Инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Заболевания пупочного канатика, пупочной раны и пупочных сосудов

Определение

Кожа новорождённого отличается тонкостью эпидермиса, высоким содержанием воды и незрелой барьерной функцией, что создаёт условия для развития как неинфекционных дерматозов (себорейный и пелёночный дерматит), так и истинных инфекций кожи (импетиго, кандидоз, герпетическая инфекция). Отдельную группу составляют заболевания пупочного канатика, пупочной раны и пупочных сосудов — омфалит, пупочная гранулёма, аномалии урахуса, пупочная грыжа и единственная пупочная артерия, — которые могут быть как входными воротами для системной инфекции, так и изолированными врождёнными аномалиями без инфекционного компонента. Настоящая статья объединяет эти состояния как единую диагностическую область, с которой сталкивается врач при осмотре кожи и пупочной области новорождённого.

Ключевые принципы

Себорейный и пелёночный дерматит

• Себорейный дерматит (гнейс) — жирные желтоватые чешуйки/корки на волосистой части головы, иногда эритема на лице и в кожных складках; не сопровождается зудом, дебютирует в первые недели жизни и обычно разрешается самостоятельно в течение нескольких месяцев. Лечение: смягчение и вычёсывание корок, при персистировании — кетоконазол 2% крем; длительное применение топических стероидов не показано из-за риска атрофии кожи.
• Пелёночный (контактный) дерматит — эритема и мацерация в зоне подгузника вследствие длительного контакта с мочой и калом. Ретроспективный обзор 63 детей с пелёночным дерматитом (Ersoy-Evans et al., 2016, PMID 27040137) показал, что кандидозная инфекция подтверждена у 77,4% пациентов, а у детей на грудном вскармливании число предшествующих эпизодов было значимо ниже, чем при искусственном; лечение дало улучшение >50% у 59,4% пациентов к 3–5-му дню и у 82,6% — к 10-му дню терапии.
  • Отличие кандидозного пелёночного дерматита: яркая эритема с чёткими границами и спутниковыми пустулами, поражение кожных складок (в отличие от простого раздражения, при котором складки обычно интактны). Лечение: местные антимикотики (нистатин, клотримазол), барьерные кремы с оксидом цинка, частая смена подгузников.

Импетиго и стафилококковые инфекции кожи

Буллёзное и небуллёзное импетиго у новорождённых вызывается преимущественно Staphylococcus aureus — проспективное исследование Alsterholm и соавт. (2010, PMID 20107726) подтвердило S. aureus у 92% случаев буллёзного импетиго и 76% случаев небуллёзного импетиго. То же исследование обнаружило клинически значимую резистентность к фузидиевой кислоте: 75% штаммов S. aureus при буллёзном импетиго были устойчивы к фузидиевой кислоте против 32% при обычном импетиго — авторы рекомендуют сдержанное использование топической фузидиевой кислоты для ограничения роста резистентности. Клинически: везикулы, быстро переходящие в медовые корки; при системных признаках (лихорадка, вялость) необходимо исключить неонатальный сепсис. Лечение ограниченных поражений — топический мупироцин; при обширном поражении или системных симптомах — системные антистафилококковые антибиотики с учётом локальной резистентности.

Неонатальная герпетическая инфекция (HSV)

Согласно рекомендациям Испанского общества детских инфекционных болезней (2018, PMID 29453157), большинство новорождённых инфицируются HSV перинатально при контакте с вирусом, выделяемым в родовых путях матери (симптомно или бессимптомно). Доказанные меры профилактики: кесарево сечение при наличии активных герпетических высыпаний у матери и противовирусная профилактика в последние недели беременности для подавления генитального выделения вируса к моменту родов. Диагностика и раннее лечение требуют высокого индекса настороженности, особенно при отсутствии кожных высыпаний; HSV-инфекцию необходимо исключать у новорождённых с мукокутанными поражениями, вовлечением ЦНС или септическим статусом. Прогноз при форме «кожа-глаза-рот» (SEM) в эру высокодозного ацикловира хороший; противовирусная терапия снижает летальность при диссеминированной и ЦНС-форме и улучшает отдалённый нейроразвивающий прогноз. Шестимесячный супрессивный курс перорального ацикловира после острой инфекции с поражением ЦНС улучшает нейроразвивающий прогноз.

Омфалит

Согласно обзору Steer-Massaro (2020, PMID 31944541), омфалит определяется как инфекция пупочного остатка и пупочной раны; клинически проявляется эритемой, отёком и/или гнойным отделяемым вокруг пупка, обычно на 2–5-й день после рождения, и может прогрессировать до системной токсичности с риском сепсиса при вовлечении пупочных сосудов. Факторы риска включают преждевременные роды, осложнённые/нестерильные роды, длительный безводный промежуток и практики ухода за пуповиной, повышающие риск колонизации (в частности, «лотос-роды» — отказ от пересечения пуповины, описанный в этом же источнике как фактор риска омфалита). Эритема, распространяющаяся более чем на 2 см от пупочного кольца, или системные признаки инфекции требуют срочной госпитализации и системной антибактериальной терапии.

