наркоманы, программный гемодиализ, хронические очаги инфекции кожи и костей.
• Карбапенем-устойчивые энтеробактерии: предшествующее применение карбапенемов, высокий уровень карбапенемаз в отделении, две и более госпитализации за 12 месяцев, колонизация кишечника карбапенемазопродуцентами.
• P. aeruginosa: длительное пребывание в реанимации, ИВЛ четверо суток и более, стернотомия, бронхоэктазы и муковисцидоз, длительная терапия глюкокортикоидами или цитостатиками.

Что это меняет в выборе:

Тип	Подход СКАТ (эмпирически)
I	равная клиническая эффективность прогнозируется у ингибиторозащищённых аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринов III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин и др.)
II и IIIa	стратегия, сберегающая карбапенемы: у пациентов без септического шока в первой линии ингибиторозащищённые β-лактамы широкого спектра (цефепим/сульбактам, цефотаксим/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) или эртапенем; карбапенемы 2-й группы (меропенем, имипенем, дорипенем, биапенем) — во второй линии или при септическом шоке
IIIb	комбинированная терапия на основе карбапенемов, колистина или полимиксина B, тигециклина, цефтазидима/авибактама (± азтреонам при металло-β-лактамазах); при риске MRSA добавляют анти-MRSA препарат (ванкомицин, линезолид, даптомицин, цефтаролин, цефтобипрол)
IV	к схеме добавляют упреждающую противогрибковую терапию

Подробнее о препаратах — в статьях «Карбапенемы, монобактамы и новые комбинации», «Полирезистентные бактерии», «Колистин и полимиксин B».

Шаг 4. Иммунный статус и проникновение в очаг

• Иммуноскомпрометированные пациенты (лейкозы, ВИЧ, после химиотерапии или трансплантации, нейтропения): из списка исключают бактериостатические препараты и оставляют бактерицидные — β-лактамы, гликопептиды, фторхинолоны. То же относится к эндокардиту, менингиту и остеомиелиту.
• Ткань-мишень. В списке остаются препараты, накапливающиеся в очаге в концентрациях, в несколько раз превышающих МПК: гентамицин плохо проникает в лёгочную ткань, а цефоперазон хорошо накапливается в органах брюшной полости; через гематоэнцефалический барьер проходят цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим, меропенем, линезолид, фторхинолоны, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, рифампицин (не проходят аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколений, макролиды, клиндамицин). Для инфекций мочевых путей важна концентрация в моче, для костной — в кости.
• Внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазма, легионелла): выбирают препараты, проникающие в клетки, — макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин; β-лактамы, аминогликозиды и ванкомицин здесь не работают.
• Карта спектров и проникновения по классам — в статье «Классы антибактериальных препаратов и AWaRe».

Шаг 5. Пациент: что исключить из списка

Из сформированного списка убирают то, что может навредить именно этому пациенту.

Фактор	Что учитывают
Аллергия	уточнить реакцию, а не принимать метку на веру; шкала PEN-FAST (давность ≤5 лет — 2 балла; анафилаксия, ангиоотёк или тяжёлая кожная реакция — 2 балла; потребовалось лечение — 1 балл) позволяет выявить низкий риск: менее 3 баллов — отрицательная прогностическая ценность 96,3 %. Перекрёстная реактивность пенициллинов и цефалоспоринов около 2 %, а не исторические 10 % (подробно — «Аллергия на β-лактамы»)
Возраст	у грудных детей избегают сульфаниламидов (билирубин); фторхинолоны до 18 лет и тетрациклины до 8 лет — только по особым показаниям; цефтриаксон у новорождённых с кальцийсодержащими растворами и недоношенных; у пожилых — выше доля грамотрицательной флоры и риск токсичности
Беременность и лактация	предпочтительны пенициллины и цефалоспорины, часть макролидов; фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, ко-тримоксазол — избегать или только по жизненным показаниям
Почки	исключают или строго контролируют нефротоксичные (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины); дозы большинства β-лактамов, ванкомицина, фторхинолонов корректируют по клиренсу
Печень	осторожность с гепатотоксичными (тетрациклины, часть макролидов, цефоперазон, амоксициллин/клавуланат, ко-тримоксазол)
ЦНС	при эпилепсии — фторхинолоны (судорожная готовность) и имипенем
Сопутствующие препараты	ингибиторы CYP (кларитромицин, эритромицин), индукторы (рифампицин), удлинение QT (макролиды, фторхинолоны), линезолид с серотонинергическими препаратами, нефротоксичные сочетания (ванкомицин с пиперациллином/тазобактамом)
Дефицит Г6ФД	классически избегают сульфаниламидов, нитрофурантоина, хлорамфеникола

