Антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей

Определение

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) — группа заболеваний от поверхностных (импетиго, фолликулит, фурункул) до жизнеугрожающих (некротизирующий фасциит, газовая гангрена). Это одна из самых частых причин назначения антибиотиков в амбулатории и в хирургическом стационаре, и именно здесь встречаются обе крайности: избыточная терапия MRSA при обычной роже и опасное промедление с операцией при некротизирующей инфекции.

Для выбора тактики названия диагнозов важны меньше, чем четыре вопроса у постели больного:

1. Есть ли признаки некроза? Боль, несоразмерная видимым изменениям, быстрое распространение, плотный («деревянный») отёк, буллы с геморрагическим содержимым, крепитация, тяжёлая интоксикация. Если да — это хирургическая неотложность, и всё остальное вторично.
2. Есть ли гной? Абсцесс, фурункул, карбункул, гнойное отделяемое — основное лечение хирургическое (вскрытие и дренирование), а возбудитель, как правило, Staphylococcus aureus, в том числе MRSA. Нет гноя (рожа, целлюлит) — возбудитель, как правило, β-гемолитический стрептококк, реже S. aureus.
3. Насколько тяжёл больной? Есть ли системная воспалительная реакция, гипотензия, органная дисфункция, иммунодефицит; можно ли лечить амбулаторно и принимать препараты внутрь.
4. Есть ли особый контекст? Укус, контакт с водой, послеоперационная рана, ожог, сахарный диабет и ишемия конечности, внутривенное употребление наркотиков, нейтропения.

Эта статья построена по этим вопросам. Общие принципы выбора, оценки эффекта и длительности терапии — в статье «Принципы антимикробной терапии», фармакокинетика (проникновение в ткани, время над МПК, AUC/МПК) — в статье «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков». Инфекции диабетической стопы и остеомиелит вынесены в отдельную статью.

Три правила, которые стоит помнить всегда:

• Абсцесс лечат ножом, антибиотик лишь дополняет.
• Некротизирующую инфекцию лечат операцией; антибиотик начинают немедленно, но он её не заменяет.
• Рожу и целлюлит без гноя лечат β-лактамом; покрытие MRSA нужно лишь в особых ситуациях.

Анатомия и возбудители

Классификация по глубине поражения объясняет и клиническую картину, и спектр возбудителей.

Заболевание	Уровень поражения	Типичные возбудители	Особенности
Импетиго	Эпидермис	S. aureus, S. pyogenes	Медовые корки (небуллёзное); пузыри (буллёзное, токсин стафилококка); ecthyma — язвенная форма, проникает в дерму
Фолликулит	Волосяной фолликул	S. aureus; при контакте с водой (джакузи) — P. aeruginosa	Часто разрешается без антибиотика
Фурункул, карбункул	Фолликул и окружающая клетчатка; карбункул — несколько фолликулов	S. aureus (включая MRSA)	Основа лечения — вскрытие, при созревании
Кожный абсцесс	Дерма и подкожная клетчатка	S. aureus; в области промежности, прямой кишки — смешанная флора с анаэробами	Колеблющаяся полость с гноем; мягкотканные инфекции «с гноем»
Рожа	Дерма с вовлечением лимфатических сосудов	Группа А (реже C, G) β-гемолитические стрептококки	Чётко ограниченная приподнятая яркая эритема, начало острое, часто с лихорадкой
Целлюлит	Глубокая дерма и подкожная клетчатка	β-Гемолитические стрептококки, S. aureus	Границы нечёткие; у большинства возбудитель не выделяется
Некротизирующий фасциит	Поверхностная фасция и подкожная клетчатка	Тип I — смешанная аэробно-анаэробная флора; тип II — S. pyogenes ± S. aureus; Clostridium (газовая гангрена)	Некроз распространяется по фасции быстрее, чем видны изменения кожи

Практическое следствие: в большинстве случаев целлюлита возбудитель не удаётся выделить (посев кожи, аспират и биопсия малоинформативны), поэтому выбор препарата основан на знании типичной флоры, а не на посеве. Посев нужен при абсцессе (гной можно взять без труда) и при подозрении на необычного возбудителя.

Классификация по тяжести и тактика

Для практического решения «амбулаторно или в стационаре, внутрь или внутривенно» используют деление по наличию гноя и системных проявлений.

Тяжесть	Нагнойные (абсцесс, фурункул)	Ненагнойные (рожа, целлюлит)
Лёгкая	Нет системных признаков	Нет системных признаков
Средняя	Есть признаки системной воспалительной реакции	Есть признаки системной воспалительной реакции
Тяжёлая	Неэффективность вскрытия и пероральной терапии, иммунодефицит или выраженная системная реакция	Неэффективность пероральной терапии, иммунодефицит, выраженная системная реакция, признаки глубокого поражения (буллы, некроз, гипотензия, органная дисфункция)

Показания к госпитализации при целлюлите: сепсис или системная интоксикация, нестабильная гемодинамика, иммунодефицит, неэффективность амбулаторного лечения, невозможность принимать препараты внутрь или соблюдать режим, подозрение на глубокую или некротизирующую инфекцию. Большинство больных с целлюлитом можно лечить амбулаторно внутрь.

