Определение
Антибактериальные препараты можно описать по нескольким независимым осям: мишень в бактериальной клетке, характер действия (убивает или останавливает рост), фармакодинамический показатель (от чего зависит эффект), спектр, проникновение в ткани, путь выведения и статус с точки зрения стюардшипа (классификация ВОЗ AWaRe). Эта статья — карта-путеводитель по группам; подробности по каждой группе — в отдельных статьях раздела.
Классификация по мишени
| Мишень | Классы | Представители | Действие |
|---|---|---|---|
| Клеточная стенка | β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), гликопептиды, липогликопептиды, фосфомицин | бензилпенициллин, цефтриаксон, меропенем, азтреонам, ванкомицин, далбаванцин | в основном бактерицидное |
| Рибосома 30S | аминогликозиды, тетрациклины и глицилциклины | гентамицин, доксициклин, тигециклин, эравациклин | аминогликозиды бактерицидны, тетрациклины бактериостатичны |
| Рибосома 50S | макролиды, линкозамиды, оксазолидиноны, хлорамфеникол | азитромицин, клиндамицин, линезолид, хлорамфеникол | в основном бактериостатическое |
| Нуклеиновые кислоты | фторхинолоны (ДНК-гираза и топоизомераза IV), рифамицины (РНК-полимераза), нитроимидазолы, нитрофураны | ципрофлоксацин, рифампицин, метронидазол, нитрофурантоин | фторхинолоны и метронидазол бактерицидны |
| Синтез фолатов | сульфаниламиды, диаминопиримидины | ко-тримоксазол | бактериостатическое, в сочетании бактерицидное |
| Клеточная мембрана | липопептиды, полимиксины | даптомицин, колистин, полимиксин B | бактерицидное |
Убивают или останавливают рост: когда это важно
Различие «бактерицидный / бактериостатический» часто преувеличивают: в большинстве инфекций исходы сопоставимы. Бактерицидные препараты предпочтительны при эндокардите, менингите, остеомиелите и нейтропении, то есть там, где собственная защита организма ослаблена. Даптомицин инактивируется лёгочным сурфактантом и при пневмонии не применяется.
Фармакодинамика: от чего зависит эффект
| Характер | Показатель | Типичная цель | Классы | Стратегия |
|---|---|---|---|---|
| Время-зависимый | доля интервала с концентрацией свободного препарата выше МПК (fT>MIC) | около 40–50 % (β-лактамы); для карбапенемов ниже (около 40 %) | β-лактамы; также клиндамицин, макролиды, линезолид | частое введение, продлённая или непрерывная инфузия |
| Концентрационно-зависимый | пик/МПК | пик/МПК около 8–10 | аминогликозиды, фторхинолоны (компонент пика), метронидазол | одна большая доза в сутки |
| Зависимый от экспозиции | AUC за 24 часа/МПК | фторхинолоны 100–125 (грамотрицательные); ванкомицин около 400 | фторхинолоны, ванкомицин, тетрациклины, макролиды, даптомицин, колистин | общая суточная доза; ванкомицин по AUC |
Классификация ВОЗ AWaRe (2023)
AWaRe (Access, Watch, Reserve) делит антибиотики по спектру и потенциалу отбора устойчивых штаммов и служит инструментом стюардшипа. Версия 2023 года даёт эмпирические рекомендации для 41 антибиотика из Примерного перечня ВОЗ при более чем 30 инфекционных синдромах и относит к группам ещё 257 препаратов вне перечня.
| Группа | Смысл | Примеры |
|---|---|---|
| Access | узкий спектр, первая–вторая линия, низкий потенциал резистентности | амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалексин, клоксациллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол, доксициклин, метронидазол, гентамицин, бензилпенициллин |
| Watch | более широкий спектр, выше риск отбора устойчивых штаммов; только по определённым показаниям | цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны, макролиды (азитромицин), карбапенемы (меропенем), пиперациллин/тазобактам, ванкомицин |
| Reserve | последний рубеж при полирезистентных инфекциях, больничный контроль | колистин, цефтазидим/авибактам, меропенем/ваборбактам, цефидерокол, линезолид, даптомицин, внутривенный фосфомицин, тигециклин |
Цель рамки ВОЗ и ООН (2023) — не менее 60 % общего потребления антибиотиков из группы Access. Большинство систем её не достигают: например, в Ломбардии к 2024 году около 48 %, в больницах Шанхая преобладает Watch (более 80 %). Европейский центр профилактики болезней (ECDC) поставил отдельную цель — не менее 65 % Access к 2030 году. В российской практике аналогичную стратегию поддерживает Программа СКАТ (см. «Программы управления антимикробной терапией»).
