Аномалии мюллеровых протоков у девочек

Определение

Аномалии мюллеровых протоков — врождённые пороки матки, шейки матки и влагалища, которые возникают из-за нарушения формирования, слияния или рассасывания парных мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Они часто сочетаются с пороками почек и мочевых путей (у всех девочек с таким пороком нужно исследовать почки) и реже — скелета.

Клинические проявления определяются в первую очередь тем, есть ли препятствие оттоку менструальной крови:

• обструктивные пороки (атрезия девственной плевы, поперечная перегородка влагалища, OHVIRA, рудиментарный рог с замкнутой полостью) проявляются после менархе циклической болью и скоплением крови во влагалище (гематокольпос) или матке; изредка — у новорождённых как гидро- или мукокольпос;
• необструктивные пороки (синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера, большинство аномалий матки) проявляются первичной аменореей или позже — бесплодием и потерями беременности.

Принципы ведения общие: точный анатомический диагноз (УЗИ, при сложных случаях МРТ), поиск пороков почек, направление сложных реконструкций в специализированный центр и командная помощь.

Ключевые положения

• Подросток с циклической болью внизу живота ± аменореей — обструктивный порок, пока не доказано обратное; осмотр промежности и УЗИ — первые шаги.
• Первичная аменорея с нормальным развитием молочных желёз и оволосением — всегда осмотр и УЗИ: есть ли матка? Нет матки — MRKH или нечувствительность к андрогенам (кариотип, тестостерон).
• Любая аномалия матки — повод исследовать почки; агенезия почки у девочки — повод исследовать матку и влагалище.
• При обструкции оттока операцию делают своевременно, чтобы не допустить эндометриоза.
• Бужирование влагалища — первая линия при MRKH (успех 90–96 %).
• OHVIRA: удвоение матки + обструктивная гемивагина + агенезия почки на той же стороне.
• Матка с перегородкой — единственная аномалия, при которой иногда показана резекция (при привычном невынашивании); при двурогой и удвоенной матке «объединяющие» операции не рекомендуют.
• Сложные реконструкции — в опытном центре.

Эпидемиология

• Аплазия матки и влагалища (синдром MRKH) — примерно 1 на 4500–5000 девочек.
• Аномалии мюллеровых протоков встречаются у заметной части женщин с бесплодием и привычным невынашиванием (до четверти в этой группе).
• Самая частая аномалия матки — перегородка; аркуатная матка считается вариантом нормы.

Этиология и факторы риска

Мюллеровы протоки проходят три этапа: формирование (удлинение), слияние нижних отделов по средней линии и рассасывание перегородки между ними. Из протоков образуются маточные трубы, матка, шейка и верхние две трети влагалища; нижняя треть влагалища происходит из урогенитального синуса. Сбой на каждом этапе даёт свой порок:

Нарушение	Порок
Не сформировались оба протока	Аплазия матки и влагалища (MRKH)
Не сформировался один проток	Однорогая матка (с рудиментарным рогом или без)
Не слились (полностью)	Удвоение матки (didelphys)
Слились частично	Двурогая матка
Не рассосалась перегородка	Матка с перегородкой (самая частая), аркуатная
Нарушено соединение с урогенитальным синусом	Поперечная перегородка влагалища, атрезия влагалища

Причина обычно неизвестна; влияют генетические факторы. Тесная связь с развитием мочевой системы (вольфов и мюллеров протоки развиваются рядом) объясняет частое сочетание с агенезией и другими пороками почек (Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children).

Нормальная анатомия

Матка состоит из дна (фундуса), тела и шейки; полость выстлана эндометрием; трубы отходят от рогов. Влагалище — трубка, соединяющая шейку с вульвой; девственная плева — тонкая перепонка у входа. В норме менструальная кровь свободно оттекает через шейку и влагалище наружу. Любая преграда на этом пути создаёт обструктивный порок.

