Орхидопексия (низведение яичка)

Орхидопексия — перемещение и фиксация яичка в мошонке при крипторхизме. Хирургическое лечение начинают в 6–12 месяцев и заканчивают не позже 18 месяцев: после 6 месяцев (с поправкой на гестационный возраст) самостоятельное опускание практически не происходит, а ранняя операция восстанавливает рост гонады, сохраняет сперматогонии и снижает риск рака яичка. Диагностика, классификация и гормональные аспекты — в Cryptorchidism; здесь — техника.

Показания

• Истинный крипторхизм, сохраняющийся после 6 месяцев (с поправкой на гестационный возраст); оперируют в 6–12 месяцев, не позднее 18 месяцев.
• Эктопия яичка.
• Фиксация контралатерального яичка (орхипексия) после перекрута — см. Acute Scrotum Syndrome.
• Ретрактильное (ложное) яичко операции не требует: оно легко низводится на дно мошонки без натяжения и остаётся там; наблюдение раз в год.
• Гормональная терапия (ХГЧ, аналоги ЛГРГ) для первичного низведения при одностороннем крипторхизме не рекомендована из-за низкой эффективности и побочных эффектов; при двустороннем слабо рекомендован короткий курс ХГЧ (3000–5000 ЕД суммарно) для созревания герминативного эпителия.

Предоперационная подготовка

1. Осмотр: в тёплом помещении тёплыми руками, ребёнок на спине в позе «лягушки»; одной рукой контролируют область внутреннего пахового кольца, другой ведут по паховому каналу к мошонке.
2. УЗИ мошонки и паховых каналов — объём гонады по формуле эллипсоида (длина × ширина × высота × 0,523) и структуру. При непальпируемом яичке УЗИ не заменяет диагностическую лапароскопию.
3. При двустороннем непальпируемом крипторхизме или сочетании с гипоспадией, микропенией: кариотип, консультация генетика и эндокринолога, 17-ОН-прогестерон, тестостерон, ЛГ, ФСГ, калий и натрий (исключить нарушения формирования пола и врождённую гиперплазию надпочечников).
4. Признак монорхизма: викарная гипертрофия единственного яичка (объём более 2,0 см³ или длина более 1,8–2,0 см) у младенцев с вероятностью более 90 % указывает на исчезнувшую гонаду на другой стороне.

Анестезия

Общая комбинированная (севофлуран, пропофол) с ларингеальной маской или ИВЛ, плюс регионарная блокада: подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы или каудальная блокада. Ропивакаин 0,2 % 0,5–1,0 мл/кг (1–2 мг/кг) или бупивакаин 0,25 % 1,0–1,25 мг/кг; возможна инфильтрация раны.

Открытая паховая орхидопексия (по Шумейкеру / Петривальскому)

1. Доступ: разрез кожи по нижней паховой складке 1,5–2,5 см на стороне поражения; послойно подкожная клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы живота от поверхностного кольца проксимально; подвздошно-паховый нерв сохраняют.
2. Мобилизация яичка: выделяют яичко и губернакулум Гантера, дистальную часть губернакулума пересекают.
3. Влагалищный отросток брюшины: аккуратно отделяют от элементов семенного канатика (семявыносящий проток и яичковые сосуды); высокая перевязка мешка у внутреннего пахового кольца рассасывающейся нитью (Vicryl 4/0–5/0).
4. Орхидофуникулолизис (скелетизация канатика): рассекают латеральные и задние бессосудистые фасциальные тяжи и кремастерные волокна; элементы канатика мобилизуют в забрюшинное пространство до длины, позволяющей уложить яичко на дно мошонки без натяжения. Манёвр Prentiss (рассечение задней стенки пахового канала и смещение канатика медиальнее нижних эпигастральных сосудов) укорачивает путь на 1,5–2,0 см.
5. Субдартосный карман: небольшой поперечный разрез кожи в нижней части мошонки; тупо между кожей и мясистой оболочкой (tunica dartos) формируют ложе; через дартос в паховый канал проводят зажим.
6. Низведение и фиксация: зажимом захватывают остатки губернакулума или влагалищной оболочки и проводят яичко в мошонку; отверстие в дартосе суживают швом вокруг канатика, чтобы предотвратить ретракцию; яичко фиксируют за оболочки или остатки губернакулума к мясистой оболочке (Vicryl или Monocryl 4/0–5/0). Прошивание паренхимы и белочной оболочки яичка противопоказано (ишемия, орхит, снижение фертильности).
7. Послойное ушивание, внутрикожный шов.

Трансскротальная орхидопексия (операция Бьянки) — один разрез при низко расположенном пальпируемом яичке.

Непальпируемое яичко

Диагностический стандарт — лапароскопия. Находки и действия:

Находка	Тактика
Слепо оканчивающиеся сосуды и проток (исчезнувшее яичко)	Операция завершается (или удаление остатка)
Элементы канатика входят в закрытое паховое кольцо	Паховая ревизия
Абдоминальное яичко не далее 2 см от внутреннего кольца	Одноэтапная лапароскопическая орхидопексия с сохранением сосудов
Высокое абдоминальное яичко (более 2 см)	Операция Фаулера–Стивенса

Двухэтапная операция Фаулера–Стивенса (предпочтительная; успех 88–93 %). Первый этап — лапароскопическое клипирование или пересечение основных яичковых артерии и вены проксимально от гонады; яичко остаётся на месте, кровоснабжение переходит на коллатерали (артерия семявыносящего протока, кремастерная). Интервал около 6 месяцев. Второй этап — выделение яичка на широком брюшинном лоскуте («теннисная ракетка») и низведение в мошонку. Одноэтапная операция Фаулера–Стивенса (одномоментное пересечение сосудов и низведение) даёт атрофию до 28 % и применяется редко. В метаанализе 2026 года сравнивали частоту атрофии при одно- и двухэтапной операции.

Орхиэктомия

Показана при выраженной атрофии или дисгенезии гонады (рудиментарный остаток) и при врождённом непальпируемом крипторхизме у постпубертатных пациентов (старше 14–15 лет) при здоровом контралатеральном яичке — нет сперматогенной функции и велик риск малигнизации.

Послеоперационное ведение

• Антибиотикопрофилактика при неосложнённой операции обычно не нужна; при необходимости однократно цефазолин 30–50 мг/кг внутривенно за 30–60 минут до разреза.
• Обезболивание: ибупрофен 10 мг/кг и парацетамол 15 мг/кг в течение 2–3 дней.
• Выписка в день операции или на следующие сутки; ограничение активных игр, бега и езды на велосипеде на 2–4 недели.

Осложнения и результаты

Показатель	Значение
Атрофия яичка	менее 1–1,8 % после стандартной паховой орхидопексии; 8–10 % после двухэтапной Фаулера–Стивенса; до 28 % после одноэтапной
Повторное восхождение (ретракция)	1–3,5 %
Повреждение семявыносящего протока или сосудов	менее 1–2 %
Успех (мошоночное положение без атрофии)	92–95 % при паховом доступе; 88–100 % при мошоночном
Отцовство при одностороннем крипторхизме	89–90 % (в популяции 92 %); при двустороннем 62–65 %

В систематических обзорах отмечена связь возраста при операции и положения исходного яичка с атрофией и повторным подъёмом (Tseng 2019; Selin 2024), роль времени операции для суррогатных показателей фертильности (Kaushal 2025), риск рака яичка у взрослых после операции в детстве (Florou 2023).

Наблюдение

Осмотр детского уролога-андролога и УЗИ мошонки через 1, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно; осмотр эндокринолога в препубертатном и пубертатном периоде (12–14 лет) с обучением самообследованию.