Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у детей

Определение

Внебольничная пневмония у детей в российской педиатрии определяется как острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и (или) физикальным данным, а также по инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Такое определение отделяет пневмонию от бронхита и бронхиолита, которые в большинстве случаев вирусные и антибактериального лечения не требуют. Для оценки используют пульсоксиметрию, а рентгенография подтверждает диагноз; рекомендации Всемирной организации здравоохранения допускают диагностику пневмонии по клиническим данным и частоте дыхания.

Пневмония — основное показание к антибиотику в амбулаторной педиатрии. Главные клинические задачи врача: не пропустить пневмонию при кашле и лихорадке, выбрать первый препарат (в подавляющем большинстве случаев — амоксициллин), правильно оценить эффект через 48–72 часа и не продлевать лечение без причины. Остальные острые респираторные инфекции разобраны в статье «Антибиотики при ОРВИ и остром бронхите у детей».

Кого госпитализировать

Согласно российским рекомендациям, в круглосуточный стационар направляют ребёнка с пневмонией, если у него:

• возраст до 3 месяцев;
• апноэ или цианоз; симптом «белого пятна» более 2 секунд;
• SpO₂ ниже 90 % при дыхании воздухом, PaCO₂ выше 50 мм рт. ст.;
• дегидратация, затруднение кормления (потребление жидкости снижено до 50–75 % от обычного или нет мочеиспускания 12 часов), возможная аспирация;
• кислородозависимость на дому (бронхолёгочная дисплазия, пневмофиброз);
• неэффективность домашней терапии или невозможность её проведения (в том числе по социальным показаниям); неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов (сохранение фебрильной лихорадки);
• невозможность питания и приёма препаратов внутрь;
• осложнения (значительный плевральный выпот, пневмоторакс, абсцесс), поражение нескольких долей;
• лейкопения (до года менее 5 × 10⁹/л, 1–5 лет менее 6, старше 5 лет менее 4,5);
• тяжёлые сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, гемодинамически значимые пороки сердца, иммунодефицит, синдром Дауна, нервно-мышечные болезни, сахарный диабет, онкогематологические заболевания);
• внелёгочные очаги инфекции (менингит, сепсис, гнойный средний отит).

При гипоксемии (SpO₂ 92 % и ниже при дыхании комнатным воздухом) назначают увлажнённый кислород с целевым значением SpO₂ выше 92 %.

Когда начинать

Госпитализированным больным эмпирическая терапия назначается как можно раньше: первая доза не позднее 4 часов от установления диагноза, а при тяжёлой пневмонии — в течение часа (УУР C, УДД 5). Диагностика не должна задерживать терапию. Антибиотик отменяют, если появились данные, что инфекция не бактериальная, не дожидаясь конца намеченного курса.

Не рекомендуется назначать антибиотик ребёнку с положительным экспресс-тестом на грипп, если нет клинических, лабораторных или рентгенологических признаков бактериальной инфекции. При подозрении на грипп у детей с тяжёлой пневмонией в максимально ранние сроки назначают осельтамивир (с возраста 1 года, 5 дней) или занамивир (старше 5 лет, тяжёлое течение); при тяжёлом гриппе, осложнённом пневмонией, для терапии бактериальных осложнений назначают амоксициллин/клавуланат.

Мультиплексные ПЦР-панели респираторных патогенов у детей с пневмонией не рекомендуются (УУР A, УДД 2): быстрый результат слабо влияет на тактику и не уменьшает назначение антибиотиков. При подозрении на микоплазменную этиологию выборочно проводят ПЦР на M. pneumoniae (мокрота, мазки из носоглотки или ротоглотки) или определение IgM не ранее второй недели болезни.

Амбулаторное лечение

Препарат выбора для ребёнка любого возраста, который был здоров, — амоксициллин внутрь (УУР A, УДД 1). Он эффективен против пневмококка — главного возбудителя типичной пневмонии и самого частого, и безопасен.

