Мультикистозная диспластическая почка и дисплазия почек

Определение

Почечная дисплазия — нарушение дифференцировки почечной ткани при закладке органа: нефроны формируются неправильно, а в паренхиме находят примитивные протоки, островки хряща и кисты. Мультикистозная диспластическая почка (МКДП) — крайний вариант дисплазии: вместо почки — множество несообщающихся кист разного размера, нормальной паренхимы нет, мочеточник на этой стороне, как правило, атрезирован, функции нет.

Рядом стоит гипоплазия почки — почка маленькая, но устроена правильно; нефронов мало. Дисплазия и гипоплазия часто сочетаются («гипоплазия/дисплазия»), и именно они — самые частые причины хронической болезни почек у детей.

Главное отличие для практики: односторонняя МКДП в большинстве случаев протекает благоприятно и проходит сама (киста уменьшается и «исчезает»), тогда как двусторонняя дисплазия приводит к тяжёлой почечной недостаточности, а двусторонняя МКДП несовместима с жизнью.

Ключевые положения

• МКДП — не опухоль и не поликистоз: нет нормальной паренхимы, лоханка не определяется, почка не функционирует.
• Главное для судьбы ребёнка — состояние второй почки: размер (компенсаторная гипертрофия), структура, сопутствующие пороки (рефлюкс, стеноз ПУС).
• Большинство МКДП инволюционируют; наибольшая скорость — в первые 1–2 года.
• Профилактическая нефрэктомия не показана.
• Наблюдение — как при единственной почке: УЗИ, давление, белок в моче, при необходимости креатинин.
• Двусторонний процесс требует нефрологического ведения, а двусторонняя МКДП — летальна.
• Дисплазия может быть вторичной — как следствие тяжёлой обструкции (клапаны задней уретры).

Эпидемиология

• МКДП встречается примерно у 1 из 2400–4300 новорождённых; чаще у мальчиков и чаще слева.
• Двусторонняя МКДП — около 1 на 10 000 и несовместима с жизнью.
• Значительная часть детей с пороками мочевых путей имеет дисплазию той или иной степени.

Этиология и факторы риска

МКДП возникает из-за нарушенного взаимодействия мочеточникового зачатка и метанефрогенной мезенхимы и (или) очень ранней внутриутробной обструкции. Подтверждает вторую теорию то, что на стороне МКДП почти всегда атрезирован мочеточник (обструкция — как бы «крайний вариант» порока). Причины генетически разнородны: мутации HNF1B, PAX2 и других генов CAKUT, вариации числа копий; описаны синдромальные формы. Факторы внешней среды — диабет матери, приём ингибиторов АПФ и сартанов во время беременности (Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children).

Дисплазия также возникает как следствие тяжёлой обструкции мочевых путей у плода, например при клапанах задней уретры (Posterior Urethral Valves).

Патогенез

Что происходит с почкой

Нарушение индукции → нефроны не образуются или формируются неправильно → паренхима замещается кистами и соединительной тканью. Мочеточник перекрыт или отсутствует, поэтому моча из такой почки не оттекает, и сама кистозная ткань с годами уменьшается (инволюция), а иногда полностью исчезает — тогда позже диагностируют агенезию (Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children).

Что происходит со второй почкой

Вторая почка компенсирует потерю, растёт (компенсаторная гипертрофия) и берёт на себя всю работу; со временем гиперфильтрация может повредить её (белок в моче, артериальная гипертензия, снижение СКФ). Отсутствие компенсаторной гипертрофии указывает на повышенный риск недостаточности функции.

Гистология: что такое дисплазия

Для дисплазии характерны примитивные протоки, окружённые муфтой недифференцированной мезенхимы, островки метапластического хряща и кисты; клубочки малочисленны или отсутствуют. Эти признаки определяют гистологическим исследованием удалённой почки (в клинике диагноз ставят по УЗИ и функции).

