Нарушения формирования пола у детей

Определение

Нарушения формирования пола (DSD, disorders/differences of sex development) — врождённые состояния, при которых хромосомный, гонадный или анатомический пол развивается атипично: наружные гениталии могут не соответствовать хромосомному набору или гонадам либо быть не отнесены однозначно к мужским или женским. Чикагский консенсус (2006) ввёл термин DSD вместо устаревших и стигматизирующих «интерсекс», «гермафродитизм», «псевдогермафродитизм»; в современной литературе всё чаще говорят «различия формирования пола» и по возможности называют конкретный диагноз, а не общий термин.

Новорождённый с неопределёнными гениталиями — неотложная ситуация с тремя задачами: не торопиться с назначением пола и не делать преждевременных заявлений семье; срочно вовлечь мультидисциплинарную команду; исключить жизнеугрожающую сольтеряющую форму врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) — самую частую причину неопределённых гениталий.

Ключевые положения

• Атипичные гениталии у новорождённого — медицинская неотложность: сначала исключают сольтеряющий криз, потом решают всё остальное.
• Не называйте пол, не регистрируйте и не давайте имя до заключения команды DSD; говорите семье «ребёнок здоров, строение гениталий требует уточнения».
• Пальпируемая гонада практически исключает 46,XX ВДКН. Двусторонний непальпируемый крипторхизм + гипоспадия — вирилизованная девочка, пока не доказано обратное.
• Кариотип (с быстрой ПЦР/FISH), УЗИ малого таза, 17-ОГП, электролиты — первый уровень обследования.
• АМГ и наличие матки — самые информативные признаки для разделения 46,XY DSD.
• Необратимые косметические операции на гениталиях откладывают до возраста, когда пациент сможет участвовать в решении, если нет медицинской необходимости.
• Гонадэктомию планируют по риску опухоли и откладывают, если риск низкий.
• Психосоциальная помощь, честное сообщение диагноза и переход во взрослую службу — часть лечения.

Эпидемиология

• Примерно 1 из 4500–5500 новорождённых нуждается в генетическом и эндокринном обследовании из-за атипичного строения гениталий.
• Самые частые диагнозы по группам: ВДКН (46,XX DSD); нечувствительность к андрогенам (46,XY DSD); синдромы Тёрнера и Клайнфельтера (хромосомные DSD).
• Часть состояний не проявляется при рождении: гениталии выглядят типично мужскими или женскими, и диагноз ставят позже — при отсутствии менархе или телархе у девочки, гинекомастии или малых яичках у мальчика.

Этиология и факторы риска

Причины — генетические. Пол формируется в три этапа, и сбой на каждом даёт свою группу пороков:

1. Хромосомный пол (при оплодотворении): числовые и структурные аномалии половых хромосом.
2. Определение пола гонады (6–8-я недели): ген SRY Y-хромосомы запускает цепь через SOX9 — формируется яичко; без SRY включается программа яичника (RSPO1/WNT4, FOXL2). В этих этапах участвуют WT1, SF1 (NR5A1), GATA4 и другие гены; их мутации вызывают дисгенезию гонад.
3. Гормональная дифференцировка гениталий (9–15-я недели): клетки Сертоли вырабатывают антимюллеров гормон (АМГ), из-за которого исчезают мюллеровы протоки; клетки Лейдига вырабатывают тестостерон, а 5α-редуктаза превращает его в дигидротестостерон (ДГТ), который формирует мужские наружные гениталии. Нарушение синтеза гормонов или чувствительности к ним даёт мужские гениталии, недостаточно или избыточно маскулинизированные.

Внешние факторы встречаются реже: андрогены матери (опухоль, приём препаратов), ингибиторы ароматазы. Эмбриологический фон — в Congenital Anomalies of the Urogenital System in Children. Чаще всего причину удаётся установить не сразу; в части случаев она остаётся неизвестной даже после полного генетического обследования.

Патогенез

Внешний вид гениталий определяется двумя вещами: есть ли андрогены и отвечают ли на них ткани.