Патогенез

Если порок перекрывает отток менструальной крови, после менархе кровь накапливается выше препятствия: во влагалище (гематокольпос), в матке (гематометра), затем в трубах. Возникают циклическая прогрессирующая боль, образование в малом тазу, ретроградный заброс крови в брюшную полость и эндометриоз. Если пути оттока нет, а матка нормальна, это проявится первичной аменореей с нормальным половым развитием; яичники при аплазии матки функционируют нормально, поэтому телархе и оволосение лобка — обычные.

У новорождённых материнские эстрогены стимулируют слизистую, и при обструкции влагалище растягивается слизью (мукокольпос) — порок обнаруживают как образование в нижней части живота, иногда с нарушением оттока мочи.

Классификация

Классификация ASRM 2021 обновила прежнюю (AFS, 1988), сохранив привычные категории и добавив аномалии шейки и влагалища; пороки делят на девять категорий:

1. аплазия (агенезия) мюллеровых структур;
2. аномалии шейки матки;
3. однорогая матка;
4. удвоение матки;
5. двурогая матка;
6. матка с перегородкой;
7. продольная перегородка влагалища;
8. поперечная перегородка влагалища;
9. сложные (комбинированные) аномалии.

Поскольку анатомические нарушения образуют непрерывный ряд, некоторые пороки описывают сразу по нескольким категориям.

Ключевые критерии (диагностика по внутреннему и наружному контуру): перегородка — перегородка эндометрия более 1 см от межрогововой линии при угле «ведущего края» менее 90°; двурогая — втяжение наружного контура дна матки более 1 см; аркуатная — вдавление от 1 см. Критерии взрослого возраста хуже применимы к незрелой матке у девочек, поэтому в детстве чаще используют описательный, сегментарный подход.

Клиническая картина

По возрасту:

• Новорождённая — гидро- или мукокольпос: образование внизу живота, возможно нарушение оттока мочи; встречается редко.
• Подросток с первичной аменореей и нормальным половым развитием — аплазия матки (MRKH) или обструкция оттока; решающий вопрос — есть ли матка (осмотр, УЗИ). Аплазию матки нужно отличать от нечувствительности к андрогенам (кариотип, тестостерон) — Disorders of Sex Development in Children, Amenorrhea.
• Подросток с циклической нарастающей болью внизу живота ± аменореей — типичная картина обструктивных пороков с гематокольпосом и гематометрой (атрезия девственной плевы, поперечная перегородка, OHVIRA, замкнутый рудиментарный рог).
• Женщина с бесплодием, невынашиванием — чаще всего пороки матки без обструкции (перегородка, двурогая, однорогая).

Красные флаги

• острая боль внизу живота с задержкой мочи у девочки-подростка с аменореей (гематокольпос);
• пальпируемое образование над лобком;
• лихорадка с болью (пиосальпинкс, пиокольпос);
• известная агенезия почки + циклическая боль (OHVIRA).

Физикальное обследование

• Живот: пальпируемое образование над лобком или в нижней половине живота (гематокольпос, гематометра), болезненность; пальпация нижнего края матки при ректоабдоминальном исследовании у подростков.
• Наружные гениталии и промежность (при осмотре в положении «лягушки» или в гинекологическом положении при хорошем освещении): выбухающая синеватая девственная плева (гематокольпос), нормальная плева без выбухания (поперечная перегородка или высокая атрезия), слепая ямка вместо влагалища (MRKH), расположение уретры; осторожная проба с ватным тампоном для оценки глубины влагалища.
• Вторичные половые признаки: стадии по Таннеру (нормальное телархе и оволосение при MRKH), оволосение лобка (скудное — подозрение на нечувствительность к андрогенам).
• Новорождённая: образование внизу живота, нарушение мочеиспускания (гидро- или мукокольпос).
• Признаки пороков других органов: скелет (позвоночник, ключицы, кисти — MURCS, Клиппеля–Фейля), сердце, слух, почки (агенезия).
• Боль: цикличность, связь с менархе, нарастание; признаки инфекции (лихорадка, пиокольпос).

