Аномалии развития мочеполовой системы у детей

Определение

Мочевая и половая системы закладываются из одних и тех же эмбриональных структур — промежуточной мезодермы, вольфова и мюллерова протоков, клоаки и урогенитального синуса. Поэтому врождённые пороки почек, мочевых путей и гениталий образуют единую группу: они возникают по общим механизмам, часто встречаются вместе и требуют общего диагностического подхода.

Пороки почек и мочевых путей обозначают аббревиатурой CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract). Их общая основа — нарушение диалога между мочеточниковым зачатком и метанефрогенной мезенхимой. К пороку гениталий (гипоспадия, крипторхизм, нарушения формирования пола, аномалии мюллеровых протоков) всегда стоит присматриваться как к возможному маркёру порока почек, и наоборот.

Эта статья — опорная для группы материалов по детской урологии: она даёт эмбриологический каркас и классификацию, по которой удобно ориентироваться, а также общий алгоритм обследования. Каждый порок подробно разобран в отдельной статье (карта — в конце).

Ключевые принципы

Почему это важно

• Пороки почек и мочевых путей — до 20–30 % всех пороков, выявляемых пренатально, около 3–4 случаев на 1000 новорождённых.
• CAKUT — главная причина хронической болезни почек и терминальной почечной недостаточности у детей; самые частые причины — дисплазия/гипоплазия почек и обструкция нижних мочевых путей.
• Почка при этих пороках повреждается медленно и молча. Потребность в заместительной терапии чаще всего возникает в подростковом и молодом возрасте. Поэтому порок, «исправленный» хирургом в младенчестве, не заканчивает проблему: нужны контроль давления, мочи и функции почек и плавная передача пациента взрослому нефрологу или урологу.

Эмбриология мочевой системы

Три поколения почек. Почка развивается в краниокаудальном направлении из промежуточной мезодермы.

Стадия	Когда	Судьба
Пронефрос	около 4-й недели	Не работает, регрессирует; его проток сохраняется и становится вольфовым (нефрическим) протоком
Мезонефрос	4–5-я недели	Кратковременная экскреция; у мальчиков из его протока развиваются придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки
Метанефрос	с 5-й недели	Окончательная почка

Метанефрос строится из двух зачатков. Мочеточниковый зачаток (вырост вольфова протока) врастает в метанефрогенную мезенхиму. Мезенхима вырабатывает GDNF, который через рецептор RET запускает рост зачатка; ветвясь, зачаток образует собирательные трубочки, чашечки, лоханку и мочеточник, а мезенхима под его влиянием превращается в нефроны. Транскрипционные факторы (PAX2, EYA1, SIX1/2) регулируют этот процесс, а тормозящие сигналы (в частности SLIT2–ROBO2, BMP4) следят, чтобы зачаток был один и возник в нужном месте.

Отсюда логика пороков:

• зачатка нет или он не индуцировал мезенхиму — агенезия, гипоплазия, дисплазия;
• зачатков два или зачаток возник не там — удвоение, эктопия устья мочеточника, уретероцеле, рефлюкс;
• нарушены рост и дифференцировка мочеточника — функциональная обструкция, гидронефроз, мегауретер.

Чем раньше в эмбриогенезе нарушен сигнал, тем тяжелее порок. Число нефронов задаётся только внутриутробно (нефрогенез завершается к 34–36-й неделе; в норме около миллиона нефронов на почку) и после рождения не восполняется.

Восхождение и ротация почки. Почки закладываются в малом тазу, на 6–9-й неделях «поднимаются» в поясничную область и разворачиваются лоханкой внутрь, при этом кровоснабжение переключается на всё более высокие ветви аорты. Остановка восхождения даёт эктопию, сращение нижних полюсов — подковообразную почку (она застревает под нижней брыжеечной артерией), сохранение нижних сосудов — добавочные почечные артерии.

