Антибиотикотерапия острого среднего отита у детей

Определение

Острый средний отит (ОСО) — острое воспаление среднего уха с наличием выпота в барабанной полости. Это одно из самых частых заболеваний детского возраста и главная причина назначения антибиотиков детям в амбулаторной практике. При этом значительная часть ОСО разрешается самостоятельно, а диагноз нередко ставят ошибочно (путая ОСО с экссудативным средним отитом или вирусной ОРИ), что приводит к избыточному назначению антибиотиков.

Принципиальные положения:

• Диагноз ОСО требует выбухания барабанной перепонки (или новой отореи не из наружного уха). Лихорадка и покраснение перепонки сами по себе диагноз не подтверждают.
• Тактика определяется возрастом, тяжестью и односторонностью или двусторонностью поражения: от немедленного антибиотика до наблюдения с обезболиванием.
• Основа лечения — амоксициллин в высокой дозе; амоксициллин/клавуланат — по показаниям.
• Длительность зависит от возраста: у детей до 2 лет короткие курсы хуже.

Общие принципы выбора антибиотика — в статье «Принципы антимикробной терапии»; общая схема амбулаторных ОРИ — в «Антибиотики при острых респираторных инфекциях у детей». Здесь — тактика именно при ОСО.

Этиология и резистентность

Возбудитель	Доля, особенности
Streptococcus pneumoniae	Основной бактериальный возбудитель; резистентность к пенициллину связана с изменением пенициллин-связывающих белков (ПСБ); в эпоху пневмококковых конъюгированных вакцин пенициллин-резистентные штаммы редки (носительство <1 %)
Haemophilus influenzae (нетипируемый)	Около 20–24 % продуцируют β-лактамазу; растёт доля при вакцинации против пневмококка
Moraxella catarrhalis	Практически все штаммы (>97 %) продуцируют β-лактамазу
Streptococcus pyogenes, S. aureus	Реже
Вирусы	Сопровождают или предшествуют бактериальному ОСО

Практическое следствие двух механизмов резистентности: высокие дозы амоксициллина преодолевают пониженную чувствительность пневмококка (создаётся более высокая концентрация в среднем ухе); β-лактамазу гемофильной палочки и моракселлы подавляет клавуланат (или обходят цефалоспорины).

Диагностика

• Критерии ОСО (AAP): умеренное или выраженное выбухание барабанной перепонки; или новая отинорея, не связанная с наружным отитом; или лёгкое выбухание в сочетании с недавней (<48 часов) болью в ухе или выраженной гиперемией перепонки.
• Обязательно: визуализация всей барабанной перепонки, при возможности — пневматическая отоскопия (сниженная подвижность). Тимпанометрия помогает: «пикообразная» кривая говорит против ОСО.
• Тяжёлый ОСО: выраженная боль в ухе, боль ≥48 часов или температура ≥39 °C.
• Дифференциальный диагноз: экссудативный отит (выпот без острой инфекции, без выбухания), наружный отит, вирусная ОРИ с гиперемией перепонки (плач, лихорадка), миринг.

Показания к антибиотику: наблюдение или немедленная терапия

Рекомендации AAP 2013 (подтверждены в последующих изданиях):

Возраст	Картина	Тактика
<6 месяцев	Любой ОСО	Немедленный антибиотик
6–23 месяца	Оторея или тяжёлые симптомы (любая сторона)	Немедленный антибиотик
6–23 месяца	Двусторонний, нетяжёлый	Немедленный антибиотик
6–23 месяца	Односторонний, нетяжёлый	Антибиотик или наблюдение (совместное решение)
≥24 месяцев	Оторея или тяжёлые симптомы	Немедленный антибиотик
≥24 месяцев	Нетяжёлый (одно- или двусторонний)	Антибиотик или наблюдение (совместное решение)

Наблюдение допустимо только при надёжном контроле через 48–72 часа: если состояние не улучшилось или ухудшилось — антибиотик. Во всех случаях необходимо обезболивание.

Кокрейновский обзор подтверждает, что антибиотики мало облегчают боль в первые сутки; их преимущество проявляется в основном через 2–3 дня и при тяжёлом течении, ценой нежелательных реакций.

Препараты и дозы

Первая линия

• Амоксициллин 80–90 мг/кг/сут в 2 приёма.
• Амоксициллин/клавуланат (14:1) 90 мг/кг/сут по амоксициллину + 6,4 мг/кг/сут клавуланата в 2 приёма — когда преобладает H. influenzae или есть риск: приём амоксициллина в предшествующие 30 дней, конъюнктивит-отитный синдром (конъюнктивит и отит — типично H. influenzae), рецидивирующий ОСО, спонтанный разрыв барабанной перепонки.