Ситуация	Препарат	Доза
Без факторов риска (дети старше 2 лет, не посещающие детское учреждение, нет контакта с такими детьми, нет антибиотика за последние 3 месяца)	Амоксициллин	45–90 мг/кг/сут (максимум 2 г/сут) в 2–3 приёма; дети старше 12 лет или более 40 кг — 1,5–3 г/сут в 2–3 приёма
Есть факторы риска устойчивых и (или) продуцирующих β-лактамазы возбудителей (H. influenzae, S. aureus, E. coli), неэффективность старта	Амоксициллин/клавуланат	45–90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2–3 приёма (дети до 12 лет внутрь иногда делят на 2 приёма); старше 12 лет 1,5–3 г/сут; дозы 45–60 мг/кг/сут допустимы в отдельных группах, 90 мг/кг/сут целесообразна при проживании в интернатах, иммуносупрессии, отсутствии прививки против пневмококка
Альтернатива	Цефуроксим внутрь	дети 3 мес — 12 лет: 15 мг/кг (не более 250 мг) каждые 12 часов; старше 12 лет: 500 мг каждые 12 часов
Гиперчувствительность к β-лактамам или подозрение на атипичную этиологию	Азитромицин или кларитромицин	азитромицин 10 мг/кг/сут однократно 3 дня; кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма; доксициклин детям старше 8 лет
Нетяжёлая реакция на пенициллины, возраст старше 12 лет	Цефдиторен или цефподоксим внутрь (с осторожностью)	цефдиторен 200–400 мг 2 раза в сутки; цефподоксим 200 мг 2 раза в сутки

Любые цефалоспорины при реакциях гиперчувствительности на β-лактамы в анамнезе противопоказаны инструкциями, а карбапенемы — при тяжёлых реакциях; поэтому цефалоспорины в такой ситуации применяют выборочно.

У школьников и подростков высока доля пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae: при такой этиологии препараты выбора — макролиды (азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня; кларитромицин 15 мг/кг/сут 7–14 дней) или доксициклин у детей старше 8 лет.

Лечение в стационаре

В стационаре терапию начинают парентерально в первые 48–72 часа, при лёгкой интоксикации и сохранённой способности принимать препарат допустимо пероральное введение с первых суток. Стартовые препараты при типичной пневмонии: ампициллин или амоксициллин/клавуланат (внутривенно) либо цефалоспорин III поколения (цефтриаксон, цефотаксим); при высокой вероятности микоплазменной или хламидийной инфекции у госпитализированных детей допустимо выборочное сочетание β-лактама с макролидом (УУР C, УДД 4); при аллергии на макролиды возможен доксициклин (старше 8 лет).

Препарат	Режим
Ампициллин (в/в, в/м)	до 1 года — 100 мг/кг/сут; 1–4 года — 100–150 мг/кг/сут; старше 4 лет — 1–2 г/сут; в 4 введения
Амоксициллин/клавуланат в/в	90 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 введения; старше 12 лет — 3,6 г/сут (по 1,2 г 3 раза в сутки); до 3 месяцев и масса менее 4 кг — 30 мг/кг каждые 12 часов
Ампициллин/сульбактам (в/в, в/м)	до 12 лет (масса до 40 кг) — 150 мг/кг/сут (при тяжёлом течении 300 мг/кг/сут) в 3–4 введения; старше 12 лет — 1,5–3 г каждые 6–8 часов
Цефтриаксон	20–80 мг/кг/сут однократно (масса более 50 кг — до 2 г/сут), предпочтительно внутривенно
Цефотаксим	до 12 лет — 100–150 мг/кг/сут в 2–4 введения; старше 12 лет — 1–2 г каждые 6–8 часов
Цефепим (в т.ч. с сульбактамом)	старше 2 месяцев, масса до 40 кг — 50 мг/кг каждые 12 часов; более 40 кг — 1–2 г каждые 12 часов
Цефтаролина фосамил	до 2 мес — 6 мг/кг каждые 8 ч; 2 мес — 2 года — 8 мг/кг каждые 8 ч; 2–12 лет — 12 мг/кг (максимум 400 мг) каждые 8 ч; старше 12 лет (33 кг и более) — 600 мг каждые 12 ч
Эртапенем	3 мес — 13 лет — 15 мг/кг каждые 12 часов (максимум 1 г/сут); старше 13 лет — 1 г каждые 24 часа
Ванкомицин	1 мес — 12 лет — 40 мг/кг/сут в 4 введения; старше 12 лет — 500 мг каждые 6 часов или 1000 мг каждые 12 часов (максимум 2 г/сут)
Амикацин	15 мг/кг/сут в 1–2 введения

Широкий спектр (цефепим, карбапенем, цефтаролин, ванкомицин или линезолид при подозрении на MRSA) резервируют для тяжёлого течения, сопутствующих заболеваний, высокорезистентного пневмококка и подозрения на устойчивые возбудители; выбор уточняют по микробиологии.