Нижние мочевые пути. На 4–7-й неделях клоаку делит уроректальная перегородка на переднюю часть (урогенитальный синус) и заднюю (прямую кишку). Из синуса образуются мочевой пузырь и уретра, из аллантоиса — урахус. Устье мочеточника отделяется от вольфова протока и «переезжает» в стенку пузыря; от положения этого устья зависят антирефлюксный механизм и вероятность эктопии. Нарушения разрыва клоакальной мембраны и развития нижней брюшной стенки лежат в основе комплекса экстрофия–эписпадия.

Эмбриология половой системы

1. Индифферентная стадия (5–6-я недели). Гонада биопотенциальна; у любого эмбриона закладываются и вольфовы, и мюллеровы протоки.
2. Определение пола гонады. Ген SRY Y-хромосомы (около 7-й недели) запускает цепь через SOX9: формируются клетки Сертоли и яичко. Без SRY включается программа яичника (RSPO1/WNT4, FOXL2) — это активный процесс, а не «путь по умолчанию».
3. Гормональная дифференцировка. Клетки Сертоли вырабатывают антимюллеров гормон (АМГ), из-за которого мюллеровы протоки исчезают; клетки Лейдига вырабатывают тестостерон, который сохраняет вольфовы протоки. Дигидротестостерон (продукт 5α-редуктазы) маскулинизирует наружные гениталии (9–15-я недели): удлиняет половой бугорок и «застёжкой-молнией» сливает уретральные складки от основания к головке. Остановка слияния — гипоспадия. Без андрогенов формируются клитор и половые губы; без АМГ мюллеровы протоки развиваются в матку, шейку и верхнюю часть влагалища.
4. Опускание яичка идёт в две фазы: трансабдоминальная (зависит от INSL3) и пахово-мошоночная (андрогензависимая, примерно 25–35-я недели). Нарушение любой — крипторхизм.

Нарушения формирования пола (DSD) возникают при сбое на любом из этих шагов: в хромосомном наборе, в развитии гонады или в синтезе и действии гормонов.

Классификация

Практична схема, где порок относят к группе по тому, что именно нарушено.

Группа	Что нарушено	Основные пороки	Статьи
I. Аномалии паренхимы	Индукция зачатка, нефрогенез	Агенезия, гипоплазия, дисплазия, мультикистозная диспластическая почка	Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children, Multicystic Dysplastic Kidney and Renal Dysplasia
II. Аномалии положения и слияния	Восхождение и ротация почки	Эктопия, подковообразная и перекрёстно-сросшаяся почка	Renal Ectopia and Fusion Anomalies
III. Аномалии собирательной системы	Число и положение мочеточниковых зачатков	Удвоение, уретероцеле, эктопия мочеточника, мегауретер	Ureteral Duplication, Ureterocele and Ectopic Ureter, Congenital Megaureter
IV. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	Устье мочеточника, антирефлюксный механизм	Первичный и вторичный ПМР	Vesicoureteral Reflux in Children
V. Обструктивные уропатии	Проходимость мочевых путей	Стеноз пиелоуретерального сегмента, клапаны задней уретры, антенатальный гидронефроз	Ureteropelvic Junction Obstruction in Children, Posterior Urethral Valves, Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification, Obstructive Uropathies in Children
VI. Аномалии мочевого пузыря и уретры	Разделение клоаки, нижняя брюшная стенка, урахус	Экстрофия–эписпадия, синдром «сливового живота», передние клапаны и атрезия уретры, аномалии урахуса	Bladder Exstrophy-Epispadias Complex
VII. Аномалии гениталий и нарушения формирования пола	Гормональная дифференцировка, слияние складок, опускание яичка, мюллеровы протоки	Гипоспадия, крипторхизм, DSD, аномалии матки и влагалища	Hypospadias, Cryptorchidism, Disorders of Sex Development in Children, Mullerian Anomalies in Girls

Рефлюкс и расширение мочевых путей оценивают собственными шкалами (пять степеней ПМР; категории UTD). Аномалии мюллеровых протоков классифицируют по системе ASRM 2021: в отличие от прежней классификации она охватывает не только матку, но также шейку и влагалище.

