Антимикробная терапия инфекций области хирургического вмешательства

Определение

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI) — инфекция, возникающая в области операции в течение 30 дней после вмешательства (до 90 дней, а при имплантации инородного материала — до 1 года). Это одна из самых частых внутрибольничных инфекций у хирургических больных: она увеличивает летальность, продлевает госпитализацию, часто требует повторных операций.

Для антимикробной терапии ИОХВ принципиальны четыре положения:

• Источник контроля прежде антибиотика. Основа лечения поверхностной ИОХВ — снятие швов, вскрытие и дренирование раны; при глубокой и органной ИОХВ — дренирование коллекции и санация. Антибиотик без дренирования — частая причина неудач.
• Антибиотик нужен не всем. При поверхностной ИОХВ он показан только при выраженной системной реакции или распространённом воспалении.
• Выбор препарата определяется типом операции (источником микрофлоры), а не «самым широким» спектром.
• Профилактика (периоперационная антибиотикопрофилактика и пакет мер) эффективнее лечения; лечение ИОХВ не заменяет и не продолжает профилактику.

Общие принципы выбора, ФК/ФД и сроков — в статье «Принципы антимикробной терапии»; профилактика — в «Периоперационная антибиотикопрофилактика»; мягкотканные инфекции — в «Антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей»; внутрибрюшные источники — в «Антимикробная терапия внутрибрюшных инфекций».

Классификация (CDC/NHSN)

Тип	Глубина	Диагностические признаки
Поверхностная инцизионная	Кожа и подкожная клетчатка	Гнойное отделяемое из раны; положительный посев из асептически взятого материала; боль, отёк, покраснение, повышение температуры в области раны после того, как хирург открыл рану; диагноз хирурга
Глубокая инцизионная	Фасция и/или мышцы	Те же признаки, в сроки до 30 дней (до 1 года при протезе)
Органная или в полости (organ/space)	Любая часть тела, вскрытая или затронутая при операции, кроме разреза (кожа, фасция, мышцы)	Гнойное отделяемое по дренажу, абсцесс при визуализации или повторной операции, положительный посев из глубины

Глубокие инцизионные и органные ИОХВ ассоциированы с наибольшей летальностью. Покраснение и тепло без других признаков не соответствуют критериям ИОХВ (это может быть целлюлит или нормальное послеоперационное воспаление).

Факторы риска

• Класс раны: чистая < условно-чистая < контаминированная < грязная; индекс риска NNIS.
• Пациент: сахарный диабет, ожирение, курение, почечная недостаточность, пожилой возраст, иммуносупрессия, недостаточное питание, предшествующая колонизация S. aureus/MRSA.
• Операция: длительность, сложность, опухолевая и трансплантационная хирургия, инородный материал, экстренность, неадекватная профилактика, кровопотеря, гипотермия, гипергликемия.

Этиология

От 70 до 95 % ИОХВ вызваны собственной флорой пациента. Наиболее частый возбудитель в целом — Staphylococcus aureus, далее коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus, E. coli.

Тип операции	Типичные возбудители
Чистые (щитовидная железа, молочная железа, грыжи, нейрохирургия, кардиохирургия, ортопедия, голова и шея)	Грамположительные кокки: стафилококки, стрептококки, энтерококки; при инфраингвинальных операциях могут быть грамотрицательные палочки
Голова и шея с вскрытием полости рта и глотки	Добавляются анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus)
ЖКТ, колоректальные, билиарные, мочеполовые, гинекологические	Энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Pseudomonas, Enterococcus, анаэробы (группа Bacteroides fragilis); колоректальные и ЛОР-инфекции часто полимикробные
Аксиллярная область, промежность	Значительное выделение грамотрицательных, анаэробы
MRSA	При носительстве, предшествующей инфекции, недавней госпитализации и антибиотикотерапии

Энтерококки в поверхностных посевах часто колонизаторы, а не возбудители: схемы IDSA без покрытия энтерококка обычно успешны.

Диагностика

• Диагноз в основном клинический; посев берут из глубоких тканей, жидкости или аспирата, а не поверхностным мазком (поверхностные мазки дают колонизаторы).
• При подозрении на органную ИОХВ — КТ (выявление коллекции для дренирования), УЗИ.
• При подозрении на имплантат-ассоциированную инфекцию — СОЭ и СРБ (высокая чувствительность и специфичность), посев крови, глубокие интраоперационные посевы; при суставных протезах — пункция сустава.
• Для прямого определения S. aureus/MRSA из гноя существуют ПЦР-тесты.

