Принципы антимикробной терапии

Определение

Рациональная антимикробная терапия — назначение антимикробного препарата только тогда, когда он нужен, в той дозе, тем путём и на тот срок, которые обеспечивают излечение конкретного пациента, и при этом минимально влияют на микробиоту и на селекцию устойчивых штаммов. Это двойная задача: вылечить больного сегодня и сохранить действующие препараты для будущих пациентов.

Антимикробный препарат — единственная группа лекарств, которая действует не на пациента, а на возбудителя, и поэтому её применение имеет последствия за пределами одного организма: каждый ненужный день терапии повышает вероятность появления устойчивых бактерий в отделении, стационаре и популяции. Отсюда следует главная установка всего раздела: у любого назначения антибиотика должно быть обоснование, цель и срок пересмотра.

Терминология, которой пользуются в этой статье:

• Этиотропная терапия — целенаправленное лечение против установленного возбудителя с известной чувствительностью.
• Эмпирическая (стартовая) терапия — лечение до получения сведений о возбудителе, исходя из его вероятности при данной локализации и из локальной резистентности.
• Деэскалация — переход с широкого эмпирического режима на более узкий целевой после получения данных микробиологии.
• Ступенчатая терапия — перевод с внутривенного введения на приём внутрь тем же или близким по спектру препаратом после клинического улучшения.
• Антимикробный стюардшип (контроль антимикробной терапии) — организационная система, обеспечивающая рациональное применение препаратов в медицинской организации: протоколы, мониторинг, обратная связь клиническому фармакологу.

Когда антибиотик нужен, а когда нет

Решение «назначать или нет» — первое и самое важное. Антимикробные препараты показаны при воспалительных заболеваниях, в этиологии которых ведущую роль играет чувствительная к ним бактериальная флора, при доказанном бактерионосительстве, где санация обоснована, и для периоперационной профилактики.

Антибиотик не нужен, если:

• у пациента неосложнённая острая вирусная инфекция дыхательных путей (ОРВИ, грипп): антибиотики не действуют на вирусы и не предотвращают бактериальные осложнения;
• лихорадка или лейкоцитоз не имеют бактериального очага (неинфекционные причины воспаления, «застойная» и «инфарктная» пневмония);
• выделенный микроорганизм отражает колонизацию, а не инфекцию: бессимптомная бактериурия вне особых ситуаций, грибы рода Candida из нестерильных локусов;
• есть изолированный остаточный симптом после курса — например, кашель или остаточные изменения на рентгенограмме.

В пользу бактериальной инфекции говорят клинический очаг и лабораторные маркеры бактериального воспаления: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение С-реактивного белка и прокальцитонина. Эти маркёры не заменяют клинического суждения: прокальцитонин и СРБ помогают решить вопрос о начале и особенно о прекращении терапии, но не отменяют осмотра пациента.

Выбор препарата: что учитывать

Выбор строится как ответ на пять вопросов: кто вероятный возбудитель, где очаг, насколько тяжёл пациент, что известно о резистентности и каковы особенности самого больного.

Возбудитель и локальная резистентность

Эмпирический режим выбирают по наиболее вероятным возбудителям данной локализации и данному месту возникновения инфекции. Внебольничная и госпитальная инфекции различаются принципиально: в отделениях интенсивной терапии преобладают Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, метициллинорезистентные Staphylococcus aureus (MRSA), энтеробактерии с β-лактамазами расширенного спектра.

Стартовый выбор опирается на локальные данные: региональные исследования устойчивости и антибиограммы стационара или отделения. Глобальные тенденции — MRSA, пенициллинорезистентные пневмококки, β-лактамазы расширенного спектра у клебсиелл — задают общий фон, но для планирования терапии надёжнее данные конкретного учреждения.

Без определения чувствительности можно лечить только тогда, когда возбудитель предсказуем и у него не развивается устойчивость (рожа и скарлатина — стрептококки, эпидемический менингит — менингококки). Стремительный рост резистентности делает такие ситуации всё более редкими, особенно при тяжёлом течении.

