Комплекс экстрофия–эписпадия

Определение

Комплекс экстрофия–эписпадия (КЭЭ, BEEC) — спектр врождённых срединных пороков нижней части передней брюшной стенки, таза, мочевых путей и наружных половых органов, а в тяжёлых случаях кишечника и позвоночника. Все формы возникают по одному механизму — нарушение закладки органов из клоаки — и различаются степенью тяжести:

• Эписпадия — уретра расщеплена по передней (дорсальной) стенке на всём протяжении или части, при целых мочевом пузыре и брюшной стенке. У мальчиков половой член короткий, широкий, изогнут кверху, меатус на верхней поверхности; у девочек уретра открывается между половинами расщеплённого клитора.
• Классическая экстрофия мочевого пузыря (самая частая форма) — передняя стенка пузыря и участок брюшной стенки отсутствуют: слизистая пузыря обнажена, видны устья мочеточников, шейка и уретра раскрыты, лонные кости разведены (диастаз), обычно есть полная эписпадия.
• Клоакальная экстрофия (включая сочетание OEIS: омфалоцеле, экстрофия, атрезия ануса, дефекты позвоночника) — самая тяжёлая форма: два «полупузыря» разделены участком кишки (цекальная пластинка), задний отдел кишки укорочен, ануса нет.

Это один из самых тяжёлых пороков мочевых путей. Лечение многоэтапное, наблюдение пожизненное.

Ключевые положения

• Диагноз очевиден при рождении; пренатально его можно заподозрить по отсутствию наполняющегося пузыря.
• Ребёнка переводят в центр опыта: результат первичного закрытия и все последующие этапы зависят от опыта центра.
• Первичное закрытие пузыря — наиболее важный этап: от него зависят континенция, сохранность почек и косметика.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс есть почти у всех (около 90 %); паховые грыжи очень часты.
• Почки страдают у большинства детей (рефлюкс, инфекции, дисфункция пузыря): нужно пожизненное наблюдение уролога и нефролога.
• Психосоциальная помощь семье и пациенту — часть лечения, а не дополнение.
• При клоакальной экстрофии необходимы нейрохирург, колоректальный хирург и гинеколог.

Эпидемиология

• Экстрофия мочевого пузыря — от 1 на 10 000 до 1 на 50 000 новорождённых; клоакальная — 1 на 200 000–400 000.
• Мальчики болеют в 3–6 раз чаще.
• Риск выше в семьях, где порок есть у одного из родителей, и после вспомогательных репродуктивных технологий.

Этиология и факторы риска

Причина неизвестна; порок многофакторный, в подавляющем большинстве случаев несиндромальный. Наиболее изучен генетический локус ISL1 — ген, который в критический период экспрессируется в мезенхиме вокруг клоакальной мембраны и в уроректальной перегородке. Дополнительные факторы риска — семейный анамнез и вспомогательные репродуктивные технологии. Эмбриология мочеполовой системы разобрана в Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children.

Патогенез

Эмбриологическая основа

К 4–6-й неделе клоака должна разделиться уроректальной перегородкой на переднюю (мочеполовую) и заднюю (прямая кишка) части, а между двумя листками клоакальной мембраны — мигрировать мезодерма, формирующая нижнюю брюшную стенку (мышцы, лонные кости, пупок). Если этого не происходит, мембрана остаётся тонкой и преждевременно разрывается, и то, что должно было стать пузырём и уретрой, оказывается снаружи. Чем раньше и обширнее разрыв, тем тяжелее порок:

• нарушение каудальной миграции — экстрофия пузыря;
• частичная миграция — только эписпадия;
• очень ранний разрыв (до разделения клоаки уроректальной перегородкой) — клоакальная экстрофия с вывернутой наружу кишкой («хобот слона»).