Генетика и среда

• Около 54 генов признаны причинами CAKUT; моногенные варианты объясняют 12–20 % случаев, патогенные вариации числа копий — ещё 4–11 %. Чаще всего это HNF1B и PAX2.
• Один и тот же вариант даёт разные фенотипы (вариабельная экспрессивность, неполная пенетрантность), поэтому по генотипу форму порока предсказать сложно.
• Влияют и внешние факторы: диабет матери, приём ингибиторов АПФ и сартанов во время беременности.
• Порок часто входит в состав синдромов: ренально-колобомный (PAX2), делеции 17q12 (HNF1B), Фрейзера, Townes–Brocks, бранхио-ото-ренальный, VACTERL, CHARGE.

Клиническое применение

Общий алгоритм при пренатальной находке

1. Уточнить находку (УЗИ эксперта): какая система поражена, одно- или двусторонне, состояние пузыря и околоплодных вод, пол плода, другие пороки.
2. Выделить срочные ситуации: двусторонний процесс, маловодие, мегацистис у мальчика, отсутствие пузыря.
3. Определить категорию риска (UTD A1 или A2-3) и план повторных УЗИ (Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification).
4. Направить в центр при тяжёлых или сочетанных пороках (генетика, фетальная хирургия, неонатологи, нефрологи).
5. После рождения — УЗИ в первые 48 часов (не раньше) и план по категории риска; при подозрении на клапаны — немедленно.

Что делать с новорождённым и ребёнком

Ситуация	Первое действие
Мальчик с пальпируемым пузырём, отсутствием мочи в первые сутки	Катетеризировать, УЗИ, электролиты, креатинин (Posterior Urethral Valves)
Неопределённые гениталии	Не называть пол; ВДКН исключить срочно; команда DSD (Disorders of Sex Development in Children)
Экстрофия мочевого пузыря	Защитить слизистую, перевод в центр (Bladder Exstrophy-Epispadias Complex)
Лихорадка без очага у ребёнка с известным расширением мочевых путей	Анализ и посев мочи до антибиотика, УЗИ
Постоянное подтекание мочи у девочки с нормальным мочеиспусканием	Искать эктопию устья мочеточника (Ureteral Duplication, Ureterocele and Ectopic Ureter)
Циклическая боль внизу живота у подростка + аменорея	Осмотр промежности, УЗИ малого таза и почек (Mullerian Anomalies in Girls)
Гипоспадия проксимальная или с неопущенным яичком	Обследование на DSD (Hypospadias)

Выбор метода визуализации

Метод	Для чего	Особенности
УЗИ	Первый метод при любом пороке: размеры, структура, расширение, пузырь, воды у плода	Безвреден; результат зависит от гидратации и наполнения пузыря
Цистография (VCUG, контрастная сонография)	Рефлюкс, уретра, клапаны, пролапс уретероцеле	Инвазивна; не как скрининг, а по показаниям (Voiding Cystourethrography)
Сцинтиграфия MAG3	Дренаж и раздельная функция: обструктивно или нет	Не раньше 6–8 недель; интерпретировать вместе с УЗИ
Сцинтиграфия DMSA	Функция и рубцы паренхимы	После инфекции — через несколько месяцев
МР-урография	Сложная анатомия, эктопия, удвоение, внутренние половые органы	Без лучевой нагрузки; может потребоваться седация
КТ	Камни, травма	Лучевая нагрузка, у детей по возможности избегают

Принципы профилактики инфекции

Инфекции мочевых путей — основная причина вторичного повреждения почек при CAKUT. Общие правила: быстро обследовать лихорадку (анализ и посев мочи до антибиотика), оценивать факторы риска (расширение мочеточника, рефлюкс, необрезанная крайняя плоть у мальчиков, дисфункция пузыря), назначать антибиотикопрофилактику по категории риска, а не всем подряд, пересматривать её в 12 месяцев (Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification).