Карта спектров
| Препараты | Грам+ кокки | MRSA | Энтерококки | Энтеробактерии | Pseudomonas | Acinetobacter | Анаэробы | Атипичные |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Пенициллин, амоксициллин | + | – | + (ампициллин) | – | – | – | ± | – |
| Амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам | + | – | + | + | пип/тазо + | – | + | – |
| Цефтриаксон | + | – | – | + | – | – | – | – |
| Цефепим | + | – | – | + | + | – | – | – |
| Цефтазидим/авибактам | + | – | – | + (в том числе KPC и OXA-48) | + | – | – | – |
| Карбапенемы (меропенем) | + | – | ± | + (в том числе БЛРС) | + (не эртапенем) | + | + | – |
| Азтреонам | – | – | – | + | + | – | – | – |
| Цефидерокол | – | – | – | + (в том числе MBL) | + | + | – | – |
| Ванкомицин, далбаванцин, оритаванцин | + | + | + (VRE — оритаванцин) | – | – | – | – | – |
| Даптомицин, линезолид | + | + | + (в том числе VRE) | – | – | – | – | – |
| Цефтаролин, цефтобипрол | + | + | ± | + | цефтобипрол ± | – | – | – |
| Аминогликозиды | + (синергизм) | – | синергизм | + | + | ± | – | – |
| Фторхинолоны | ± | делафлоксацин + | – | + | ципро/левофлоксацин + | ± | моксифлоксацин + | + |
| Тетрациклины, тигециклин, эравациклин | + | + | + (в том числе VRE) | + (тиге/эра) | – | тиге/эра + | + | + |
| Макролиды | + | – | – | – | – | – | – | + |
| Ко-тримоксазол | + | ± | – | + | – | – | – | – |
| Метронидазол | – | – | – | – | – | – | + | – |
| Колистин, полимиксин B | – | – | – | + | + | + | – | – |
Врождённая резистентность: правила, которые нужно помнить
- Энтерококки устойчивы ко всем цефалоспоринам (кроме ограниченной активности цефтаролина и цефтобипрола) и к аминогликозидам в монотерапии (используются только для синергизма); E. faecium дополнительно устойчив к пенициллинам.
- Азтреонам не действует на грамположительные бактерии и анаэробы.
- Аминогликозиды не действуют на анаэробы и стрептококки в монотерапии; для захвата нужен кислород.
- Pseudomonas и Acinetobacter: природные AmpC-подобные β-лактамазы, поры и эффлюкс → устойчивость к ампициллину, цефалоспоринам I–II поколений, эртапенему, ко-тримоксазолу.
- Klebsiella природно устойчива к ампициллину (хромосомная SHV); Enterobacter, Citrobacter, Serratia несут индуцибельный AmpC — не использовать цефалоспорины III поколения даже при формальной чувствительности.
- Stenotrophomonas природно устойчива к карбапенемам (лечат ко-тримоксазолом).
Проникновение в ткани
| Среда | Хорошо | Плохо |
|---|---|---|
| ЦНС и ликвор | линезолид, метронидазол, фторхинолоны, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, рифампицин; цефалоспорины III–IV поколений и меропенем при воспалении; высокие дозы пенициллинов | аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколений, ванкомицин (в/в — плохо), макролиды, клиндамицин, тетрациклины |
| Кость | фторхинолоны, клиндамицин, линезолид, ко-тримоксазол, рифампицин | β-лактамы относительно хуже |
| Лёгкие | макролиды, фторхинолоны, линезолид, тетрациклины | даптомицин (противопоказан при пневмонии), аминогликозиды |
| Моча | β-лактамы, нитрофурантоин, фосфомицин, аминогликозиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны | нитрофурантоин и фосфомицин только при цистите (нет системных уровней и концентраций в паренхиме почки) |
| Внутриклеточно | макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицин | β-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин |
Путь выведения
Гидрофильные препараты выводятся почками и требуют коррекции дозы: большинство β-лактамов (кроме цефтриаксона, нафциллина, оксациллина), аминогликозиды, ванкомицин, даптомицин, карбапенемы, левофлоксацин, ко-тримоксазол, колистин. Липофильные метаболизируются печенью и выводятся с желчью: цефтриаксон, оксациллин, макролиды, клиндамицин, метронидазол, рифампицин, моксифлоксацин, линезолид, тигециклин, доксициклин.
Ограничения при беременности, у детей и при дефиците Г6ФД
- Беременность, предпочтительные: пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, клиндамицин, фосфомицин; метронидазол (в первом триместре осторожно); нитрофурантоин с осторожностью и не в конце беременности.
- Беременность, избегать: фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды (резерв), сульфаниламиды/триметоприм (первый триместр — дефекты нервной трубки; третий — ядерная желтуха).