Когда нужен системный антибиотик

Для большинства поверхностных ИОХВ достаточно вскрыть, дренировать и наблюдать. Системный антибиотик добавляют при признаках значимой системной реакции или распространения (критерии IDSA):

• эритема или уплотнение более чем на 5 см от края раны;
• температура >38,5 °C;
• частота сердечных сокращений >110 в минуту;
• лейкоциты >12 000/мкл.

Это же относится к чистым операциям на туловище, голове, шее, конечностях с системными признаками, а также к тяжёлым и распространённым формам, иммунодефициту, сахарному диабету, имплантатам. Курс при достигнутом контроле источника — краткий (обычно 24–48 часов после улучшения; единого срока нет).

Эмпирическая терапия по зоне операции

Зона операции	Первая линия	При риске MRSA и альтернативы
Чистые: туловище, голова и шея, конечности (вне подмышечной и промежностной областей)	Цефазолин или антистафилококковый пенициллин (нафциллин, оксациллин) при MSSA; внутрь — цефалексин или ТМП/СМК	Ванкомицин, линезолид, даптомицин, телаванцин или цефтаролин при высоком риске MRSA
Кишечник, мочеполовой тракт	Цефтриаксон + метронидазол; или пиперациллин/тазобактам, карбапенем или эртапенем как монотерапия	Добавить ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч при необходимости покрытия MRSA
Подмышечная область	Метронидазол + (ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефтриаксон) — значимое выделение грамотрицательных	Как выше
Промежность, женские половые органы	Покрытие грамотрицательных и анаэробов (цефалоспорин или фторхинолон + метронидазол)	Как выше

После получения посева — деэскалация до целевой терапии.

Органная ИОХВ и дренирование

Основа — дренирование (чрескожное или хирургическое) коллекции + системный антибиотик по флоре (при абдоминальном и тазовом источнике — энтеробактерии и анаэробы). Недренированные коллекции — ведущая причина неудачи лечения. Принципы выбора режима для внутрибрюшных очагов — в статье о внутрибрюшных инфекциях.

Медиастинит и глубокая стернальная раневая инфекция

Медиастинит после стернотомии развивается у 0,3–3,4 % кардиохирургических больных, внутрибольничная летальность — от 1 до 19 %; доминируют S. aureus (включая MRSA) и коагулазонегативные стафилококки. Признаки: нестабильность грудины, боль, гнойное отделяемое, лихорадка, положительный посев средостения. Хирургическая неотложность: посевы крови и средостения; эмпирический широкий режим — препарат против MRSA (ванкомицин, даптомицин или линезолид) плюс широкое грамотрицательное покрытие (пиперациллин/тазобактам или меропенем); ранняя ревизия с радикальным удалением некротизированной кости и мягких тканей, промывание средостения. Терапия отрицательным давлением (NPWT) рекомендована при отсроченном закрытии грудины; при глубокой стернальной инфекции она уменьшает летальность и время до закрытия по сравнению с открытыми повязками. Не используют повидон-йод для промывания средостения.

Протезная инфекция сустава (основы)

Подозрение: свищ, стойкое отделяемое над протезом, острая боль в суставе, хроническая боль без «светлого» периода; СОЭ, СРБ, пункция сустава с посевом. Хирургические варианты: санация с сохранением импланта (DAIR) (кандидаты — хорошо фиксированный имплант, нет свища, до ~30 дней после имплантации или менее 3 недель с начала симптомов), одно- или двухэтапная замена. После DAIR по IDSA — в/в терапия по возбудителю плюс рифампицин при стафилококках 2–6 недель, затем пероральная терапия с рифампицином до общей длительности около 3 месяцев; 4–6 недель в/в — при резекционной артропластике. В исследовании DATIPO 6 недель оказались хуже 12 недель в целом; современные обзоры допускают 6–8 недель при тщательной санации в отдельных ситуациях.

Терапия отрицательным давлением (NPWT)

NPWT удаляет экссудат, уменьшает отёк, увеличивает перфузию и стимулирует грануляцию. При сформированной открытой ИОХВ широко используется как повязка и мост к закрытию. Для профилактики над закрытыми разрезами (iNPWT) доказательства противоречивы: в колоректальной и онкологической хирургии польза не показана, обобщённые данные указывают на снижение частоты у высокорисковых абдоминальных и колоректальных больных; ASCRS даёт условную рекомендацию.