Что лежит в основе анатомии

• Диастаз лонных костей — тазовое кольцо открыто спереди; прямые мышцы живота прикрепляются к лонным бугоркам вместо белой линии.
• Низкое расположение пупка, укорочение расстояния пупок–анус.
• Паховые каналы: внутреннее кольцо оказывается над наружным — отсюда частые грыжи.
• Шейка и сфинктер пузыря недоразвиты — нет механизма удержания мочи; пузырь мал, площадка может быть ригидной.
• Половой член короткий и широкий: кавернозные тела разведены, но не укорочены патологически; уретра расщеплена.
• Положение мочеточников смещено, туннель в стенке пузыря короткий → рефлюкс.

Классификация

Форма	Основные признаки
Эписпадия	Расщепление уретры при целых мочевом пузыре и брюшной стенке; у мальчиков головчатая, стволовая, полная (пенопубикальная); у девочек — расщепление клитора
Классическая экстрофия	Экстрофия пузыря, диастаз лонных костей, полная эписпадия
Клоакальная экстрофия	Экстрофия пузыря и кишки, атрезия ануса, часто омфалоцеле и дефекты позвоночника (OEIS)

Для классической экстрофии оценивают размер площадки пузыря и качество его ткани (эластичность, состояние слизистой): от них зависят сроки и метод закрытия. Встречаются «частичная» экстрофия (без эписпадии), двойной пузырь и сочетания с удвоением влагалища, единственной почкой и другими пороками.

Клиническая картина

Диагноз очевиден при рождении: от пупка до полового члена ткани раздвинуты в стороны, «как страницы раскрытой книги». Типичные особенности:

• эписпадия (см. выше); у мальчиков дорсальное искривление полового члена;
• нет шейки и сфинктера пузыря, поэтому моча не удерживается;
• малый объём площадки пузыря;
• смещённые устья мочеточников и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (примерно у 90 % больных);
• диастаз лонных костей; из-за него внутреннее паховое кольцо оказывается над наружным, поэтому паховые грыжи очень часты (около 80 % у мальчиков и 10 % у девочек) — Inguinal Hernia in Children;
• укороченные уретра, влагалище и половой член; пупок расположен низко, анус — ближе к мошонке или влагалищу (на функцию кишечника это не влияет);
• сопутствующие пороки: крипторхизм (Cryptorchidism), анальные свищи, выпадение прямой кишки; при клоакальной экстрофии — Anorectal Malformations, омфалоцеле (Omphalocele, Gastroschisis and Pediatric Skin Infections), пороки почек и позвоночника.

Первые часы жизни

Слизистую пузыря защищают от травмы и высыхания: пищевая плёнка (без прилипания к слизистой), без повязок, которые приклеиваются; пуповину перевязывают шёлковой нитью (не пластиковым зажимом, который травмирует площадку). Нужны катетеризация и стабилизация, ранний перевод в центр.

Физикальное обследование

• Осмотр площадки пузыря: размер, эластичность и ригидность, состояние слизистой (полипы, отёк, метаплазия), выпячивание при крике; положение и расщепление шейки; устья мочеточников видны, из них поступает моча.
• Брюшная стенка и таз: диастаз лонных костей (расстояние между лобковыми бугорками), низкое положение пупка, пупочная грыжа; при пальпации таза — подвижность.
• Наружные гениталии: у мальчиков — ширина и длина полового члена, дорсальное искривление, головка, расщеплённая уретральная площадка, мошонка, яички (крипторхизм); у девочек — расщеплённый клитор, раздвинутые половые губы, положение влагалища.
• Паховые области: грыжи (очень часты).
• Анус и промежность: передняя эктопия ануса, расстояние до ануса, выпадение прямой кишки; при клоакальной экстрофии — цекальная пластинка, омфалоцеле, дефекты позвоночника.
• Позвоночник и конечности: дизрафизм, деформации стоп, ходьба (при старшем возрасте).
• Дыхание, питание, гидратация — перед стабилизацией и транспортировкой.