Оценка эффекта и длительность

• Через 48–72 часа при правильной терапии появляется клиническое и лабораторное улучшение: температура ниже 38,0 °C, возвращается аппетит, снижается СРБ. При деструктивных пневмониях эффект может наступить позже.
• Нет положительной динамики или ухудшение через 48–72 часа → дополнительные исследования (общий анализ крови, СРБ, УЗИ или рентгенография для исключения плеврита и деструкции) и пересмотр терапии, при необходимости госпитализация.
• Ступенчатая терапия. После положительной динамики на парентеральной терапии переходят на пероральный препарат (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефдиторен или цефподоксим) — обычно через 2–5 дней. При отсутствии бактериемии или бактериемии без вторичных очагов переход возможен через 2–3 дня от начала парентерального лечения.
• Длительность. В большинстве случаев 5–7 дней (возможны и более короткие, 4–6 дней, и более длительные курсы по клинике; УУР C, УДД 5). При тяжёлом течении и непневмококковой пневмонии (особенно S. aureus MRSA) — 14 дней и более; при синпневмоническом плеврите и эмпиеме — 2–3 недели (УУР C, УДД 3), в зависимости от дренирования и ответа.

Что показывают исследования

Российские рекомендации указывают, что единого мнения о длительности лечения нет; короткие курсы изучены и доказаны.

• У детей старше 6 месяцев, выписанных из приёмного отделения или стационара, амоксициллин в меньшей дозе (35–50 мг/кг/сут) не уступает большей (70–90 мг/кг/сут), а трёхдневный курс не уступает семидневному по потребности в повторном антибиотике в течение 28 дней (около 12,5 % во всех группах).
• При нетяжёлой пневмонии у детей 2–59 месяцев частота неудач при коротком и длинном курсе одинакова (12,8 % против 12,6 %).

Практически это значит: при нетяжёлой неосложнённой пневмонии у ребёнка с быстрым ответом короткий курс обоснован; российские рекомендации сохраняют ориентир 5–7 дней и дозу амоксициллина 45–90 мг/кг/сут, а решение принимают по клинике.

Что не рекомендуется

• Сочетание антибиотика с системными антигистаминными, противогрибковыми и иммуностимуляторами — нет доказательств преимущества.
• Рутинная ингаляционная терапия (глюкокортикоиды, селективные бета-2-адреномиметики при выраженных рестриктивных изменениях могут быть опасны; аминофиллин не показан; УУР C, УДД 5).
• Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты, в том числе патентованные растительные, при отсутствии хронической патологии дыхательных путей (УУР C, УДД 5).
• Рутинное назначение витамина A (УУР C, УДД 1) и аскорбиновой кислоты (УУР B, УДД 1).
• Антибиотик при положительном экспресс-тесте на грипп без признаков бактериальной инфекции.
• Мультиплексные ПЦР-панели патогенов (УУР A, УДД 2).

Тяжёлые и осложнённые формы

Выбор препаратов при тяжёлом течении.

• Тяжёлое течение с сопутствующими заболеваниями: цефтаролина фосамил, эртапенем, имипенем/циластатин или меропенем (УУР C, УДД 5).
• Тяжёлое течение с риском Enterobacterales или Pseudomonas aeruginosa (иммунокомпрометированные, бронхоэктазы, муковисцидоз): цефепим (в том числе с сульбактамом), пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин или меропенем с возможным добавлением амикацина.
• Высокорезистентные к бензилпенициллину или цефтриаксону штаммы S. pneumoniae: цефтаролина фосамил или линезолид внутривенно.
• Тяжёлая реакция гиперчувствительности на β-лактамы: линезолид или ванкомицин внутривенно.
• Подозрение на MRSA: линезолид (внутрь или в/в) либо ванкомицин; курс 14 дней и более; при бактериемии S. aureus повторный посев крови выполняют независимо от клинического состояния, чтобы своевременно скорректировать терапию и подтвердить санацию кровотока.

Препарат	Режим
Имипенем/циластатин (в/в)	масса менее 40 кг — 15 мг/кг каждые 6 часов (не более 2 г/сут); более 40 кг — 0,5–1 г каждые 6–8 часов
Меропенем (в/в)	3 мес — 12 лет — 10–20 мг/кг каждые 8 часов; старше 12 лет или более 50 кг — 1 г каждые 8 часов
Линезолид (внутрь, в/в)	до 11 лет — 10 мг/кг каждые 8 часов; старше 12 лет — 600 мг каждые 12 часов

Лёгочные осложнения: плеврит и эмпиема, деструктивная пневмония, абсцесс, буллы, пневмоторакс, бронхоплевральная фистула; системные: сепсис, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром.

