Хроническая болезнь почек у детей

Определение

Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей определяется по критериям KDIGO, идентичным взрослой практике: наличие в течение ≥3 месяцев одного из двух признаков —

1. Расчётная СКФ <60 мл/мин/1,73 м², независимо от наличия других маркёров повреждения почек, или
2. Маркёры повреждения почек при СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м²: альбуминурия/протеинурия, патологический осадок мочи, электролитные нарушения вследствие канальцевой дисфункции, структурные аномалии при визуализации (гипоплазия, дисплазия, кистозная болезнь, гидронефроз), гистологические изменения при биопсии, или анамнез трансплантации почки.

У детей до 2 лет диагноз ХБП по критерию сниженной СКФ применяется с осторожностью — физиологическое созревание нефрона и рост СКФ продолжаются на протяжении первых 1–2 лет жизни, поэтому «низкая» СКФ у новорождённого может отражать физиологическую незрелость, а не патологию, и требует повторной оценки в динамике, а не однократного вывода.

Эпидемиология

ХБП у детей значительно реже, чем у взрослых, но несёт непропорционально высокое бремя ввиду пожизненного течения при манифестации в раннем возрасте. По данным крупных педиатрических регистров (NAPRTCS — North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, европейский регистр ESPN/ERA-EDTA, итальянский ItalKid):

• Заболеваемость терминальной ХБП (стадия 5, требующая заместительной почечной терапии) у детей — порядка 9–13 на миллион соответствующего по возрасту населения в год в развитых странах.
• Распространённость ХБП стадий 2–5 (додиализных) — порядка 55–75 на миллион детского населения.
• Значимо выше заболеваемость среди мальчиков в раннем возрасте (за счёт преобладания CAKUT, в т.ч. клапанов задней уретры — заболевания, поражающего только мальчиков).
• Заболеваемость выше в странах с ограниченным доступом к антенатальному УЗИ-скринингу (поздняя диагностика обструктивных уропатий) и в популяциях с высокой частотой кровнородственных браков (повышенная частота аутосомно-рецессивных наследственных нефропатий).

Этиология

Структура причин ХБП у детей принципиально отличается от взрослой практики (где доминируют диабетическая нефропатия и гипертонический нефросклероз) и значимо меняется с возрастом манифестации.

Врождённые аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT)

Ведущая причина ХБП у детей в целом — до 48–59% случаев по данным крупных регистров, доминирует у детей раннего возраста:

Подтип	Особенности
Почечная гипоплазия/дисплазия (изолированная или в составе синдрома)	Малые, структурно аномальные почки, нередко выявляемые антенатально при УЗИ-скрининге
Клапаны задней уретры (только мальчики)	Наиболее частая причина ХБП у мальчиков; обструкция на уровне задней уретры → вторичная дисплазия почек, часто с олигогидрамнионом при тяжёлом антенатальном течении
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с рефлюкс-нефропатией	Хронический рефлюкс мочи → рецидивирующий пиелонефрит → очаговое рубцевание паренхимы
Обструктивная уропатия иного уровня (гидронефроз, мегауретер)	Вариабельная степень поражения в зависимости от уровня и длительности обструкции

Наследственные нефропатии

• Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (АРПКП, ген PKHD1) — манифестирует в неонатальном/младенческом периоде, часто с массивно увеличенными эхогенными почками при антенатальном УЗИ, сопутствующим врождённым фиброзом печени и портальной гипертензией.
• Нефронофтиз — аутосомно-рецессивная кистозная тубулоинтерстициальная нефропатия (гены NPHP1 и др.) — одна из самых частых генетических причин терминальной ХБП у детей и молодых взрослых; классически манифестирует полиурией/полидипсией (нарушение концентрационной функции канальцев опережает снижение СКФ) и вторичным энурезом у ребёнка школьного возраста; синдром Сениора-Локена — сочетание с пигментным ретинитом.
• Синдром Альпорта (гены COL4A3/COL4A4/COL4A5, чаще X-сцепленное наследование) — прогрессирующая гематурическая нефропатия в сочетании с нейросенсорной тугоухостью и характерными изменениями хрусталика (передний лентиконус); мальчики с X-сцепленной формой прогрессируют до терминальной ХБП, как правило, к 2–3-му десятилетию жизни.
• Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПКП) — у детей обычно бессимптомное носительство/минимальные изменения, редко приводит к ХБП в детском возрасте, но требует наблюдения при известном семейном анамнезе.

Гломерулопатии

Доля растёт с возрастом манифестации, становится ведущей приобретённой причиной ХБП у подростков:

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — самая частая приобретённая гломерулярная причина терминальной ХБП у детей, представлен как первичной (идиопатической, часто стероид-резистентной) формой, так и генетическими вариантами (мутации подоцитарных генов NPHS1, NPHS2, WT1 и др., особенно значимые при раннем дебюте и семейном анамнезе).
• Хронический гломерулонефрит различной этиологии (IgA-нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, волчаночный нефрит при системной красной волчанке у подростков).
• Исход гемолитико-уремического синдрома (см. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children) — атипичный ГУС и, реже, тяжёлый STEC-ассоциированный ГУС с выраженным исходным поражением могут оставлять после себя стойкое снижение СКФ.

