Клапаны задней уретры

Определение

Клапаны задней уретры (КЗУ) — врождённая обтурирующая мембрана или складка в просвете задней (простатической) уретры у мальчиков. Это самая частая врождённая причина инфравезикальной обструкции у мальчиков и главная причина тяжёлой обструктивной уропатии в детском возрасте.

Обструкция запускает цепочку изменений, которую полезно держать в голове как схему:

клапан → невозможность полного опорожнения пузыря → гипертрофия и растяжение пузыря → давление передаётся вверх → двусторонний гидроуретеронефроз (часто с рефлюксом) → дисплазия почек → снижение мочи плода → маловодие → гипоплазия лёгких.

Повреждение почек имеет два компонента: врождённую дисплазию (необратима, определяет прогноз) и обструкцию (её устраняют). Но и после устранения клапана остаётся третья проблема — нарушенная функция пузыря («синдром клапанного мочевого пузыря»), которую лечат десятилетиями.

Ключевые положения

• Мальчик + мегацистис + двусторонний гидронефроз + маловодие = КЗУ, пока не доказано иное.
• Новорождённого с подозрением на КЗУ катетеризируют в первые часы жизни: это и диагностика (моча, диурез), и лечение (разгрузка).
• Главный прогностический показатель — наименьший креатинин после разгрузки (надир), а не тип клапана.
• Абляция клапана — не конец лечения: пузырь, рефлюкс, функция почек требуют наблюдения до взрослого возраста и после пересадки.
• Внутриутробное шунтирование уменьшает риск гипоплазии лёгких, но не восстанавливает почку.
• Перед трансплантацией почки обязательно оптимизируют нижние мочевые пути.

Эпидемиология

• КЗУ встречаются у 1 из 5000–8000 новорождённых мальчиков; болеют только мальчики.
• Вместе с атрезией уретры КЗУ — две основные причины обструкции нижних мочевых путей плода.
• Обструктивная уропатия нижних путей — одна из двух главных причин хронической болезни почек у детей; значительная часть мальчиков с КЗУ достигает терминальной почечной недостаточности, чаще в подростковом и молодом возрасте.

Этиология и факторы риска

Анатомия задней уретры

Мужская уретра делится на переднюю (бульбозная и пенильная части) и заднюю (простатическая и перепончатая части). Простатическая часть проходит через предстательную железу; на её задней стенке находится семенной бугорок (colliculus seminalis). Клапаны образуются именно здесь, в простатической части; перепончатую часть окружает наружный сфинктер.

Происхождение

Причина неизвестна. Считается, что при I типе клапан образует избыточная ткань вдоль пути миграции вольфова протока, при III типе — остаток урогенитальной мембраны. Обычно порок спорадический, у мальчика с нормальным кариотипом; описаны единичные семейные случаи. Общая закономерность — нарушение развития нижних мочевых путей (см. Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children).

Практический вывод: сочетание расширения мочевых путей, мегацистиса и маловодия у плода мужского пола — это подозрение на КЗУ независимо от анамнеза.

Патогенез

Что происходит в организме

Стенка пузыря при обструкции гипертрофируется, давление в нём растёт, что приводит к двустороннему гидроуретеронефрозу, нередко с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В тяжёлых случаях в почке появляются кортикальные кисты и теряется граница между корой и мозговым веществом — признаки дисплазии, которая формируется внутриутробно и необратима. После 16–17-й недели, когда основным источником околоплодных вод становится моча плода, обструкция приводит к маловодию, а при маловодии — к гипоплазии лёгких (последовательность Поттера).

Иногда давление в верхних путях частично «сбрасывается»: мочевой асцит, урома, большой дивертикул пузыря, рефлюкс в дисплазированную почку (VURD-синдром — односторонний рефлюкс в нефункционирующую почку). Это сохраняет функцию противоположной почки, но у части детей такие «предохранительные клапаны» на исходы не влияют.

Синдром клапанного мочевого пузыря

Стойкое расширение верхних путей после успешного устранения клапана, когда обструкции уже нет. Механизм — порочный круг: у ребёнка часто полиурия (высокий диурез), пониженная чувствительность пузыря и остаточная моча, пузырь перерастягивается, теряет эластичность и перестаёт опорожняться. Поэтому лечить нужно перерастяжение (в первую очередь ночью, когда объём мочи максимален), а не только днём.