Диагностика

Пренатальная

Экстрофию можно заподозрить по УЗИ после 20-й недели (чаще около 28-й). Признаки: пузырь не виден (не наполняется и не опорожняется при нескольких исследованиях), образование на передней брюшной стенке ниже пуповины, низкое расположение пупка, высокое положение ануса, диастаз лонных костей, изменённые гениталии. Если УЗИ неинформативно, дефекты передней брюшной стенки (включая клоакальную экстрофию) уточняет МРТ плода. Раннее выявление даёт семье время подготовиться и заранее направиться в центр опыта.

После рождения

• Диагноз клинический. Перед операцией — общий и биохимический анализы крови и мочи для оценки функции почек.
• УЗИ мочевой системы; эхокардиография перед реконструкцией.
• По показаниям: цистография (после закрытия — для выявления рефлюкса), сцинтиграфия, экскреторная урография, МРТ, КТ, цистоскопия, уродинамика.
• Консультации: генетик, гинеколог (при подозрении на порок гениталий), ортопед. При неясном поле и расположении органов таза — специалист по DSD (Disorders of Sex Development in Children). При клоакальной экстрофии оценивают нервную и костную системы, верхние мочевые пути и кишечник; при OEIS нужен нейрохирург.

Чего не рекомендуется делать

• накладывать на слизистую пузыря марлю или приклеивающиеся повязки, перевязывать пуповину пластиковым зажимом (травма площадки);
• пытаться закрыть экстрофию в неспециализированном стационаре с малым опытом (результаты первичного закрытия значительно хуже);
• откладывать перевод в центр опыта;
• назначать большие объёмы рентгеновских исследований «для диагностики» при очевидной картине — достаточно обзорного снимка таза, УЗИ почек и клинической оценки площадки;
• выполнять первичное закрытие без оценки возможности остеотомии и иммобилизации.

Дифференциальный диагноз

• Гипоспадия и другие пороки уретры при целой брюшной стенке — Hypospadias; при эписпадии дефект расположен дорсально.
• Омфалоцеле и гастрошизис — органы выходят через дефект выше пупка или рядом с ним, мочевой пузырь виден — Repair of Omphalocele and Gastroschisis.
• Классическая и клоакальная экстрофия различают по наличию цекальной пластинки, атрезии ануса и пороков позвоночника.
• Неоднозначные гениталии требуют совместной оценки эндокринолога и генетика.

Лечение

Этапы хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря

1. 1

   Рождение — → защитить слизистую (прозрачная плёнка, орошение тёплым физраствором), шёлковая лигатура на пуповину, профилактика инфекции, перевод в центр опыта.

2. 2

   Первичное закрытие — пузыря, уретры, брюшной стенки и таза — в первые дни (в ряде центров отсроченно), если площадка достаточного размера и эластична.

   • закрытие позже 10–15 дней или площадка более 5 см→добавить остеотомию подвздошных костей с иммобилизацией
   • маленькая ригидная площадка→не закрывать
3. 3

   Реконструкция эписпадии — у мальчика в 6–12 месяцев (II этап), у девочки при первичном закрытии.

4. 4

   Реконструкция шейки пузыря — с антирефлюксной реимплантацией — при ёмкости около 100 мл и более, обычно в 4–5 лет.

   • малая ёмкость, ригидный пузырь→аугментация и катетеризируемый канал ± закрытие шейки
5. 5

   Клоакальная экстрофия — → только центр с командой (колоректальный хирург, нейрохирург, уролог, гинеколог).

6. 6

   Пожизненно — → контроль почек, профилактика при рефлюксе, психологическая поддержка, передача во взрослую службу.

Консервативного лечения нет (кроме терапии нейрогенного пузыря); единственный метод — операция, выполняемая в специализированном центре. Задачи операции:

1. закрыть пузырь и переднюю брюшную стенку;
2. создать половой член, приемлемый для мочеиспускания и половой жизни (сформировать уретру, устранить искривление);
3. сохранить функцию почек и обеспечить удержание мочи.