Прочие причины

Врождённый нефротический синдром, тромботическая микроангиопатия иного генеза, последствия тяжёлого/повторного острого повреждения почек (см. Acute Kidney Injury in Children — часть пациентов с тяжёлым ОПП не восстанавливает функцию почек полностью и переходит в ХБП), нефротоксическое повреждение при длительной химиотерапии у онкологических пациентов, единственная почка (агенезия/нефрэктомия) с вторичной гиперфильтрационной нефропатией контралатеральной почки при длительном наблюдении.

Скрининг и раннее выявление

Значимая часть детской ХБП (в первую очередь CAKUT) потенциально выявляема ещё до появления клинических симптомов:

• Антенатальное УЗИ-скрининг — рутинное УЗИ на 18–22 нед беременности выявляет большинство значимых структурных аномалий почек и мочевыводящих путей (гидронефроз, кистозная дисплазия, отсутствие визуализации мочевого пузыря при клапанах задней уретры); выявленный антенатально гидронефроз требует постнатального протокола наблюдения (повторное УЗИ на первой неделе жизни — не позднее, чтобы не пропустить значимую обструкцию, но и не в первые 24–48 ч, когда физиологическая олигурия новорождённого может маскировать истинную степень дилатации).
• Профилактическая антибактериальная терапия у детей с антенатально выявленным значимым гидронефрозом/подозрением на рефлюкс — обсуждается индивидуально до завершения полного постнатального обследования (ВЦУГ по показаниям), с учётом соотношения пользы (профилактика пиелонефрита) и рисков (селекция резистентной флоры) — единого универсального протокола, применимого ко всем степеням дилатации, не существует.
• Семейный скрининг при известной наследственной нефропатии в семье (синдром Альпорта, нефронофтиз, АДПКП) — целенаправленное обследование сибсов/детей поражённых родителей (анализ мочи, УЗИ, при показаниях — генетическое тестирование) до появления клинических симптомов позволяет начать нефропротективные меры на самой ранней, потенциально более обратимой стадии.
• Целевой скрининг после эпизода тяжёлого ОПП (см. Acute Kidney Injury in Children) — часть детей, перенёсших тяжёлое ОПП (особенно потребовавшее заместительной почечной терапии), не восстанавливает функцию почек полностью; текущие рекомендации предполагают структурированное катамнестическое наблюдение (контроль СКФ и альбуминурии) на протяжении как минимум нескольких лет после эпизода, поскольку субклиническое хроническое снижение резерва функции может проявиться клинически лишь спустя годы.

Патогенез

Независимо от исходной причины, повреждение почек, затрагивающее критическую массу нефронов, запускает единый финальный путь прогрессирования, самоподдерживающийся даже при устранении первичного повреждающего фактора:

1. Компенсаторная гиперфильтрация оставшихся интактных нефронов — адаптивный ответ на снижение общей массы функционирующей паренхимы, поддерживающий суммарную СКФ на первых этапах, но создающий повышенную гемодинамическую нагрузку на клубочек.
2. Внутриклубочковая гипертензия вследствие гиперфильтрации → повреждение эндотелия и подоцитов → протеинурия, которая сама по себе токсична для канальцевого эпителия (реабсорбция избыточного белка канальцевыми клетками провоцирует воспалительный/профибротический ответ) — порочный круг «протеинурия ускоряет повреждение, повреждение усиливает протеинурию».
3. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — способствует как системной артериальной гипертензии, так и локальной внутриклубочковой гипертензии и профибротическим эффектам ангиотензина II — центральная точка приложения нефропротективной терапии ИАПФ/БРА (см. «Лечение»).
4. Тубулоинтерстициальный фиброз — конечный морфологический субстрат прогрессирования при большинстве причин ХБП независимо от исходной локализации первичного повреждения (клубочковой или канальцевой); степень фиброза при биопсии коррелирует с прогнозом лучше, чем исходный диагноз.

У растущего ребёнка этот процесс дополнительно осложняется тем, что почка не просто теряет функцию, а должна одновременно расти вместе с организмом — нарушение этого параллельного роста лежит в основе части специфических детских проявлений ХБП (задержка роста самой почки, непропорциональное отставание в развитии на фоне метаболических нарушений).

Классификация

Стадии по расчётной СКФ (KDIGO, идентично взрослой практике)

Стадия	СКФ (мл/мин/1,73 м²)	Описание
G1	≥90	Норма/повышена, при наличии других маркёров повреждения
G2	60–89	Незначительно снижена
G3a	45–59	Умеренно снижена
G3b	30–44	Значительно снижена
G4	15–29	Резко снижена, преддиализная подготовка
G5	<15 (или диализ)	Терминальная ХБП

Категории альбуминурии

Категория	Соотношение альбумин/креатинин мочи	Описание
A1	<30 мг/г (<3 мг/ммоль)	Норма/незначительно повышена
A2	30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль)	Умеренно повышена
A3	>300 мг/г (>30 мг/ммоль)	Значительно повышена

Итоговый риск прогрессирования и осложнений определяется комбинацией G- и A-категорий (принцип «чем ниже G и выше A, тем выше риск»), а не одной СКФ изолированно — пациент с G2A3 несёт значимо более высокий риск прогрессирования, чем пациент с G2A1, несмотря на идентичную СКФ.