Посев раны

Тканевый материал, жидкость или аспират из глубины раны при дренировании или санации, не поверхностные мазки (они избыточно выявляют колонизаторов). Содержимое при NPWT можно культивировать серийно для повышения чувствительности.

Длительность

Рекомендации IDSA 2014 года фиксированный срок ИОХВ не задаёт: после контроля источника — «краткий курс»; целлюлит вокруг раны лечат около 5 дней с продлением при неулучшении. Общества хирургических инфекций индивидуализируют срок по глубине, возбудителю и клинике. При протезной инфекции — от 6 недель до 3 месяцев в зависимости от стратегии.

Препараты: дозы

Препарат	Взрослые	Дети	Основные нежелательные реакции
Цефазолин	0,5–1 г в/в каждые 8 ч (при тяжёлых — 2 г)	25–100 мг/кг/сут ÷ каждые 8 ч	Сыпь, редко анафилаксия; коррекция при почечной недостаточности
Нафциллин/оксациллин	2 г в/в каждые 6 ч (при тяжёлых — 4 ч)	100–200 мг/кг/сут ÷ каждые 6 ч	Гепатотоксичность, флебит, интерстициальный нефрит
Цефалексин (внутрь)	500 мг каждые 6 ч	25–50 мг/кг/сут ÷	Диспепсия, сыпь
ТМП/СМК (внутрь)	160/800 мг каждые 12 ч	8–12 мг/кг/сут (по триметоприму) ÷ 2	Гиперкалиемия, сыпь, цитопении, повреждение почек
Ванкомицин	15 мг/кг в/в каждые 8–12 ч, ориентир AUC 400–600	15 мг/кг в/в каждые 6–8 ч	Нефротоксичность, реакция на инфузию
Линезолид	600 мг в/в или внутрь каждые 12 ч	10 мг/кг каждые 8 ч	Миелосупрессия, серотониновый синдром, нейропатия (длительно)
Даптомицин	4–6 мг/кг в/в каждые 24 ч	5–10 мг/кг каждые 24 ч (по возрасту)	Миопатия (контроль КФК); не при лёгочном источнике
Цефтриаксон	1 г в/в каждые 24 ч	50–75 мг/кг/сут	Сладж желчи; избегать с кальцием у новорождённых
Метронидазол	500 мг в/в каждые 8 ч	30 мг/кг/сут ÷ каждые 6–8 ч	Металлический вкус, нейропатия, реакция на алкоголь
Пиперациллин/тазобактам	3,375 г каждые 6 ч или 4,5 г каждые 8 ч в/в	240–300 мг/кг/сут (по пиперациллину) ÷	Сыпь, повреждение почек (с ванкомицином), цитопении
Ципрофлоксацин	400 мг в/в каждые 12 ч / 750 мг внутрь каждые 12 ч	20–30 мг/кг/сут ÷ каждые 12 ч	Тендинопатия, QT, ЦНС, C. difficile
Левофлоксацин	750 мг в/в или внутрь каждые 24 ч	—	Тендинопатия, QT, расстройства гликемии
Эртапенем	1 г в/в каждые 24 ч	15 мг/кг каждые 12 ч (не более 1 г/сут)	Судороги, C. difficile
Меропенем	1 г в/в каждые 8 ч	20–40 мг/кг каждые 8 ч	Судороги (высокие дозы, почечная недостаточность), C. difficile

Дозы российских препаратов сверяют с ОХЛП и локальными протоколами.

Профилактика: ключевые меры

Лишь немногие меры подтверждены РКИ (рекомендации ВОЗ и CDC 2016–2017, обзоры 2023):

• Антисептика кожи: препараты на основе спирта; хлоргексидин со спиртом предпочтительнее повидон-йода (ИОХВ 4,0 % против 6,5 %).
• Удаление волос: машинкой, не бритвой (2,5 % против 4,4 %).
• Нормотермия: активное согревание (ядро >36 °C) (4,7 % против 13 %).
• Контроль гликемии: периоперационная цель <150–200 мг/дл (9,4 % против 16 % при превышении).
• Кислород: повышенная FiO₂ интра- и ранний послеоперационный период у интубированных больных (ВОЗ снизила уровень рекомендации до условной).
• Деколонизация: интраназальный антистафилококковый препарат + антисептическое мытьё кожи при операциях высокого риска (0,8 % против 2 %).
• Антибиотикопрофилактика: взвешенное по массе парентеральное введение к моменту разреза; после закрытия раны — прекращение при чистых и условно-чистых операциях, даже при наличии дренажа.
• Дополнительно: шовный материал с триклозаном; механическая подготовка кишечника с пероральными антибиотиками при колоректальных операциях; iNPWT в отдельных высокорисковых случаях.