Этапность (отечественная схема)

1. I этап (первые дни жизни): закрытие пузыря и сведение лонных костей. Если ребёнку больше 10–15 дней или площадка пузыря больше 5 см, необходима остеотомия. Цели: сомкнуть таз, поместить пузырь в малый таз, обеспечить свободный отток по уретре, мобилизовать кавернозные тела для удлинения полового члена, закрыть брюшную стенку. От успеха этого этапа во многом зависит итоговая континенция.
2. II этап (2–3 года): реконструкция эписпадии у мальчиков; у девочек — удлинение и перемещение уретры и пластика наружных половых органов.
3. III этап (около 3,5–4 лет): пластика шейки пузыря или аугментационная цистопластика при недостаточном объёме.

Используют: пластику шейки по Келли (в том числе с инъекциями ботулинического токсина); аугментацию пузыря с формированием континентной стомы (Митрофанов — из аппендикса, Монти — из кишки, из мочеточника); лапароскопически ассистированную аугментацию; антирефлюксную неоимплантацию мочеточников (Ureteral Reimplantation); уретровезикопексию.

Современные подходы

Кроме этапной схемы применяют полное первичное закрытие (пузырь, шейка и эписпадия за одну операцию) и методику Келли (радикальная мобилизация мягких тканей тазового дна без остеотомий). Тенденция последних лет — отсроченное закрытие (до нескольких недель и месяцев): это позволяет перевести ребёнка в центр опыта и отобрать пациентов с достаточной площадкой. Результаты сильно зависят от опыта центра: в крупном центре первичное закрытие удаётся значительно чаще, чем в сторонних стационарах; унифицированные протоколы и видеоразбор операций снижают тяжёлые осложнения — некроз головки и расхождение швов пузыря.

Первичное закрытие: ход операции и периоперационное ведение

Сроки. Классическая схема — закрытие в первые 48–72 часа с остеотомией при необходимости; закрытие откладывают, если площадка мала и ригидна для шарообразного закрытия. Современная тенденция — отсроченное закрытие (недели–месяцы): оно позволяет перевести ребёнка в центр опыта и выполнить остеотомию с иммобилизацией; в серии отсроченного закрытия (средний возраст около 10 месяцев) успех составил 100 %. Двусторонняя подвздошная остеотомия снимает натяжение по средней линии и считается основным условием предотвращения расхождения швов; в консорциуме полного первичного закрытия она выполнена у 97 %.

Этапы:

1. Пупок, площадку пузыря и уретральную площадку мобилизуют единым блоком от передней брюшной стенки (до середины ствола полового члена у мальчика, до входа во влагалище у девочки).
2. Между прямыми мышцами и пузырём создают плоскость; урогенитальную диафрагму отсекают от лобка вплоть до тазового дна — это критично для глубокого положения пузыря и задней уретры.
3. Калибруют отверстие уретры; пузырь, шейку и уретру сближают по средней линии.
4. Сближают лонные кости (давление на большие вертелы ± остеотомия) и сшивают прочной нерассасывающейся нитью; затем ушивают фасцию и брюшную стенку.
5. Выводят мочеточниковые стенты и надлобковый дренаж (через неопупок или стенку пузыря). Многие центры выполняют двустороннюю реимплантацию мочеточников одновременно, чтобы снизить частоту инфекций из-за рефлюкса.

Профилактика расхождения швов: закрытие без натяжения, надёжное сведение лонных костей, иммобилизация, непрерывное максимальное дренирование (надлобковый дренаж и стенты), питательная поддержка (парентеральное питание при длительной иммобилизации), профилактика инфекции. В консорциуме с единой техникой не было ни расхождения пузыря, ни повреждений полового члена.