Клиническая картина

Возрастные особенности манифестации

• Младенцы (чаще CAKUT) — полиурия/полидипсия (при тубулярной дисфункции/дисплазии со сниженной концентрационной способностью), задержка прибавки массы тела, рвота/плохое питание, иногда — пальпируемое образование в животе (гидронефроз, поликистозные почки); часть случаев выявляется антенатально по данным УЗИ-скрининга ещё до рождения.
• Дети школьного возраста и подростки (чаще гломерулопатии) — отёки, макрогематурия, артериальная гипертензия, случайно выявленная протеинурия при рутинном анализе мочи; часть пациентов остаётся бессимптомной вплоть до значительного снижения СКФ ввиду компенсаторных возможностей гиперфильтрации.

Системные проявления собственно ХБП (нарастают по мере снижения СКФ)

• Задержка роста — одно из самых характерных и социально значимых проявлений детской ХБП; многофакторный генез (см. «Осложнения»); степень задержки роста коррелирует со стадией ХБП и возрастом её манифестации — чем раньше дебют, тем выраженнее потенциальное отставание при отсутствии адекватной коррекции.
• Бледность/утомляемость — вследствие анемии хронического заболевания почек.
• Полиурия/никтурия или, напротив, олигурия — зависит от преимущественно канальцевого (полиурия при неспособности концентрировать мочу) или клубочкового (олигурия при выраженном снижении СКФ) характера поражения.
• Костные деформации, боли в костях — при выраженных минерально-костных нарушениях, особенно при позднем начале коррекции.
• Симптомы уремии на терминальной стадии — тошнота, рвота, кожный зуд, нарушение когнитивных функций, перикардит (редко при современном ведении, но описан при поздней диагностике/недостаточном контроле).

Диагностика

Расчёт СКФ

Формула Шварца (пересмотренная, 2009 г., для энзиматического метода определения креатинина): рСКФ (мл/мин/1,73 м²) = 0,413 × рост (см) / креатинин сыворотки (мг/дл).

Исторические возраст/пол-специфичные коэффициенты (при неэнзиматическом методе определения креатинина) — см. подробную таблицу с раздельными коэффициентами для мг/дл и мкмоль/л в Acute Kidney Injury in Children (идентична для расчёта хронической СКФ; критично не смешивать единицы измерения креатинина при выборе коэффициента).

⚠️ При ХБП, в отличие от ОПП, креатинин находится в относительно стабильном (steady-state) состоянии — именно для этой ситуации формула Шварца изначально валидирована и наиболее надёжна.

Базовое лабораторное и инструментальное обследование

• Креатинин сыворотки с расчётом СКФ по формуле Шварца — основа стадирования.
• Общий анализ мочи + соотношение альбумин/креатинин мочи — определение категории альбуминурии, микроскопия осадка (гематурия, лейкоцитурия, цилиндры).
• УЗИ почек и мочевыводящих путей — размеры почек (уменьшенные, часто асимметричные при CAKUT), эхогенность, кортико-медуллярная дифференциация, кисты, гидронефроз, толщина стенки мочевого пузыря (маркёр обструкции нижних мочевых путей).
• Электролиты, кислотно-щелочное состояние — калий (риск гиперкалиемии на поздних стадиях), бикарбонат (метаболический ацидоз), кальций/фосфор/паратгормон/25-OH витамин D (см. «Минерально-костные нарушения»).
• Ретикулоциты, гемоглобин, показатели обмена железа — оценка анемии ХБП и её обратимых компонентов (истинный дефицит железа vs изолированный дефицит эритропоэтина).
• Артериальное давление с возрастными перцентильными нормативами (а не абсолютными взрослыми порогами) — обязательный компонент каждого визита.

Дополнительное обследование по показаниям

• Микционная цистоуретрография (ВЦУГ) — при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или клапаны задней уретры.
• Генетическое тестирование — при подозрении на наследственную нефропатию (нефронофтиз, синдром Альпорта, генетические варианты ФСГС), особенно значимо при семейном анамнезе, раннем дебюте, стероид-резистентности нефротического синдрома.
• Биопсия почки — при неясной этиологии гломерулярного поражения, особенно при значимой протеинурии/гематурии без явной структурной причины по данным визуализации; у детей раннего возраста с типичной картиной CAKUT по УЗИ биопсия обычно не требуется.
• Аудиометрия и офтальмологическое обследование — при подозрении на синдром Альпорта.