• Избыток андрогенов у плода с яичниками (46,XX) — клитор увеличивается, большие половые губы срастаются; матка и яичники при этом есть. Так бывает при ВДКН (дефект ферментов синтеза кортизола приводит к избытку андрогенов надпочечников).
• Недостаток андрогенов или нечувствительность к ним у плода с яичками (46,XY) — недомаскулинизация: гипоспадия, микропенис, женский фенотип. АМГ у таких детей обычно вырабатывается, поэтому матки нет.
• Дисгенезия гонад — яичко не сформировалось полноценно: нет ни нормального тестостерона, ни АМГ, поэтому возможны недомаскулинизация и остатки мюллеровых структур.

Практический вывод: наличие матки и пальпируемых гонад — два самых информативных признака на старте обследования (см. «Диагностика»).

Нормальные и избыточные андрогены: сводка

Что происходит	Следствие
Андрогенов достаточно, рецепторы работают	Мужские наружные гениталии
Андрогенов нет или рецепторы не отвечают (XY)	Женский или смешанный фенотип
Андрогенов слишком много у XX	Вирилизация (клитор, срастание губ)
Андрогены поступают поздно	Неполная маскулинизация (гипоспадия)

Классификация

В основу положен кариотип; внутри групп — механизм нарушения.

Группа	Механизм	Основные диагнозы
Половые хромосомы	Числовые и структурные аномалии	Синдром Тёрнера (45,X) и его варианты; синдром Клайнфельтера (47,XXY); 45,X/46,XY (смешанная дисгенезия гонад); химеры 46,XX/46,XY
46,XY DSD	Нарушено развитие яичка или синтез и действие андрогенов	Полная и частичная дисгенезия гонад; нарушения синтеза тестостерона (дефицит 17β-HSD3 и др.); дефицит 5α-редуктазы 2-го типа; синдром нечувствительности к андрогенам (полный, частичный, лёгкий); мутации рецептора ЛГ; синдром персистенции мюллеровых протоков
46,XX DSD	Избыток андрогенов или нарушение развития яичника	ВДКН (чаще дефицит 21-гидроксилазы, см. Congenital Adrenal Hyperplasia); андрогены матери; овотестикулярный DSD; тестикулярный DSD (XX-мужчины); аномалии мюллеровых протоков (см. Mullerian Anomalies in Girls)

Из-за дефектов гонад и гормональных путей границы между группами не всегда чёткие, а для каждой нозологии важнее конкретный генетический диагноз.

Основные диагнозы: что запомнить

Диагноз	Кариотип и гонады	Ключевые признаки
ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы)	46,XX; яичники, матка	Вирилизация гениталий по Прадеру, пигментация, сольтеряющий криз на 1–2-й неделе, высокий 17-ОГП
Полная нечувствительность к андрогенам (CAIS)	46,XY; яичка (в паху или животе)	Женский фенотип; влагалище слепое; матки нет; в пубертате — телархе, нет менархе, скудное лобковое оволосение
Частичная нечувствительность к андрогенам (PAIS)	46,XY; яичка	Спектр от гипоспадии и микропениса до почти женского фенотипа
Дефицит 5α-редуктазы 2	46,XY; яичка	Неопределённые гениталии при рождении, вирилизация в пубертате (увеличивается фаллос, голос, мускулатура); повышено Т:ДГТ
Дефицит 17β-HSD3	46,XY; яичка	Женский или неопределённый фенотип при рождении, вирилизация в пубертате; повышено соотношение андростендион:тестостерон
Гонадная дисгенезия (полная, частичная)	46,XY; дисгенетические гонады	Матка есть, АМГ низкий; высокий риск опухолей
Смешанная дисгенезия гонад	45,X/46,XY	Асимметрия: яичко с одной стороны, штрих-гонада с другой; неопределённые гениталии
Овотестикулярный DSD	46,XX чаще; овотестис	Неопределённые гениталии, гонады с тканью яичка и яичника
Синдром Тёрнера	45,X	Низкий рост, первичная недостаточность яичников; при Y-материале — риск опухоли (Turner Syndrome)
Синдром Клайнфельтера	47,XXY	Мужской фенотип, малые плотные яички, гинекомастия (Klinefelter Syndrome)

Клиническая картина

Новорождённые:

• увеличенный клитор или, наоборот, очень маленький половой член (микропенис);
• гипоспадия, особенно проксимальная, в сочетании с неопущенными яичками (Hypospadias, Cryptorchidism);
• частичное или полное сращение половых губ, единое отверстие на промежности (урогенитальный синус);
• односторонний или двусторонний крипторхизм с неоднозначными гениталиями;
• несоответствие пренатального кариотипа внешнему виду.

