Антенатальный гидронефроз и классификация UTD

Определение

Антенатальный гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы почки у плода, выявленное при УЗИ во время беременности. Это не диагноз, а признак: за ним стоят разные состояния — от физиологического расширения, которое пройдёт само, до тяжёлой обструкции, грозящей потерей почки.

Чтобы говорить об этом единым языком, в 2014 г. предложена (в 2021 г. уточнена) система UTD (urinary tract dilation, «расширение мочевых путей»). Она заменила разнородные термины (гидронефроз, пиелэктазия, каликоэктазия) и связала пренатальную и постнатальную оценку одной шкалой риска. Тактика ведения — сроки повторного УЗИ, цистография, антибиотикопрофилактика, сцинтиграфия — строится на категории риска, а не на самом факте расширения.

Ключевые положения

• Большинству детей ничего, кроме наблюдения, не требуется; задача врача — выявить меньшинство, которому нужны дополнительные исследования и лечение.
• Категорию риска определяет самый тревожный признак: расширение лоханки, характер расширения чашечек, состояние паренхимы, мочеточник, мочевой пузырь, маловодие.
• Расширенный мочеточник и маловодие — главные признаки высокого риска.
• Первое постнатальное УЗИ — не раньше 48 часов жизни (исключение — подозрение на клапаны задней уретры).
• Перед прекращением наблюдения нужно не менее двух постнатальных УЗИ.
• Цистографию назначают по риску инфекции, а не по степени расширения: степень расширения слабо связана с рефлюксом.
• Антибиотикопрофилактика нужна не всем: при P1 не показана, при P3 и расширении мочеточника от 7 мм рекомендована.

Эпидемиология

• Расширение мочевых путей выявляют примерно у 1 % плодов — это один из самых частых пренатально выявляемых пороков.
• У большинства расширение транзиторно или физиологично; значительная часть выявленного при рождении со временем проходит.
• Из структурных причин чаще всего встречаются обструкция пиелоуретерального сегмента и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
• Мальчики болеют чаще.

Этиология и факторы риска

Расширение бывает:

• физиологическим (транзиторным) — самая частая причина;
• обструктивным: стеноз пиелоуретерального сегмента (Ureteropelvic Junction Obstruction in Children), обструкция уретеровезикального соединения и мегауретер (Congenital Megaureter), инфравезикальная обструкция — клапаны задней уретры у мальчиков (Posterior Urethral Valves);
• необструктивным: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (Vesicoureteral Reflux in Children);
• при других пороках: удвоение почки с уретероцеле или эктопией мочеточника (Ureteral Duplication, Ureterocele and Ectopic Ureter), мультикистозная дисплазия (Multicystic Dysplastic Kidney and Renal Dysplasia).

Чем выраженнее расширение, тем вероятнее обструкция. С рефлюксом степень расширения связана слабо: рефлюкс бывает и при небольшом расширении, и, наоборот, значительное расширение не означает рефлюкса.

Патогенез

Откуда берётся расширение

С середины беременности основным источником околоплодных вод становится моча плода; почки плода вырабатывают мочу непрерывно. Лоханка плода — растяжимый резервуар, поэтому изменения давления и диуреза меняют её размер: после мочеиспускания и при пустом пузыре она меньше, при гипердиурезе и полном пузыре больше. Расширение возникает при:

• обструкции — давление в лоханке растёт, чашечки растягиваются, затем истончается паренхима и нарушается развитие нефронов (вплоть до дисплазии);
• рефлюксе — моча возвращается из пузыря, лоханка периодически перерастягивается;
• транзиторном избыточном диурезе плода — расширение без нарушения оттока.

Три главных вопроса

Для любого расширения нужно ответить: есть ли обструкция, есть ли рефлюкс, сохранны ли паренхима и функция. Эмбриология мочевой системы — в Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children.

Почему важно маловодие

При тяжёлой обструкции или дисплазии моча плода не выделяется, объём околоплодных вод падает; при маловодии развивается гипоплазия лёгких. Поэтому маловодие — самый важный прогностический признак антенатальной находки.

Классификация

В практике используют три системы:

Система	Что оценивает	Замечания
APD	Переднезадний размер лоханки (мм), пороги зависят от срока	Просто, но не учитывает остальное
SFU (0–4)	Вид лоханки, чашечек, паренхимы: 0 — нет расширения; 1 — только лоханка; 2 — лоханка и часть чашечек; 3 — все чашечки, паренхима сохранна; 4 — то же с истончением паренхимы	Хорошо предсказывает разрешение
UTD	APD, чашечки, паренхима, мочеточник, мочевой пузырь, маловодие	Хорошо предсказывает необходимость операции

Как измеряют APD

Измерение — на поперечном срезе почки, на уровне ворот, по максимальному размеру лоханки (внутренние границы, без чашечек); плод — в удобном положении; позицию сохраняют при повторных исследованиях. Результат зависит от срока и от наполнения пузыря; поэтому важна динамика, а не единичное значение.