Диагностика

Алгоритм

1. Осмотр наружных гениталий и промежности: плева, влагалище.
2. УЗИ малого таза и почек: матка, гематокольпос, пороки почек.
3. МРТ — при сложном или обструктивном пороке, при неясной анатомии, перед операцией.
4. Кариотип и гормоны — при аменорее без матки.
5. Решение: лечение, консультация центра.

Методы

• Осмотр наружных гениталий и промежности: выбухающая синеватая девственная плева — гематокольпос; при нормальной плеве и без выбухания думают о поперечной перегородке или высокой атрезии влагалища.
• УЗИ — первый метод (у девочек трансабдоминально): матка, гематокольпос, почки. Для точного типа нужны внутренний контур полости и наружный контур дна матки: их показывает 3D-УЗИ (в том числе с введением физиологического раствора) или МРТ. Гистеросальпингография и гистероскопия сами по себе не различают матку с перегородкой и двурогую, так как не показывают наружный контур.
• МРТ — лучший метод при сложных и обструктивных пороках: показывает рудиментарные рога, атрезию шейки и влагалища, эктопию мочеточника, положение яичников, эндометриоз; обязательна при неясном диагнозе и перед операцией.
• Почки: УЗИ почек всегда.
• Кариотип и тестостерон при первичной аменорее без матки.

Если при осмотре виден выбухающий гименальный мешок и УЗИ подтверждает гематокольпос, дополнительные исследования не нужны; МРТ показана при сомнениях, при подозрении на атрезию влагалища, шейки, перегородку или замкнутый рог.

Чего не рекомендуется делать

• вскрывать гематокольпос простым разрезом с эвакуацией крови без формирования полноценного соустья (риск восходящей инфекции, сепсиса и повторного закрытия);
• интенсивно промывать растянутое влагалище;
• оперировать поперечную перегородку или дистальную атрезию «по-быстрому» без подготовки: операция должна выполняться, когда пациентка готова участвовать в послеоперационном бужировании, а при необходимости — на фоне подавления менструаций;
• считать гистероскопию и гистеросальпингографию достаточными для различения матки с перегородкой и двурогой матки (они не показывают наружный контур);
• начинать вагинопластику до попытки консервативного бужирования при MRKH;
• отправлять сложную реконструкцию (перегородка с атрезией, шейка) в неопытный центр.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Синдром нечувствительности к андрогенам	Кариотип 46,XY, тестикулы, скудное оволосение лобка — Disorders of Sex Development in Children
Атрезия девственной плевы vs поперечная перегородка	При атрезии видна выбухающая плева; при перегородке плева нормальна
Синехии малых половых губ, урогенитальный синус	Отверстия отсутствуют или сужены, но влагалище проходимо
Яичниковая киста, опухоль малого таза	Боль не связана с циклом, нет гематокольпоса
Конституциональная задержка менархе	Матка есть, препятствия нет — Amenorrhea
Другие пороки мочеполовой системы	Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children, Renal Ectopia and Fusion Anomalies

Лечение

Алгоритм выбора тактики при пороках мюллеровых протоков

1. 1

   Есть обструкция оттока менструальной крови? — → устранить как можно быстрее, чтобы не допустить эндометриоза и спаек.

   • атрезия девственной плевы→гименотомия с иссечением после эстрогенизации, желательно до боли
   • поперечная перегородка влагалища→резекция в экспертном центре (МРТ до операции), послеоперационное бужирование
   • OHVIRA→иссечение перегородки с дренированием как можно скорее; при невозможности — подавление менструаций
   • замкнутый рудиментарный рог→лапароскопическое иссечение
2. 2

   Нет обструкции, аплазия.

   • MRKH→бужирование влагалища (первая линия, успех 90–96 %); вагинопластика при неудаче
3. 3

   Порок без обструкции.