У ребёнка с типичным фенотипом — диагноз выявляется позже:

• девочка: нет менархе и телархе, скудное оволосение лобка при женском фенотипе (полная нечувствительность к андрогенам), вирилизация в пубертате (дефицит 5α-редуктазы, 17β-HSD3), паховые грыжи с яичками;
• мальчик: малые яички, гинекомастия, задержка пубертата (синдром Клайнфельтера), гипоспадия.

Тревожные признаки, требующие срочной оценки:

• рвота, вялость, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия на 1–2-й неделе жизни — сольтеряющая ВДКН;
• сочетание неопределённых гениталий с пороками других органов — синдромальный DSD.

Физикальное обследование новорождённого

Осмотр проводят в тепле, при хорошем освещении, описывая, а не называя пол:

1. Общее состояние: вес, гидратация, пигментация (гиперпигментация мошонки, ареол, складок — признак повышенного АКТГ при ВДКН), артериальное давление, дисморфии (синдромальный DSD).
2. Фаллос или клитор: растянутая длина и диаметр, положение меатуса (верхушка, ствол, промежность), искривление, глубина вентральной борозды.
3. Половые складки: степень срастания (задняя и передняя комиссуры), складчатость и пигментация, наличие единого отверстия (урогенитальный синус) или отдельных отверстий уретры и влагалища.
4. Гонады: пальпация в паховых каналах и складках (одно- или двусторонние, размер, консистенция); асимметрия.
5. Анус, промежность, позвоночник.
6. Степень вирилизации — по шкале Прадера (XX) или шкале внешней маскулинизации (EMS, XY); фотографирование с согласия семьи для динамики.

У ребёнка старше: стадии по Таннеру, рост, пропорции, гинекомастия, объём яичек, оволосение, голос, телосложение; у девочки с первичной аменореей — осмотр наружных гениталий, длина влагалища, признаки вирилизации.

Диагностика

Первые действия

1. Не называть пол и не давать имени до консультации специалиста; объяснить семье, что ребёнок здоров и требуется обследование.
2. Связаться с командой, занимающейся DSD (эндокринолог, детский хирург-уролог, генетик, психолог, при необходимости неонатолог и гинеколог).
3. Помнить о ВДКН: любая неопределённая гениталия — повод исключать её до результатов.
4. Назначить электролиты и глюкозу, мониторинг; при подозрении на ВДКН — не ждать результатов для лечения, если развивается криз.

Анамнез и осмотр

• Анамнез: воздействие андрогенов у матери (вирилизация матери — подозрение на опухоль или дефицит ароматазы), родственные браки, семейные случаи DSD, неонатальные смерти в семье (возможная нераспознанная сольтеряющая ВДКН), масса при рождении.
• Осмотр — описание, а не ярлык: размер и растянутая длина фаллоса, положение меатуса, степень срастания половых складок, складчатость и пигментация, наличие и расположение гонад, дисморфии.

Два ключевых правила:

• Пальпируемая гонада практически исключает 46,XX ВДКН и указывает на андрогенизированное яичко (46,XY или XX-мужчина).
• Двустороннее непальпируемое яичко с гипоспадией у «мальчика» рассматривают как вирилизованную девочку с ВДКН, пока не доказано обратное.

Степень вирилизации описывают по шкале Прадера (I — небольшая клиторомегалия; V — полностью мужской внешний вид с фаллической уретрой и пустой мошонкой); степень недомаскулинизации у мальчиков — по шкале внешней маскулинизации (EMS).