Диагностика

Клиническая диагностика целлюлита и «псевдоцеллюлит»

Диагноз целлюлита основан на осмотре и анамнезе: острое начало, расширяющаяся эритема с теплом, болезненностью и отёком. Специфических лабораторных или визуализационных тестов нет, и значительная доля случаев, принимаемых за целлюлит (по разным оценкам, до трети), — это имитаторы («псевдоцеллюлит»):

• Стазный дерматит (венозная недостаточность) — как правило, двусторонний, хронический, без лихорадки, с гиперпигментацией и отёком; чаще всего его принимают за целлюлит.
• Контактный дерматит, экзема, лимфедема, эритема мигрирующая (болезнь Лайма), подагрический артрит, венозный тромбоз.

Истинный целлюлит почти всегда односторонний. Двусторонний «целлюлит» голеней должен заставить пересмотреть диагноз: антибиотик при стазном дерматите не помогает и подвергает пациента риску C. difficile и аллергии.

Ультразвук мягких тканей

Если по осмотру нельзя отличить целлюлит от абсцесса (нет колеблющейся полости, но есть уплотнение), помогает ультразвуковое исследование у постели больного. Целлюлит выглядит как утолщение дермы, повышенная эхогенность подкожной клетчатки с «булыжной» картиной; абсцесс — гипоэхогенное или неоднородное жидкостное скопление с дебрисом или перегородками и дистальным усилением. Отношение правдоподобия положительного результата для абсцесса — около 8,6, отрицательного — около 0,07, то есть метод надёжно выявляет и исключает полость, пригодную для вскрытия. «Булыжная» картина встречается и при стазном дерматите — ультразвук не заменяет клинического мышления.

Когда нужен посев и анализы

• Содержимое абсцесса — посев рекомендуется при тяжёлом течении, неэффективности терапии, вероятности MRSA, подозрении на вспышку, у иммунокомпрометированных.
• Кровь при целлюлите не берут в типичных случаях; показано при лихорадке с интоксикацией, гипотензии, злокачественном новообразовании, нейтропении, выраженном иммунодефиците, укусах и контакте с водой.
• Биопсия или аспират кожи при типичном целлюлите не нужны.
• С-реактивный белок и лейкоциты не используются для выбора препарата; их роль — оценка тяжести и динамики, а также предположение о тяжёлой стрептококковой инфекции (СРБ выше 200 мг/л при умеренном лейкоцитозе).

Красные флаги некротизирующей инфекции

Диагноз некротизирующей мягкотканной инфекции клинический. Немедленная хирургическая оценка показана при:

• боли, несоразмерной внешним изменениям, особенно при мало изменённой коже;
• быстро прогрессирующей эритеме, плотном «деревянном» отёке, выходящем за границы видимой эритемы;
• геморрагических буллах, некрозе кожи, анестезии кожи над очагом;
• крепитации, газе в тканях;
• тяжёлой интоксикации, гипотензии, неэффективности стартовой антибиотикотерапии.

Отдельные признаки малочувствительны: чувствительность лихорадки составляет 46 %, геморрагических булл — 25 %, гипотензии — 21 %; отсутствие любого из них не исключает диагноз. Шкала LRINEC (СРБ, лейкоциты, гемоглобин, натрий, креатинин, глюкоза) при пороге ≥6 имеет чувствительность 68 % и специфичность 85 %, при пороге ≥8 — 41 % и 95 %. Вывод: высокий балл подкрепляет диагноз, низкий не исключает его, и шкалу нельзя использовать для отказа от операции.

Визуализация. Обычная рентгенография выявляет газ в тканях специфично (94 %), но малочувствительна (49 %); компьютерная томография более чувствительна (89 %) и специфична (93 %). Правило одно: при высоком подозрении визуализация не должна задерживать хирургическую ревизию. Допустимо иметь некоторую долю «отрицательных» ревизий — это цена своевременности.

Препараты: спектр и дозы

Таблица содержит основные препараты для лечения ИКМТ. Дозы — для взрослых с нормальной функцией почек и для детей; выбор конкретной дозы в практике РФ сверяют с общей характеристикой лекарственного препарата (ОХЛП).