Локализация очага и проникновение в ткани

Антибиотик должен создать эффективную концентрацию именно в очаге. Большинство препаратов хорошо распределяется в паренхиматозные органы и мягкие ткани, хуже — в миокард, костную ткань, поджелудочную и предстательную железу. Многие плохо проходят через тканевые барьеры (плевральная и брюшная полость, полость сустава), а тяжёлое воспаление этих локализаций требует высоких доз, что повышает риск нежелательных реакций. При воспалении проницаемость барьеров значительно возрастает.

Локализация	Что учитывать	Примеры
Бронхолёгочная ткань	Высокие концентрации создают аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколений, макролиды, фторхинолоны, линкозамиды, доксициклин, линезолид	Гентамицин в ткань лёгкого проникает плохо
Мочевыводящие пути	Препараты, выводимые почками в активной форме: β-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, фосфомицин	Нитроксолин, норфлоксацин и фосфомицин трометамол не создают терапевтических концентраций в ткани почки — для пиелонефрита не подходят
Желчевыводящие пути, печень	Цефоперазон, цефтриаксон, пиперациллин/тазобактам, макролиды, тетрациклины, метронидазол	—
Кости и суставы	Клиндамицин, тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколений	—
Внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы)	Нужна внутриклеточная кумуляция: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин	β-Лактамы на внутриклеточных возбудителей не действуют
ЦНС	Определяется проникновением через гематоэнцефалический барьер (см. ниже)	—

Гематоэнцефалический барьер. Для менингита нужны препараты, проникающие в ликвор в терапевтической концентрации:

• хорошо проникают и без воспаления — метронидазол, рифампицин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, изониазид, флуконазол;
• проникают в основном при воспалении оболочек — бензилпенициллин в высоких дозах, ампициллин, цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим), карбапенемы (меропенем), ванкомицин;
• плохо проникают и для менингита не подходят — гентамицин, тобрамицин, стрептомицин, макролиды, цефалоспорины I поколения.

Тяжесть состояния и тип действия

При нетяжёлых инфекциях и инфекциях средней тяжести для эмпирической терапии предпочитают препараты узкого спектра; при тяжёлом течении выбирают более широкий спектр или комбинацию.

Различие между бактерицидными (β-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды, фосфомицин, полимиксины, рифампицин, метронидазол) и бактериостатическими препаратами (макролиды, тетрациклины, линкозамиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линезолид) становится принципиальным в двух ситуациях:

• у пациентов с нарушенным иммунитетом (агранулоцитоз, лейкозы, ВИЧ-инфекция, после цитостатической терапии и трансплантации), которые не могут сами устранить заторможенные бактерии;
• при жизнеугрожающих инфекциях (менингит, эндокардит, сепсис, фебрильная нейтропения), где нужна быстрая эрадикация.

В этих случаях выбирают бактерицидные препараты.

Особенности пациента

Фактор	Что делать
Возраст	У новорождённых нельзя хлорамфеникол («серый синдром»), сульфаниламиды и цефтриаксон ограничены из-за вытеснения билирубина и риска ядерной желтухи; цефтриаксон нельзя вводить одновременно с препаратами кальция. Тетрациклины не назначают детям до 8 лет (необратимое окрашивание эмали, нарушение роста костей); фторхинолоны у детей используют только по жизненным показаниям из-за риска артропатии
Почечная недостаточность	Препараты, выводимые почками (аминогликозиды, большинство β-лактамов, ванкомицин, фторхинолоны), требуют снижения разовой дозы или удлинения интервала по клиренсу креатинина. Не требуют коррекции препараты с двойным путём выведения: оксациллин, цефтриаксон, цефоперазон, моксифлоксацин
Печёночная недостаточность	Макролиды, тетрациклины, метронидазол, рифампицин, изониазид метаболизируются в печени: при тяжёлой патологии снижают дозу или отказываются от них
Беременность и лактация	Безопасными считаются пенициллины, цефалоспорины, макролиды; тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны и ко-тримоксазол ограничены. Подробности — в отдельной статье «Фармакотерапия при беременности и лактации»
Сопутствующие препараты	Проверяют взаимодействия: макролиды, фторхинолоны и рифампицин — частые участники клинически значимых взаимодействий
Аллергия	См. следующий раздел

Аллергия на β-лактамы

Метка «аллергия на пенициллин» стоит у многих пациентов, но у большинства из них истинной аллергии нет. Сама метка вредна: она заставляет применять менее эффективные, более токсичные и более дорогие препараты. Поэтому современные рекомендации советуют проактивно снимать метку после стратификации риска:

• анамнез, несовместимый с аллергией (головная боль, тошнота, аллергия у родственников) — метку снимают без тестирования;
• давняя (более 5 лет) доброкачественная кожная реакция и доброкачественная кожная реакция у ребёнка — прямая пероральная проба с амоксициллином без кожных тестов;
• анафилаксия или недавняя подозрительная на IgE-опосредованную реакция — сначала кожное тестирование;
• тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS) — проба противопоказана, метка остаётся.