Дифференциальная диагностика: ХБП vs ОПП

Ключевое клиническое разграничение — не всегда очевидное при первом обращении, особенно если предшествующие анализы недоступны:

Признак	В пользу ХБП	В пользу ОПП
Размеры почек по УЗИ	Уменьшены, часто асимметричны, снижена кортико-медуллярная дифференциация	Нормальные или увеличены
Анемия	Часто присутствует, нормохромная нормоцитарная, непропорциональна остроте состояния	Обычно отсутствует, если нет отдельной причины (кровопотеря, гемолиз)
Рентгенологические признаки почечной остеодистрофии	Могут присутствовать при длительном течении	Отсутствуют
Задержка роста	Часто присутствует при длительном течении у ребёнка	Отсутствует при впервые возникшем эпизоде
Динамика креатинина	Стабильно повышен на протяжении месяцев (по архивным данным)	Быстрый подъём за часы-дни
Анамнез антенатального УЗИ	Может выявлять структурные аномалии почек	Обычно неинформативен

На практике нередка ситуация «ОПП на фоне ХБП» (острое дополнительное повреждение у ребёнка с исходно сниженным резервом функции почек, например при дегидратации на фоне гастроэнтерита) — требует одновременной неотложной коррекции острого компонента и последующей переоценки истинного хронического базового уровня функции после разрешения острого эпизода.

«Правила больничных дней» и неотложная помощь при известной ХБП

Семью ребёнка с установленной ХБП целесообразно заранее обучить простым правилам поведения при интеркуррентном заболевании (рвота, диарея, лихорадка), способным быстро декомпенсировать и без того сниженный почечный резерв: временная отмена препаратов, повышающих риск дополнительного острого повреждения на фоне дегидратации (в первую очередь блокаторов РААС и диуретиков, при возможности — до разрешения острого эпизода и восстановления адекватного питьевого режима), обеспечение достаточного объёма жидкости, низкий порог для обращения за медицинской помощью при невозможности адекватной пероральной регидратации. Персонал отделения неотложной помощи, принимающий ребёнка с известной ХБП, должен располагать актуальными данными об исходном («сухом») уровне креатинина/СКФ пациента для корректной интерпретации острых изменений — без этой информации сложно отличить острое ухудшение от хронического базового уровня.

Наблюдение при солитарной почке

Дети с единственной функционирующей почкой (врождённая агенезия контралатеральной, нефрэктомия по другой причине) формально не всегда соответствуют критериям ХБП при нормальной суммарной СКФ, но несут повышенный долгосрочный риск гиперфильтрационного повреждения оставшейся почки — требуют регулярного, хотя и менее интенсивного, чем при истинной ХБП, наблюдения (контроль АД, альбуминурии, роста почки при УЗИ в динамике), поскольку у части таких пациентов клинически значимая протеинурия и снижение функции развиваются лишь спустя годы-десятилетия компенсаторной гиперфильтрации единственной почки.

Мониторинг по стадиям ХБП

Частота визитов и объём лабораторного контроля нарастают по мере снижения СКФ — ориентировочная схема (индивидуализируется по темпу прогрессирования и сопутствующим осложнениям):

Стадия	Частота визитов к нефрологу	Основной лабораторный контроль
G1–G2	Каждые 6–12 мес	Креатинин/СКФ, альбуминурия, АД ежегодно
G3a–G3b	Каждые 3–6 мес	+ электролиты, бикарбонат, кальций/фосфор/ПТГ, гемоглобин каждые 3–6 мес
G4	Каждые 1–3 мес	+ подготовка к ЗПТ (обсуждение модальности, вакцинация до трансплантации — см. ниже), более частый контроль МКН-ХБП и анемии
G5/диализ	Ежемесячно и чаще	Полный протокол мониторинга диализного центра, оценка адекватности диализа

Лечение: общие принципы консервативного ведения

Сводная таблица дозирования основных препаратов

Препарат	Доза	Путь	Кратность
Эналаприл (ИАПФ)	0,08–0,6 мг/кг/сут (начинать с низкой дозы)	Внутрь	1–2 раза/сут
Лозартан (БРА)	0,7–1,4 мг/кг/сут (максимум обычно 100 мг/сут)	Внутрь	1 раз/сут
Натрия бикарбонат (коррекция ацидоза)	1–3 мэкв/кг/сут, титровать по уровню бикарбоната	Внутрь	2–3 раза/сут
Карбонат кальция (фосфат-связывающий)	Доза по уровню фосфата, с приёмом пищи	Внутрь	С каждым приёмом пищи
Кальцитриол (активный витамин D)	0,01–0,05 мкг/кг/сут (индивидуальный подбор по ПТГ)	Внутрь	1 раз/сут или через день
Эпоэтин альфа/бета (стимулятор эритропоэза)	50–150 Ед/кг/нед (начальная доза, титровать по Hb)	П/к или в/в	1–3 раза/нед
Рекомбинантный гормон роста	0,045–0,05 мг/кг/сут	П/к	1 раз/сут, вечером