Полиурия объясняется тем, что дисплазированные почки плохо концентрируют мочу (нефрогенный несахарный диабет): ребёнок выделяет много разбавленной мочи, особенно ночью. Это ключ к пониманию, почему ночное опорожнение работает.

Три временных этапа повреждения

Этап	Механизм	Можно ли исправить
Внутриутробный	Дисплазия, маловодие, гипоплазия лёгких	Нет (шунт влияет только на объём вод)
Ранний постнатальный	Остаточная обструкция, инфекции, электролитные нарушения	Да — абляция, катетеризация, лечение
Отдалённый	Дисфункция пузыря, рефлюкс, гиперфильтрация	Частично — лечение пузыря, давление, нефропротекция

Классификация

Анатомическая классификация Young:

Тип	Описание
I	Самый частый (более 90 %): складки идут от семенного бугорка вперёд к бульбомембранозному отделу и срастаются по средней линии
II	Складки от семенного бугорка к шейке пузыря; сегодня считается нормальным вариантом, а не патологией
III	Кольцевидная диафрагма с малым отверстием

Большинство врождённых обструкций задней уретры предлагают рассматривать как единую сущность — врождённую обтурирующую мембрану задней уретры (COPUM). Практическое значение для прогноза имеют не тип клапана, а степень дисплазии, надир креатинина после разгрузки, эхогенность паренхимы и функция пузыря.

Клиническая картина

Пренатально

Скрининг второго триместра: увеличенный пузырь (мегацистис) с расширенной задней уретрой («замочная скважина»), двусторонний гидронефроз или гидроуретеронефроз, утолщённая стенка пузыря, нередко кистозная или эхогенная паренхима, маловодие. Симптом замочной скважины менее специфичен, чем считалось: встречается и при других причинах. В первом триместре подозрение вызывает продольный размер пузыря 7 мм и более. Ультразвуком КЗУ надёжно отличить от других обструкций нижних путей (например, атрезии уретры) нельзя, поэтому окончательный диагноз часто ставят после рождения.

Новорождённые

В тяжёлых случаях — дыхательная недостаточность из-за гипоплазии лёгких, слабая струя мочи (капельное мочеиспускание), пальпируемый мочевой пузырь, вялость, плохое питание, сепсис, метаболический ацидоз и электролитные нарушения, мочевой асцит.

Грудные и старшие дети

Дети, у которых порок не распознан пренатально, попадают к врачу с инфекцией мочевых путей, слабой или прерывистой струёй, подтеканием мочи и дневным недержанием; у более старших — задержка роста, жажда и полиурия, артериальная гипертензия, анемия. Течение обычно более благоприятное, но проблемы с пузырём выражены.

Красные флаги

• мальчик с пальпируемым пузырём и отсутствием мочи в первые 24 часа;
• сочетание метаболического ацидоза, гиперкалиемии и лихорадки;
• рост креатинина после первичной разгрузки;
• рецидивирующий уросепсис.

Физикальное обследование

• Новорождённый: оценка дыхания (гипоплазия лёгких: тахипноэ, втяжение, цианоз), пальпация живота — растянутый напряжённый мочевой пузырь над лоном, увеличенные почки, асцит (мочевой асцит), дряблая брюшная стенка; наличие признаков синдрома Поттера (плоское лицо, низко расположенные уши, контрактуры).
• Мочеиспускание: слабая, прерывистая или капельная струя, «натуживание» и подтекание — наблюдение за актом мочеиспускания обязательно; наличие струи не исключает клапанов (большинство мальчиков мочатся).
• Гидратация и перфузия: тургор, диурез, артериальное давление, температура — риск сепсиса, обезвоживания и электролитных нарушений.
• Гениталии: положение меатуса, крайняя плоть (обрезание снижает риск инфекции), яички, паховые грыжи.
• Позвоночник и анус — исключить нейрогенный пузырь и другие пороки.
• У старших детей: задержка роста, жажда и полиурия, бледность (анемия), артериальная гипертензия, недержание мочи, прерывистое мочеиспускание, дневное подтекание.