Обследование первого уровня

Исследование	Что даёт
Кариотип с быстрой ПЦР или FISH на X и Y	Хромосомный пол; результат желателен в течение суток
УЗИ малого таза и брюшной полости	Матка, положение гонад, надпочечники
17-гидроксипрогестерон	Скрининг ВДКН; надёжен лишь с 36 часов жизни
Калий, натрий, глюкоза	Сольтеряющий криз проявляется биохимически не раньше 4-х суток

Если подозрение на ВДКН высокое и нужно начинать лечение срочно, до терапии забирают и замораживают образцы (17-ОГП, тестостерон, андростендион, ренин) и профиль стероидов мочи.

Обследование второго уровня

Определяется кариотипом, наличием матки и АМГ:

• АМГ и ингибин B — признаки ткани яичка; АМГ помогает различить нарушения синтеза и действия андрогенов (АМГ есть, матки нет) и дисгенезию гонад (АМГ низкий, матка может сохраняться);
• тестостерон, ДГТ (соотношение Т:ДГТ при дефиците 5α-редуктазы), андростендион (соотношение Т:андростендион при дефиците 17β-HSD3), ЛГ и ФСГ;
• проба с ХГЧ — оценка функции клеток Лейдига; проба с АКТГ — блоки стероидогенеза;
• МРТ или лапароскопия — внутренние половые органы и гонады, если УЗИ недостаточно;
• генетическая диагностика: от целевого анализа генов и вариаций числа копий до секвенирования нового поколения (экзом), особенно если кариотип нормальный.

Диагностические ориентиры

Кариотип и матка	Вероятный диагноз
46,XX, матка есть, АМГ в норме	ВДКН (чаще всего)
46,XY, матки нет, АМГ в норме, тестостерон снижен	Нарушение синтеза андрогенов
46,XY, матки нет, тестостерон в норме или повышен	Нечувствительность к андрогенам, дефицит 5α-редуктазы
46,XY, матка есть, АМГ низкий	Дисгенезия гонад или персистенция мюллеровых протоков
45,X/46,XY	Смешанная дисгенезия гонад

Чего не рекомендуется делать

• определять пол «по виду» и регистрировать его до заключения команды;
• ждать результатов анализов при подозрении на сольтеряющий криз;
• ограничиваться осмотром без УЗИ малого таза и кариотипа;
• проводить гормональные пробы до 36 часов жизни (17-гидроксипрогестерон ненадёжен) и интерпретировать результаты без возрастных норм;
• проводить массовую генетическую диагностику без предварительного исследования первого уровня;
• выполнять необратимые вмешательства (косметическая пластика, гонадэктомия) до окончания обследования и решения команды и семьи (вне медицинских показаний);
• обсуждать пол ребёнка в присутствии семьи как «неопределённый»: лучше использовать нейтральные формулировки.

Дифференциальный диагноз

Основная дифференциальная задача — отделить DSD от изолированных пороков гениталий и от состояний, требующих немедленного лечения:

• изолированная дистальная гипоспадия при двух опущенных яичках — DSD маловероятен, расширенное обследование не нужно (Hypospadias);
• крипторхизм без других пороков (Cryptorchidism);
• изолированная клиторомегалия (вариант нормы у недоношенных, гипертрофия при других причинах);
• синдромы с множественными пороками (Смита–Лемли–Опитца, WAGR и др.), в которые DSD входит как часть картины;
• комплекс экстрофия–эписпадия — гениталии расщеплены, но признаков нарушения формирования пола нет (Bladder Exstrophy-Epispadias Complex).

Лечение

Алгоритм первичной тактики при неопределённых гениталиях

1. 1

   Не называть пол и не регистрировать имя до заключения команды DSD.

2. 2

   Первичное обследование — → кариотип с быстрой ПЦР/FISH, УЗИ, 17-ОГП, электролиты и глюкоза.

3. 3

   Подозрение на сольтеряющую ВДКН — → не ждать подтверждения: гидрокортизон 50 мг/м² в/в или в/м, физраствор, глюкоза, контроль электролитов.

   • диагноз установлен→гидрокортизон 10–15 мг/м²/сут внутрь + флудрокортизон + соль (младенцам), правила повышения дозы при болезни
4. 4

   Дальнейшая тактика по варианту.

