Реимплантация мочеточника

Ureteroneocystostomy создаёт новое пузырно-мочеточниковое соустье с антирефлюксным подслизистым туннелем. Основная задача — устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или, реже, обструкцию дистального мочеточника, не создав новой обструкции. Показания и тактика — Vesicoureteral Reflux in Children.

Показания

• Неэффективность антибиотикопрофилактики и эндоскопического лечения при ПМР III–V степеней; прорывные фебрильные инфекции на профилактике.
• Прогрессирование рефлюкс-нефропатии (новые рубцы на DMSA).
• Высокая степень рефлюкса, низкая вероятность самостоятельного разрешения, сложная анатомия.
• Первичный обструктивный или рефлюксирующий мегауретер (Congenital Megaureter), удвоение и эктопия (Ureteral Duplication, Ureterocele and Ectopic Ureter), дистальная травма мочеточника (Ureteral Trauma).
• Контроль: Voiding Cystourethrography.

Эндоскопическая коррекция (субуретеральное введение декстраномера/гиалуроновой кислоты — Deflux, Vantris) — альтернатива: успех около 80 % (при I–III степенях 75–85 %, IV — около 60 %, V — менее 50 %; повторная инъекция повышает до 85 %); ниже, чем при реимплантации, но с низкой частотой осложнений.

Принцип

Длина подслизистого туннеля к диаметру мочеточника не менее 4:1–5:1.

Методики

Метод	Доступ	Суть и особенности
Cohen (транстригональная)	Внутрипузырный	Поперечная цистотомия, мобилизация устья изнутри, поперечный подслизистый туннель над треугольником Льето к противоположной стороне. Самая распространённая открытая методика; затрудняет ретроградную катетеризацию устья
Politano–Leadbetter	Внутрипузырный	Новый гиатус выше прежнего устья, вертикальный туннель; сохраняет анатомическую ось. В сетевом метаанализе 2026 года ассоциирована с наибольшей частотой осложнений
Lich–Gregoir	Внепузырный	Пузырь не вскрывают; детрузор рассекают до слизистой на 3–4 см, мочеточник укладывают в ложе, детрузор сшивают поверх; нет гематурии и спазмов пузыря. Риск временной задержки мочи после двусторонней операции (4–10 %, по другим данным до 37 % у детей с дисфункцией)
Glenn–Anderson	Внутрипузырный	Каудальная продвижная пластика по прямой линии к шейке
Лапароскопическая и роботическая	Внепузырная (Lich–Gregoir) или пневмовезикоскопическая (Cohen)	Меньше боли и короче стационар

Ход операции (общие этапы)

1. Положение на спине, нижнепоперечный (Pfannenstiel) разрез; для внепузырной — выделение мочеточника на протяжении, без нарушения его кровоснабжения.
2. Внутрипузырные методики: цистотомия, катетер или стент-проводник в мочеточник, отсечение устья с манжетой слизистой, мобилизация мочеточника, формирование туннеля с необходимым соотношением длины к диаметру.
3. При расширенном мочеточнике — моделирование (таперинг) до подходящего диаметра.
4. Анастомоз мочеточника со слизистой пузыря отдельными швами (PDS или Monocryl 4/0–6/0).
5. Закрытие детрузора над мочеточником (внепузырно) или цистотомии в два слоя.
6. Стент (Pigtail/JJ 3–4,5 Fr) при таперинге широкого мочеточника на 2–4 недели; уретральный катетер на 24–48 часов (внепузырный доступ) или 3–5 суток (внутрипузырный).

Послеоперационное ведение

• Антихолинергические средства при спазме (оксибутинин 0,1–0,2 мг/кг/сут); продолжение антибиотикопрофилактики до контроля.
• УЗИ почек и пузыря через 1, 3 и 6 месяцев; повторная МЦУГ через 6 месяцев только при лихорадочных инфекциях или нарастании гидронефроза.

Результаты и осложнения

Показатель	Значение
Успех открытых операций	92–98 % (ПМР I–IV)
Сетевой метаанализ 10 РКИ (1179 больных), 2026	По успеху Lich–Gregoir > Politano–Leadbetter > Macroplastique > Cohen > эндоскопические агенты > контроль; Lich–Gregoir и Politano–Leadbetter достоверно лучше контроля
Роботическая внепузырная (260 больных, 363 мочеточника)	Рентгенографическое разрешение 87,9 %; осложнения 9,6 % (Clavien III — 2,7 %); временная задержка мочи 3,9 % после двусторонней операции
Лапароскопическая и роботическая (1343 больных)	Общий успех 96 %, остаточный рефлюкс 5,6 %; робот лучше по времени и осложнениям
Обструкция пузырно-мочеточникового соустья	1–2 %
Персистирующий рефлюкс	2–4 %
Контралатеральный рефлюкс de novo после односторонней коррекции	5–10 %
Задержка мочи	4–10 % (4–37 % после двусторонней роботической внепузырной); предикторы — двусторонняя операция и исходная дисфункция мочевого пузыря и кишечника

Доказательная база по рефлюксу

RIVUR: продолжительная профилактика сокращала повторные инфекции мочевых путей примерно вдвое, но не уменьшала новые рубцы; польза больше у детей с дисфункцией мочевого пузыря и кишечника. Шведское исследование (дети 1–2 лет, III–IV степень): профилактика и Deflux снижали повторные фебрильные инфекции (больше у девочек). Старые исследования хирургия–профилактика не показали различий по рубцеванию и СКФ; хирургия снижает фебрильные инфекции примерно на 60 %.