Другие практические положения

• Пренатальная находка — начало диагностики, а не диагноз. Расширение лоханки в сочетании с увеличенным пузырём у плода-мальчика — признак инфравезикальной обструкции. Прогноз определяют маловодие или его отсутствие до 20-й недели; потребность в заместительной терапии по пренатальным данным не предсказать. Родителей нужно направить в центр с мультидисциплинарной командой.
• Ищите пороки парами. При любом «изолированном» пороке одной системы осмотрите гениталии и выполните УЗИ почек. Гипоспадия — повод искать порок почек; двусторонний непальпируемый крипторхизм с гипоспадией — повод исключать DSD и врождённую гиперплазию коры надпочечников (Congenital Adrenal Hyperplasia).
• Когда думать о генетике. При тяжёлом или синдромальном течении, семейной дисплазии, двусторонней (особенно кистозной) дисплазии и при необъяснимой ХБП.
• Оценивайте рефлюкс. Он часто сопутствует удвоению, клапанам, мультикистозной дисплазии и другим порокам; инфекции на фоне рефлюкса приводят к рубцеванию, артериальной гипертензии и ХБП. Основной метод — цистография (Voiding Cystourethrography).
• Планируйте наблюдение на десятилетия. При гипоплазии и дисплазии нефронов мало с рождения, и функция ухудшается годами. Регулярно контролируйте артериальное давление, белок в моче, креатинин и СКФ (Chronic Kidney Disease in Children).

Переход во взрослую службу

Дети с CAKUT, экстрофией, клапанами, DSD и другими пороками — взрослые пациенты с пожизненными проблемами (почки, мочевой пузырь, репродуктивная функция, психосоциальное благополучие). Переход планируют заранее (с 12–14 лет), с передачей подробной выписки и организованным приёмом у взрослого нефролога или уролога; в подростковом возрасте обсуждают репродуктивный прогноз и самостоятельное ведение.

Общая тактика лечения группы пороков

Принцип	Что это означает на практике
Лечат не «картинку», а риск для почки	Операцию определяют обструкция, падающая функция, повторные инфекции и симптомы, а не размер расширения или диаметр мочеточника
Сначала наблюдение при необструктивных и бессимптомных вариантах	УЗИ по схеме, анализ мочи, АД; большинство гидронефрозов, мегауретеров и мультикистозных почек не требуют операции
Срочные состояния	Клапаны задней уретры (катетеризация, абляция), сепсис при обструкции (дренирование), сольтеряющий криз при ВДКН (гидрокортизон), экстрофия (защита площадки и перевод в центр)
Антибиотикопрофилактика — по категории риска	Не при P1; при P3, расширении мочеточника от 7 мм, высокой степени рефлюкса; до 12 месяцев с пересмотром; дозы — см. Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification
Лихорадка у ребёнка с пороком — посев мочи до антибиотика	Эмпирическая терапия по возрасту; цефалоспорины 3-го поколения предпочтительнее амоксициллина без клавуланата; нитрофурантоин не подходит при лихорадке
Сложные реконструкции — в центре опыта	Экстрофия, клоакальная экстрофия, DSD, проксимальная гипоспадия, сложные пороки мочеточников и влагалища
Необратимые вмешательства на гениталиях при DSD откладывают	Если нет медицинских показаний; решение — команда, семья, затем пациент
Защита оставшейся почки	АД, белок в моче, нефротоксичные средства; ингибитор АПФ при гипертензии и протеинурии; подготовка к заместительной терапии при ХБП
Наблюдение продолжается после операции	До взрослого возраста и в переходной службе

Подробные алгоритмы, схемы операций и дозы — в статьях по каждому пороку.