UTD антенатально: A1 и A2-3

• A1 (низкий риск) — небольшое расширение лоханки без других признаков.
• A2-3 (повышенный риск) — большее расширение лоханки или любой тревожный признак: центральная каликоэктазия, истончение или эхогенность паренхимы, расширение мочеточника, аномалии пузыря, маловодие.

Пороги APD зависят от срока (до и после 28 недель) и приведены в таблице классификации. Плод относят к более высокой категории по самому тревожному признаку. Маловодие, не объяснённое другой причиной, — особо неблагоприятный признак: оно указывает на инфравезикальную обструкцию или дисплазию.

UTD постнатально: P1, P2, P3

• P1 (низкий риск) — небольшое расширение;
• P2 (промежуточный);
• P3 (высокий риск) — значительное расширение, аномалии паренхимы, расширенный мочеточник или изменения мочевого пузыря.

Система применяется только при расширении лоханки или чашечек и не подходит для изолированного гидроуретера, мультикистозной почки и оперированных почек.

Клиническая картина

Антенатальный гидронефроз бессимптомен. После рождения симптомы бывают лишь у части детей, и они тревожны:

• лихорадка без очага (инфекция мочевых путей);
• пальпируемое образование в животе или пальпируемый мочевой пузырь;
• слабая струя мочи у мальчика (подозрение на клапаны задней уретры);
• боль в боку, гематурия — у старших детей при обструкции.

Красные флаги

• мальчик с двусторонним выраженным расширением, толстостенным пузырём и маловодием;
• отсутствие мочи в первые сутки жизни;
• лихорадка у ребёнка с расширением мочевых путей;
• рост креатинина, электролитные нарушения.

Физикальное обследование

У новорождённого с антенатальным расширением мочевых путей осмотр направлен на поиск признаков обструкции и других пороков:

• живот: пальпация почек (в норме у новорождённого пальпируется нижний полюс), пальпируемый напряжённый мочевой пузырь, опухолевидное образование в боку, дряблая брюшная стенка (синдром «сливового живота»);
• мочеиспускание: наблюдают струю — слабая, прерывистая или капельная у мальчика при полном пузыре заставляет подозревать клапаны задней уретры; самостоятельное мочеиспускание не исключает обструкцию;
• наружные гениталии: гипоспадия, неопущенные яички, аномалии клитора; исключают признаки нарушения формирования пола;
• признаки синдрома Поттера (маловодие): плоское лицо, низко расположенные деформированные уши, контрактуры, одышка из-за гипоплазии лёгких;
• другие пороки: анус и позвоночник (крестцовая ямка, дефекты), единственная пупочная артерия, дисморфии, пороки сердца;
• артериальное давление (манжета подходящего размера) и рост — у детей с высокой степенью.

У старших детей: боль в боку и пояснице при пальпации, симптом Пастернацкого, пальпируемая почка, АД, оценка мочеиспускания (струя, недержание, частота).

Диагностика

До рождения

Полное УЗИ включает APD, характер расширения чашечек (центральное или периферическое), толщину и эхогенность паренхимы, мочеточники, мочевой пузырь и объём околоплодных вод. APD измеряют в стандартном положении, сохраняя позицию плода при повторных исследованиях.

Категория	Что делаем
A1 до 32 недель	Повторное УЗИ в 32 недели и позже. Если расширение прошло, постнатальное наблюдение не нужно; если сохраняется — УЗИ после рождения (от 48 часов до 6 недель)
A2-3 в любом сроке	Повторное УЗИ каждые 4 недели до родов и консультация нефролога или уролога. Новорождённому УЗИ выполняют в роддоме, желательно после 48 часов жизни
Плод мужского пола с выраженным расширением, увеличенным пузырём и маловодием	Подозрение на клапаны задней уретры: срочная консультация специалиста, возможна пренатальная и ранняя постнатальная декомпрессия

После рождения

Первое УЗИ — не раньше 48 часов жизни: в первые сутки физиологическая олигурия занижает степень расширения. Исключение — подозрение на инфравезикальную обструкцию (сразу).

Категория	Повторное УЗИ	Цистография (VCUG или контрастная сонография), сцинтиграфия, антибиотикопрофилактика
P1	через 3–6 месяцев	не нужны
P2	через 1–3 месяца	по индивидуальному риску; при расширении мочеточника от 7 мм — рекомендованы
P3	через 1 месяц	рекомендованы

Правила:

• перед тем как прекратить наблюдение, нужно не менее двух постнатальных УЗИ; если первое было нормальным, повторяют через 3–6 месяцев (у части детей находка появляется позже);
• показанием к цистографии служит риск инфекции, а не сама степень расширения;
• расширение мочеточника от 7 мм повышает риск инфекции мочевых путей и служит причиной для более активной тактики.