   • матка с перегородкой→гистероскопическая метропластика только при привычном невынашивании
   • двурогая матка, удвоение матки→наблюдение; объединяющие операции не рекомендуют
4. 4

   Плановую реконструкцию не торопить — до пубертатного созревания (пока ткани не эстрогенизированы).

Общие принципы: как можно быстрее устранить обструкцию, чтобы не допустить эндометриоза и спаек; не торопиться с плановой реконструкцией до пубертатного созревания (пока ткани не эстрогенизированы); при невозможности срочной операции облегчить боль подавлением менструаций; сложные реконструкции проводить в опытных центрах.

Атрезия девственной плевы

Иссечение гименальной ткани. Операцию у девочек до полового созревания делают только при симптомах; в остальных случаях — после начала эстрогенизации и желательно до появления боли: плева иногда вскрывается самостоятельно. Последствия операции редки. Типичная операция: крестообразный разрез плевы, эвакуация гематокольпоса, иссечение лоскутов, послеоперационный осмотр.

Поперечная перегородка влагалища

Сложная операция: иссечение перегородки с наложением анастомоза, иногда с интерпозицией тканей и последующим бужированием для профилактики стеноза. Проводится в экспертном центре; МРТ необходима для оценки толщины и уровня перегородки. Чем выше перегородка, тем сложнее операция и хуже репродуктивный прогноз.

Аплазия матки и влагалища (MRKH)

Диагноз ставят при первичной аменорее у девочки с нормальным ростом и половым развитием (яичники и кариотип нормальны). Главное в ведении: точный диагноз, поиск пороков почек и скелета (MURCS), психологическая поддержка и группы взаимопомощи. Первая линия — непрооперативное бужирование влагалища: при правильном обучении и готовности девочки функциональный результат достигается у 90–96 %. Вагинопластика — при неудаче бужирования, в опытном центре. Материнство возможно с помощью получения ооцитов и суррогатного вынашивания; также обсуждают усыновление.

Принципы бужирования.

Девочку обучают самостоятельно использовать расширители растущего диаметра; занятия ежедневные, терпеливые, при психологической поддержке; начинают, когда она готова (чаще в подростковом возрасте); результат оценивают по длине и функции влагалища.

OHVIRA (синдром Херлина–Вернера–Вундерлиха)

Классическая триада: удвоение матки, обструктивная гемивагина (продольная или косая перегородка) и ипсилатеральная аномалия почки (чаще агенезия, иногда мультикистозная почка). Так как противоположная половина менструирует нормально, девочки обращаются после менархе с циклической болью, дисменореей и околовлагалищным образованием; известная односторонняя агенезия почки — важная подсказка, а у каждой девочки с агенезией почки нужно исключать порок гениталий (Renal Agenesis and Solitary Kidney in Children).

Диагноз — УЗИ (включая 3D-сонововагинографию) и МРТ. Лечение — иссечение перегородки влагалища с дренированием (мини-инвазивная гистероскопическая или вагиноскопическая резекция — перспективная альтернатива); выполняется без промедления, как только диагноз установлен. До операции при невозможности оперировать временно подавляют менструации. У бессимптомных девочек до менархе наблюдают до менархе, операция — после менархе или при симптомах. После лечения нужно долгосрочное наблюдение почек и гинекологической функции; эндометриоз возникает примерно у пятой части пациенток.

Аномалии матки без обструкции

Обычно бессимптомны в подростковом возрасте; выявляют при обследовании по поводу дисменореи, невынашивания, бесплодия.

• Матка с перегородкой — чаще всего связана с выкидышами; единственная аномалия, при которой рассматривают резекцию перегородки (гистероскопическая метропластика), но польза для живорождения не доказана; показание — привычное невынашивание.
• Двурогая матка, удвоение матки — «объединяющие» операции не рекомендуют: риски превышают пользу; беременность чаще благополучна, но выше риск преждевременных родов, неправильных предлежаний и задержки роста.
• Однорогая матка с функционирующим замкнутым рудиментарным рогом вызывает циклическую боль и гематометру, возможен эндометриоз; рудиментарный рог удаляют. Внимания требует риск эктопической беременности в рудиментарном роге.