Таблица препаратов

Препарат	Доза (дети)	Роль
Амоксициллин	80–90 мг/кг/сут ÷ 2 приёма	Первая линия
Амоксициллин/клавуланат (14:1)	90 мг/кг/сут (по амоксициллину) + 6,4 мг/кг/сут клавуланата ÷ 2 приёма	Преобладание H. influenzae; недавний амоксициллин; конъюнктивит-отит; рецидивирующий ОСО
Цефдинир	14 мг/кг/сут ÷ 1–2 приёма (не более 600 мг/сут)	Аллергия на пенициллин не I типа
Цефуроксим	30 мг/кг/сут ÷ 2 приёма	Аллергия не I типа
Цефподоксим	10 мг/кг/сут ÷ 2 приёма	Аллергия не I типа
Цефтриаксон в/м	50 мг/кг 1 раз (или 1 раз в сутки 3 дня)	Рвота, невозможность приёма внутрь, приверженность; 3 дня — при неэффективности нескольких пероральных курсов
Азитромицин	10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг в дни 2–5	Аллергия I типа; слабая эффективность, избегать, если возможно
Клиндамицин	30–40 мг/кг/сут ÷ 3 приёма	Аллергия I типа; подозрение на резистентный пневмококк (не покрывает H. influenzae)

Цефтриаксон в/м — разовая доза 50 мг/кг зарегистрирована при ОСО у детей 3 месяцев–6 лет; в регистрационных исследованиях она была несколько менее эффективна, чем 10-дневный пероральный курс (излечение на 14-й день 74 % против 82 %). При рефрактерном ОСО после нескольких неудачных пероральных курсов предпочтителен трёхдневный курс: однократная доза слабее против резистентных пневмококков.

Аллергия на пенициллин

• Не I тип (не анафилактическая): цефалоспорины внутрь — цефдинир, цефуроксим, цефподоксим; цефтриаксон в/м.
• I тип (анафилаксия): клиндамицин при подозрении на резистентный пневмококк; азитромицин — слабая эффективность. Оптимально — направить на аллергологическое обследование: гипердиагностика аллергии на пенициллин у детей встречается часто.

Продолжительность

Возраст и тяжесть	Курс
<24 месяцев, а также любой ребёнок с тяжёлыми симптомами	10 дней
2–5 лет, нетяжёлый	7 дней
≥6 лет, нетяжёлый	5–7 дней

Основание. У детей 6–23 месяцев короткий курс амоксициллина/клавуланата (5 дней) приводит к клинической неудаче чаще, чем 10-дневный (34 % против 16 %), поэтому короткий курс в этом возрасте неприемлем; нежелательные явления и колонизация резистентными бактериями при коротком курсе не снижаются. Вывод: у детей до 2 лет короткие курсы неприемлемы.

Неэффективность терапии

Если через 48–72 часа нет улучшения (или ухудшение на наблюдении): при наблюдении — начать антибиотик; если ребёнок уже получает амоксициллин — эскалировать:

1. Амоксициллин/клавуланат в высокой дозе (добавляет покрытие β-лактамаз).
2. Цефтриаксон в/м или в/в (однократно, при повторных неудачах — 3 дня).
3. Клиндамицин (против резистентных пневмококков, но не гемофильной палочки), иногда в сочетании с цефалоспорином III поколения (цефдинир) для расширения грамотрицательного покрытия.
4. Тимпаноцентез — для идентификации возбудителя и снятия давления у детей, не ответивших на несколько курсов.

Рецидивирующий средний отит и тимпаностомия

Рецидивирующий ОСО — ≥3 эпизодов за 6 месяцев или ≥4 за 12 месяцев, из них ≥1 за последние 6 месяцев. За 2 года частота эпизодов ОСО при установке тимпаностомических трубок и при эпизодическом медикаментозном лечении сопоставима, хотя трубки раньше снижали частоту. Трубки уменьшают раннюю частоту ОСО и системную антибиотикную нагрузку, но несут риски анестезии, оторею и последствия для перепонки; выбор — совместное решение. Рекомендации оториноларингологов предлагают трубки при рецидивирующем ОСО только если на момент осмотра есть выпот в среднем ухе. Антимикробная профилактика больше не рекомендуется.

Экссудативный средний отит

Выпот без острой инфекции. Наблюдение не менее 3 месяцев; антибиотики, антигистаминные, деконгестанты и кортикостероиды не рекомендуются. Хронический двусторонний экссудативный отит ≥3 месяцев с подтверждённым снижением слуха — показание к направлению на тимпаностомию (при необходимости с аденоидэктомией). Ключевой диагностический шаг — отличить ОСО (выбухание перепонки) от экссудативного отита.