Препарат	Стрептококки группы А	MSSA	MRSA	Взрослые	Дети
Феноксиметилпенициллин (пенициллин V)	Да	Нет	Нет	250–500 мг каждые 6–8 ч внутрь	— (амоксициллин предпочтителен)
Амоксициллин	Да	Нет	Нет	500 мг каждые 8 ч внутрь	25–50 мг/кг/сут в 2–3 приёма
Бензатин бензилпенициллин	Да	Нет	Нет	1,2 млн ЕД в/м однократно (при стрептококковой инфекции, профилактике рецидивов — каждые 2–4 нед)	25 000–50 000 ЕД/кг в/м однократно
Цефалексин	Да	Да	Нет	250 мг каждые 6 ч или 500 мг каждые 12 ч внутрь	25–50 мг/кг/сут в 2–4 приёма
Диклоксациллин, клоксациллин (оксациллин, флуклоксациллин)	Да	Да	Нет	Диклоксациллин 125–500 мг каждые 6 ч внутрь; оксациллин 1–2 г в/в каждые 4–6 ч	Диклоксациллин у маленьких детей не предпочтителен; цефалексин лучше
Цефазолин	Да	Да	Нет	1–2 г в/в каждые 8 ч	50–100 мг/кг/сут в 3 введения
Амоксициллин/клавуланат	Да	Да	Нет	500–875 мг (по амоксициллину) каждые 12 ч	25–45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 приёма
Клиндамицин	Да	Да	Вариабельно (D-тест!)	300–450 мг каждые 6–8 ч внутрь; 600 мг каждые 8 ч в/в	20–40 мг/кг/сут в 3–4 приёма
Триметоприм/сульфаметоксазол	Ненадёжно	Да	Да	1–2 таблетки «форте» (160/800 мг) каждые 12 ч	8–12 мг/кг/сут (по триметоприму) в 2 приёма
Доксициклин	Вариабельно	Да	Да	100 мг каждые 12 ч	С 8 лет: ≤45 кг — 2 мг/кг каждые 12 ч; >45 кг — 100 мг каждые 12 ч
Линезолид	Да	Да	Да	600 мг каждые 12 ч внутрь или в/в	<12 лет — 10 мг/кг каждые 8 ч
Ванкомицин	Да	Да (хуже, чем β-лактамы)	Да	15–20 мг/кг каждые 8–12 ч в/в, ориентир AUC/МПК 400–600	15 мг/кг каждые 6 ч
Даптомицин	Да	Да	Да	4 мг/кг в/в раз в сутки	7–11 лет — 7 мг/кг; 12–17 лет — 5 мг/кг раз в сутки
Цефтаролин	Да	Да	Да	600 мг в/в каждые 12 ч (каждые 8 ч при МПК 2–4 мг/л)	2 мес–<2 лет: 8 мг/кг каждые 8 ч; ≥2 лет: 400 мг каждые 8 ч или 600 мг каждые 12 ч
Далбаванцин	Да	Да	Да	1500 мг в/в однократно или 1000 мг, затем 500 мг через неделю	<6 лет: 22,5 мг/кг; 6–<18 лет: 18 мг/кг (не более 1500 мг)
Оритаванцин	Да	Да	Да	1200 мг в/в однократно	Не установлено

Препараты: нежелательные реакции, взаимодействия, ограничения

Препарат или группа	Основные нежелательные реакции и взаимодействия	Беременность, дети	Почки
Пенициллины (пенициллин V, амоксициллин, бензатин пенициллин, диклоксациллин, оксациллин)	Гиперчувствительность, C. difficile, сыпь; оксациллин и клоксациллин — гепатотоксичность (холестаз), флебит при в/в введении	Предпочтительный класс	Снижать дозу при выраженной почечной недостаточности
Амоксициллин/клавуланат	Диарея (клавуланат), C. difficile, холестатический гепатит	Допустим	Корректировать
Цефалексин, цефазолин	Гиперчувствительность (перекрёстная с пенициллинами невысока), C. difficile	Безопасны	Корректировать
Клиндамицин	Самый высокий риск C. difficile среди обсуждаемых препаратов; диарея; индуцибельная резистентность	Допустим	Не требуется
Триметоприм/сульфаметоксазол	Гиперкалиемия (особенно с ингибиторами АПФ, сартанами), фотосенсибилизация, миелосупрессия, синдром Стивенса–Джонсона, повышение МНО при варфарине; метотрексат — взаимодействие	Избегать в III триместре и у новорождённых; не назначать детям до 2 месяцев	Корректировать
Доксициклин	Фотосенсибилизация, эзофагит, тошнота	Противопоказан в беременность; у детей — как правило, с 8 лет	Не требуется
Линезолид	Миелосупрессия и тромбоцитопения при длительном приёме, серотониновый синдром (ингибиторы МАО, осторожно с СИОЗС), нейропатии при длительном применении	Данные ограничены	Не требуется
Ванкомицин	Нефротоксичность (AUC >600), реакция на инфузию, ототоксичность	Допустим	Дозирование по AUC
Даптомицин	Повышение КФК, миопатия, рабдомиолиз; эозинофильная пневмония; при приёме статинов — отменить статин; не применять при пневмонии	Не применять до 12 месяцев	При КлКр <30 мл/мин — раз в 48 ч
Цефтаролин	Гиперчувствительность, C. difficile, редко нейтропения	У детей одобрен с 34-й недели гестации	Корректировать
Далбаванцин, оритаванцин	Реакции на инфузию, тошнота; оритаванцин искажает АЧТВ и МНО, несовместим с нефракционированным гепарином (48 ч и 120 ч)	Данные ограничены	Далбаванцин — при КлКр <30 мл/мин; оритаванцин — не требуется