Иммобилизация после остеотомии — гипсовая повязка-«спика», модифицированная тракция по Брайанту или по Бакку, внешний фиксатор; продолжительность около 4–8 недель (в серии отсроченного закрытия в среднем около 35 дней).

Обезболивание и седация: эпидуральный катетер (до уровня T10–T12) — основа обезболивания во время и после операции и облегчает иммобилизацию; в серии отсроченного закрытия он использован у 90 % пациентов в среднем 18,8 суток, а у 60 % потребовалось дополнительное внутривенное обезболивание. Планируют два периферических венозных доступа и артериальную линию, длительную операцию (5–7 часов) с кровопотерей и сдвигами жидкости; программы ускоренного восстановления (ранняя экстубация, раннее питание, разделение операции на два дня) уменьшают пребывание в ОРИТ.

Антибиотики: профилактика до операции и после неё — в одном протоколе 2 недели внутривенно, затем пероральная профилактика, в другом — широкий спектр на 8–10 дней с посевом мочи; при рефлюксе часто продолжают длительную профилактику (см. таблицу препаратов в Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification).

Стенты и надлобковый дренаж (типичная схема консорциума): мочеточниковые стенты снимают после 2-недельной пробы с закрытием (около 2 недель); уретральный катетер — около 4 недель; внешний фиксатор — через 4–5 недель после контрольной визуализации; выписка после закрытия надлобкового дренажа на 5–6 неделе; удаление дренажа с осмотром под наркозом и калибровкой уретры — на 7–8 неделе (в других сериях дренаж снимают около 4 недель).

Реабилитация

Психолог и дефектолог наблюдают ребёнка постоянно, проводится семейная психотерапия; с 16 лет — консультация сексопатолога.

Эписпадия и реконструкция шейки пузыря

Эписпадия (II этап). Обычно в 6–12 месяцев; более ранняя пластика связана с лучшей последующей континенцией. Цели у мальчика: устранить дорсальную хорду, сформировать уретру и вентрализовать меатус, перераспределить кожу. Чаще применяют модифицированную пластику по Кэнтуэллу–Рэнсли (надёжна и воспроизводима; осложнения — свищ, остаточное искривление, избыток кожи); пластика с полной диссекцией полового члена по Митчеллу–Бэгли обеспечивает полную тубуляризацию и вентрализацию уретры и мобилизацию кавернозных тел; при тяжёлых формах с неадекватной шейкой и коротким искривлённым членом предпочтительна радикальная мобилизация по Келли.

Реконструкция шейки пузыря (III этап). Чаще всего — модифицированная операция Янга–Дис–Лидбеттера (альтернатива — Пиппи Салле). Условия: достаточная ёмкость пузыря (практический порог около 100 мл), готовность ребёнка к тренировке мочеиспускания и желание семьи; обычно в 4–5 лет (в других сериях 5–9 лет). Ёмкость измеряют под наркозом, при цистографии и (или) уродинамике, ориентируясь не на единичное значение, а на динамику роста. У пациентов с достаточной ёмкостью (в среднем 119 мл) шейку реконструируют успешно, при недостаточной (в среднем 63 мл) отказываются от реконструкции. Одновременно выполняют двустороннюю реимплантацию мочеточников длинными подслизистыми туннелями.

Исходы. После изолированной реконструкции шейки сухими днём и ночью становятся около 56–64 %; в длительной серии лишь около 25 % пациентов с классической экстрофией в итоге мочатся по уретре без катетеризации или деривации. Многим нужны аугментационная цистопластика и катетеризируемый канал ± закрытие шейки (удержание около 93 %). Инъекции декстраномера и гиалуроновой кислоты в шейку — дополнительный метод при персистирующем недержании.