Шаг 6. Режим: путь введения и дозирование

• Путь введения. При тяжёлых состояниях (сепсис, эндокардит, тяжёлая пневмония) — парентерально, предпочтительно внутривенно: быстрее достигается максимальная концентрация и полная биодоступность. При нетяжёлых амбулаторных инфекциях — внутрь препаратами с высокой биодоступностью (амоксициллин, пероральные цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, новые макролиды).
• Ступенчатая терапия. Старт парентерально, при клиническом улучшении (обычно на 3–4 сутки) — перевод на приём внутрь того же или сходного по спектру препарата. Критерии перехода: клиническое улучшение и стабильная гемодинамика; снижение температуры (обычно ниже 37,5–38,0 °C в течение 24–48 часов); уменьшение симптомов и лейкоцитоза; работающий желудочно-кишечный тракт. Исключение — эндокардит.
• Режим определяется фармакодинамикой. Время-зависимые препараты (β-лактамы, клиндамицин, макролиды, линезолид) — важна доля интервала с концентрацией выше МПК (около 40–50 %), поэтому частое введение или продлённая и непрерывная инфузия. Концентрационно-зависимые (аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол) — одна большая доза в сутки. Зависимые от суточной экспозиции (ванкомицин, даптомицин, колистин) — контроль AUC/МПК.
• У тяжёлых больных первая доза — полная, без снижения на функцию почек; β-лактамы вводят после нагрузочной дозы в виде продлённой (3–4 часа) или непрерывной инфузии: в рекомендациях по сепсису это сильная рекомендация с высокой достоверностью (снижает краткосрочную смертность примерно на 9 %). Нагрузочную дозу вводят также гидрофильным препаратам (аминогликозиды, ванкомицин, полимиксины) при сепсисе. Подробности — «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков».
• Доза и интервал зависят от тяжести, массы тела и функции почек и печени; суммарная длительность аминогликозидов и хлорамфеникола ограничена токсичностью (замена одного аминогликозида другим отсчёт не обнуляет).

Шаг 7. Монотерапия или комбинация

• Монотерапия предпочтительна при инфекциях умеренной и средней тяжести с известным возбудителем: один препарат с максимальной активностью против него.
• Комбинация оправдана при тяжёлых и жизнеугрожающих состояниях (сепсис, эндокардит, тяжёлая нозокомиальная пневмония), полирезистентной флоре (тип IIIb), смешанных аэробно-анаэробных инфекциях, эрадикации H. pylori, туберкулёзе.
• Необоснованные комбинации СКАТ рекомендует ограничивать: аминогликозид с β-лактамом (без показаний), метронидазол с карбапенемом или ингибиторозащищённым β-лактамом (они сами активны против анаэробов), противогрибковые препараты «на всякий случай». Не комбинируют препараты, конкурирующие за один сайт связывания на рибосоме (клиндамицин и макролиды).
• Эмпирическое покрытие конкретного полирезистентного возбудителя (MRSA, БЛРС, VRE и др.) по SSC 2026 предлагается, только когда есть факторы риска именно этого возбудителя.

Шаг 8. Пересмотр через 48–72 часа

Первую оценку эффективности проводят через 48–72 часа: раньше менять режим не следует (максимальный бактерицидный эффект развивается к 24–48 часам), кроме быстро прогрессирующего ухудшения или данных микробиологии, требующих коррекции. Оцениваемые признаки: снижение температуры (не обязательно нормализация), уменьшение интоксикации, улучшение аппетита, динамика лейкоцитоза и сдвига формулы, у тяжёлых больных — динамика шкал SOFA, индекса оксигенации, прокальцитонина и СРБ. Медленнее эффект проявляется там, где антибиотику трудно добраться (клапаны сердца, импланты, кость) или возбудитель малочувствителен: иногда на 5–7-й день.