Особенности отдельных препаратов

Клиндамицин и D-тест

Клиндамицин активен против стрептококков и стафилококков и угнетает продукцию токсинов, что делает его значимым при токсин-опосредованных формах. Главная ловушка — индуцибельная резистентность (iMLSB): изолят S. aureus может быть чувствителен к клиндамицину in vitro, но устойчив к эритромицину, и тогда клиндамицин может оказаться неэффективным на фоне лечения из-за индукции гена erm. Это выявляет D-тест (диски эритромицина и клиндамицина на расстоянии 15–20 мм: «уплощение» зоны клиндамицина в форме буквы D означает индуцибельную резистентность; такой изолят следует сообщать как резистентный к клиндамицину). Чувствительность MRSA к клиндамицину вариабельна и зависит от региона, поэтому эмпирически клиндамицин при MRSA используют там, где резистентность низка (ориентир — менее 10–15 %).

Триметоприм/сульфаметоксазол: стрептококки

Активность триметоприма/сульфаметоксазола против β-гемолитических стрептококков ненадёжна и клинически не подтверждена; при ненагнойной инфекции, где основной возбудитель — стрептококк, препарат первого выбора — β-лактам или (при непереносимости) клиндамицин, а не триметоприм/сульфаметоксазол. Если нужно покрыть MRSA и стрептококки одновременно пероральными препаратами, используют комбинацию: β-лактам + триметоприм/сульфаметоксазол или доксициклин, либо монотерапию клиндамицином или линезолидом.

Доксициклин

Хорошо активен против MRSA и MSSA, но против стрептококков вариабелен, поэтому также не используется в монотерапии при ненагнойной инфекции. Принимать с достаточным количеством воды и в вертикальном положении (риск эзофагита), не принимать одновременно с препаратами кальция, железа, антацидами.

Линезолид

Биодоступность при приёме внутрь около 100 %, поэтому в/в и пероральная формы взаимозаменяемы. В Cochrane-обзоре линезолид не уступал ванкомицину при ИКМТ и давал более короткую госпитализацию, но дорог, а при длительном приёме (более 10–14 дней) риск тромбоцитопении и нейропатии растёт. Применение с серотонинергическими препаратами требует осторожности.

Ванкомицин

Эмпирическое дозирование по массе тела требует контроля. Современный ориентир — AUC/МПК 400–600 (обычно по двум концентрациям или байесовскому расчёту); AUC выше 600 повышает риск нефротоксичности без выигрыша в эффективности. Для MSSA ванкомицин менее эффективен, чем β-лактамы: при установленном MSSA после эмпирического назначения переходят на цефазолин или антистафилококковый пенициллин.

Липогликопептиды длительного действия

В объединённом анализе исследований DISCOVER (далбаванцин в 1-й и 8-й дни против ванкомицина с возможным переходом на линезолид) ранний клинический ответ составил 79,7 % против 79,8 %; при инфекции S. aureus, включая MRSA, клинический успех — 90,6 % против 93,8 %. Оритаванцин 1200 мг однократно не уступал 7–10-дневному курсу ванкомицина. Место этих препаратов — случаи, когда иначе пришлось бы госпитализировать больного ради в/в терапии либо есть проблемы с приверженностью; в стандартной практике они не заменяют недорогие β-лактамы.

Импетиго и поверхностные инфекции

Импетиго. При ограниченном поражении достаточно местной терапии: мупироцин 2 % мазь 2 раза в сутки 5 дней (ретапамулин 1 % — аналогичная схема, но в некоторых странах недоступен); местные препараты не уступают пероральным. Системный антибиотик (7 дней) нужен при множественных очагах, эктиме, вспышках в коллективе, при невозможности местной терапии. Препараты: цефалексин или диклоксациллин (против стафилококка); феноксиметилпенициллин — если доказано, что причина только стрептококк; при подозрении на MRSA — доксициклин (старше 8 лет), клиндамицин, триметоприм/сульфаметоксазол. Предварительно удаляют корки тёплой водой с мылом.

Фолликулит, мелкие фурункулы. Часто разрешаются местными антисептиками и тёплыми компрессами. Антибиотик нужен при распространённой, рецидивирующей форме или у иммунокомпрометированных. Фолликулит после джакузи (P. aeruginosa) обычно проходит без антибиотика; при тяжёлом течении назначают ципрофлоксацин.

Рожа и целлюлит

Выбор препарата

Основа лечения — β-лактам, активный против β-гемолитических стрептококков и MSSA.