Классификация

• МКДП — односторонняя (обычно) или двусторонняя;
• сегментарная МКДП — в удвоенной почке страдает только одна половина (обычно верхний полюс при пороке мочеточника);
• дисплазия без кист — небольшая, часто эхогенная почка, нормальное расположение;
• гипоплазия — малая почка с нормальным строением, в том числе олигомеганефрония (мало крупных нефронов);
• двусторонняя дисплазия/гипоплазия — основная причина ХБП в детстве.

Клиническая картина

В большинстве случаев симптомов нет; диагноз ставят при пренатальном УЗИ. Возможны пальпируемое образование в боку у новорождённого (большая кистозная почка), но чаще порок выявляют раньше.

Основные проблемы связаны не с самой МКДП, а с состоянием второй почки:

• порок второй почки — рефлюкс низкой степени и стеноз пиелоуретерального сегмента (Vesicoureteral Reflux in Children, Ureteropelvic Junction Obstruction in Children); у детей с МКДП в противоположной почке находят и другие аномалии (удвоение и др.);
• инфекции мочевых путей;
• у девочек — пороки матки и влагалища (Mullerian Anomalies in Girls).

Двусторонний процесс: маловодие, гипоплазия лёгких, последовательность Поттера (как при двусторонней агенезии); при дисплазии без полной потери функции — задержка роста, анемия, артериальная гипертензия, нарастающая ХБП.

Физикальное обследование

• Живот: пальпируемое образование в боку у новорождённого (большая кистозная почка); при большой кистозной почке — вздутие, нарушение питания.
• Артериальное давление (подходящая манжета, аускультативное подтверждение), рост, ИМТ.
• Гениталии: у девочек — признаки OHVIRA и пороков матки (выбухание, гематокольпос), у мальчиков — крипторхизм, гипоспадия.
• Дыхание, лицо, конечности при двустороннем процессе (последовательность Поттера).
• Признаки инфекции и рефлюкса — лихорадка, дизурия.
• Синдромальные признаки: колобома (ренально-колобомный синдром), дисморфии, слух.

Диагностика

Алгоритм

1. Пренатальное УЗИ: тип кист, вторая почка, воды, пузырь.
2. После рождения: УЗИ почек и пузыря в первые дни и повторно в 1–2 месяца; анализ мочи.
3. Оценка второй почки: размер, структура, расширение.
4. Сцинтиграфия — только если УЗИ неоднозначно.
5. Цистография — по показаниям (расширение, инфекции).
6. Генетика — при двустороннем, семейном, синдромальном процессе.

Методы

• УЗИ — основной метод. МКДП: множество несообщающихся кист разного размера без нормальной паренхимы и без выделяющейся лоханки; на стороне порока мочеточник не виден. Пренатальный диагноз точен, но в середине беременности кисты можно перепутать с тяжёлым гидронефрозом.
• Сцинтиграфия (DMSA или MAG3) — если УЗИ неоднозначно: подтверждает отсутствие функции и отличает МКДП от гидронефроза. Обычно не нужна, если картина типична.
• Оценка второй почки: размер (наличие компенсаторного увеличения), структура, расширение. Этим определяется дальнейшая тактика.
• Цистография (VCUG) — не рутинно: при выраженном расширении второй почки, рецидивирующих или фебрильных инфекциях.
• Функция: анализ мочи, артериальное давление; креатинин — при среднем и высоком риске.
• Генетика — при двустороннем процессе, синдромальных формах и семейных случаях.

Чего не рекомендуется делать

• выполнять рутинную нефрэктомию МКДП «для профилактики» (опухоль и гипертензия от самой МКДП редки);
• назначать частые УЗИ без пользы: по консенсусному алгоритму достаточно УЗИ при рождении, в 6 месяцев, 2, 5, 10 и 15 лет при отсутствии осложняющих признаков;
• назначать сцинтиграфию и цистографию рутинно при типичной картине МКДП и нормальной второй почке;
• принимать тяжёлый гидронефроз за МКДП (и наоборот) и удалять функционирующую почку;
• откладывать оценку второй почки: отсутствие компенсаторной гипертрофии — признак повышенного риска.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Тяжёлый гидронефроз (ПУС)	Кисты сообщаются с лоханкой («чашечки вокруг лоханки»), есть остаточная паренхима и функция — Ureteropelvic Junction Obstruction in Children
Поликистозная болезнь	Двусторонние увеличенные кистозные почки, семейный анамнез — Polycystic Kidney Disease
Агенезия почки	Почки нет совсем — Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children
Удвоение почки с диспластичной половиной	Кисты в части удвоенной почки, второй мочеточник — Ureteral Duplication, Ureterocele and Ectopic Ureter
Опухоль почки (нефробластома)	Солидный компонент, контрастное усиление
Кистозная дисплазия при клапанах задней уретры	Мальчик, растянутый пузырь, двусторонний гидронефроз