При нетяжёлой аллергии на пенициллин цефалоспорин можно назначить без предварительного тестирования; структурно отличающиеся цефалоспорины и карбапенемы переносятся даже после анафилаксии на пенициллин. При тяжёлых реакциях немедленного типа β-лактамы ограничивают; выбор — азтреонам, ванкомицин, линезолид, макролиды.

Диагностика очага и забор материала

Материал для микробиологического исследования (кровь на стерильность, мокрота, моча, ликвор, отделяемое раны) берут до первой дозы антибиотика: после её введения чувствительность метода падает, а ложноотрицательный результат лишает возможности деэскалации. Достоверность зависит также от правильности забора и транспортировки.

Исключение составляют состояния, где задержка начала терапии опаснее потери информации: при септическом шоке и подозрении на менингит антибиотик не откладывают ради посева. Методы диагностики подробно разбираются в отдельных статьях раздела.

В ходе лечения необходим микробиологический мониторинг: он контролирует эрадикацию возбудителя, смену возбудителя при суперинфекции и развитие вторичной резистентности.

Режим дозирования: фармакокинетика и фармакодинамика

Эффективность антибиотика определяется не абсолютной дозой, а тем, как его концентрация соотносится с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) возбудителя. По этой связи выделяют три типа.

Тип	Показатель эффективности	Представители	Тактика дозирования
Время-зависимые	Время, в течение которого концентрация выше МПК (T > МПК): не менее 40–50 % междозового интервала, для цефалоспоринов 50–60 %	β-Лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), линкозамиды, макролиды (кроме азитромицина)	Более частое введение или продлённая (2–3 ч) и непрерывная инфузия
Концентрационно-зависимые	Пиковая концентрация к МПК (Cmax/МПК) — 8–10 и более	Аминогликозиды	Вся суточная доза однократно
AUC-зависимые	Площадь под кривой за сутки к МПК (AUC24/МПК)	Фторхинолоны, азитромицин, тетрациклины, ванкомицин, метронидазол	Высокие разовые и нагрузочные дозы, контроль суточной экспозиции

Для концентрационно-зависимых препаратов и фторхинолонов значим постантибиотический эффект — продолжающееся подавление роста после падения концентрации ниже МПК. Он длится часы и позволяет удлинять интервалы между введениями без потери эффекта; у β-лактамов он минимален.

Продлённая инфузия β-лактамов. Идея удерживать концентрацию выше МПК дольше привлекательна, но доказательства неоднозначны. У пациентов отделений интенсивной терапии при сепсисе с пиперациллином/тазобактамом или меропенемом 90-дневная летальность при непрерывной инфузии (24,9 %) и прерывистой (26,8 %) не различается достоверно. Метаанализы показывают пользу, поэтому приём остаётся обоснованным, особенно для препаратов с коротким периодом полувыведения, но универсальным стандартом не считается. Начинать нужно с нагрузочной дозы независимо от способа введения.

Коррекция дозы обязательна при снижении функции почек и печени, при ожирении и в критическом состоянии, когда меняется объём распределения.

Терапевтический лекарственный мониторинг

Для препаратов с узким терапевтическим окном дозу подбирают по концентрации в крови: ванкомицин, аминогликозиды. Время забора зависит от препарата: для гентамицина — перед очередным введением и через 1,5 часа после него.

Ванкомицин. Согласительное руководство 2020 года отказалось от ориентира на одну остаточную концентрацию и рекомендует для серьёзных инфекций, вызванных MRSA, достигать отношения AUC/МПК 400–600 (при МПК 1 мг/л). Более высокие значения увеличивают нефротоксичность без дополнительной пользы. Предпочтителен байесовский расчёт AUC по одной-двум концентрациям. Эти целевые значения относятся к MRSA, а не ко всем микроорганизмам.