   • 46,XY DSD→определить механизм (АМГ, тестостерон, ДГТ, генетика); решение о поле принимают команда и семья
   • дисгенезия гонад с Y-материалом→оценка риска опухоли; гонадэктомия или наблюдение с биопсией
   • первичная недостаточность гонад→индукция пубертата с 11–12 лет
5. 5

   Хирургия гениталий — только по показаниям; необратимые вмешательства «на всякий случай» не выполняют, при неясной идентичности — блокада пубертата аналогом ГнРГ.

Лечение комплексное, длительное и проводится командой; решения принимают вместе с семьёй, а затем — с самим пациентом.

Команда DSD

Эндокринолог, детский хирург-уролог, гинеколог, генетик, психолог или психиатр, неонатолог, специалист по этике, медсестра-координатор, социальный работник; при возможности — представитель групп поддержки пациентов. Единая команда исключает противоречивые сообщения для семьи.

Лекарственная терапия

Острый сольтеряющий криз у новорождённого (ВДКН):

Мера	Доза и схема
Гидрокортизон	Болюс 50 мг/м² в/в или в/м сразу (около 25 мг для детей до 15 кг), затем 50–100 мг/м²/сут непрерывной инфузией или равными дозами каждые 6 часов
Жидкость	Физраствор 0,9 % NaCl — при шоке 10–20 мл/кг болюсом, повторять по показаниям
Глюкоза	Растворы с декстрозой (например, D10 в физрастворе) при гипогликемии; частый контроль глюкозы
Электролиты	Гиперкалиемия и гипонатриемия разрешаются на фоне гидрокортизона, объёма и глюкозы; значимую гиперкалиемию лечат по стандартным протоколам
Минералокортикоид	После стабилизации — флудрокортизон и соль (высокие дозы гидрокортизона сами обладают минералокортикоидным действием)

Поддерживающая терапия ВДКН:

Препарат	Доза	Примечания
Гидрокортизон	10–15 мг/м²/сут внутрь в 3–4 приёма, большая доза утром; растолчённые таблетки, а не суспензия	Новорождённым временно нужны более высокие дозы для подавления оси АКТГ, но дозу быстро нормализуют (угнетение роста). Российские рекомендации указывают для детей первого года жизни до 20 мг/м²/сут
Флудрокортизон	50–200 мкг/сут, титрование по активности ренина плазмы (середина нормы)	Показан при всех классических формах (и сольтеряющей, и простой вирильной) с раннего возраста
Хлорид натрия	1–2 г/сут (17–34 ммоль/сут), делится на приёмы вместе с кормлением, первые 6–12 месяцев	Может не требоваться при высоких дозах флудрокортизона (тогда следят за давлением)
Контроль	Артериальное давление, натрий, калий, активность ренина плазмы, рост

Коррекция в период стресса и операции (по рекомендациям Эндокринологического общества):

Ситуация	Гидрокортизон
Температура выше 38–38,5 °C, гастроэнтерит	30–50 мг/м²/сут в 4 приёма; повторить дозу, если рвота в течение часа после приёма
Малая процедура без седации	Без увеличения
Короткая операция	50 мг/м² в/м или в/в за 30 минут до наркоза
Большая операция, общий наркоз	50 мг/м² болюсом, затем 100 мг/м²/сут непрерывно или каждые 6 часов
Повседневный эмоциональный стресс, лёгкая нагрузка	Без увеличения

Родителей и пациента обучают парентеральному введению гидрокортизона; в доме всегда должен быть набор для экстренной инъекции; нужен медицинский браслет.

Индукция пубертата (гипогонадные формы): начинают обычно около 11 лет у девочек и 12 лет у мальчиков, увеличивая дозы постепенно в течение 2–3 лет. Девочкам — 17β-эстрадиол (предпочтительно трансдермально, либо внутрь), начиная с малых доз; при наличии матки добавляют циклический прогестерон после прорыва кровотечения или примерно через 2 года и только после завершения роста молочных желёз (преждевременный прогестерон нарушает их развитие). Мальчикам — тестостерон внутримышечно (энантат, ципионат) или трансдермально, начиная, например, с около 50 мг эфира в месяц и повышая до взрослой заместительной дозы за 2–3 года; при частичной нечувствительности к андрогенам ответ вариабелен и возможно усиление гинекомастии.