Нефропротекция и замедление прогрессирования

• Блокада РААС (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) — препараты первой линии при протеинурической ХБП независимо от исходной этиологии, снижают внутриклубочковое давление и протеинурию, замедляя прогрессирование; требуют мониторинга калия и креатинина после старта/титрации дозы (ожидаемое умеренное первоначальное снижение СКФ на фоне снятия компенсаторной гиперфильтрации — не повод для немедленной отмены при отсутствии выраженной гиперкалиемии).
• Строгий контроль артериального давления — рандомизированное исследование ESCAPE продемонстрировало, что интенсивный контроль АД (целевой уровень ниже 50-го перцентиля по возрасту/полу/росту, а не более мягкий целевой диапазон) значимо замедляет прогрессирование ХБП у детей с протеинурией по сравнению с менее строгим контролем — установило современный стандарт целевого АД при протеинурической ХБП у детей.
• Лечение основного заболевания там, где это применимо (иммуносупрессия при активном гломерулонефрите, коррекция обструкции при обструктивной уропатии).

Суточное мониторирование АД и маскированная гипертензия

Офисное измерение АД систематически недооценивает истинную нагрузку давлением у значимой части детей с ХБП — феномен маскированной гипертензии (нормальное АД на приёме врача при повышенном АД в течение обычного дня, особенно в ночные часы) распространён именно в этой популяции и ассоциирован с ускоренным прогрессированием и гипертрофией левого желудочка, несмотря на формально «нормальные» офисные цифры. Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМАД) рекомендовано на регулярной основе (не только при подозрении на гипертензию по офисным измерениям) начиная с ранних додиализных стадий, с особым вниманием к отсутствию физиологического ночного снижения АД («non-dipping» паттерн) — самостоятельный неблагоприятный прогностический признак у детей с ХБП независимо от среднесуточного уровня АД.

Дополнительные классы антигипертензивной терапии

При недостаточном контроле АД на монотерапии блокатором РААС — присоединение препаратов других классов: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) — часто вторая линия ввиду благоприятного профиля переносимости у детей; петлевые диуретики — особенно полезны при сопутствующей перегрузке объёмом (гломерулярные причины ХБП с отёчным синдромом), но требуют осторожности и контроля волемического статуса у пациентов с солетеряющими формами CAKUT, где избыточный диурез усугубляет и без того нарушенную способность почек удерживать натрий.

Минерально-костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП)

Комплекс нарушений фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза и патологии костного метаболизма, нарастающий по мере снижения СКФ:

• Патогенез: снижение СКФ → задержка фосфата → компенсаторное повышение FGF23 и паратгормона (ПТГ) → снижение почечной продукции активной формы витамина D (кальцитриола) → вторичная гипокальциемия → дальнейшая стимуляция ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз) → почечная остеодистрофия (варианты — фиброзный остеит с высоким костным обменом при выраженном гиперпаратиреозе, или адинамическая костная болезнь при избыточном подавлении ПТГ).
• Мониторинг: кальций, фосфор, ПТГ, 25-OH витамин D — с частотой, нарастающей по мере прогрессирования стадии ХБП (реже при G2, ежеквартально и чаще при G4–G5/диализе).
• Диетическое ограничение фосфата — первый шаг коррекции гиперфосфатемии.
• Фосфат-связывающие препараты: кальций-содержащие (карбонат/ацетат кальция) — часто первая линия у детей при отсутствии гиперкальциемии; некальциевые связыватели (севеламер) — при риске избыточной кальциевой нагрузки/сосудистой кальцификации.
• Активные аналоги витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) — при недостаточном контроле ПТГ диетой и фосфат-связывающими препаратами, доза подбирается индивидуально под контролем кальция (риск гиперкальциемии) и ПТГ.
• Нативный витамин D (холекальциферол) — коррекция сопутствующего дефицита 25-OH витамина D, отдельно от терапии активными аналогами.

Анемия ХБП

• Развивается преимущественно вследствие дефицита эритропоэтина по мере снижения функционирующей почечной паренхимы, обычно клинически значима начиная со стадии G4 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²), хотя возможна и раньше при дополнительных факторах.
• Перед началом терапии стимуляторами эритропоэза — обязательное исключение и коррекция дефицита железа (целевые показатели ферритина и насыщения трансферрина — см. Iron Studies and Ferritin) и других обратимых причин анемии, поскольку недостаточные запасы железа резко снижают эффективность терапии эритропоэтином.
• Стимуляторы эритропоэза (эпоэтин альфа/бета, дарбэпоэтин) — при подтверждённом эритропоэтин-дефицитном компоненте анемии на фоне адекватного насыщения железом; целевой диапазон гемоглобина у детей на терапии ХБП, по современным рекомендациям, ориентировочно 110–120 г/л — избыточная коррекция выше целевого диапазона не даёт дополнительной пользы и ассоциирована с повышением сердечно-сосудистого риска.
• Препараты железа — пероральные при переносимости, внутривенные при недостаточном ответе/непереносимости пероральных форм или у пациентов на гемодиализе.