Функциональная визуализация

Динамическая сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-MAG3 и фуросемидом отличает обструктивное расширение от необструктивного. Её делают не раньше 6–12 недель жизни (пока почка не созреет). Норма функции каждой почки — 42–58 %; менее 40 % говорит о снижении функции. Пороги и трактовка кривой — в статье Ureteropelvic Junction Obstruction in Children. Методика цистографии — Voiding Cystourethrography. DMSA оценивает рубцы и дисплазию (не раньше нескольких месяцев после инфекции).

Чего не рекомендуется делать

• выполнять первое постнатальное УЗИ в первые 48 часов жизни без подозрения на клапаны задней уретры (результат может быть ложно низким);
• назначать цистографию и сцинтиграфию всем детям с расширением (при UTD P1 они не нужны);
• оценивать степень расширения по единичному измерению, не учитывая мочеточник, паренхиму, мочевой пузырь и воды;
• назначать сцинтиграфию младше 6–8 недель при умеренном расширении;
• прекращать наблюдение после одного нормального УЗИ;
• брать мочу для посева из пакета-мочеприёмника у лихорадящего младенца (риск ложноположительного результата — предпочтительны катетеризация или надлобковая пункция).

Дифференциальный диагноз

Это, по сути, перечень причин расширения (см. «Этиология»). Практически важные развилки:

• физиологическое расширение или обструкция ПУС — решает динамика УЗИ и сцинтиграфия;
• расширена только лоханка или ещё и мочеточник — расширение мочеточника указывает на рефлюкс, мегауретер, эктопию или удвоение;
• обструкция мочеточника или инфравезикальная — двустороннее выраженное расширение, толстостенный пузырь и маловодие у мальчика означают клапаны задней уретры;
• кистозная почка — при мультикистозной дисплазии классификация UTD не применяется.

Типичные ситуации

Картина	Вероятный диагноз	Действие
Односторонняя пиелоэктазия, мочеточник не виден, паренхима нормальная	Физиологическое расширение или ПУС	Динамика УЗИ; сцинтиграфия при ухудшении
Расширена лоханка и мочеточник, возможна сопутствующая каликоэктазия	Рефлюкс или мегауретер	Цистография, оценка риска инфекции
Расширена верхняя половина удвоенной почки, киста в пузыре	Уретероцеле	Консультация уролога, цистография
Двусторонний гидронефроз, толстостенный пузырь у мальчика	Клапаны задней уретры	Срочная катетеризация и консультация
Кистозная почка без лоханки	МКДП	УЗИ противоположной почки

Лечение

Алгоритм ведения антенатального гидронефроза

1. 1

   Антенатальная классификация.

   • A1, к 32 неделям расширение прошло→постнатальное наблюдение не требуется
   • A1, сохраняется после 32 недель→УЗИ после рождения (от 48 часов до 6 недель)
   • A2-3→повторное УЗИ каждые 4 недели до родов, консультация нефролога или уролога
2. 2

   Срочные состояния — до плановых исследований.

   • мальчик, выраженное расширение, толстостенный пузырь, маловодие→срочная катетеризация, уролог, электролиты и креатинин (подозрение на клапаны задней уретры)
   • лихорадка без очага→анализ и посев мочи до антибиотика, лечение по схеме, затем цистография
3. 3

   Постнатальная классификация.

   • P1→УЗИ через 3–6 месяцев; без профилактики, цистографии и сцинтиграфии
   • P2→УЗИ через 1–3 месяца; профилактика и цистография по риску (совместное решение с семьёй)
   • P3 или расширение мочеточника ≥ 7 мм→УЗИ через 1 месяц; профилактика, цистография и сцинтиграфия (с 6–12 недель)
4. 4

   Доказанная обструкция — (SFU III–IV, ПЗД, функция) → операция, см. статью об обструкции ПУС; по одному измерению не оперировать.

Абсолютное большинство детей наблюдают. Операция нужна при доказанной значимой обструкции (критерии — в статье об обструкции ПУС).

Антибиотикопрофилактика

Профилактика снижает число инфекций мочевых путей, но не предотвращает рубцевание почки, поэтому назначать её всем нельзя; её применение повышает вероятность инфекции резистентными возбудителями (многократно по данным отчёта AAP). Рабочие правила:

• UTD P3 и расширение мочеточника от 7 мм — профилактику рекомендуют;
• UTD P2 — по индивидуальному решению (польза менее доказана);
• UTD P1 — не нужна;
• при изолированном расширении лоханки пользы практически нет; при расширении мочеточника (гидроуретеронефроз) она выраженно снижает инфекции;
• профилактику пересматривают к 12 месяцам и отменяют, если нет рефлюкса и стойкого расширения мочеточника;
• факторы риска инфекции: девочка, необрезанная крайняя плоть, расширение мочеточника.