Ситуация	Препараты
Нетяжёлая, лечение амбулаторное	Цефалексин 500 мг каждые 6 ч; при подтверждённой стрептококковой этиологии — феноксиметилпенициллин или амоксициллин; диклоксациллин как альтернатива. При непереносимости β-лактамов — клиндамицин 300–450 мг каждые 6–8 ч
Нетяжёлая, есть факторы риска MRSA (проникающая травма, известная колонизация или инфекция MRSA, внутривенное введение наркотиков, неэффективность β-лактама)	Клиндамицин в монотерапии или β-лактам + триметоприм/сульфаметоксазол либо доксициклин; линезолид — запасной вариант
Средней тяжести, в/в терапия	Цефазолин 1–2 г в/в каждые 8 ч; бензилпенициллин 2–4 млн ЕД каждые 4–6 ч (при стрептококковой); оксациллин 1–2 г каждые 4–6 ч; цефтриаксон 1 г раз в сутки (альтернатива); клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ч
Тяжёлая, при риске MRSA	Ванкомицин (AUC-ориентир) или линезолид 600 мг каждые 12 ч, либо даптомицин 4 мг/кг раз в сутки, либо цефтаролин 600 мг каждые 12 ч
Тяжёлая, подозрение на некротизирующую инфекцию	См. раздел «Некротизирующая инфекция»

После клинического улучшения — переход на приём внутрь (ступенчатая терапия): большинство больных могут завершить курс перорально уже на 2–3-й день.

Нужно ли покрывать MRSA?

Как правило, нет. При неосложнённом целлюлите (без раны, гнойного отделяемого и абсцесса) добавление триметоприма/сульфаметоксазола (320/1600 мг 2 раза в сутки) к цефалексину (500 мг 4 раза в сутки) на 7 дней излечение не повышает (83,5 % против 85,5 %). Покрытие MRSA оставляют для описанных выше факторов риска и для неэффективности β-лактама.

Длительность и оценка эффекта

При улучшении 5 дней не хуже 10: у пациентов без ухудшения к 5-му дню излечение составляет 98 % и при 5, и при 10 днях. Рекомендуют 5 дней с продлением при отсутствии улучшения. Эффект оценивают через 24–48 часов: к этому сроку прекращается распространение эритемы и спадает лихорадка (эритема сама может отставать — она разрешается медленнее, чем инфекция). Если улучшения нет — искать гнойный очаг (ультразвук), псевдоцеллюлит, резистентную флору, глубокую инфекцию, необычные экспозиции.

Меры, не связанные с антибиотиком

• Возвышенное положение конечности, лечение отёка (компрессионная терапия после стихания острой фазы).
• Устранение входных ворот: микоз стоп, межпальцевые опрелости, трещины, язвы.
• Лечение предрасполагающих состояний: лимфедема, венозная недостаточность, ожирение, сахарный диабет.

Профилактика рецидивов рожи

Рецидивы при роже ноги нередки. При ≥3–4 эпизодах в год несмотря на устранение факторов риска применяют длительную профилактику:

• феноксиметилпенициллин 250 мг 2 раза в сутки внутрь или
• бензатин бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м каждые 2–4 недели или
• эритромицин 250 мг 2 раза в сутки (при непереносимости пенициллинов).

В исследовании PATCH I (12 месяцев феноксиметилпенициллина) рецидивы снижались почти вдвое, пока приём продолжался; после отмены эффект исчезал. Поэтому профилактика эффективна только при постоянной коррекции предрасполагающих факторов.

Абсцесс, фурункул, карбункул

Основа лечения — вскрытие и дренирование (разрез, эвакуация гноя, разрушение перегородок; при больших полостях — тампонирование или дренаж; повторный осмотр через 24–48 ч). Антибиотик без дренирования зрелый абсцесс не излечивает: гной — «закрытая полость» с плохой диффузией препарата и низким pH.

Нужен ли антибиотик после дренирования?

После дренирования абсцесса антибиотик повышает излечение:

• триметоприм/сульфаметоксазол (по 2 таблетки «форте» 2 раза в сутки 7 дней) после дренирования даёт более высокую частоту излечения, чем плацебо;
• при абсцессах диаметром до 5 см вскрытие с клиндамицином или триметопримом/сульфаметоксазолом (10 дней) повышает излечение примерно на 12–13 процентных пунктов по сравнению с плацебо; препараты равноценны; выигрыш ограничивается инфекциями S. aureus; клиндамицин реже сопровождается рецидивами, но чаще вызывает диарею.

Руководства резервируют системный антибиотик после дренирования для:

• выраженной системной реакции (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) или быстрого распространения;
• множественных очагов, обширного поражения;
• иммунодефицита, сахарного диабета, выраженных сопутствующих заболеваний;
• крайних возрастов;
• локализации, затрудняющей дренирование (лицо, кисть, половые органы, промежность);
• септического флебита; отсутствия ответа на одно лишь дренирование.

Современные хирургические руководства усиливают поддержку дополнительной антибиотикотерапии при осложнённых абсцессах. Если решено назначить: клиндамицин 300–450 мг каждые 6–8 ч или триметоприм/сульфаметоксазол 1–2 таблетки «форте» каждые 12 ч (оба активны против MRSA), либо доксициклин 100 мг каждые 12 ч; 7–10 дней. При тяжёлом течении — в/в препараты против MRSA (ванкомицин, линезолид, даптомицин, цефтаролин).