Оторея при тимпаностомических трубках

Первая линия — местные хинолоновые капли, превосходящие пероральные антибиотики (выше излечение и эрадикация, меньше системных нежелательных явлений). Ципрофлоксацин + дексаметазон капли зарегистрированы при остром среднем отите с трубками у детей ≥6 месяцев (4 капли 2 раза в сутки 7 дней). Добавление стероида ускоряет разрешение отореи. Используют только препараты, одобренные для введения через трубку; ототоксичные аминогликозидные капли через трубку или перфорацию не применяют.

Обезболивание

Все дети с ОСО должны получать обезболивание — парацетамол или ибупрофен — независимо от решения об антибиотике (в первые сутки антибиотик почти не уменьшает боль). Местные анестетики (2 % лидокаин) в капли при целой перепонке могут помочь при сильной боли. Кодеин детям не назначают (непредсказуемый метаболизм, угнетение дыхания); антигистаминные и деконгестанты неэффективны и вызывают нежелательные реакции.

Профилактика

• Пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ13 доказанно уменьшает ОСО; ПКВ15 и ПКВ20 — по тому же графику с более широким охватом серотипов). Эффективность в отношении ОСО любой этиологии скромна (около 13–41 %), в отношении пневмококкового ОСО — выше.
• Вакцинация против гриппа.
• Исключительно грудное вскармливание до ≥6 месяцев.
• Исключить табачный дым, сократить кормление лёжа из бутылочки, использование пустышки, контакт в больших группах детских садов.

Осложнения

• Острый мастоидит — основное гнойное осложнение; антибиотик снижает риск, но число пролеченных до предотвращения одного случая очень велико (более 5000) из-за редкости (около 0,017 %).
• Внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс, тромбоз венозных синусов) и паралич лицевого нерва — немедленный антибиотик и госпитализация.
• Кондуктивная тугоухость при персистирующем выпоте — самое частое последствие; основная причина установки трубок из-за влияния на развитие речи.

Нежелательные реакции

Частота диареи растёт со спектром препарата: азитромицин 2,2 %, плацебо 6,9 %, низкая доза амоксициллина 8,7 %, цефдинир 13,0 %, высокая доза амоксициллина 13,8 %, высокая доза амоксициллина/клавуланата 18,9 % (наибольшая). Сыпь реже всего при азитромицине (1,4 %), чаще при амоксициллине (6,5 %).

Препарат	Основные нежелательные реакции
Амоксициллин (высокая доза)	Диарея (~14 %), сыпь (~6,5 %), кандидозный дерматит в области подгузника
Амоксициллин/клавуланат	Наибольшая частота диареи (~19 %)
Цефтриаксон в/м	Боль в месте инъекции; сладж желчи, псевдолитиаз; не вводить с кальцийсодержащими растворами в/в у новорождённых
Цефдинир	Диарея (~13 %); безвредный красно-коричневый стул при одновременном приёме железа
Азитромицин	Наименьшая частота ЖКТ и сыпи, но слабое покрытие возбудителей отита и макролидная резистентность; удлинение QT

Ключевые клинические положения

• Курс 5 против 10 дней амоксициллина/клавуланата у детей 6–23 месяцев: неудача 34 % против 16 %, короткий курс не приемлем.
• Тимпаностомические трубки при рецидивирующем ОСО по частоте эпизодов за 2 года сопоставимы с медикаментозным лечением.
• Цефтриаксон внутримышечно однократно уступает 10 дням внутрь (излечение на 14-й день 74 % против 82 %).
• Антибиотик при ОСО мало облегчает боль в первые сутки; преимущество проявляется через 2–3 дня.
• Местные хинолоны при оторее с трубками дают более высокое излечение и меньше системных реакций, чем пероральные.

Российская практика (педиатрические руководства)

В российских педиатрических руководствах (учебник «Педиатрия в 5 томах», в том числе раздел «Острый средний отит») подход близок к международному, но есть отличия в дозах и организации наблюдения.