Блокада пубертата аналогами ГнРГ (при неясной гендерной идентичности до необратимых решений): лейпролид депо 3,75 мг в/м каждые 28 дней (при недостаточном подавлении — 7,5 мг в месяц или более короткий интервал; также 11,25–30 мг каждые 3 месяца); подкожный лейпролид — раз в 6 месяцев; имплантат гистрелина — под местной анестезией, подавление обычно 2 года и более. Контроль — стадии по Таннеру, скорость роста, базальный ЛГ менее 1 МЕ/л или стимулированный менее 3 МЕ/л.

Дозы приведены по клиническим рекомендациям и обзорам (часть — из рекомендаций по смежным состояниям); все схемы подбирает детский эндокринолог.

Как говорить с семьёй

• Использовать нейтральные слова: «ваш ребёнок», «гонады», «фаллос/клитор» (до уточнения), а не «неопределённый пол», «гермафродит».
• Объяснить, что формирование пола — сложный процесс, и у ребёнка он пошёл иначе; это не вина родителей.
• Говорить, что решение о воспитании примут вместе, когда будет диагноз.
• Давать письменную информацию и контакты групп поддержки.

Назначение пола воспитания

Пол не назначают при рождении и не определяют до окончания обследования. Решение принимает команда вместе с родителями. Учитывают диагноз, строение внутренних и наружных гениталий, вероятное воздействие андрогенов на мозг, возможности пубертата и фертильности, результаты операций, риск опухолей и ценности семьи. Диагноз-специфические тенденции:

• 46,XX ВДКН воспитывают как девочек (мужской пол обсуждают лишь при крайней вирилизации);
• полная и почти полная нечувствительность к андрогенам — девочки;
• дефицит 5α-редуктазы, 17β-HSD3 и другие состояния с выраженной вирилизацией в пубертате нередко сопровождаются последующей сменой гендерной идентичности, поэтому при женском воспитании до необратимых операций обсуждают блокаду пубертата, пока идентичность не станет ясной;
• у клиницистов отмечается отход от прежней «политики оптимального пола»: при 46,XY DSD чаще выбирают мужской пол воспитания, а решение об операции откладывают.

Хирургические принципы и сроки

Цель хирургии — функциональные и косметически типичные гениталии при минимуме урологических осложнений и с учётом риска опухоли гонад, в мультидисциплинарной команде. Сроки остаются спорными: по данным Эндокринологического общества, контролируемых сравнений ранней и отсроченной операции нет, а организации пациентов настаивают на откладывании необратимых вмешательств до возраста согласия.

• Феминизирующая пластика (46,XX, вирилизованная ВДКН): одноэтапная пластика с сохранением сосудисто-нервного пучка клитора, лабиопластика и вагинопластика в младенчестве; двухэтапный вариант (клиторопластика и лабиопластика в младенчестве, вагинопластика — в пубертате) или полная отсрочка. Клиторопластика, вульвопластика и вагинопластика с углублением лучше выполняются в младенчестве, «заместительная» вагинопластика и вагинопластика с низведением — в пубертате и позже; бужирование влагалища избегают до подросткового возраста. Типичные осложнения: стеноз влагалища, боль в клиторе, недержание мочи. Российские рекомендации по ВДКН предусматривают феминизирующую пластику для девочек с классическими формами; международный консенсус рекомендует откладывать необратимые косметические операции — решение принимают командой с семьёй.
• Маскулинизирующая: пластика гипоспадии (одно- или двухэтапная) и скротопластика в возрасте около 6–18 месяцев, перед пластикой — андрогены (см. Hypospadias); орхидопексия; удаление остатков мюллеровых протоков или яичника по показаниям.
• Гонады: стрековые и внутрибрюшные гонады с высоким риском опухоли удаляют; при полной нечувствительности к андрогенам гонады обычно сохраняют по крайней мере до пубертата (низкий риск опухоли и феминизирующее действие); при овотестикулярном DSD и неясной гендерной идентичности необратимые операции на гонадах и гениталиях откладывают до её определения.