Путь введения и ступенчатая терапия

При тяжёлых инфекциях (сепсис, менингит, бактериемия) начинают с внутривенного введения. Для остальных вопрос — можно ли использовать приём внутрь.

Решающий показатель — биодоступность:

• хорошо всасываются (более 70 %), еда минимально влияет — хлорамфеникол, ампициллин, амоксициллин, доксициклин, рифампицин, цефалексин, цефуроксим, цефиксим, фторхинолоны;
• умеренно всасываются (30–50 %) — феноксиметилпенициллин, эритромицин, тетрациклин, линкомицин;
• плохо всасываются (менее 30 %), для системного действия вводят парентерально — бензилпенициллин, аминогликозиды, ванкомицин, полимиксины, большинство цефалоспоринов; для лечения инфекций кишечника такие препараты применяют внутрь именно из-за слабого всасывания.

Ступенчатая терапия — внутривенное введение, затем приём внутрь. Она сопоставима по эффективности с полным парентеральным курсом, реже вызывает нежелательные реакции (прежде всего флебиты) и значительно дешевле. Условия перехода:

1. клиническое улучшение;
2. нормальная температура тела (устойчивая нормализация в течение 8–16 часов — убедительный признак);
3. нормализация лейкоцитарной формулы;
4. сохранная функция желудочно-кишечного тракта и пероральная форма с высокой биодоступностью.

В классической схеме внутривенный этап занимает 2–3 дня, пероральный — ещё 5–7. Ступенчатую терапию не применяют при менингите, инфекционном эндокардите, нарушении всасывания и инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами.

Современные исследования расширяют границы раннего перехода на приём внутрь. У пациентов с инфекциями костей и суставов приём внутрь в течение первых шести недель не уступал внутривенной терапии (неудача лечения около 13–15 % в обеих группах), с меньшим числом осложнений, связанных с катетерами. Это значит, что перевод на приём внутрь возможен у тщательно отобранных пациентов и при тяжёлых инфекциях, если препарат хорошо всасывается и есть контроль источника.

Комбинированная терапия

Монотерапия — стандарт для большинства инфекций. Комбинация оправдана в строго определённых ситуациях:

• тяжёлые инфекции, вызванные полирезистентной флорой, включая карбапенем-резистентные грамотрицательные бактерии — режимы из двух-трёх препаратов (например, полимиксин или колистин в сочетании с тигециклином, карбапенемом или фосфомицином); при высоком риске P. aeruginosa — антисинегнойный β-лактам с аминогликозидом или фторхинолоном;
• смешанные аэробно-анаэробные инфекции (внутрибрюшные, малого таза, абсцесс лёгкого, некротические инфекции мягких тканей): метронидазол добавляют к препаратам без антианаэробной активности — аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения, большинству фторхинолонов;
• эмпирическая терапия при риске конкретного резистентного возбудителя: анти-MRSA препарат (ванкомицин, линезолид, даптомицин) добавляют к β-лактаму при подозрении на MRSA;
• предупреждение быстрого развития устойчивости — туберкулёз, эрадикация Helicobacter pylori;
• септический шок и фебрильная нейтропения.

Синергизм — взаимное усиление: β-лактам нарушает клеточную стенку и облегчает проникновение аминогликозида; сульфаниламид с триметопримом (ко-тримоксазол) последовательно блокируют синтез фолиевой кислоты, и бактериостатический эффект каждого превращается в бактерицидный.

Антагонизм возникает при сочетании бактерицидного препарата, действующего на делящиеся клетки (пенициллины, цефалоспорины), с быстродействующим бактериостатиком (тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол): бактериостатик останавливает деление, и β-лактам теряет мишень.

Нерациональные комбинации:

• метронидазол с карбапенемом или ингибиторозащищённым β-лактамом (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам): у них собственная мощная антианаэробная активность;
• два аминогликозида или аминогликозид с другим нефро- и ототоксичным препаратом (фуросемид, ванкомицин, полимиксин) — суммирование токсичности, риск острого тубулярного некроза и необратимой глухоты;
• комбинации устаревших препаратов в субтерапевтических дозах (ампициллин с оксациллином).

Фармацевтическая несовместимость. β-Лактамы и аминогликозиды нельзя смешивать в одном шприце или флаконе — они взаимно инактивируются; их вводят последовательно с промыванием катетера.