После пересмотра есть четыре пути: продолжить, деэскалировать, перевести внутрь или прекратить.

Что оценивают	Что делать
Клиническое улучшение, возбудитель чувствителен	продолжать или деэскалировать
Известен возбудитель и чувствительность	деэскалация (сильная рекомендация SSC 2026): сужение спектра, замена комбинации на монотерапию, замена препарата резерва на узкий; при отрицательных посевах у улучшающегося пациента — условно
Стабильное состояние, работает ЖКТ	перевод на приём внутрь (ступенчатая терапия)
Нет эффекта через 48–72 часа и/или выделен возбудитель, устойчивый к проводимой терапии	коррекция режима, поиск неподконтрольного очага, осложнений, неинфекционной причины лихорадки
Тяжёлые нежелательные реакции или высокая токсичность, ограничивающая курс	замена или отмена препарата

Подробно — «Оценка ответа и смена антибиотиков».

Колонизация не лечится. Выделение микроорганизмов из нестерильных локусов в низком титре (10²–10³ КОЕ/мл) или появление нового микроорганизма (в том числе Candida) без клинических признаков инфекции — колонизация и не требует назначения или смены антибиотика.

Шаг 9. Длительность терапии

Принцип: минимально достаточный курс. Для большинства инфекций обоснован курс 7–8 суток, а при адекватно санированном очаге — короче (СКАТ). Курс зависит от локализации и характера процесса: например, неосложнённая пневмококковая внебольничная пневмония — обычно 5–7 дней, абсцесс лёгкого — до 3 недель, пневмония, вызванная хламидиями или микоплазмой, — 2–3 недели, стафилококковая пневмония — 14–21 день.

Критерии прекращения терапии (СКАТ): максимальная температура ниже 37,5 °C; положительная динамика основных симптомов; отсутствие интоксикации и органно-дыхательной недостаточности; нормализация лейкоцитов (нейтрофилы менее 80 %, палочкоядерные менее 6 %); прокальцитонин менее 0,5 нг/мл или снижение более чем на 90 % от пикового значения; СРБ менее 24 мг/л. Сохранение изолированных проявлений (субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз без сдвига, повышенная СОЭ, небольшое количество секрета, остаточная инфильтрация, дренажи и катетер) при нормализации прокальцитонина и СРБ не является основанием для продолжения или смены терапии.

Данные клинических исследований о коротких курсах:

• Бактериемия: 7 дней не хуже 14 дней по 90-дневной смертности (14,5 % против 16,1 %), включая больных реанимации; исключена неосложнённая бактериемия S. aureus.
• Осложнённые внутрибрюшные инфекции: фиксированный курс 4 дня после контроля источника не уступает более длительному (композитная неудача 22 % в обеих группах).
• Внебольничная пневмония у взрослых: рекомендуемый минимум около 5 дней при клиническом ответе (руководство ATS/IDSA 2019); более короткие курсы не имеют достаточных доказательств, кроме отдельных быстро отвечающих больных.
• Неосложнённый цистит у женщин: 3-дневные режимы сопоставимы по симптоматическому излечению с 5–10-дневными ; однократная доза фосфомицина уступает другим коротким курсам.
• Периоперационная профилактика: одна доза за 30–60 минут до разреза, максимально 24 часа (см. «Периоперационная антибиотикопрофилактика»).

Каждый лишний день — это риск C. difficile, нефротоксичности и отбора устойчивых штаммов.

Разбор трёх ситуаций

Ситуация 1. Ребёнок 4 лет с острой респираторной вирусной инфекцией, лихорадка 2 дня, кашель, чистый зев. Шаг 0: бактериальная инфекция не доказана, показаний к антибиотику нет; не лечить «на всякий случай», наблюдать и назначить при появлении признаков осложнения (см. «Антибиотики при ОРИ у детей»).

Ситуация 2. Взрослая женщина, острый цистит, в карте «аллергия на пенициллин» (сыпь в детстве, лечения не потребовалось). Шаг 5: PEN-FAST — давность более 5 лет (0), нет анафилаксии (0), лечения не было (0): 0 баллов, очень низкий риск. Метку можно проверять прямой пероральной пробой с амоксициллином; при цистите без факторов риска первая линия — по Access (например, нитрофурантоин или фосфомицин внутрь, см. «Фосфомицин и нитрофураны»).

