Определение
Определение чувствительности — лабораторное исследование, которое показывает, насколько выделенный возбудитель восприимчив к антибиотикам. Его результат — антибиотикограмма: перечень препаратов с указанием категории чувствительности. Врач использует её, чтобы подтвердить или изменить эмпирическую терапию.
Антибиотикограмма — не просто список «чувствителен / устойчив». Она содержит три категории, значение которых изменилось в последние годы, и показывает фенотипы резистентности — устойчивые к целым классам препаратов механизмы (MRSA, β-лактамазы расширенного спектра, карбапенемазы). Вместе с механизмом они определяют, какой препарат безопасно назначать. Отбор и транспортировка материала разбираются в статье «Микробиологическая диагностика бактериальных инфекций».
Методы определения чувствительности
Применяют два основных метода.
- Диско-диффузионный метод. Диски с антибиотиками помещают на засеянную агаровую среду; диаметр зоны задержки роста вокруг диска сравнивают с критериями. Метод недорогой и подходит для большинства исследований.
- Определение минимальной подавляющей концентрации (МПК). Находят наименьшую концентрацию препарата, подавляющую видимый рост. Метод даёт числовой результат, который нужен для точного дозирования и для препаратов, где диски неприменимы.
В России национальные клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (утверждены в 2015 году Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии) — перевод документов EUCAST (Европейского комитета по оценке антибиотикочувствительности); внедрение методологии EUCAST признано одной из ключевых задач лабораторий. Оригиналы регулярно обновляются на сайте eucast.org.
Категории S, I, R
С 2019 года EUCAST определяет категории через экспозицию препарата в очаге.
| Категория | Расшифровка | Что значит для врача |
|---|---|---|
| S | Чувствителен при стандартном режиме дозирования | Высокая вероятность успеха при обычной дозе |
| I | Чувствителен при повышенной экспозиции | Высокая вероятность успеха при условии увеличения экспозиции: более высокая доза, более частое введение или продлённая инфузия, либо благодаря высокой концентрации препарата в очаге (например, в моче) |
| R | Резистентен | Высокая вероятность неудачи даже при повышенной экспозиции |
Ключевое изменение: «I» больше не означает «промежуточная, ненадёжная» чувствительность. Это инструкция по дозированию: препарат с категорией I эффективен, если его вводить по схеме, учитывающей PK/PD (подробнее — «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков»). Практический вывод: прежде чем исключить препарат с категорией I, нужно проверить, можно ли обеспечить повышенную экспозицию в этом очаге.
Эпидемиологическая точка отсечения и скрининг
Помимо клинических критериев, лаборатория использует эпидемиологические точки отсечения — границы, отделяющие микроорганизмы без приобретённых механизмов резистентности от тех, у которых они есть. Штамм может выйти за точку отсечения и при этом по клиническим критериям остаться «чувствительным». Этот принцип лежит в основе скрининга карбапенемаз: используют меропенем, и результат считают положительным, если он выходит за эпидемиологическую точку отсечения, хотя штамм формально «чувствителен».
Клиническое следствие: рекомендации EUCAST (2025) предлагают сопровождать результаты по карбапенемам комментарием о том, что при обнаружении карбапенемазы ответ на карбапенемы может быть снижен даже без резистентности in vitro; предпочтение отдают другим новым препаратам, а при их отсутствии допускают карбапенем в максимальной дозе и (или) в комбинации со вторым активным препаратом, при осложнённых инфекциях — смену терапии.
Фенотипы резистентности
Фенотипы резистентности важнее отдельных цифр антибиотикограммы: каждый из них заранее закрывает целый класс препаратов.
MRSA и устойчивые энтерококки
MRSA (метициллин- или оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus) несёт ген mecA, который кодирует изменённый пенициллинсвязывающий белок (ПСБ-2a) с очень низким сродством к β-лактамам. Такие штаммы устойчивы практически ко всем β-лактамам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам); особое сродство к ПСБ-2a имеют цефалоспорины V поколения (цефтаролин, цефтобипрол). Выявляют MRSA на хромогенных средах и методом ПЦР.
Ванкомицинорезистентные энтерококки (VRE), в первую очередь Enterococcus faecium, несут гены vanA или vanB, которые изменяют мишень гликопептидов. Выявляют ПЦР и хромогенными средами.
Β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)
БЛРС — плазмидные ферменты (гены blaTEM, blaSHV, blaCTX-M), которые гидролизуют цефалоспорины. Важное ограничение рутинных методов: стандартные лабораторные методы определения чувствительности нередко не выявляют БЛРС, и лаборатория может выдать врачу ошибочный результат; поэтому для энтеробактерий используют специальные тесты и интерпретируют результат с учётом фенотипа.
Карбапенемазы
Карбапенемазы разрушают большинство β-лактамов, включая карбапенемы, которые до недавнего времени оставались препаратами резерва. Различают три основных класса:
| Класс | Фермент | Гены |
|---|---|---|
| A (сериновые) | KPC | blaKPC |
| B (металло-β-лактамазы) | NDM, VIM, IMP | blaNDM, blaVIM, blaIMP |
| D (сериновые) | OXA-48-подобные | blaOXA-48 |
Назначение современных таргетных препаратов невозможно без определения факта продукции карбапенемаз, её молекулярного класса, а иногда и типа. Выбор препарата зависит от класса фермента.