Оценка эффективности и смена препарата

Эффективность оценивают через 48–72 часа: если антибиотик подобран верно, положительная динамика (хотя бы по отдельным показателям) видна в эти сроки. Это срок для клинического решения, а не для автоматической смены препарата.

Если динамики нет, действуют по порядку: пересматривают диагноз (нет ли неинфекционной причины или осложнения, требующего дренирования), оценивают очаг (абсцесс и закрытая полость плохо проницаемы), проверяют дозу и путь введения и микробиологические данные, и только затем меняют препарат. В критериях качества медицинской помощи при бактериальных инфекциях закреплены исследование СРБ или прокальцитонина и смена антибактериальной терапии не позднее 72 часов, если температура не снижается.

Причины неэффективности:

• вторичная резистентность — например, гиперпродукция хромосомных β-лактамаз при лечении цефалоспоринами III поколения тяжёлых госпитальных инфекций, вызванных Enterobacter и Serratia (частота таких штаммов в клиниках Европы достигает 30–60 %), или β-лактамазы расширенного спектра, которые рутинные методы определения чувствительности могут пропустить;
• неверный спектр или недостаточная доза стартового препарата;
• плохое проникновение в очаг (абсцесс, тканевой барьер);
• суперинфекция или персистирование в изолированном очаге;
• невыявленная неинфекционная причина.

Менять препарат допустимо по трём основаниям: клиническая неэффективность через 48–72 часа, тяжёлая нежелательная реакция, токсичность, ограничивающая длительность курса. «Календарная» смена антибиотика каждые 6–7 дней — ошибка. Заменяя препарат из-за вторичной устойчивости, учитывают перекрёстную резистентность.

Деэскалация. Когда установлен возбудитель и известна чувствительность, широкий режим заменяют узким. Международные рекомендации по сепсису советуют ежедневно оценивать возможность деэскалации и использовать прокальцитонин вместе с клинической оценкой для решения о прекращении терапии, если оптимальная длительность неясна.

Длительность курса

Классическое отечественное правило — завершать этиотропное лечение через 7–10 дней — сегодня уточнено: для многих инфекций доказаны более короткие курсы, если диагноз верен, препарат и доза подобраны правильно, пациент улучшается и очаг санирован.

Инфекция	Что показали исследования
Внебольничная пневмония	Метаанализ 21 испытания (4861 пациент): курсы ≤6 дней не уступают курсам ≥7 дней по излечению, с меньшим числом серьёзных нежелательных явлений; ориентир для стабильных пациентов — не менее 5 дней
Бактериемия	7 дней не уступают 14 дням по 90-дневной летальности (14,5 % против 16,1 %)
Осложнённая внутрибрюшная инфекция после адекватного контроля источника	Исследование STOP-IT (518 пациентов): фиксированный курс около 4 дней не уступает курсу до 8 дней по сумме инфекции области вмешательства, рецидива и смерти

Курс прекращают, когда:

• 2–3 дня держится нормальная температура;
• нет симптомов интоксикации;
• стабильна гемодинамика;
• нормализовался лейкоцитоз.

Сохранение отдельных проявлений — умеренного кашля, мокроты, хрипов, остаточной инфильтрации на рентгенограмме, повышенных СОЭ и СРБ — не повод продлевать антибиотикотерапию. Отмена антибиотика не означает прекращения лечения: можно продолжать другие методы.

Исключения, требующие длительных курсов даже при быстром улучшении: инфекционный эндокардит, менингит, инфекции костей и суставов, стафилококковая бактериемия (особенно вызванная MRSA), атипичные пневмонии (хламидийные, микоплазменные, легионеллёзные), фебрильная нейтропения, туберкулёз. Продолжительность увеличивают индивидуально при тяжёлых сопутствующих заболеваниях и сниженном иммунитете.

Практический алгоритм назначения

1. 1

   Нужен ли антибиотик? — Есть бактериальный очаг и маркёры бактериального воспаления?; неосложнённая ОРВИ, грипп, колонизация без признаков инфекции → антибиотик не назначают; вероятная бактериальная инфекция → шаг 2

2. 2

   Взять материал до первой дозы — (кровь, моча, мокрота, ликвор, отделяемое).; септический шок, подозрение на менингит → антибиотик не откладывают ради посева

3. 3

   Определить тяжесть и место возникновения инфекции — внебольничная или госпитальная, нетяжёлая или тяжёлая.