Профилактика. Систематический обзор Cochrane (Imdad et al., 2013, PMID 23728678; 34 РКИ, 69 338 детей) показал, что местное применение хлоргексидина на культю пуповины в условиях сообщества в развивающихся странах снижает общую неонатальную летальность на 23% (относительный риск 0,77; 95% ДИ 0,63–0,94) и снижает частоту омфалита на 27–56% в зависимости от тяжести, ценой увеличения времени отделения пуповины в среднем на 1,75 дня. В условиях стационара в развитых странах ни один антисептик не показал преимущества перед «сухим уходом» (dry cord care) в снижении частоты омфалита — то есть рекомендация по хлоргексидину относится именно к внебольничным родам в регионах с высоким риском неонатальной инфекции, а не к стационарному уходу в целом.

Пупочная гранулёма

Влажный, красный или розовый узелок в пупочной ямке с серозным или сукровичным отделяемым, возникающий после отделения пуповины вследствие избыточной грануляционной реакции без эпителизации; безболезнен, без системных симптомов. Открытый урахус должен быть исключён до лечения (отличительный признак — выделение мочи, а не серозной жидкости). Пилотное открытое рандомизированное исследование (Banerjee et al., 2024, PMID 38912018; n=34) сравнило поваренную соль и нитрат серебра: эффективность заживления составила 86,4% (19/22) для соли против 64,7% (11/17) для нитрата серебра (p=0,056, без статистической значимости при малой выборке), при отсутствии серьёзных нежелательных явлений в обеих группах; авторы отмечают, что доступность, безопасность домашнего применения и низкая стоимость делают поваренную соль привлекательной альтернативой нитрату серебра.

Аномалии урахуса

Ретроспективный анализ обращений в отделение неотложной помощи (Schiffman, 2018, PMID 30072186; 24 пациента из 76 954 с абдоминальной болью за 11,5 лет, т.е. 0,03%) показал, что симптоматические аномалии урахуса (открытый урахус, киста и абсцесс урахуса) редки, но могут манифестировать в любом возрасте — от 16 дней до 59 лет в выборке. Отделяемое из пупка при поступлении отмечено у 54,2% пациентов и является наиболее наводящим, но не патогномоничным признаком — необходима визуализация (УЗИ) для подтверждения диагноза и определения тактики. Лечение открытого урахуса — хирургическое закрытие; при инфицировании — предоперационная антибактериальная терапия.

Пупочная грыжа

Как правило, доброкачественное, самостоятельно разрешающееся состояние с естественным течением к закрытию в течение первых 5 лет жизни. Однако ретроспективный анализ 52 детей с пупочной грыжей (Chirdan et al., 2006, PMID 16544226) показал, что ущемление развилось у 44,2% пациентов (32,7% — острое, 11,5% — рецидивирующее), причём ущемление чаще происходило при дефекте более 1,5 см в диаметре; в одном случае обнаружено ущемлённое гангренозное содержимое грыжевого мешка с дивертикулом Меккеля (Meckel's Diverticulum), потребовавшее резекции кишки. Это указывает на то, что активное наблюдение (а не только выжидательная тактика) оправдано при грыжах большого диаметра, чтобы не пропустить осложнение.

Единственная пупочная артерия (SUA)

Врождённое отсутствие одной из двух пупочных артерий, обычно бессимптомное и выявляемое при осмотре пуповины или антенатальном УЗИ. Исследование интранатальной кардиотокографии у доношенных плодов с изолированной единственной пупочной артерией (Berben et al., 2026, PMID 41954049) отмечает, что это состояние ассоциировано с пятикратным повышением риска перинатальной летальности, а также с более частыми поздними децелерациями и удлинённым временем восстановления частоты сердечных сокращений плода в первом периоде родов по сравнению с контролем — что подтверждает сниженную защитную функцию пуповины при этой аномалии и обосновывает более пристальный интранатальный мониторинг. Постнатально показан скрининг на сочетанные аномалии (почки, сердце), поскольку единственная пупочная артерия часто сопутствует другим порокам развития.

Клиническое применение

• Системные признаки = красный флаг. Лихорадка, вялость или токсичный вид ребёнка при любом из перечисленных состояний (омфалит, HSV-инфекция, импетиго) требуют немедленного исключения неонатального сепсиса, а не амбулаторного наблюдения.
• Дифференциация пупочных выделений определяет тактику: гнойное отделяемое → омфалит (антибактериальная терапия); серозное без запаха → гранулёма (местное лечение солью/нитратом серебра после исключения урахуса); отделяемое, пахнущее мочой, или подтверждённое сообщение с мочевым пузырём → открытый урахус (хирургическое лечение, не прижигание).
• Профилактическая стратегия по уходу за пуповиной зависит от контекста родов: хлоргексидин обоснован во внебольничных родах в регионах с высоким исходным риском неонатальной смертности (Cochrane, PMID 23728678); в условиях стационара с низким риском сепсиса доказательств преимущества антисептика над сухим уходом нет.
• Активное наблюдение, а не только выжидание, при пупочной грыже >1,5 см — учитывая документированный риск ущемления вплоть до гангрены кишечника (Chirdan et al., PMID 16544226), а не только последующего самостоятельного закрытия.
• Ограниченное топическое применение фузидиевой кислоты при импетиго с учётом растущей резистентности S. aureus, особенно выраженной при буллёзной форме (PMID 20107726).