Метаболический ацидоз

Коррекция пероральными препаратами бикарбоната или цитрата натрия, целевой уровень сывороточного бикарбоната ≥22 ммоль/л — нескорректированный хронический ацидоз усугубляет катаболизм белка, замедляет рост и способствует прогрессированию костной патологии.

Нутритивная поддержка

• Белок — в пределах возрастной физиологической нормы, без избыточного ограничения (риск усугубления и без того частой задержки роста) и без избыточной нагрузки (ускоряет гиперфильтрационное повреждение остаточных нефронов) — индивидуальный подбор с участием диетолога, специализирующегося на детской нефрологии.
• Фосфат — диетическое ограничение при гиперфосфатемии (см. выше).
• Натрий — индивидуально: ограничение при артериальной гипертензии/отёчном синдроме (гломерулярные причины), но, напротив, дополнительное восполнение при солетеряющих формах CAKUT (диспластичные почки со сниженной канальцевой реабсорбцией натрия) — недооценка этой подгруппы и рутинное «противопоказанное» ограничение соли у солетеряющего ребёнка усугубляет гиповолемию и ускоряет прогрессирование.
• Калорийность — часто требует дополнительной поддержки (в т.ч. зондовое питание у младенцев с тяжёлой ХБП) ввиду сниженного аппетита и повышенных энергозатрат, необходимых для компенсации хронического заболевания и обеспечения роста.

Задержка роста и терапия гормоном роста

При недостаточном ростовом эффекте оптимизации нутритивного статуса, коррекции ацидоза и МКН-ХБП — рекомбинантный гормон роста человека (рчГР), обычно в дозе 0,045–0,05 мг/кг/сут подкожно, показан детям с ростом ниже 3-го перцентиля или недостаточной скоростью роста, несмотря на оптимизацию прочих модифицируемых факторов; эффективность подтверждена многочисленными исследованиями с улучшением конечного роста, включая пациентов на диализе и после трансплантации почки (при условии минимизации стероидной иммуносупрессии).

Вакцинация у ребёнка с ХБП

Вакцинальный статус требует особого внимания и планирования на опережение, поскольку возможности вакцинации резко сужаются после трансплантации:

• Живые вакцины (корь-краснуха-паротит, ветряная оспа) — по возможности вводятся до трансплантации, поскольку после неё противопоказаны на фоне поддерживающей иммуносупрессии; при приближении ожидаемого срока трансплантации целесообразно ускорение/пересмотр графика планового календаря, а не следование стандартным возрастным интервалам.
• Инактивированные вакцины (в т.ч. против пневмококка, менингококка, гепатита B) — рекомендованы по расширенному, а не только стандартному календарю, учитывая повышенную восприимчивость к инфекциям при уремии, на диализе и после трансплантации.
• Вакцинация против гепатита B особенно значима при перспективе гемодиализа (риск парентеральной передачи в диализном центре) — по возможности завершается заблаговременно, с контролем поствакцинального титра антител, поскольку иммунный ответ на вакцинацию у пациентов с ХБП нередко ослаблен.
• После трансплантации — инактивированные вакцины по календарю продолжаются, живые вакцины остаются противопоказанными на фоне иммуносупрессии.

Дозирование лекарственных препаратов при сниженной СКФ

Снижение СКФ требует систематического пересмотра доз препаратов с преимущественно почечным путём выведения (многие антибиотики, часть противосудорожных, дигоксин и др.) — при каждом назначении нового препарата ребёнку с ХБП целесообразна проверка необходимости коррекции дозы по актуальной СКФ, а не только у препаратов с исторически известной «нефротоксичностью»; отдельная категория риска — нефротоксичные препараты (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества) — по возможности избегаются или применяются с максимальной осторожностью и мониторингом функции почек, поскольку способны спровоцировать дополнительное острое повреждение на фоне уже сниженного резерва (см. Acute Kidney Injury in Children).

Периоперационные аспекты

Плановые хирургические вмешательства (не связанные с трансплантацией) у ребёнка с ХБП требуют предоперационной оптимизации волемического статуса, электролитов (особенно калия) и анемии; выбор анестезиологических препаратов и их доз учитывает изменённую фармакокинетику при сниженной СКФ; при использовании йодсодержащего контраста для визуализации — минимизация объёма и адекватная гидратация до/после исследования при отсутствии противопоказаний по волемическому статусу.

Психосоциальные аспекты и школьное сопровождение

Хроническое заболевание с многолетним, нередко пожизненным течением, частыми визитами/госпитализациями и, при прогрессировании до диализа, значительными изменениями повседневного распорядка — существенно влияет на школьное посещение, социализацию и психологическое благополучие ребёнка. Структурированное сопровождение включает координацию со школой (индивидуальный график при диализе на цикл-аппарате в дневное время, при гемодиализе — организация занятий вокруг диализных дней), доступ к психологической поддержке для ребёнка и семьи, привлечение социального работника для решения вопросов, связанных с длительной нетрудоспособностью ухаживающего родителя и финансовой нагрузкой лечения. Раннее вовлечение этих служб, а не только в кризисный период перед началом диализа, ассоциировано с лучшей психологической адаптацией и приверженностью терапии в подростковом возрасте.