Ключевые клинические положения

• Антибиотик после вскрытия поверхностной ИОХВ: Нужен только при системной реакции или распространении; основа — дренаж
• Хлоргексидин со спиртом против повидон-йода: 4,0 % против 6,5 % ИОХВ
• Нормотермия, контроль гликемии: Снижение ИОХВ (4,7 % против 13 %; 9,4 % против 16 %)
• 6 против 12 недель при протезной инфекции: 6 недель хуже в целом
• NPWT при глубокой стернальной инфекции: Снижает летальность и время до закрытия

Российская практика (СанПиН 3.3686-21, приказ № 203н)

Сроки и классификация ран. Инкубационный период ИОХВ — до 30 календарных дней после операции, при наличии имплантата — до 1 года и более (п. 3419). Раны по степени контаминации: чистые (неинфицированные, без признаков воспаления); условно-чистые (операции со вскрытием органов ЖКТ, дыхательных, мочевыводящих путей); загрязнённые (контаминированные — нарушение асептики, свежие открытые раны); грязные (инфицированные — операции по поводу гнойных процессов) (п. 3769).

Забор материала и тактика. Материал для микробиологического исследования берут строго до начала антибактериальной терапии из глубины локуса (тканевой биоптат, экссудат) во время операции или ревизии раны (п. 3424–3425). При возникновении гнойно-воспалительного очага мягких тканей его вскрытие и дренирование (или санацию раны с удалением некрозов) выполняют не позднее 3–6 часов от установления диагноза (приказ Минздрава России № 203н). Запрещено лечить развившуюся ИОХВ антибиотиками, использованными для периоперационной профилактики и не предотвратившими осложнение (п. 3767). Участие госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и бактериолога в консилиумах по ведению пациентов с ИОХВ обязательно (п. 3768). Препараты и схемы при ИОХВ выбирают по статье о стратификации СКАТ для инфекций кожи и мягких тканей и внутрибрюшных инфекций; стандартная длительность — 7–8 суток, при адекватной санации — короче.

Практический алгоритм

1. 1

   Определить глубину: — поверхностная, глубокая, органная; исключить целлюлит без ИОХВ.

2. 2

   Контроль источника: — поверхностная → снять швы, вскрыть и дренировать рану; глубокая или органная → дренирование коллекции, санация, ревизия; КТ или УЗИ

3. 3

   Системная реакция? — Эритема >5 см, температура >38,5 °C, ЧСС >110, лейкоциты >12 000.; нет → антибиотик не назначать; да → антибиотик; выбор по зоне операции

4. 4

   Выбор: — чистая → цефазолин или антистафилококковый пенициллин; при риске MRSA — ванкомицин, линезолид; кишечник, мочеполовой тракт → цефтриаксон + метронидазол или пиперациллин/тазобактам, эртапенем; подмышка, промежность → покрытие грамотрицательных и анаэробов

5. 5

   Посев из глубины раны — , не поверхностный мазок; деэскалация по результатам.

6. 6

   Особые случаи: — медиастинит → хирургическая ревизия + анти-MRSA + широкое грамотрицательное покрытие, NPWT; протез сустава → DAIR + рифампицин при стафилококках, срок 6–12 недель.

7. 7

   Срок: — краткий курс после контроля источника; органные и протезные — по возбудителю и стратегии.

8. 8

   Профилактика следующих случаев: — пакет мер (антисептика, нормотермия, гликемия, клиппер, профилактика по времени).

Типичные ошибки

1. Антибиотик вместо дренирования раны или коллекции.
2. Антибиотик при поверхностной ИОХВ без системной реакции и без распространённого воспаления.
3. Поверхностный мазок вместо глубокого посева; лечение колонизации (энтерококки, коагулазонегативные стафилококки) как инфекции.
4. Продление периоперационной профилактики сверх 24 часов или использование её для «лечения» развивающейся ИОХВ.
5. Двойное грамотрицательное и анаэробное покрытие без показаний.
6. Диагноз ИОХВ по покраснению и теплу без других критериев.
7. Недооценка симптомов и промедление с контролем источника.
8. Рифампицин в монотерапии при протезной инфекции; ранний старт рифампицина (первые дни после санации) без оценки.
9. Повидон-йод для промывания средостения; отсутствие барьера под NPWT.
10. Отсутствие пакета профилактики (бритьё, гипотермия, неконтролируемая гликемия).