Диагностика

Алгоритм

1. Подозрение (пренатально или у новорождённого): катетер Фолея или кормовой зонд в пузырь, контроль диуреза, мочи, электролитов, креатинина.
2. УЗИ почек и пузыря: стенка, уретра, гидроуретеронефроз, паренхима.
3. Креатинин динамически; его наименьшее значение за первые недели — надир.
4. Микционная цистоуретрография для подтверждения и оценки рефлюкса.
5. Эндоскопия — подтверждение и лечение в одном этапе.
6. Сцинтиграфия и уродинамика — позже, по показаниям.

УЗИ

Толстостенный пузырь, расширенная задняя уретра, одно- или двусторонний гидронефроз (нередко с гидроуретером), эхогенная и кистозная паренхима. Кортикальные кисты и утрата разграничения коры и мозгового вещества — признаки дисплазии и неблагоприятного прогноза.

Микционная цистоуретрография

Ключевой метод подтверждения (Voiding Cystourethrography): расширенная и удлинённая задняя уретра при нормальной передней. Метод несовершенен: прямой признак виден лишь примерно у половины детей с подтверждёнными клапанами. Помогают косвенные признаки — гипертрофия шейки пузыря, трабекулярность стенки, гипертрофия межмочеточникового валика. Поэтому при симптомах инфравезикальной обструкции и косвенных признаках показана эндоскопия даже при «чистой» уретре. Альтернатива без лучевой нагрузки — контрастная микционная уросонография.

Уретроцистоскопия

Золотой стандарт подтверждения; одновременно лечебная, так как клапан можно абладировать в ходе той же процедуры.

Лабораторные и функциональные исследования

• Креатинин крови после разгрузки пузыря; его надир (наименьшее значение) — главный прогностический показатель. В первые 2–3 суток креатинин новорождённого отражает материнский, поэтому оценивают динамику.
• Электролиты и кислотно-основное состояние — риск гиперкалиемии, ацидоза, потери натрия.
• Сцинтиграфия: MAG3 — дренаж и функция каждой почки; DMSA — паренхиматозные рубцы.
• Уродинамика — оценка ёмкости, растяжимости и гиперактивности детрузора; чем раньше выявлена дисфункция, тем раньше начинают лечение.

Чего не рекомендуется делать

• считать порок исключённым по наличию мочеиспускания «струёй»;
• откладывать катетеризацию новорождённого с подозрением на КЗУ до окончательного диагноза;
• раздувать баллон катетера Фолея в задней уретре: толстостенный пузырь сокращается вокруг баллона и создаёт вторичную обструкцию устий мочеточников (предпочтителен питательный зонд 6–8 Fr без баллона либо катетер без раздувания баллона в простатической части);
• проводить цистоскопию с высоким давлением ирригации (риск разрыва пузыря и бактериемии);
• назначать нефротоксичные препараты (НПВС, аминогликозиды без контроля уровня), внутривенные контрастные вещества без необходимости;
• ограничиваться цистографией при наличии клинических признаков обструкции и «чистой» уретре — показана эндоскопия;
• оценивать прогноз по первому креатинину новорождённого (в первые сутки он отражает материнский).

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Атрезия и стриктура уретры	Похожая пренатальная картина; диагноз ставят по цистографии и уретроскопии
Синдром «сливового живота» (Игла–Барретта)	Слабость мышц передней брюшной стенки, двусторонний крипторхизм, расширение мочевых путей; клапана нередко нет
Нейрогенный мочевой пузырь	Расширенный пузырь и верхние пути без анатомической обструкции; неврологическая патология, спинальный дизрафизм
Высокостепенной ПМР	Расширенные пузырь и мочеточники, уретра проходима — Vesicoureteral Reflux in Children
Мегацистис–микроколон	Расширенный пузырь без обструкции и с нарушением моторики кишечника
Хромосомные аномалии	Сочетание с другими пороками; нужен кариотип
Другие причины расширения верхних путей	Ureteropelvic Junction Obstruction in Children, Congenital Megaureter — нижние пути проходимы

Лечение

Алгоритм ведения при клапанах задней уретры

1. 1

   Пренатально — (признаки КЗУ, маловодие) → направление в центр до 20 недель; обсуждение везикоамниотического шунтирования.