• Деструктивная пневмония. Лихорадка обычно спадает только после опорожнения некротических полостей (приступ кашля, боль, одышка, при пневмотораксе — тяжёлая одышка). Если температура сохраняется после появления булл и снижения маркёров воспаления, а СРБ нарастает, речь идёт о метапневмоническом плеврите.
• Абсцесс лёгкого. Старт — внутривенные препараты, активные в отношении стафилококков и анаэробов (УУР C, УДД 5); коррекция по микробиологии. Периферический абсцесс, не сообщающийся с бронхом, можно дренировать эндоскопической аспирацией под рентгенологическим контролем; чаще абсцесс самопроизвольно дренируется в бронх, и хирургическое лечение не требуется.
• Синпневмонический плеврит и эмпиема. Антибиотик 2–3 недели. Пункцию плевральной полости рассматривают при значительном выпоте с кардиореспираторными нарушениями, в том числе для уточнения диагноза. Дренирование показано, если после 1–2 пункций симптомы сдавления лёгкого рецидивируют из-за быстро накапливающегося гнойного экссудата. По размеру выпота: небольшой (менее 10 мм в синусе или затемнение менее 1/4 гемиторакса) — дренаж не показан; умеренный (более 10 мм, затемнение до 1/2 гемиторакса) — дренаж не показан, кроме случаев дыхательной недостаточности или гнойной жидкости; большой (затемнение более половины гемиторакса и положительный посев плевральной жидкости) — дренаж или торакоскопическая санация в большинстве случаев.
• Метапневмонический (иммунокомплексный) плеврит. Развивается после нормализации температуры, не дренируется, не отвечает на смену антибиотика и фибринолиз; показаны глюкокортикоиды — преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут 3–4 дня (быстрое снижение лихорадки, СОЭ и СРБ) или дексаметазон 0,25 мг/кг в/в каждые 6 часов (8 введений) по данным для «простого» плеврита; ранее начатую антибактериальную терапию продолжают.
• Аспирация. Возможная аспирация — показание к госпитализации; при подозрении на аспирацию инородного тела показана компьютерная томография. Отдельный раздел по аспирационной пневмонии в клинической рекомендации не выделен; при риске анаэробной и стафилококковой флоры используют защищённые аминопенициллины или карбапенемы.

Российские клинические рекомендации (внебольничная пневмония)

Российские клинические рекомендации «Пневмония (внебольничная)» и «Педиатрия в 5 томах» (т. 2, гл. 4) задают схемы с конкретными дозами. Стартовый препарат зависит от возраста и факторов риска устойчивых возбудителей (посещение детского коллектива, антибиотики в предшествующие 3 месяца, госпитализация, хронические заболевания).

Амбулаторно.

• Препараты выбора: амоксициллин 45–90 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 2–3 приёма; при факторах риска — амоксициллин/клавуланат 45–90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2–3 приёма. Старше 12 лет — 1,5–3 г/сут.
• Альтернатива: цефуроксим аксетил 15 мг/кг (не более 250 мг) каждые 12 часов с 3 месяцев до 12 лет, старше 12 лет — 500 мг каждые 12 часов.
• Атипичная этиология или реакции на β-лактамы: азитромицин 10 мг/кг/сут один раз в день 3 дня (более 45 кг — 500 мг) или кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма (более 30 кг — 500 мг/сут). С 8 лет возможен доксициклин: 4 мг/кг/сут в первый день в 2 приёма, затем 2 мг/кг/сут (более 45 кг — 200 мг, затем 100 мг). При нетяжёлой аллергии на пенициллины старше 12 лет — цефдиторен 200–400 мг или цефподоксим 200 мг каждые 12 часов.

В стационаре. Терапию начинают парентерально.

• Ампициллин: до года 100 мг/кг/сут в 4 введения; 1–4 года 100–150 мг/кг/сут в 4 введения; старше 4 лет 1–2 г/сут в 3–4 введения.
• Амоксициллин/клавуланат внутривенно 90 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 введения.
• Цефтриаксон: до 12 лет 20–80 мг/кг каждые 24 часа, старше 12 лет или более 50 кг — 1–2 г каждые 24 часа. Цефотаксим: 100–150 мг/кг/сут в 2–4 введения.
• При тяжёлом течении или сопутствующей патологии: цефтаролина фосамил (2–12 лет 12 мг/кг, не более 400 мг, каждые 8 часов; старше 12 лет при массе ≥33 кг — 600 мг каждые 12 часов), эртапенем (3 месяца–13 лет 15 мг/кг каждые 12 часов; старше 13 лет 1 г/сут), меропенем (3 месяца–12 лет 10–20 мг/кг каждые 8 часов), имипенем/циластатин (до 40 кг 15 мг/кг каждые 6 часов). При тяжёлой аллергии на β-лактамы — линезолид (до 11 лет 10 мг/кг каждые 8 часов, старше 12 лет 600 мг каждые 12 часов) или ванкомицин (40 мг/кг/сут в 4 введения). При риске P. aeruginosa — цефепим 50 мг/кг каждые 12 часов (более 40 кг — 1–2 г) с амикацином 15 мг/кг/сут.