Медицинские показания, при которых операцию не откладывают: обструкция оттока мочи, угроза инфекции из-за урогенитального синуса, паховая грыжа с риском ущемления, опухоль гонады.

Гонадэктомия и риск опухолей

Гонады при некоторых формах DSD склонны к герминогенным опухолям; риск определяют диагноз и наличие Y-хромосомного материала.

Риск	Состояния
Высокий	Дисгенезия гонад с Y-материалом (46,XY полная и частичная; 15–60 %); смешанная дисгенезия
Промежуточный	Частичная нечувствительность к андрогенам с неопущенными яичками; синдром Тёрнера с Y-материалом; овотестис
Низкий (единицы процентов)	Полная нечувствительность к андрогенам, дефицит 5α-редуктазы и другие нарушения действия и синтеза андрогенов
Не описан	ВДКН, 46,XX DSD, синдромы Тёрнера без Y и Клайнфельтера

Принципы: опухоли до второй декады жизни встречаются редко, а предшествующие поражения можно наблюдать, поэтому сейчас обычно откладывают гонадэктомию, чтобы решение принял сам пациент; нежелательную выработку половых гормонов при необходимости подавляют аналогами ГнРГ. При дисгенезии гонад с Y-материалом и сохранёнными гонадами биопсию для исключения предраковых изменений лучше выполнять в конце подросткового возраста. Данных, подтверждающих пользу профилактической гонадэктомии до пубертата, мало, и с семьёй это нужно обсуждать честно. Подробнее о риске — Klinefelter Syndrome, Turner Syndrome.

Гормональная терапия

После гонадэктомии или при первичной недостаточности гонад назначают половые стероиды (эстрогены или тестостерон по полу воспитания) для индукции пубертата, формирования вторичных половых признаков и костной массы. При ВДКН пожизненно принимают глюкокортикоиды (при необходимости — минералокортикоиды). При неопределённой идентичности пубертат на время блокируют аналогами ГнРГ.

Психосоциальная помощь

Это основа, а не дополнение к лечению. Нужны психолог, ранняя оценка формирования гендерной идентичности, поддержка родителей и сообщества пациентов, открытое возрастное сообщение диагноза пациенту, организованный переход во взрослую службу.

Осложнения

• гонадные опухоли (см. выше);
• сольтеряющий криз и надпочечниковая недостаточность при ВДКН;
• бесплодие и зависимость от гормональной терапии;
• остеопороз при недостатке половых гормонов;
• осложнения операций (стриктуры, свищи, потеря чувствительности);
• психологические проблемы: тревога, депрессия, нарушение самооценки и сексуальных отношений;
• при нераспознанных формах — поздняя диагностика в подростковом возрасте.

Прогноз

При своевременной диагностике и сопровождении опытной командой большинство пациентов живут полноценной жизнью. Прогноз определяют конкретный диагноз (ВДКН, нечувствительность к андрогенам, дисгенезия гонад), своевременность лечения кризов, сопровождение психолога и организация перехода во взрослую службу. Доказательная база по отдалённым исходам хирургии и гонадэктомии ограничена, поэтому практика остаётся индивидуальной и пересматривается по мере накопления данных.

Практические ошибки

• назвать пол при рождении «по виду»;
• не исключить ВДКН и сольтеряющий криз;
• забыть пальпацию гонад и УЗИ матки;
• торопиться с косметическими операциями на гениталиях;
• удалить гонады без оценки риска опухоли и без участия пациента;
• упустить психосоциальную помощь и открытый диалог с пациентом;
• потерять пациента при переходе во взрослую службу.

Профилактика

Первичной профилактики нет. Значимы:

• неонатальный скрининг на ВДКН (17-гидроксипрогестерон), позволяющий распознать сольтеряющую форму до криза;
• осмотр наружных гениталий у каждого новорождённого и правильная первая реакция на атипичные гениталии (не называть пол, пригласить команду);
• медико-генетическое консультирование семьи;
• регистры и стандартизированное длительное наблюдение.