Заместительная почечная терапия

Показания к началу

Аналогично взрослой практике (тяжёлая рефрактерная гиперкалиемия, некупируемая перегрузка объёмом, тяжёлый ацидоз, уремические симптомы), но у детей решение дополнительно учитывает влияние на рост, качество жизни, школьное посещение и психосоциальное развитие — начало диализа у ребёнка нередко определяется комбинацией лабораторных критериев (обычно СКФ приближается к диапазону 10–15 мл/мин/1,73 м² при нарастающей симптоматике) и клинической картины, а не строго формальным порогом.

Перитонеальный диализ — метод выбора у младенцев и детей раннего возраста

• Предпочтителен ввиду технической простоты у детей с малой массой тела, отсутствия необходимости в сосудистом доступе (критично сложном у младенцев), большей гемодинамической стабильности по сравнению с гемодиализом.
• Автоматизированный ПД (АПД) с использованием цикл-аппарата в ночное время — предпочтительная модальность у большинства детей, освобождающая дневное время для школы/обычной активности.
• Основное осложнение — перитонит (катетер-ассоциированная инфекция брюшины) — требует строгого соблюдения асептики при обменах и немедленной эмпирической антибактериальной терапии (внутрибрюшинно) при клинических признаках (мутный диализат, боль в животе, лихорадка).

Гемодиализ

Применяется при технической невозможности/противопоказаниях к ПД (обширные абдоминальные хирургические вмешательства, неэффективность ультрафильтрации через брюшину, тяжёлая дыхательная недостаточность, требующая максимального контроля объёма). Сосудистый доступ у детей раннего возраста представляет значимую техническую проблему — артериовенозная фистула предпочтительна для длительного использования у детей старшего возраста/подростков, но у младенцев и детей раннего возраста нередко используются центральные венозные катетеры ввиду малого калибра сосудов.

Оценка адекватности диализа

Как и у взрослых, эффективность заместительной почечной терапии оценивается количественно, а не только по клиническому самочувствию: при гемодиализе — показатель Kt/V (произведение клиренса мочевины на время процедуры, нормированное на объём распределения), целевые значения адаптированы под педиатрическую практику и режим (стандартный трёхразовый в неделю режим против более частого укороченного); при перитонеальном диализе — суммарный недельный Kt/V с учётом остаточной функции собственных почек (значимый вклад остаточной функции в первые месяцы/годы диализа у детей, постепенно снижающийся по мере прогрессирования основного заболевания). Недостаточная адекватность диализа проявляется нарастанием уремических симптомов, ухудшением аппетита и роста даже при формально «стабильных» показателях объёма выведенной жидкости.

Перитонит при перитонеальном диализе — диагностика и тактика

Мутный диализат, боль в животе и лихорадка у ребёнка на ПД расцениваются как перитонит до доказательства обратного — эмпирическая внутрибрюшинная антибактериальная терапия (обычно комбинация, покрывающая как грам-положительную, так и грам-отрицательную флору) начинается немедленно после забора диализата на посев и цитоз, не дожидаясь результата микробиологического исследования; последующая коррекция терапии — по результатам посева и клинической динамике. Рецидивирующий перитонит или перитонит, рефрактерный к адекватной антибактериальной терапии, — показание к удалению перитонеального катетера с временным переводом на гемодиализ.

Трансплантация почки

• Метод выбора и наиболее эффективная форма заместительной почечной терапии у детей — обеспечивает лучшие показатели роста, качества жизни и долгосрочной выживаемости по сравнению с длительным пребыванием на диализе.
• Упреждающая (преэмптивная) трансплантация (до начала диализа) — предпочтительная стратегия при наличии подходящего донора и своевременном направлении, ассоциирована с лучшими долгосрочными результатами по сравнению со стартом диализа перед трансплантацией.
• Живой донор (чаще родитель) предпочтителен перед посмертным донором ввиду лучшей выживаемости трансплантата и возможности планового, а не экстренного проведения операции.
• Иммуносупрессия: индукционная терапия (базиликсимаб или антитимоцитарный глобулин) + поддерживающая схема (такролимус + микофенолата мофетил ± глюкокортикоиды) — современные протоколы у детей всё активнее используют стероид-минимизирующие/стероид-свободные схемы ввиду значимого негативного влияния хронической стероидной терапии на рост.
• Риск рецидива основного заболевания в трансплантате — особенно значим при первичном (идиопатическом) ФСГС, где риск рецидива в пересаженной почке достигает 30–40% и может приводить к потере трансплантата — важный фактор при консультировании семьи перед трансплантацией у детей с этим диагнозом.
• Посттрансплантационный компенсаторный (catch-up) рост возможен, особенно у детей младшего возраста на момент операции и при минимизации стероидной нагрузки; чем позже проведена трансплантация относительно начала тяжёлой ХБП, тем менее полным обычно оказывается ростовой потенциал восстановления.