Дети. У детей (6 мес — 18 лет, около 70 % случаев — MRSA) цефалексин и клиндамицин при неосложнённых ИКМТ дают одинаковый результат: улучшение через 48–72 часа у 94 % и 97 %, разрешение к 7-му дню у 97 % и 94 %, причём в 97 % произошло спонтанное или процедурное дренирование. Вывод: дренирование и тщательный уход за раной важнее выбора препарата; факторами раннего неуспеха были лихорадка и возраст младше 1 года.

Рецидивирующие абсцессы

При повторных гнойных очагах прежде всего ищут источник: колонизация S. aureus (носоглотка, промежность), контакты в семье, спорт, гигиена, дренирование предыдущих очагов. Мероприятия: личная гигиена, смена постельного и нательного белья, не делить предметы личной гигиены. Деколонизация (интраназальный мупироцин, хлоргексидин для мытья) рассматривается после исключения других причин и оптимальной обработки очага; доказательная база умеренная.

Некротизирующая инфекция мягких тканей

Некротизирующий фасциит и мионекроз — хирургическая неотложность: смертность остаётся высокой, а исход определяется временем до первой радикальной операции. Лечение складывается из неразделимых частей:

1. Срочная радикальная хирургическая обработка — по возможности в первые 6 часов с момента поступления; повторные ревизии каждые 12–24 часа, пока есть новые зоны некроза и состояние не стабилизировалось.
2. Немедленная широкая парентеральная антибактериальная терапия (сразу после взятия крови на культуру, не дожидаясь операции).
3. Интенсивная терапия: инфузия, вазопрессоры при шоке, контроль органных дисфункций, нутритивная поддержка.

Эмпирический режим

Должен перекрывать грамположительные кокки (включая MRSA), грамотрицательные бактерии, анаэробы и подавлять продукцию токсинов.

Компонент	Препараты и дозы (взрослые)	Роль
Основа — β-лактам широкого спектра	Пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6–8 ч (или 4 г/0,5 г каждые 6 ч); меропенем 1–2 г каждые 8 ч; либо цефтриаксон 2 г/сут + метронидазол 500 мг каждые 8 ч	Полимикробная флора, анаэробы, грамотрицательные
Препарат против MRSA	Ванкомицин: нагрузочная доза 25–30 мг/кг, затем по уровням; либо линезолид 600 мг каждые 12 ч; либо даптомицин	MRSA
Антитоксиновый компонент	Клиндамицин 600–900 мг каждые 8 ч, либо линезолид (не уступает клиндамицину при инвазивной стрептококковой инфекции)	Подавление синтеза токсинов и М-белка
Аминогликозид	Гентамицин 5–8 мг/кг/сут или амикацин 25–30 мг/кг/сут, только при септическом шоке	Расширение грамотрицательного спектра

Антитоксиновый компонент используют первые 48–72 часа (пока вероятна стрептококковая или клостридиальная природа). Из-за большого объёма распределения, гипоальбуминемии и плохой диффузии в некротизированные ткани при тяжёлом течении используют высокие дозы β-лактама, часто в виде продлённой или непрерывной инфузии.

Установленная стрептококковая или клостридиальная инфекция: бензилпенициллин 2–4 млн ЕД в/в каждые 4–6 ч + клиндамицин 600–900 мг каждые 8 ч. Стрептококки группы А остаются чувствительными к пенициллину; клиндамицин нужен как антитоксин и из-за «эффекта инокулюма», при котором плотная популяция не растёт и пенициллин-связывающие белки мало экспрессируются.

После получения посева терапию сужают (деэскалация).

Адъюванты

• Внутривенный иммуноглобулин: данные противоречивы. Обобщённые данные указывают на снижение смертности при стрептококковом токсическом шоке, но контролируемые данные пользы не подтверждают; рутинное применение не рекомендуется, возможно индивидуально при стрептококковой инфекции с персистирующей органной недостаточностью.
• Гипербарическая оксигенация: доказательства низкого качества; никогда не должна задерживать операцию и антибиотики или быть причиной перевода.

Длительность

Единого срока нет. Терапию продолжают, пока не достигнут контроль источника и не стабилизируется состояние (отсутствие лихорадки 48–72 часа, больше нет необходимости в ревизиях). Исторически курс был 14–21 день, но данные новых исследований не показывают преимущества длительных курсов над короткими (≤7 дней) при адекватном контроле источника; оптимальная длительность остаётся предметом исследований.

Особые ситуации

Укусы

Собаки, кошки, человек: основная флора — Pasteurella (кошки, собаки), Staphylococcus, Streptococcus, Eikenella corrodens (человек), анаэробы.

• Профилактический курс 3–5 дней показан при высоком риске: укусы кисти, лица, области суставов и сухожилий, глубокие раны, иммунодефицит, асплению, запущенные раны.
• Основа — амоксициллин/клавуланат 875/125 мг каждые 12 ч (дети 25–45 мг/кг/сут по амоксициллину); при аллергии на пенициллины — клиндамицин + триметоприм/сульфаметоксазол (дети) или доксициклин, фторхинолон с клиндамицином (взрослые). При тяжёлом течении в/в: ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, карбапенем.
• Параллельно решают вопрос о бешенстве и столбняке.
• Цефалексин и клоксациллин при укусах неэффективны против Pasteurella и анаэробов.