Хирургические техники: детали

Атрезия девственной плевы. Обезболивание — общее. Операция по рекомендациям ACOG: избегать простого разреза и эвакуации гематокольпоса (риск восходящей инфекции и сепсиса); до операции или во время неё устанавливают уретральный катетер, чтобы точно определить положение уретры; выполняют крестообразный или U-образный разрез острым путём или игольчатым электродом, избегая уретры; иссекают избыточную слизистую плевы и сшивают края слизистой узловыми рассасывающимися швами 3/0–4/0 (гемостаз); не промывают активно растянутое влагалище. После таких операций стеноз и повторное закрытие редки.

Поперечная перегородка. Перегородки расположены в верхней (около 46 %), средней (40 %) или нижней (14 %) трети влагалища; сопутствуют аномалии ануса, двурогая матка, пороки сердца и позвоночника. Риск стеноза высок, поэтому операцию лучше выполнять, когда пациентка готова к послеоперационному бужированию. Техника: полное иссечение перегородки с осторожностью (риск повреждения пузыря и прямой кишки); мобилизация проксимального отдела влагалища и анастомоз с дистальным; Z-пластика уменьшает циркулярное сужение; при протяжённой перегородке — интерпозиция трансплантата с послеоперационным стентированием. Отсрочка операции позволяет гематокольпосу растянуть проксимальный отдел и истончить перегородку, что увеличивает ткань для соединения и снижает риск стеноза. В обзоре 152 случаев послеоперационный стеноз возник в 21, причём половина (11 из 21) — у тех, кому не проводили бужирование, поэтому после операции бужирование обязательно. Для пациенток высокого риска (толстая перегородка, пластика с низведением, трансплантат): госпитализация, постельный режим, влагалищный стент (поролон, силикон или тампон в презервативе) на 3–7 дней, катетер мочевого пузыря, подавление менструаций прогестинами, антибиотики и профилактика тромбоза; бужирование начинают после заживления шва, осмотры каждые 1–2 недели.

OHVIRA. Иссечение косой перегородки с дренированием гематокольпоса и наложением краёв слизистой (маргинализация). Вагиноскопическая «бесконтактная» методика с L-образным электродом сохраняет целостность плевы (ценно у подростков); при отсутствии выбухания (например, при свище шейки) влагалище заполняют раствором через свищ, чтобы перегородка выбухла. Если обструктивная гемивагина и шейка расположены не рядом с проходимым влагалищем (менее 1 см смежной границы), простое иссечение даёт недопустимо высокий риск рестеноза и предпочтительна лапароскопическая резекция рудиментарной полуматки, трубы, шейки и влагалища. Подавление менструаций: норэтиндрона ацетат; по рекомендациям ACOG при обструктивных аномалиях — медроксипрогестерона ацетат внутрь 20 мг три раза в сутки для острого подавления, непрерывные комбинированные оральные контрацептивы, прогестиновые таблетки или инъекции, агонисты ГнРГ; облегчение боли наступает не сразу (обычно за 7–14 суток). Подавление декомпрессирует обструктированную полость и может скрыть анатомию на МРТ — некоторые центры намеренно позволяют гематокольпосу восстановиться перед визуализацией.

MRKH: бужирование (метод Франка). Начинают с осмотра с зеркалом, чтобы пациентка нашла клитор, уретру и дистальное влагалище и усвоила нужный угол; расширители нарастающего диаметра прикладывают к дистальному влагалищу на 10–30 минут один–три раза в день; контроль раз в 1–2 недели; полезна физиотерапия тазового дна. Фиксированной длины до половой жизни нет, растяжение возможно и при половых контактах. Систематический обзор: средняя продолжительность лечения 3–6 месяцев, успехом считают длину более 6 см; в крупнейшей серии (245 пациенток, расширители № 1–8) функциональный успех у 94,9 % за в среднем 5,5 месяца. Метод Ингрэма — давление расширителем сидя на велосипедном сиденье.