• Показания к антибиотику. Антибактериальная терапия рекомендована всем детям до 2 лет, а также более старшим детям с тяжёлым течением (лихорадка выше 39 °C в течение последних 48 часов, интоксикация, оталгия более 48 часов), при невозможности динамического наблюдения, двустороннем отите, оторее, у иммунокомпрометированных. По возрастным критериям: детям старше 6 месяцев с тяжёлым односторонним или двусторонним отитом (умеренная или выраженная оталгия, оталгия не менее 48 часов или лихорадка ≥39 °C); детям младше 2 лет с нетяжёлым двусторонним отитом.
• Наблюдение без антибиотика допускается у детей старше 2 лет с неосложнённым нетяжёлым отитом, если возможно динамическое наблюдение: контроль отоскопической картины и назначение антибиотика при ухудшении или отсутствии улучшения через 48–72 часа. Согласно отечественным рекомендациям, все дети с острым средним отитом должны находиться под наблюдением детского оториноларинголога, поскольку у детей катаральное воспаление может перейти в гнойное в течение суток.
• Препараты и дозы. Препарат выбора — амоксициллин: 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приёма (при низком риске устойчивости пневмококка); при высокой распространённости или риске устойчивого пневмококка — 80–90 мг/кг/сут. Амоксициллин/клавуланат — 45–50 до 80–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2–3 приёма. Альтернативы — цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим) и макролиды (азитромицин, кларитромицин). Рекомендация использовать дозы по амоксициллину не ниже 45 мг/кг/сут: при более низких дозах терапия неэффективна примерно в 70 % случаев.
• Длительность. 5–10 дней: у детей старше 5 лет при лёгком и среднетяжёлом течении — 5–7 дней; у детей до 5 лет и при тяжёлом течении — 10 дней.
• Парацентез показан при возрасте до 3 месяцев, неэффективности антибиотикотерапии, системных заболеваниях с иммунодефицитом, тяжёлом состоянии с продолжительными оталгиями и гипертермией, молниеносном течении, рецидивировании или персистировании отита, местных симптомах (резкое выбухание барабанной перепонки, сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины, болезненность при перкуссии сосцевидного отростка).
• Возбудители (по российским данным): S. pneumoniae 40–50 %, H. influenzae 30–40 %, M. catarrhalis 10–15 %, вирусы менее 10 %.

Практический алгоритм

1. 1

   Диагноз: — выбухание барабанной перепонки (или новая оторея); исключить экссудативный отит, наружный отит, ОРИ.; нет выбухания → ОСО нет; антибиотик не назначать

2. 2

   Обезболить всех: — парацетамол или ибупрофен.

3. 3

   Кто получает антибиотик сразу: — возраст <6 месяцев; оторея или тяжёлое течение (боль ≥48 ч, температура ≥39 °C); возраст 6–23 месяца с двусторонним ОСО.; *Антибиотик или наблюдение 48–72 часа: нетяжёлый односторонний ОСО 6–23 месяцев; нетяжёлый ОСО ≥24 месяцев.

4. 4

   Выбор препарата: — обычный случай → амоксициллин 80–90 мг/кг/сут; недавний амоксициллин, конъюнктивит-отит, рецидивирующий ОСО, тяжёлое течение → амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут (по амоксициллину); аллергия не I типа → цефдинир, цефуроксим, цефподоксим; рвота → цефтриаксон в/м; анафилаксия → клиндамицин (азитромицин слабее); аллергологическое обследование

5. 5

   Срок: — <2 лет и тяжёлое течение — 10 дней; 2–5 лет — 7 дней; ≥6 лет — 5–7 дней.

6. 6

   Нет улучшения через 48–72 часа: — амоксициллин/клавуланат в высокой дозе; цефтриаксон (1–3 дня); клиндамицин ± цефалоспорин; тимпаноцентез при множественных неудачах.

7. 7

   Оторея с трубками: — капли ципрофлоксацин/дексаметазон; системный антибиотик не нужен.

8. 8

   Рецидивирующий ОСО — → оценка выпота, обсуждение трубок (только при выпоте), вакцинация, устранение факторов риска.

Типичные ошибки

1. Диагноз ОСО без выбухания перепонки (покраснение, плач, лихорадка при ОРИ); лечение экссудативного отита антибиотиком.
2. Амоксициллин/клавуланат «по умолчанию», когда достаточно амоксициллина (больше диареи, шире спектр).
3. Низкие дозы амоксициллина (40–50 мг/кг/сут) вместо 80–90.
4. Короткие курсы у детей до 2 лет и стандартный 10-дневный курс у детей старше 2 лет, которым достаточно 5–7 дней.
5. Наблюдение без надёжного контроля через 48–72 часа и без обезболивания.
6. Системные антибиотики при оторее с трубками вместо местных хинолоновых капель; аминогликозидные капли через перфорацию.
7. Кодеин, антигистаминные, деконгестанты при ОСО.
8. Азитромицин как стартовый препарат при отсутствии показаний (слабое покрытие, резистентность).
9. Трубки при рецидивирующем ОСО без выпота на момент осмотра; длительная профилактика антибиотиком.
10. Не оценена аллергия на пенициллин: неоправданный отказ от β-лактамов.