Микционная цистоуретрография (МЦУГ)

Микционная цистоуретрография — рентгеноскопия мочевого пузыря и уретры при наполнении через катетер и при мочеиспускании. Остаётся эталоном диагностики и градации пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и оценки уретры (клапаны задней уретры), но показания сузились: решения принимают по УЗИ и риску повреждения почек, а контрастная микционная УЗ-цистография (ceVUS) служит радиационно-безопасной альтернативой. См. Vesicoureteral Reflux in Children.

Показания

• Руководство AAP по инфекции мочевых путей: версия 2011 — МЦУГ у детей 2–24 месяцев после второй фебрильной инфекции или после первой при аномальном УЗИ почек и мочевого пузыря; версия 2026 — рекомендация против рутинной МЦУГ после первой фебрильной инфекции у детей младше 5 лет при нормальном УЗИ; показана при значимых аномалиях УЗИ, у всех детей младше 2 лет со второй фебрильной инфекцией и у детей от 2 лет со второй инфекцией без других факторов. Отдельные группы после первой инфекции (младше месяца, не-E. coli, обрезанные мальчики, атипичное течение, ненадёжное наблюдение) — по усмотрению.
• ACR–SPR (2024): высокий риск по пренатальному расширению мочевых путей, постнатальный гидронефроз и гидроуретер, аномальное УЗИ после первой (особенно фебрильной, не-E. coli) инфекции, рецидивирующая инфекция, врождённые аномалии, нейрогенная и дисфункциональная микция, инфравезикальная обструкция (клапаны задней уретры, дивертикулы), гематурия, послеоперационный контроль (после реимплантации, коррекции ПМР). Абсолютных противопоказаний нет, кроме неликвидированной острой инфекции.
• По российскому подходу (NotebookLM): фебрильная инфекция у младенцев после первого эпизода, вызванного не-E. coli, или после второго эпизода у старших; гидронефроз и гидроуретер III–IV степени; подозрение на врождённую обструкцию; нейрогенная дисфункция; контроль лечения ПМР.
• EAU и ESPR допускают избирательный подход, ориентированный на УЗИ.

Подготовка и антибиотики

Перед исследованием — отрицательный посев мочи (если есть клинические показания). Рутинная профилактика антибиотиками при МЦУГ не рекомендована ACR–SPR и ESPR (риск инфекции после исследования около 1 %); избирательно её применяют при сложной анатомии или ПМР высокой степени. В российской практике часто назначают профилактическую дозу за сутки до и 1–2 дня после исследования: триметоприм/сульфаметоксазол (2 мг/10 мг на кг один раз в сутки) или нитрофурантоин 1 мг/кг.

Техника (AAP 2016, ACR–SPR 2024, ESPR 2023)

1. Катетер: небольшой, подходящий по возрасту, 3,5–8 Fr, без баллона, стерильно; сначала опорожнить пузырь и измерить остаточную мочу. У мальчиков и девочек катетеризация с местным гелем с лидокаином.
2. Контраст: водорастворимый йодсодержащий, разведённый 0,9 % NaCl до 12–18 % (ACR–SPR) или 100–150 мг йода/мл (ESPR); тёплый, самотёком с высоты около 1 м над столом.
3. Объём: ожидаемая ёмкость мочевого пузыря по ACR — (возраст в годах + 2) × 30 мл; наполнять до микции, при её отсутствии — не более чем до двукратной ожидаемой ёмкости (для детей младше года используют формулу 38 + 2,5 × возраст в месяцах или 7 мл/кг).
4. Циклическое наполнение: у детей первого года жизни и высокого риска — 2–3 цикла наполнения и опорожнения; повышает выявляемость рефлюкса. Фиксируют объём пузыря в момент начала рефлюкса: рефлюкс при малом объёме реже разрешается самостоятельно и предсказывает прорывную фебрильную инфекцию.
5. Снимки: обзорный снимок живота; прямая и косые (боковая) проекции при наполнении; уретра во время мочеиспускания (прямая у девочек, косая у мальчиков); снимки почечных областей после мочеиспускания, если был рефлюкс.
6. Радиация: гридовая импульсная рентгеноскопия с удержанием последнего изображения снижает дозу примерно в 8 раз по сравнению с непрерывной; эффективная доза при стандартной МЦУГ около 0,1–0,3 мЗв.

Степени рефлюкса (International Reflux Study)

Степень	Характеристика
I	Заброс только в нерасширенный мочеточник
II	До лоханки и чашечек без расширения
III	Умеренное расширение мочеточника и лоханочно-чашечной системы, незначительное сглаживание форниксов
IV	Выраженное расширение и извитость, сглаживание чашечек при сохранённых сосочковых вдавлениях
V	Тяжёлое расширение, петлеобразная извитость, потеря сосочкового рисунка, интраренальный рефлюкс

Степени IV–V чаще связаны с повреждением почки (изменения на DMSA в 37–89 %) и значительно реже разрешаются самостоятельно (около 30–50 % за 5 лет против примерно 80 % при низких степенях). Согласованность оценки между исследователями невысока. Различают пассивный рефлюкс (при наполнении) и активный (только при сокращении детрузора).

Оценка уретры и клапаны задней уретры

МЦУГ — исследование выбора при подозрении на Posterior Urethral Valves: расширенная и удлинённая простатическая часть уретры, перепад калибра на уровне бульбозного отдела («полочка» дистальнее), трабекулярный мочевой пузырь, нередко рефлюкс и гидроуретеронефроз. Прямые признаки видны лишь у 46 % детей, не приученных к горшку, и у 59 % приученных; косвенные (гипертрофия шейки пузыря, межмочеточникового валика, трабекулярность) повышают выявляемость (чувствительность 58 %, специфичность 89 %; отсутствие всех признаков даёт отрицательную предсказательную ценность около 98,5 %). Также выявляют дивертикулы и стриктуры уретры, оценивают нейрогенный («ёлочка») пузырь (Neurogenic Bladder in Children).

Альтернативы

Метод	Особенности
Контрастная микционная УЗ-цистография (ceVUS)	Без радиации; микропузырьковый контраст в пузырь через катетер, циклическое наполнение; одобрена ACR/SPR, ESPR и EAU; метаанализ 2025 (37 исследований, эталон — МЦУГ): чувствительность 86 %, специфичность 92 %; оценивает уретру; зависит от оператора
Радионуклидная цистография	Нагрузка в 10–50 раз ниже (0,005–0,01 мЗв), высокая чувствительность для рефлюкса, подходит для наблюдения; анатомия уретры не видна; чувствительность 81 %, специфичность 89 %
Видеоуродинамика	Для нейрогенных дисфункций и «клапанного» пузыря