2. 2

   Сразу после рождения — → катетеризация пузыря 6–8 Fr, контроль диуреза, электролитов, креатинина; профилактика инфекции; УЗИ.

3. 3

   После стабилизации — → цистография для подтверждения.

4. 4

   Устранение клапана.

   • уретра проходима для цистоскопа→трансуретральная абляция клапана
   • уретра слишком узка→постепенное расширение катетером до 8 Fr, затем абляция; при невозможности — везикостомия по Блоксому
5. 5

   Ведение после абляции.

   • постобструктивный диурез→замещение потерь жидкости и электролитов, ежедневный баланс, нефролог
   • дисфункция пузыря→режим мочеиспускания, оксибутинин, ночное опорожнение, катетеризация; при неэффективности реконструкция
   • прогрессирующая ХБП→контроль давления, ингибитор АПФ, коррекция ацидоза, подготовка к заместительной терапии

Внутриутробные вмешательства

Цель фетальной терапии — не «спасти нефроны» (они обычно уже утрачены), а восстановить объём околоплодных вод и тем самым предотвратить гипоплазию лёгких. Единственное рандомизированное исследование (PLUTO) было слишком малым и досрочно прекращённым; оно показало тенденцию к лучшей выживаемости после везикоамниотического шунтирования, но функцию почек шунт не сохраняет.

Кандидат на вмешательство — плод с ультразвуковыми признаками обструкции нижних путей, без тяжёлых генетических и структурных аномалий, в сроке 16 недель и более, с маловодием (наибольший вертикальный карман меньше 2 см). Основной метод — везикоамниотическое шунтирование. Прогностические шкалы не рекомендованы к клиническому применению. Потребность в заместительной терапии по пренатальным данным надёжно предсказать нельзя; семью направляют в центр с мультидисциплинарной командой до 20 недель.

Постнатальное лечение

1. Первичное дренирование. Мочевой пузырь сразу опорожняют мягким питательным зондом 6–8 Fr, проведённым по уретре, следя, чтобы он не сворачивался в задней уретре. Катетер Фолея удобен и доступен, но раздувание баллона в задней уретре опасно (см. выше). Альтернатива — двойной J-стент (лучше дренирует, меньше смещается, но требует УЗ-контроля и опыта). Одновременно: профилактика инфекции, УЗИ, лабораторный контроль, цистография после стабилизации.

2. Постобструктивный диурез. Полиурия возникает примерно у половины мальчиков, у которых порок выявлен антенатально. Нужны замещение жидкости и электролитов по диурезу, ежедневный баланс, контроль натрия, калия, бикарбоната, креатинина; совместное ведение с детским нефрологом. Метаболический ацидоз выраженнее при тяжёлом поражении почек.

3. Трансуретральная абляция клапана. Метод выбора после стабилизации. Клапан рассекают в положениях 5, 7 и 12 часов (по некоторым центрам — предпочтительно в положении 12 часов). Инструменты: холодный нож, электрод Бугби (электрокоагуляция) или лазер (гольмиевый, тулиевый); убедительных данных о преимуществе одного метода нет, но при рассечении холодным ножом реже возникают стриктуры уретры, чем после диатермии. Размеры: неонатальный 3 Fr цистоскоп с гольмиевым волокном, 5 Fr для электрода Бугби; 8,5 Fr резектоскоп подходит у многих недоношенных; для тулиевого лазера — рабочий цистоскоп 4,7 Fr у новорождённых и 8–9,8 Fr у младенцев, волокно 272–365 мкм, мощность 5–10 Вт. Важно: не повредить наружный произвольный сфинктер (непосредственно дистальнее клапана), чтобы сохранить удержание мочи; избегать высокого давления ирригации; по окончании убедиться в хорошей струе (приём Кредé), при недостаточном рассечении — повторить. Катетер после абляции чаще удаляют через 24–48 часов (при отсутствии гематурии допустимо на 1-е сутки).