Ситуация 3. Больной с нозокомиальной пневмонией на ИВЛ в реанимации 8 день, в этой госпитализации получал меропенем 5 дней. Шаги 2–3: тип IIIb по СКАТ — риск карбапенем-устойчивых грамотрицательных возбудителей и P. aeruginosa; материал берут из нижних дыхательных путей, ПЦР на гены резистентности. Эмпирически — комбинация с учётом локальной микробиологии и факторов риска MRSA; нагрузочная доза и продлённая инфузия. Через 48–72 часа — деэскалация по результату посева и перевод на препарат с наименьшим достаточным спектром (см. «Нозокомиальная и вентилятор-ассоциированная пневмония», «Карбапенемы, монобактамы и новые комбинации»).

Алгоритм выбора препарата

1. 1

   Нужен ли антибиотик? — Бактериальная инфекция документирована или обоснованно предполагается → да. Вирусная инфекция, колонизация, бессимптомная бактериурия, изолированная лихорадка, неинфекционный процесс → нет. При шоке или вероятном сепсисе не откладывать.

2. 2

   Взять материал до первой дозы — (кровь, очаг, моча, мокрота) и по возможности ПЦР, но не задерживать введение при шоке более чем на 45 минут.

3. 3

   Предположить возбудителя — по локализации, месту возникновения (внебольничная или госпитальная), возрасту, аспирации, региональной и локальной резистентности.

4. 4

   Определить тип пациента по СКАТ (I–IV) — и факторы риска MRSA, карбапенем-устойчивых бактерий, *P. aeruginosa*, инвазивного кандидоза.

5. 5

   Составить список препаратов, активных против вероятного возбудителя; — при иммунодефиците, эндокардите, менингите, остеомиелите — только бактерицидные; проверить проникновение в очаг и внутриклеточную активность.

6. 6

   Исключить опасное для пациента: — аллергия (PEN-FAST), возраст, беременность, почки, печень, ЦНС, взаимодействия, QT, Г6ФД.

7. 7

   Начинать с Access, — если показание позволяет; Watch — по определённым показаниям; Reserve — при подтверждённой или высоковероятной полирезистентной инфекции.

8. 8

   Задать режим: — путь введения, нагрузочная доза, кратность и продлённая инфузия по фармакодинамике, коррекция по клиренсу; монотерапия, если нет показаний к комбинации.

9. 9

   Через 48–72 часа пересмотреть: — улучшение → продолжить, деэскалировать, перевести внутрь; нет эффекта → искать очаг, осложнение, неинфекционную причину, менять схему.

10. 10

    Остановиться вовремя: — минимально достаточный курс (чаще 7–8 суток, при санированном очаге меньше) и критерии отмены по клинике, прокальцитонину и СРБ.

Типичные ошибки

1. Назначить антибиотик при вирусной инфекции, колонизации, бессимптомной бактериурии или неинфекционной лихорадке.
2. Взять материал после первой дозы.
3. Выбрать «самый широкий» препарат вместо Access, не оценив тип пациента и риск устойчивости.
4. Принять метку «аллергия на пенициллин» без оценки и отказаться от лучшего препарата.
5. Назначить препарат, не проникающий в очаг (аминогликозид при пневмонии, β-лактам при внутриклеточной инфекции, ванкомицин при менингите без учёта проникновения).
6. Бактериостатический препарат при эндокардите, менингите, иммунодефиците.
7. Короткая инфузия β-лактама и отсутствие нагрузочной дозы у тяжёлого больного.
8. Необоснованные комбинации (аминогликозид с β-лактамом, метронидазол с карбапенемом, противогрибковый «заодно»).
9. Менять схему в первые 24 часа без ухудшения или данных микробиологии либо, наоборот, не пересматривать её через 48–72 часа.
10. Не деэскалировать и не переводить внутрь при выполнимых критериях.
11. Продлевать курс из-за изолированных признаков (субфебрилитет, небольшой лейкоцитоз, дренаж, катетер) при нормализованных маркерах.
12. Лечить колонизацию (в том числе Candida из нестерильных локусов).