Раны после контакта с водой

Спектр расширяется на Vibrio, Aeromonas, Pseudomonas, Erysipelothrix.

• Морская вода (Vibrio vulnificus): доксициклин 100 мг каждые 12 ч + цефтриаксон 1 г/сут или цефтазидим; фторхинолон — альтернатива.
• Пресная вода (Aeromonas): ципрофлоксацин или левофлоксацин либо цефалоспорин III–IV поколения, часто в сочетании с доксициклином.
• Рыбаки, разделка рыбы, свинина (Erysipelothrix): пенициллин или амоксициллин.

Раневая инфекция области хирургического вмешательства (поверхностная и глубокая)

Главное — снятие швов, вскрытие и дренирование раны; антибиотик обычно не нужен. Краткий курс (24–48 ч) добавляют при системных признаках: температура >38,5 °C, ЧСС >110/мин, лейкоцитоз >12 000/мкл, эритема и уплотнение >5 см от края раны. Выбор препарата: цефалоспорин I поколения или антистафилококковый пенициллин при MSSA; ванкомицин, линезолид, даптомицин или цефтаролин при высоком риске MRSA; при операциях на брюшной полости, промежности, половых органах добавляют покрытие грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов (подробнее — в статьях «Периоперационная антибиотикопрофилактика» и «Интраабдоминальные инфекции»).

Ожоги

Рутинная системная профилактика не показана. Основа — хирургическая обработка (удаление некроза, промывание) и местные средства: сульфадиазин серебра; мафенид — для проникновения под струп. Эмпирическую системную терапию по показаниям подбирают по антибиотикограмме и фазе: ранняя (<5 дней) — активность против грамположительных кокков; поздняя (>5 дней) — антисинегнойный β-лактам (пиперациллин/тазобактам, меропенем) ± ванкомицин при риске MRSA. Отрицательный скрининговый мазок на MRSA при поступлении имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (около 97 %) и позволяет не назначать ванкомицин.

Диабетическая стопа

Тактика, спектр, длительность, роль кости — в статье «Антимикробная терапия диабетической стопы и остеомиелита».

Нейтропения, иммунодефицит, внутривенные наркоманы

Спектр возбудителей шире (грамотрицательные, Pseudomonas, грибы), риск быстрого прогрессирования выше; эмпирический режим — широкий (антисинегнойный β-лактам ± препарат против MRSA), с хирургическим участием и посевом тканей.

Ключевые клинические положения

• Неосложнённый целлюлит: добавление триметоприма/сульфаметоксазола к цефалексину преимущества не даёт.
• Длительность: при улучшающемся целлюлите 5 дней не хуже 10.
• Абсцесс: после дренирования антибиотик (клиндамицин или триметоприм/сульфаметоксазол) повышает излечение при инфекции S. aureus.
• Дети с неосложнёнными инфекциями кожи и мягких тканей: цефалексин и клиндамицин равноценны; важнее дренирование.
• Далбаванцин не хуже ванкомицина и линезолида (ранний ответ около 80 %).
• Феноксиметилпенициллин снижает число рецидивов рожи, пока препарат принимают.
• Шкала LRINEC при некротизирующей инфекции: чувствительность 68 % при ≥6; низкий балл диагноз не исключает.

Российская практика (программа СКАТ, приказ № 203н)

Эмпирическая терапия ИКМТ по типам стратификации СКАТ.

• Тип I (внебольничные): амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефазолин, клиндамицин, фторхинолоны. При роже — ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон (при аллергии — клиндамицин или макролид). При некротизирующих инфекциях — ампициллин/сульбактам + клиндамицин; цефепим + клиндамицин; цефтаролин + клиндамицин.
• Тип II (риск полирезистентных возбудителей): цефепим/сульбактам, имипенем, меропенем (± линезолид, тедизолид, ванкомицин), линезолид, тедизолид, тигециклин; при некротизирующих инфекциях — меропенем + клиндамицин (или линезолид, тедизолид, тигециклин); при риске внебольничного MRSA к основной схеме добавляют тигециклин или цефтаролин.
• Тип IIIa (нозокомиальные): пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, имипенем, меропенем (± линезолид, тедизолид, ванкомицин), тигециклин, линезолид, тедизолид. Тип IIIb: тигециклин + полимиксин; карбапенем 2-й группы + полимиксин + линезолид (или тедизолид, тигециклин).
• При риске MRSA: ванкомицин, даптомицин, линезолид, тедизолид, телаванцин, цефтаролин, цефтобипрол.