Подготовка узкой уретры. Если катетер 6–8 Fr поставить не удаётся, до абляции выполняют постепенное расширение до 8 Fr; тогда абляция возможна примерно у 97 % новорождённых. Главное условие — наличие катетера 6–8 Fr к моменту операции, а не масса тела или срок гестации; расширение примерно вдвое повышает частоту лихорадочных инфекций (8,5 % против 3,6 %).

4. Контроль после абляции. Цистоскопия ± цистография через 6–8 месяцев для проверки полноты рассечения и повторного рассечения остаточных створок; креатинин и УЗИ по графику.

5. Везикостомия (операция Блоксома) — резервный и временный метод: показана, если абляция технически невозможна (очень узкая уретра, недоношенные примерно до 2000 г, нет подходящих цистоскопов) либо креатинин продолжает расти после попытки абляции. Купол пузыря выводят на кожу между лобком и пупком, моча стекает в подгузник; при толстом мышечном пузыре на время может потребоваться катетеризация стомы. По данным сопоставимых когорт, различий в надире креатинина и сроках до заместительной терапии нет, но везикостомия нарушает цикл наполнения пузыря и сопровождается худшей функцией пузыря. Высокая (надпузырная) деривация применяется редко: обструкции выше пузыря обычно нет, а деривация ухудшает функцию пузыря без улучшения функции почек.

6. Циркумцизия снижает риск инфекций мочевых путей (в национальной когорте — на 86 %) и рекомендуется большинством центров.

Контроль после абляции

• креатинин через 1–2 недели и затем динамически;
• УЗИ почек и пузыря через 1–3 месяца;
• цистография через 2–3 месяца (остаточные клапаны, рефлюкс);
• профилактика инфекции по схеме центра, пока сохраняется рефлюкс или гидронефроз.

Лекарственная терапия

Препарат	Доза у детей	Показание и примечания
Оксибутинин	0,2 мг/кг 2–3 раза в сутки до достижения туалетной тренировки (в РКИ у младенцев моложе 12 месяцев — 3 раза в сутки)	Гиперактивность детрузора, низкая растяжимость пузыря. После абляции улучшает гидронефроз (61,9 % против 34,8 %) и разрешение рефлюкса (62,5 % против 25 %); функцию почек не меняет. Побочные эффекты: гиперемия лица, нарушения сознания, задержка мочи; в РКИ препарат отменён у 5 из 24 детей. Нужен контроль УЗИ (возможно расширение верхних путей)
Теразозин	0,02 мг/кг/сут, повышение вдвое еженедельно до 0,4 мг/кг/сут	Снижение сопротивления шейки пузыря, улучшение потока. Старт с низкой дозы из-за риска ортостатической гипотензии
Тамсулозин	Специфической дозы для КЗУ в литературе нет — по инструкции для детей	α-Блокатор; избыточная блокада способна ухудшить опорожнение
Антибиотикопрофилактика	См. таблицу в Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification	Новорождённые: амоксициллин или цефалексин; триметоприм-сульфаметоксазол не ранее 2 месяцев; нитрофурантоин не ранее 1 месяца
Ингибитор АПФ (при протеинурии, гипертензии)	Ориентиры по педиатрическим консенсусам: каптоприл (младше 3 месяцев) 0,01–0,5 мг/кг/доза, максимум 2 мг/кг/сут; старше — 0,15–3 мг/кг/доза, максимум 6 мг/кг/сут; рамиприл 0,1–0,2 мг/кг 1 раз в сутки	Не назначать до 4 недель после доношенного срока; риск гиперкалиемии и острого повреждения почек при обезвоживании (особенно младше 6 лет)
Бикарбонат натрия	Индивидуально по бикарбонату крови	Метаболический ацидоз при ХБП

Дозы приведены по литературным данным и консенсусам (часть — из смежных нефрологических рекомендаций) и подлежат уточнению по инструкции и протоколу учреждения.