- Дети: тетрациклины до 8 лет (кроме коротких курсов доксициклина), фторхинолоны (только избранные показания), цефтриаксон у новорождённых с кальцийсодержащими растворами, хлорамфеникол у новорождённых.
- Дефицит Г6ФД: классически избегают сульфаниламиды (ко-тримоксазол), нитрофурантоин, дапсон, хлорамфеникол (гемолиз). У фторхинолонов по данным национальной когорты 2026 года явного роста гемолиза по сравнению с пенициллинами не выявлено (скорректированное ОШ 1,29; 95 % ДИ 0,92–1,77), но небольшой риск при тяжёлом дефиците нельзя исключить.
Основные классы лекарственных взаимодействий
- Ингибиторы цитохромов: кларитромицин и эритромицин (CYP3A4); ципрофлоксацин (CYP1A2: теофиллин, тизанидин); ко-тримоксазол (CYP2C9: варфарин, сульфонилмочевина); метронидазол (варфарин, алкоголь).
- Индуктор: рифампицин — снижает концентрации варфарина, ПОАК, азолов, антиретровирусных препаратов, контрацептивов, ингибиторов кальциневрина.
- Удлинение QT: фторхинолоны и макролиды — суммирование риска torsades de pointes.
- Нефротоксичные сочетания: аминогликозид + ванкомицин, любой из них + колистин, амфотерицин B, контрастные вещества, петлевые диуретики.
- Серотониновый синдром: линезолид с СИОЗС, СИОЗСН, меперидином.
- Хелатирование: тетрациклины и фторхинолоны с антацидами, кальцием, железом, молочными продуктами.
Как пользоваться картой
Определить возбудителя или группу вероятных возбудителей — (локализация, внебольничная или госпитальная инфекция, риск резистентности).
Выбрать класс по спектру — (таблица спектров) и убедиться, что нет «слепой зоны» (энтерококки, MRSA, анаэробы, атипичные, *Pseudomonas*).
Проверить проникновение — в очаг (ЦНС, кость, лёгкие, моча, внутриклеточные возбудители).
Начинать с Access — , если показание позволяет; Watch — по конкретному показанию; Reserve — при подтверждённой полирезистентной инфекции и по решению консилиума.
Подобрать режим по PK/PD — (время-зависимые — продлённая инфузия; концентрационно-зависимые — разовая суточная доза; AUC-зависимые — суточная экспозиция).
Проверить путь выведения, возраст, беременность, Г6ФД, взаимодействия.
Через 48–72 часа: — деэскалация, узкий препарат, перевод внутрь.
Типичные ошибки
- Выбор по «широте спектра» вместо спектра под возбудителя (отсюда зря назначенные карбапенемы и Reserve).
- Игнорирование «слепых зон»: цефалоспорин при энтерококке, цефалоспорин вместо ампициллина при листериозе, β-лактам при атипичной пневмонии.
- Бактериостатический препарат при эндокардите, менингите, нейтропении.
- Даптомицин при пневмонии.
- Режим без учёта PK/PD (короткая инфузия β-лактама при тяжёлом сепсисе; аминогликозид несколько раз в сутки без показаний).
- Путь выведения без коррекции дозы при снижении клиренса.
- Игнорирование беременности, возраста ребёнка, дефицита Г6ФД.
- Лекарственные взаимодействия через CYP и QT, не проверенные до назначения.
Связи
- Principles of Antimicrobial Therapy — общие принципы
- Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibiotics — PK/PD
- Antimicrobial Susceptibility Testing and Resistance Phenotypes — устойчивость
- Antimicrobial Stewardship Programs — AWaRe и стратегия
- Penicillins, Cephalosporins, Aminoglycosides и другие статьи раздела «Группы антибактериальных препаратов»
- Лекарственные взаимодействия, Нежелательные лекарственные реакции
Источники
- Moja L, et al. WHO's essential medicines and AWaRe: recommendations on first- and second-choice antibiotics for empiric treatment of clinical infections. Clin Microbiol Infect. 2024;30(Suppl 2):S1-S51. PMID 38342438.
- Miller WR, Arias CA. ESKAPE pathogens: antimicrobial resistance, epidemiology, clinical impact and therapeutics. Nat Rev Microbiol. 2024;22(10):598-616. PMID 38831030.
- Jacobs MR. Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Clin Microbiol Infect. 2001;7(11):589-596. PMID 11737083.
- Nau R, Sörgel F, Eiffert H. Penetration of drugs through the blood-cerebrospinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system infections. Clin Microbiol Rev. 2010;23(4):858-883. PMID 20930076.
- Bookstaver PB, et al. A review of antibiotic use in pregnancy. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1052-1062. PMID 26598097.
- Программа СКАТ (практические рекомендации). 3-е изд., 2025.