4. 4

   Выбрать эмпирический препарат — по вероятному возбудителю, локализации, проникновению в очаг и локальной резистентности.; нетяжёлая инфекция → узкий спектр; тяжёлая инфекция, высокий риск резистентной флоры → широкий спектр или обоснованная комбинация

5. 5

   Учесть пациента — возраст, функцию почек и печени, аллергию, беременность, лекарственные взаимодействия; дозу подобрать по фармакокинетике и фармакодинамике, при необходимости нагрузочная доза и лекарственный мониторинг.

6. 6

   Начать терапию, зафиксировать в карте — препарат по МНН, дозу, путь, кратность, срок и обоснование.

7. 7

   Оценить эффект через 48–72 часа. — ; улучшение, получены данные посева → деэскалация на узкий препарат; при стабилизации и возможности — перевод на приём внутрь; нет улучшения → пересмотреть диагноз, очаг, дозу, спектр и микробиологические данные, при необходимости сменить препарат

8. 8

   Определить срок и прекратить курс — при клиническом выздоровлении, не продлевая из-за остаточных симптомов; длинные курсы — только при эндокардите, менингите, костных инфекциях, стафилококковой бактериемии, атипичных пневмониях, фебрильной нейтропении, туберкулёзе.

Организационные требования в России

Принципы терапии закреплены в нормативной базе, и врач должен знать, что от него требуется формально.

• Документирование назначения. В медицинскую документацию вносят наименование препарата, дозировку, способ введения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения. Препараты назначают по международному непатентованному наименованию. Назначение вне стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций или по торговому наименованию при индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям осуществляется по решению врачебной комиссии с записью в карте и журнале комиссии (приказ № 1094н).
• Критерии качества медицинской помощи (приказ № 203н) для бактериальных инфекций включают бактериологическое исследование с определением чувствительности, исследование СРБ или прокальцитонина, повторную оценку и коррекцию плана лечения.
• Санитарные правила (СанПиН 3.3686-21) требуют микробиологического мониторинга возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с видовой идентификацией и определением устойчивости, мониторинга использования антибиотиков в отделениях, протокола периоперационной антибиотикопрофилактики, утверждённого в каждой медицинской организации на основе национальных и международных рекомендаций и локальных данных, а также обязательного участия госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и бактериолога в разборе случаев инфекций области хирургического вмешательства.
• Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности до 2030 года предусматривает развитие микробиологических лабораторий и системного мониторинга устойчивости, подготовку специалистов, ответственных за назначение противомикробных препаратов, и ограничение бесконтрольного оборота — контроль рецептурного отпуска и недопустимость самолечения.

Классификация AWaRe Всемирной организации здравоохранения помогает на практике выбирать уровень препарата: Access — препараты первой линии с узким спектром и низким потенциалом селекции устойчивости; Watch — препараты с более высоким потенциалом резистентности, показанные при конкретных состояниях; Reserve — препараты последней линии для подтверждённой полирезистентной инфекции, применение которых должно быть максимально ограничено.

Типичные ошибки

1. Антибиотик при неосложнённой ОРВИ и гриппе — вирусы не чувствительны, осложнения не предотвращаются.
2. Лечение лихорадки или лейкоцитоза без очага, колонизации и бессимптомной бактериурии.
3. Устаревшие и неэффективные препараты и комбинации — пероральный ампициллин (биодоступность 35–40 %), ампициллин с оксациллином.
4. Дублирование спектра — метронидазол с карбапенемом или ингибиторозащищённым β-лактамом, аминогликозид «на всякий случай».
5. Календарная смена препарата без клинических оснований.
6. Продление периоперационной профилактики более 24 часов и использование цефалоспоринов III поколения для профилактики: это не улучшает защиту, но селектирует β-лактамазы расширенного спектра и способствует развитию псевдомембранозного колита.
7. Ошибки дозирования — заниженные дозы, нарушенные интервалы для время-зависимых препаратов, отсутствие коррекции при почечной недостаточности.
8. Взятие материала после первой дозы.
9. Продление курса из-за остаточных симптомов или лабораторных маркёров.