Ведение дисфункции пузыря (синдром клапанного мочевого пузыря)

Лечение ступенчатое:

• мочеиспускание по часам и двойное опорожнение;
• антихолинергические средства (оксибутинин) при гиперактивности и низкой растяжимости пузыря; α-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин) — при большом остаточном объёме. Избыточная блокада способна ухудшить опорожнение;
• ночное опорожнение пузыря (постоянный ночной катетер, периодическая ночная катетеризация или частое двойное опорожнение) — патогенетическое лечение перерастяжения: улучшает гидронефроз, рефлюкс, ёмкость и растяжимость пузыря, дневное удержание мочи;
• чистая периодическая катетеризация при большом остаточном объёме; у мальчиков с сохранной чувствительностью уретры адекватное опорожнение нередко достигается лишь через континентный катетеризируемый канал (Митрофанова);
• внутрипузырные инъекции ботулинического токсина — при устойчивой гиперактивности и низкой растяжимости, чтобы отсрочить аугментацию;
• реконструкция — аугментационная цистопластика при малоёмком неподатливом пузыре, не отвечающем на консервативную терапию.

Нефропротекция

Контроль артериального давления, ограничение белка и соли при снижении функции, избегание нефротоксичных препаратов, лечение анемии и нарушений минерального обмена по мере развития ХБП; ранняя подготовка к заместительной терапии (Chronic Kidney Disease in Children).

Осложнения

• Терминальная почечная недостаточность и хроническая болезнь почек.
• Стойкая дисфункция пузыря, недержание мочи, необходимость катетеризации во взрослом возрасте.
• Рецидивирующая инфекция мочевых путей, пиелонефрит, уросепсис.
• Остаточный рефлюкс и гидроуретеронефроз после абляции.
• Гипоплазия лёгких — основная причина ранней смертности.
• Нефрогенный несахарный диабет (полиурия), задержка роста, артериальная гипертензия, протеинурия.
• Рестеноз уретры или остаточные клапаны после абляции — нужен контроль (цистоскопия, цистография).

Прогноз

• Главный прогностический показатель — надир креатинина после разгрузки пузыря: чем он выше, тем вероятнее почечная недостаточность. Кроме него, худший прогноз при эхогенной и кистозной паренхиме.
• Функция почек нередко немного улучшается в первые годы жизни, затем остаётся стабильной до пубертата; с началом пубертата у части пациентов ухудшается, и они переходят к заместительной терапии.
• Пренатальное выявление само по себе не улучшает отдалённые исходы, но позволяет заранее подготовиться и направить семью в центр.
• Трансплантация почки при КЗУ выполнима, но выживаемость трансплантата хуже, чем при других причинах: этому способствует дисфункция пузыря. Поэтому перед пересадкой необходимо оптимизировать функцию нижних мочевых путей.

Наблюдение

Что	Как часто
Рост, артериальное давление	При каждом визите
Креатинин, цистатин С или СКФ	Первые годы чаще (1–3 месяца), затем 3–6 месяцев
УЗИ почек и пузыря	3–6 месяцев, затем ежегодно
Протеинурия	При каждом визите
Уродинамика	При подозрении на дисфункцию, перед реконструкцией, перед пересадкой
DMSA	При подозрении на рубцевание

Нарастание протеинурии — признак приближающейся заместительной терапии. Наблюдение продолжают после пубертата и после трансплантации.

Практические ошибки

• не катетеризировать новорождённого с подозрением на КЗУ;
• оценивать функцию по первому креатинину, не дожидаясь надира;
• считать операцию законченным лечением и не наблюдать пузырь;
• не лечить ночную полиурию и перерастяжение пузыря;
• отправлять на трансплантацию без оптимизации нижних путей.

Что сказать родителям

Клапаны — врождённая преграда в мочеиспускательном канале; её рассекают через уретру, без разрезов. Но почки могли пострадать ещё до рождения, поэтому ребёнка нужно наблюдать много лет; у части детей со временем требуется лечение почек. Пузырь нуждается в отдельной терапии; режим мочеиспускания и ночное опорожнение — важная часть лечения.

Профилактика

Первичной профилактики нет. Важны раннее выявление (пренатальный скрининг; УЗИ почек и пузыря у новорождённых мальчиков с антенатальным гидронефрозом), быстрое устранение обструкции, профилактика инфекций и раннее лечение дисфункции пузыря; при внутриутробном подозрении — направление в специализированный центр до 20 недель.