Лечение

Алгоритм ведения при МКДП и дисплазии почек

1. 1

   Односторонняя или двусторонняя?

   • двусторонняя МКДП→паллиативная помощь, консультирование семьи
   • двусторонняя дисплазия→нефролог, терапия ХБП, заместительная терапия при терминальной стадии
   • односторонняя→следующий шаг
2. 2

   Оценить вторую почку.

   • нормальна и увеличена→наблюдение: УЗИ (при рождении, 6 месяцев, 2, 5, 10, 15 лет), АД и общий анализ мочи с 6 месяцев, креатинин в 5 и 15 лет
   • нет компенсаторной гипертрофии, пороки второй почки, гипертензия, белок в моче, снижение СКФ→усиленное наблюдение, нефролог, уролог
3. 3

   Осложнения.

   • рефлюкс, лихорадочные инфекции→лечение по общим правилам, цистография по показаниям
   • большая симптоматическая МКДП, подозрение на опухоль, гипертензия, обусловленная МКДП, неясный диагноз→нефрэктомия (ретроперитонеоскопически или лапароскопически)
4. 4

   Профилактическая нефрэктомия не показана.

Удалять МКДП «для профилактики» не нужно. Злокачественная трансформация (опухоль Вильмса, почечно-клеточный рак) и артериальная гипертензия, вызванные самой МКДП, редки, поэтому ведение — наблюдение.

График обследования при МКДП и единственной почке

По консенсусному алгоритму (SickKids) при изолированной МКДП или единственной почке без осложняющих признаков (противоположная почка выше 50-го перцентиля, нет гидронефроза, кист, аномальной эхогенности, подозрения на синдром): УЗИ при рождении (в первые 2 недели), в 6 месяцев, 2, 5, 10 и 15 лет; АД и общий анализ мочи — с 6 месяцев; креатинин — в 5 и 15 лет. Такая схема сократила число лишних УЗИ на 47 %. Любые отклонения (недостаточная компенсаторная гипертрофия, гипертензия, протеинурия, сниженная СКФ) — повод усилить и индивидуализировать наблюдение и направить к урологу и нефрологу. Для единственной почки в целом — пожизненное наблюдение по категориям риска (см. Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children).

• Инфекции лечат по общим правилам; рутинная антибиотикопрофилактика не нужна при нормальной второй почке.
• Образ жизни: без ограничений по спорту; контроль соли, белка, массы тела, избегать нефротоксичных препаратов.
• Лекарственная нефропротекция при гипертензии и протеинурии — см. Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children.

Нефрэктомия при МКДП: показания и техника

Показания (редкие): подозрение на злокачественность, очень большая симптоматическая киста или масс-эффект, неясный диагноз, гипертензия, вызванная дисплазированной почкой, рецидивирующая инфекция, атипичное положение (тазовая или эктопированная почка); иногда — выбор родителей после консультирования.

Техника. Стандарт — минимально инвазивная нефрэктомия. Типичный доступ у детей — латеральная ретроперитонеоскопия: прямой доступ к воротам почки, меньше влияние пневмоперитонеума на дыхание и кровообращение, меньше риск повреждения органов и спаек, возможна конверсия в открытую операцию. Ориентиры: у основания поля видна поясничная мышца, почка лежит передне-верхнее; сосуды (нижняя полая вена справа, аорта слева) сохраняют. Классическая методика — разрез около 10 мм позади передней верхней ости подвздошной кости и 2–3 дополнительных порта по 5 мм. Лапароскопический и роботический трансперитонеальный доступы — альтернатива (лапароскопия хорошо подходит при тазовой МКДП). Результаты: минимальная кровопотеря, операция около 30–120 минут, пребывание в стационаре от одних суток до нескольких дней, быстрое восстановление; остаточная культя мочеточника изредка вызывает рецидивирующие инфекции и требует последующего иссечения.