MRKH: вагинопластика (при неудаче бужирования или по желанию пациентки; в экспертном центре). Вечетти — тракционное устройство с акриловой «оливой» на ямке влагалища постепенно втягивает слизистую в течение 7–9 дней; Давыдов — лапароскопическая этапная операция, при которой брюшиной выстилают неовлагалище; обе методики после создания пространства между пузырём и прямой кишкой требуют постоянного бужирования или половой жизни, чтобы не допустить сокращения; другие варианты — кожный трансплантат (Мак-Индо) и кишечная вагинопластика.

Гистероскопическая метропластика при перегородке матки. Показание — перегородка с нарушением фертильности, привычным выкидышем, преждевременными родами; стандарт — гистероскопическое рассечение. Общее обезболивание; монополярный нож или петля (требуется неэлектропроводящая среда, например глицин) либо биполярные системы (физраствор, меньше риск перегрузки жидкостью и гипонатриемии); результаты сравнимы. При неполной перегородке — укорочение и истончение с измерением остатка; обе маточные трубы должны оставаться в поле зрения, чтобы сохранять горизонтальную плоскость и избежать перфорации; при полной перегородке с двойной шейкой — «окно» на уровне внутреннего зева и рассечение тела с сохранением нижней стенки между шейками; при сложных формах — баллон Фолея в одной гемиполости и УЗ-контроль в реальном времени. Избегают чрезмерной резекции (истончение миометрия — риск разрыва матки); повторная гистероскопия через около 3 месяцев — для оценки остатков и спаек.

Осложнения

• эндометриоз, спайки, поражение труб и яичников при несвоевременном лечении обструкции;
• рецидивирующие боли и инфекции (пиосальпинкс, пиокольпос);
• стеноз после реконструкции влагалища;
• бесплодие и осложнения беременности (выкидыш, преждевременные роды, плацентарные нарушения, неправильное предлежание);
• психологические последствия диагноза (аплазия влагалища, бесплодие) — требуют сопровождения.

Прогноз

Зависит от типа порока:

• после иссечения атрезии девственной плевы фертильность обычно сохранена, отдалённые проблемы редки;
• при OHVIRA прогноз в целом хороший, бесплодие встречается сравнительно редко;
• при поперечной перегородке и атрезии шейки и влагалища бесплодие значительно чаще, а при беременности часто необходимо кесарево сечение;
• при MRKH собственная беременность невозможна, но генетическое материнство доступно через суррогатное вынашивание;
• беременность при аномалиях матки чаще благополучна, но риск выкидыша, преждевременных родов, преэклампсии, неправильного предлежания и задержки роста повышен: нужно усиленное наблюдение во время беременности.

Практические ошибки

• принимать циклическую боль у подростка за «функциональную» без осмотра и УЗИ;
• не исследовать почки у девочки с пороком матки и наоборот;
• откладывать операцию при обструкции, допуская эндометриоз;
• оперировать двурогую матку «для улучшения прогноза» без показаний;
• начинать вагинопластику до попытки бужирования;
• передавать сложную реконструкцию (перегородка, атрезия шейки) в неопытный центр;
• не оказывать психологическую поддержку.

Что сказать семье

Порок формируется до рождения и никак не связан с действиями матери. Во многих случаях лечение простое и эффективное; при сложных формах оно проводится в специализированном центре. Если матки нет, это не означает, что женская идентичность или нормальная жизнь невозможны; есть пути к материнству. Подросткам важно знать, что порок можно исправить, а при MRKH первая линия лечения — безоперационная.

Профилактика

Первичной профилактики нет. Важны: осмотр гениталий у девочек, обследование девочек с агенезией или другими пороками почек на пороки матки и влагалища, раннее выявление аменореи и циклической боли у подростков, своевременное устранение обструкции для профилактики эндометриоза, консультирование по репродуктивному прогнозу и психологическая поддержка.