Выбор препарата по возрасту (препарат выбирают по чувствительности прежних возбудителей и местной антибиотикограмме):

Препарат	Профилактическая доза	Особенности
Амоксициллин	около 10–15 мг/кг/сут однократно (на ночь)	Препарат выбора до 2 месяцев
Цефалексин	около 10 мг/кг/сут однократно	Альтернатива до 2 месяцев; резистентность низкая
Триметоприм-сульфаметоксазол	2 мг/кг/сут по триметоприму однократно	Не назначать до 2 месяцев скорректированного возраста (риск ядерной желтухи); основной препарат старше 2 месяцев
Нитрофурантоин	1–2 мг/кг/сут однократно	Противопоказан до 1 месяца (гемолитическая анемия); не применять при значимой почечной недостаточности; не подходит для лечения лихорадочной инфекции
Цефиксим	2 мг/кг/сут	Альтернативный вариант

Профилактику принимают один раз в сутки, как правило, на ночь. Дозы приведены по литературным данным и инструкциям; точную дозу и препарат определяет врач с учётом возраста, веса и функции почек.

Что делать при лихорадке

Любая лихорадка у ребёнка с известным расширением мочевых путей — повод для анализа мочи (катетерный забор, если анализ говорит об инфекции) и посева до антибиотика. Эмпирическая терапия:

Возраст	Схема
8–21 день	Ампициллин в/в или в/м 150 мг/кг/сут в 3 введения плюс цефтазидим 150 мг/кг/сут в 3 введения или гентамицин 4 мг/кг/доза 1 раз в сутки
22–28 дней	Цефтриаксон в/в или в/м 50 мг/кг/доза 1 раз в сутки
29–60 дней	Цефтриаксон 50 мг/кг/доза 1 раз в сутки; при отсутствии токсичности старше 28 дней — внутрь цефалексин 50–100 мг/кг/сут в 4 приёма или цефиксим 8 мг/кг/сут однократно
Старше 2 месяцев, нетоксичен, принимает пищу	Амоксициллин-клавуланат (около 50 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приёма), цефиксим или цефалоспорин 3-го поколения

Общие принципы: не использовать амоксициллин без клавуланата (высокая резистентность); нитрофурантоин при лихорадке и пиелонефрите неэффективен (низкая тканевая концентрация); госпитализация и парентеральная терапия — при токсичном виде, обезвоживании, невозможности пить, сомнениях в выполнении назначений. Длительность при неосложнённой лихорадочной инфекции — 7–10 дней (парентерально не дольше 7 дней при бактериемии у младенцев). Начало терапии в первые 48 часов лихорадки снижает риск рубцевания. После первой лихорадочной инфекции у ребёнка с расширением мочевых путей выполняют цистографию. Дозы для детей старше 2 месяцев — см. также Urinary Tract Infections in Children.

Осложнения

• инфекции мочевых путей;
• прогрессирующая потеря функции при нераспознанной обструкции;
• рубцевание паренхимы после пиелонефрита;
• отсроченное бессимптомное ухудшение расширения после кажущегося разрешения (особенно при высоких степенях) — поэтому детей с высокой степенью наблюдают дольше.

Прогноз

Прогноз определяет исходная степень:

• лёгкое расширение (SFU I–II, UTD P1) — у большинства разрешается, обычно к 2–4 годам; риск значимой обструкции менее 1 %;
• высокие степени (SFU III–IV, UTD P3) — реже разрешаются полностью, но у большинства расширение уменьшается; часть детей нуждается в операции.

Практические ошибки

• делать цистографию «всем с гидронефрозом» без учёта категории риска;
• назначать профилактику всем детям с P1;
• прекращать наблюдение после одного нормального УЗИ;
• выполнять первое УЗИ в первые сутки жизни и принимать недооценку за норму;
• делать сцинтиграфию слишком рано;
• не искать клапаны задней уретры у мальчика с выраженным расширением;
• интерпретировать расширение мочеточника как «обычный гидронефроз».

Что сказать родителям

Расширение почечной лоханки у плода — частая находка; у большинства детей оно проходит, и серьёзное лечение не нужно. Поэтому после рождения проводят несколько УЗИ; результаты определяют, нужны ли другие исследования. Лихорадка у ребёнка требует срочной оценки.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Значимы пренатальный скрининг, постнатальное УЗИ, соблюдение алгоритма (не менее двух УЗИ до прекращения контроля) и своевременное распознавание инфекции мочевых путей.