Двусторонняя дисплазия

Лечение симптоматическое и совместное (нефролог, неонатолог): заместительная почечная терапия при терминальной стадии, трансплантация почки; пренатально — консультирование семьи. Задержка роста, анемия и нарушения обмена костной ткани — обычные спутники ХБП (Chronic Kidney Disease in Children).

Лекарственная терапия

Препарат	Доза	Показание и примечания
Антибиотикопрофилактика (профилактическая доза)	Амоксициллин около 10–15 мг/кг/сут (до 2 месяцев), цефалексин около 10 мг/кг/сут, триметоприм-сульфаметоксазол 2 мг/кг/сут по триметоприму (с 2 месяцев), нитрофурантоин 1–2 мг/кг/сут (с 1 месяца) — однократно на ночь	Рефлюкс, обструкция, высокая степень гидронефроза; полная таблица и противопоказания — в статье Antenatal Hydronephrosis and UTD Classification
Лечение лихорадочной инфекции	Цефтриаксон 50 мг/кг/сут (младше 2 месяцев — по схеме), цефиксим 8 мг/кг/сут, амоксициллин-клавуланат около 50 мг/кг/сут по амоксициллину; 7–10 дней	Анализ и посев мочи до начала; схемы по возрасту — там же
Обезболивание	Парацетамол 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (максимум 75 мг/кг/сут, не более 4 г/сут)	НПВС — осторожно при единственной или аномальной почке и обезвоживании

Дозы приведены по литературным данным и инструкциям; уточняются по весу, возрасту и функции почек.

Осложнения

• артериальная гипертензия, белок в моче, снижение СКФ — чаще при пороках второй почки и отсутствии компенсаторной гипертрофии;
• инфекции мочевых путей при сопутствующих пороках;
• редко — опухоль в кистозной почке (злокачественные опухоли на фоне МКДП описаны, но редки);
• при двустороннем поражении — терминальная почечная недостаточность;
• у некоторых детей — потеря контроля, если наблюдение прервано.

Прогноз

• Односторонняя МКДП при нормальной второй почке — благоприятный прогноз: большинство детей растёт и развивается нормально, кистозная почка инволюционирует, вторая почка гипертрофируется. Тем не менее у части детей с годами появляются гипертензия, белок в моче или снижение функции — особенно при пороках второй почки и отсутствии компенсаторного увеличения; поэтому нужно длительное наблюдение, иногда во взрослом возрасте.
• Двусторонняя дисплазия — зависит от остаточной функции: от умеренной ХБП до терминальной почечной недостаточности в детском или подростковом возрасте.
• Двусторонняя МКДП несовместима с жизнью (гипоплазия лёгких).

Практические ошибки

• удалять МКДП «на всякий случай»;
• считать, что наблюдение не нужно после инволюции;
• не исследовать вторую почку и не искать рефлюкс и обструкцию;
• путать МКДП с тяжёлым гидронефрозом и необоснованно удалять почку, которая ещё функционирует;
• не думать о генетике при двустороннем и семейном процессе.

Что сказать родителям

Мультикистозная почка — врождённый порок, при котором одна почка не работает. Здоровая почка обычно полностью компенсирует это; с возрастом кистозная почка уменьшается и может «исчезнуть». Операция обычно не нужна. Нужно регулярно проверять здоровую почку, давление и мочу.

Профилактика

Первичной профилактики нет. При семейных и синдромальных формах — генетическое консультирование; у беременных — контроль диабета, отказ от препаратов, токсичных для плода. После рождения — наблюдение за растущей почкой и вторичная профилактика повреждения: контроль давления, белка в моче, отказ от нефротоксичных средств.