Особенности трансплантации у детей раннего возраста и с малой массой тела

Трансплантация взрослой (в т.ч. от взрослого живого донора) почки ребёнку раннего возраста с малой массой тела технически возможна, но сопряжена со специфическими рисками: относительно крупный трансплантат в малом по объёму брюшном пространстве создаёт повышенную гемодинамическую нагрузку и риск сосудистого тромбоза в раннем послеоперационном периоде — требует тщательного волемического ведения в периоперационном периоде. Нижний порог по массе тела реципиента для проведения трансплантации варьирует между центрами и определяется индивидуальным опытом хирургической команды, а не единым универсальным критерием.

Отторжение трансплантата и роль приверженности терапии

Помимо классических механизмов острого/хронического отторжения, значимая, специфически педиатрическая причина потери трансплантата — несоблюдение режима иммуносупрессии подростками, особенно в период перехода к самостоятельному управлению своим здоровьем и снижения родительского контроля; риск неприверженности выше при отсутствии структурированной подготовки к переходу во взрослую сеть наблюдения (см. соответствующий раздел ниже) и при недостаточном вовлечении самого подростка (а не только родителей) в понимание последствий пропуска приёма препаратов.

Осложнения

Задержка роста — многофакторный генез: хроническая уремическая интоксикация, метаболический ацидоз, МКН-ХБП, недостаточное питание, резистентность к гормону роста на тканевом уровне (парадоксально нормальный или повышенный уровень эндогенного ГР при сниженной биологической активности инсулиноподобного фактора роста-1) — требует комплексной коррекции всех модифицируемых компонентов до/параллельно с рассмотрением терапии рчГР.

Минерально-костные нарушения — см. подробно в разделе «Лечение»; при недостаточной коррекции — деформации скелета, переломы, сосудистая кальцификация с повышением отдалённого сердечно-сосудистого риска.

Сердечно-сосудистые осложнения — гипертрофия левого желудочка выявляется уже на ранних додиализных стадиях ХБП у значимой части детей, дислипидемия, ускоренный атеросклероз/сосудистая кальцификация — обосновывают раннее начало кардиоваскулярного мониторинга независимо от возраста пациента, поскольку сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности у взрослых, переживших детскую ХБП.

Нейрокогнитивные последствия — крупное когортное исследование CKiD (Chronic Kidney Disease in Children) документировало повышенный риск нейрокогнитивных нарушений (внимание, исполнительные функции, академическая успеваемость) у детей с ХБП, особенно при раннем (младенческом) дебюте заболевания — обосновывает включение нейропсихологической оценки и, при показаниях, образовательной поддержки в комплексное ведение.

Отставание полового развития — задержка пубертата частая находка при тяжёлой ХБП, обычно частично или полностью обратима после успешной трансплантации.

Психосоциальные последствия — хроническое заболевание с многолетним диализом/множественными госпитализациями значимо влияет на школьное посещение, социализацию со сверстниками и эмоциональное благополучие как ребёнка, так и семьи — структурированная психосоциальная поддержка является неотъемлемым, а не дополнительным компонентом ведения.

Прогноз

Прогноз значительно варьирует по этиологии, возрасту манифестации и своевременности начала комплексного ведения. Наиболее благоприятен при изолированных структурных аномалиях с медленным прогрессированием (часть случаев CAKUT), наименее благоприятен при раннем (неонатальном/младенческом) дебюте тяжёлого системного заболевания. Выживаемость детей на заместительной почечной терапии в развитых странах высока (многолетняя выживаемость превышает таковую у взрослых пациентов на диализе того же стажа терапии), но остаётся ниже общепопуляционной для соответствующего возраста, с сердечно-сосудистыми осложнениями как ведущей причиной отдалённой смертности. Трансплантация почки — как упреждающая, так и после периода диализа — значимо улучшает долгосрочный прогноз по сравнению с длительным пребыванием на диализе, при условии успешного контроля риска отторжения и рецидива основного заболевания.

Переход во взрослую сеть наблюдения (transition of care)

ХБП, манифестировавшая в детстве, требует пожизненного наблюдения, что делает структурированный переход подростка во взрослую нефрологическую сеть критически важным этапом: постепенная передача самому пациенту ответственности за понимание диагноза, схемы терапии и приверженность иммуносупрессии (при наличии трансплантата — несоблюдение режима иммуносупрессии подростками является одной из ведущих причин отторжения трансплантата в этой возрастной группе); структурированный эпикриз с полной историей заболевания, этиологией, всеми эпизодами ЗПТ и трансплантации; заблаговременное обсуждение репродуктивных аспектов (беременность при ХБП и у реципиентов почечного трансплантата сопряжена с повышенным риском и требует специализированного пренатального ведения); продолжение мультидисциплинарного наблюдения (кардиолог, эндокринолог по показаниям) во взрослой сети, поскольку риски, сформировавшиеся в детстве (сердечно-сосудистые, костные), не исчезают при формальном достижении совершеннолетия.