Основные гены резистентности ESCAPE-патогенов, которые определяют в стационаре:
| Микроорганизм | Гены |
|---|---|
| Enterococcus faecium | vanA, vanB |
| Staphylococcus aureus | mecA |
| Klebsiella pneumoniae, энтеробактерии | blaTEM, blaSHV, blaCTX-M, blaOXA-48-like, blaKPC, blaNDM |
| Acinetobacter baumannii | blaOXA-51-like, blaOXA-40-like, blaOXA-23-like, blaVIM |
| Pseudomonas aeruginosa | blaVIM |
Полимиксины: ген mcr-1
Плазмидный ген mcr-1 кодирует фосфоэтаноламинтрансферазу, которая присоединяет фосфоэтаноламин к липиду А липополисахарида: полимиксины хуже связываются с мембраной и теряют активность. Определять продукт mcr-1 целесообразно у изолятов грамотрицательных бактерий, устойчивых к полимиксинам, и клинически, и эпидемиологически.
Как выявляют механизмы резистентности
Методы выявления карбапенемаз делятся на три группы.
| Группа | Суть | Примеры |
|---|---|---|
| Фенотипические | Снижение диаметра зоны или повышение МПК карбапенемов; с ингибиторами и маркёрами дифференцируют классы | Скрининг меропенемом; ЭДТА (металло-β-лактамазы), фенилбороновая кислота (KPC), клоксациллин, темоциллин |
| Аналитические | Выявление самого факта гидролиза карбапенемов | Метод инактивации карбапенемов, Carba NP, MALDI-TOF, спектрофотометрия, иммунохроматографические тесты |
| Молекулярно-биологические | Обнаружение генов | ПЦР в реальном времени |
Иммунохроматографические тесты по специфичности практически не уступают молекулярным методам, не требуют оборудования и дают результат примерно за 15 минут. В России зарегистрирован NG-Test CARBA 5 (определяет KPC, OXA-48, VIM, IMP, NDM) и NG-Test MCR-1 (выявляет устойчивость колонии к колистину за 15 минут).
Скорость критична: от времени назначения адекватной терапии зависит исход тяжёлых инфекций, и быстрые методы тем полезнее, что в большинстве лабораторий классические методы позволяют получить чувствительность не быстрее чем за 48 часов. Однако в кокрейновском обзоре шести рандомизированных исследований (1638 пациентов) быстрое определение чувствительности само по себе не снижало летальность (относительный риск 1,10; 95 % ДИ 0,82–1,46; низкая достоверность): результат работает только тогда, когда врач на него реагирует.
Как врачу читать антибиотикограмму
Подтвердить, что результат относится к инфекции, а не к колонизации — (см. «Микробиологическая диагностика бактериальных инфекций»).
Определить фенотип резистентности — MRSA, VRE, БЛРС, карбапенемаза, mcr-1.; фенотип выявлен → препараты целого класса не используют, выбор — по фенотипу и классу фермента; подозрение на БЛРС, но стандартный тест «чувствителен» → не доверять результату без специального теста
Прочитать категории S, I, R. — ; S → стандартная доза; I → препарат эффективен только при повышенной экспозиции: увеличить дозу, частоту, длительность инфузии; проверить, достижимо ли это в очаге; R → не использовать
Карбапенемы при обнаруженной карбапенемазе — даже при формальной «чувствительности» ответ может быть снижен; предпочесть другие активные препараты, карбапенем — в максимальной дозе и в комбинации.
Сопоставить с клиникой, очагом и PK/PD — , затем выбрать самый узкий активный препарат (деэскалация).
Сообщить эпидемиологу — о полирезистентном штамме: изоляция, отдельный персонал, меры инфекционного контроля.
Типичные ошибки
- Читать «I» как «ненадёжно» и отказываться от препарата, который при повышенной экспозиции эффективен.
- Доверять стандартному результату «чувствителен» при БЛРС и использовать цефалоспорины против продуцента.
- Игнорировать карбапенемазу при формальной чувствительности к карбапенему.
- Назначать препарат без учёта класса карбапенемазы.
- Не сообщать о полирезистентном штамме эпидемиологу.
- Ждать полной антибиотикограммы, когда предварительные быстрые тесты уже дают основания менять терапию.
- Принимать результат быстрого теста как замену терапевтического решения: без реакции врача он не улучшает исходы.
Связи
- Microbiological Diagnosis of Bacterial Infections — забор материала и этапы исследования
- Principles of Antimicrobial Therapy — выбор препарата и деэскалация
- Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibiotics — режим дозирования при категории «I»
- Antimicrobial Therapy Regulation in Russia — микробиологический мониторинг и инфекционный контроль
Источники
- Программа СКАТ (практические рекомендации). 3-е изд., 2025: раздел 11 «Роль микробиологической лаборатории».
- Национальные клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии; перевод документов EUCAST). Документы EUCAST: www.eucast.org.
- Кукес В.Г., Сычев Д.А. (ред.). Клиническая фармакология. 6-е изд.
- СанПиН 3.3686-21, глава XLIV.
- Anton-Vazquez V, et al. Rapid versus standard antimicrobial susceptibility testing to guide treatment of bloodstream infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD013235. PMID 34097767.