Ступенчатая терапия возможна при положительной динамике и нормальной температуре, обычно через 2–5 дней: ампициллин → амоксициллин или амоксициллин/клавуланат; цефтриаксон → цефуроксим внутрь; цефотаксим → цефдиторен или цефподоксим.

Длительность. Неосложнённая пневмония — 5–7 дней (азитромицин — 3 дня); микоплазменная — 10 дней (азитромицин 3–5 дней); хламидийная — 14 дней; тяжёлая и стафилококковая — 14 дней и более; осложнённая (парапневмонический плеврит, эмпиема, абсцесс) — 14–21 день.

Оценка эффекта и неэффективность. Эффективной считают терапию, если за 48–72 часа температура снижается ниже 38,0 °C, появляется аппетит и падает СРБ. При отсутствии ответа оценивают динамику анализов, выполняют УЗИ или рентгенографию для исключения выпота, деструкции, абсцесса и пневмоторакса и меняют схему: добавляют макролид или доксициклин при неэффективности β-лактамов, переходят на защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения, карбапенемы или ванкомицин. При метапневмоническом плеврите с сохраняющейся лихорадкой и ростом СРБ после опорожнения гнойных полостей рекомендованы системные глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг/сут 3–4 дня внутрь) на фоне прежнего антибиотика.

Показания к госпитализации. Возраст до 3 месяцев; дыхательная недостаточность, апноэ, цианоз, SpO2 ниже 90 %; дегидратация и невозможность пероральной терапии; неэффективность стартовой терапии за 48 часов; осложнения; многодолевое поражение; выраженная лейкопения (до года менее 5×10⁹/л, 1–5 лет менее 6×10⁹/л, старше 5 лет менее 4,5×10⁹/л); тяжёлая сопутствующая патология или невозможность лечения дома.

Практический алгоритм

1. 1

   Подтвердить диагноз: — клиника дыхательных расстройств и физикальные данные, пульсоксиметрия; рентгенография; общий анализ крови и СРБ.; вирусная картина, бронхит → антибиотик не назначают

2. 2

   Определить, где лечить. — ; возраст до 3 месяцев, SpO₂ ниже 90 %, апноэ или цианоз, дегидратация, осложнения, тяжёлая фоновая патология → круглосуточный стационар; иначе → амбулаторно

3. 3

   Выбрать первый препарат. — ; амбулаторно, ребёнок здоров → амоксициллин 45–90 мг/кг/сут; факторы риска → амоксициллин/клавуланат; атипичная этиология (школьник, подросток, затяжное течение) или аллергия на β-лактамы → макролид; доксициклин с 8 лет; стационар → ампициллин, амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон; при вероятной атипичной этиологии добавить макролид; тяжёлое течение → первая доза в течение 1 часа

4. 4

   Через 48–72 часа — оценить эффект: температура ниже 38 °C, аппетит, СРБ.; нет эффекта → осмотр, анализы, УЗИ или рентгенография; решить о смене терапии и госпитализации

5. 5

   При улучшении на парентеральной терапии — → перевод на приём внутрь через 2–5 дней.

6. 6

   Курс: — 5–7 дней; тяжёлое или непневмококковое течение — 14 дней и более; плеврит или эмпиема — 2–3 недели.

7. 7

   Осложнения: — плевральный выпот, деструкция → дренирование, длительная терапия; метапневмонический плеврит → глюкокортикоиды.

Типичные ошибки

1. Макролид первой линии при типичной пневмонии вместо амоксициллина.
2. Заниженные дозы амоксициллина (менее 45 мг/кг/сут) и приём «два раза в день» без расчёта на массу тела.
3. Антибиотик при вирусной инфекции и при положительном тесте на грипп без бактериальных признаков.
4. Цефтриаксон внутримышечно с лидокаином — болезненно и у части больных может вызвать тяжёлые аллергические реакции.
5. Смена антибиотика раньше чем через 48–72 часа без ухудшения.
6. Пропуск осложнения (плеврит, деструкция) при отсутствии эффекта.
7. Затяжной курс без причины — кашель и остаточные изменения на рентгенограмме не повод продлевать терапию.
8. Сочетание антибиотика с антигистаминными, муколитиками и ингаляциями без показаний.
9. Амоксициллин/клавуланат всем подряд при отсутствии факторов риска.