Дозы (взрослые). Оксациллин 2 г каждые 4–6 ч; цефазолин 2 г каждые 6–8 ч; клиндамицин 600 мг каждые 6–8 ч; ванкомицин 1 г каждые 12 ч (при МПК >1 мкг/мл — нагрузочная 25–30 мг/кг, затем 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч); даптомицин 4–6 мг/кг 1 раз в сутки; линезолид 600 мг каждые 12 ч; тедизолид 200 мг 1 раз в сутки; цефтаролин 600 мг каждые 8–12 ч; цефтобипрол 500 мг каждые 8–12 ч; доксициклин 100 мг 2 раза в сутки; ко-тримоксазол 960–1440 мг 2 раза в сутки.

Длительность. Стандартный курс — 7–8 суток; при бактериемии S. aureus — не менее 14 суток.

Критерии качества (приказ Минздрава России № 203н). При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей вскрытие и дренирование очага выполняют не позднее 3 часов от установления диагноза (санация с удалением некротических тканей — не позднее 6 часов), проводят бактериологическое исследование отделяемого очага с определением чувствительности и антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. При роже предусмотрены бактериологическое исследование отделяемого очага воспаления или определение маркёров β-гемолитического стрептококка группы А и антибактериальная терапия.

Диабетическая стопа и остеомиелит. При раневом дефекте 2-й степени по Вагнеру и выше обязательны первичная хирургическая обработка, бактериологический посев тканей раны и системная антибактериальная терапия (приказ № 203н, п. 3.12.3). При остеомиелите — рентгенография поражённой кости в двух проекциях, КТ или УЗИ (п. 3.13.2); в схемы терапии MRSA-остеомиелита включают рифампицин в составе комбинаций.

Практический алгоритм

1. 1

   Есть ли признаки некроза и тяжёлой интоксикации? — Боль несоразмерна, быстрое распространение, плотный отёк, буллы, крепитация, шок.; да → неотложная хирургическая оценка и обработка (в первые 6 часов), немедленно пиперациллин/тазобактам или карбапенем + препарат против MRSA + клиндамицин; ревизии каждые 12–24 ч; деэскалация по посеву; нет → к шагу 2

2. 2

   Есть ли гной (абсцесс, фурункул, карбункул)? — При сомнении — ультразвук.; да → вскрытие и дренирование, посев содержимого при тяжёлом течении или вероятном MRSA; антибиотик после дренирования — при системной реакции, множественных очагах, иммунодефиците, крайних возрастах, трудном дренировании: клиндамицин или триметоприм/сульфаметоксазол 7–10 дней

3. 3

   Нет гноя (рожа, целлюлит). — Исключить псевдоцеллюлит (двусторонний, хронический, без лихорадки).; нетяжёлое течение → цефалексин или амоксициллин внутрь, MRSA не покрывать; при аллергии на β-лактамы — клиндамицин; факторы риска MRSA → клиндамицин или β-лактам + триметоприм/сульфаметоксазол (доксициклин); тяжёлое течение → цефазолин в/в; при риске MRSA — ванкомицин, линезолид или даптомицин

4. 4

   Контекст: — укус → амоксициллин/клавуланат; вода → доксициклин + цефтриаксон или фторхинолон; раневая инфекция после операции → снять швы, дренировать.

5. 5

   Через 24–48 часов — оценить эффект.; нет улучшения → искать гнойный очаг и глубокую инфекцию, пересмотреть диагноз, режим и чувствительность

6. 6

   Перевести на приём внутрь — при улучшении.

7. 7

   Длительность: — рожа и целлюлит при улучшении — 5 дней; абсцесс после дренирования — 7–10 дней, если антибиотик назначен; некротизирующая инфекция — до контроля источника и стабилизации.

8. 8

   Рецидивирующая рожа — → профилактика пенициллином длительно + возвышенное положение, компрессия, лечение микоза стоп и отёка.

Типичные ошибки

1. Антибиотик вместо вскрытия абсцесса и длительное «созревание» под антибиотиком.
2. Покрытие MRSA «на всякий случай» при неосложнённой роже и целлюлите.
3. Пропуск «псевдоцеллюлита» (стазный дерматит, особенно двусторонний) и лечение его антибиотиком.
4. Курс 10–14 дней без оценки ответа при неосложнённом целлюлите.
5. Триметоприм/сульфаметоксазол или доксициклин в монотерапии при ненагнойной инфекции, где ведущий возбудитель — стрептококк.
6. Клиндамицин без D-теста и без учёта региональной резистентности при подозрении на MRSA.
7. Задержка операции при подозрении на некротизирующую инфекцию ради визуализации, посева, шкалы LRINEC или «пробной» антибиотикотерапии.
8. Только β-лактам без клиндамицина или линезолида при подозрении на токсин-продуцирующий стрептококк или клостридии.
9. Антибиотик при поверхностных кожных проблемах, где достаточно местной терапии (импетиго, лёгкий фолликулит).
10. Остановка профилактики рецидивов рожи без коррекции причин (отёк, микоз стоп, венозная недостаточность).
11. Ванкомицин при установленном MSSA вместо цефазолина или антистафилококкового пенициллина.