Антихолинергические средства. Оксибутинин — препарат первой линии (доза по данным педиатрической литературы по нейрогенному пузырю, вне показаний у новорождённых и младенцев): 0,2 мг/кг 2–3 раза в сутки; назначают при гиперактивности детрузора по уродинамике, в том числе в первые месяцы жизни; ранняя терапия снижает частоту ухудшения функции почек и потребность в аугментации. Побочные эффекты: покраснение лица, запоры, сухость, задержка мочи, нарушения сознания.

Контрольная визуализация (единого стандарта нет): УЗИ почек и пузыря сразу после операции, через 6 месяцев и 1 год, затем ежегодно пожизненно; цистография после первичного закрытия и после реконструкции шейки (ожидаемо — малый неровный пузырь и рефлюкс); DMSA в течение первых 2 лет и при лихорадочных инфекциях; уродинамика около 3 лет и перед реконструкцией шейки; МРТ — по показаниям.

Осложнения

Группа	Проявления
Ранние	Нарушение трофики тканей, раневая инфекция, расхождение швов, свищи, некроз головки полового члена, рецидив экстрофии
Мочевые	Рефлюкс, мегауретер, рефлюкс-нефропатия, недержание, инфекции, камни
Функциональные	Недостаточность шейки пузыря, малая ёмкость, нейрогенная дисфункция
Половые	Свищи и стриктуры уретры, атрофия головки, нарушение половой функции, снижение фертильности
Другие	Выпадение органов таза, нарушение походки и боли в спине, психологические проблемы

Прогноз

• Почки. Признаки повреждения почек выявляют у большинства детей с КЭЭ (повышенное давление, снижение СКФ, белок в моче, рубцы на сцинтиграфии, инфекции, камни), у части взрослых уже есть хроническая болезнь почек. Поэтому нужно раннее пожизненное совместное наблюдение уролога и нефролога.
• Удержание мочи. После первого этапа полного удержания обычно нет; для континенции нужны последующие операции на шейке пузыря, а нередко и катетеризация.
• Половая функция и фертильность. Мужчины могут иметь нормальную эректильную функцию, но половой член короче и часто требует удлинения; эякуляция бывает ослаблена, фертильность снижена (нередко нужны вспомогательные репродуктивные технологии). У женщин сексуальная функция в целом сохранена, но чаще позже начинается половая жизнь и реже бывают дети.
• Психосоциальные исходы. Часто встречаются депрессия и тревожность, снижена самооценка; нагрузка на семью высока.
• Онкологический риск. У взрослых повышен риск злокачественных опухолей, чаще аденокарцинома; нужно длительное наблюдение, в том числе после отведения мочи.
• При успешной реконструкции наружных гениталий и достижении удержания мочи прогноз благоприятен, но результат зависит от опыта центра.

Практические ошибки

• пытаться закрыть экстрофию в неспециализированной клинике;
• травмировать слизистую пузыря (приклеивающиеся повязки, зажим на пуповине);
• не исследовать почки и не контролировать рефлюкс;
• забыть о психосоциальной помощи и переходе во взрослую урологию;
• не наблюдать онкологический риск у взрослых.

Что сказать родителям

Порок встречается редко и лечится поэтапно в специализированных центрах. Результаты зависят от опыта хирургов, поэтому важно сразу направить ребёнка в такой центр. Будет несколько операций и длительное наблюдение; цель — сухой ребёнок, здоровые почки и нормальный внешний вид и функция гениталий. Существуют сообщества семей, в которых можно получить поддержку.

Профилактика

Первичной профилактики нет. Важны пренатальная диагностика и заблаговременный перевод в специализированный центр, диспансерное наблюдение до 18 лет с передачей во взрослую урологию:

• уролог или хирург — раз в 6 месяцев первые 5 лет, затем раз в год; при недержании мочи нейроуролог или уролог — раз в 3–6 месяцев;
• физиотерапевт — раз в год; нефролог — при нарушении функции почек;
• общий анализ мочи раз в 3 месяца, УЗИ мочевой системы раз в 6 месяцев, посев мочи по показаниям.