Определение
Рак гортани — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки гортани. Более 95% случаев рака гортани — плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, чаще всего возникающий в области голосовых связок (голосовой отдел гортани).
Эпидемиология
- Рак гортани составляет около 1% всех злокачественных новообразований и почти треть всех опухолей головы и шеи.
- Встречается преимущественно у мужчин — соотношение мужчины:женщины исторически достигало 8-10:1, хотя разрыв сокращается по мере роста распространённости курения среди женщин.
- Средний возраст диагностирования составляет около 60 лет.
- В развитых странах заболеваемость снижается благодаря ограничению курения и алкоголепроизводства.
Этиология
Основные факторы риска, причём курение и алкоголь действуют не аддитивно, а синергично — их сочетание повышает риск многократно сильнее, чем сумма отдельных факторов:
- Курение — самый значимый и наиболее распространённый фактор, ведущая причина рака гортани у подавляющего большинства пациентов.
- Злоупотребление алкоголем.
- Постоянное воздействие канцерогенных веществ на слизистую гортани (асбест, никель, полициклические ароматические углеводороды в профессиональной среде).
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое раздражение слизистой гортани желудочным содержимым.
- История радиационного облучения области шеи.
- ВПЧ-инфекция (преимущественно тип 16) — доказанный фактор риска для меньшей доли случаев, чаще при надгортанной локализации.
Патогенез
Развитие рака гортани — пошаговый каскад, аналогичный другим плоскоклеточным ракам головы и шеи: хроническое воздействие канцерогенов табачного дыма и алкоголя вызывает повреждение ДНК клеток эпителия слизистой → накопление мутаций в генах-супрессорах (в первую очередь TP53) и активирующих мутаций (EGFR-путь) → приводит к последовательному прохождению стадий диспластических изменений эпителия (лёгкая → умеренная → тяжёлая дисплазия → карцинома in situ) → инвазивный рост через базальную мембрану завершает трансформацию в инвазивный плоскоклеточный рак. В отличие от табак-ассоциированных опухолей, ВПЧ-ассоциированный путь запускается вирусными онкобелками E6/E7, инактивирующими p53 и Rb напрямую, минуя стадию накопления соматических мутаций.
Классификация
| Тип рака гортани | Описание |
|---|---|
| Плоскоклеточный (сквамозноклеточный) рак | > 95 % случаев; подтипы — ороговевающий (наиболее частый), неороговевающий, базалоидный (агрессивный), веррукозный (высокодифференцированный, низкий метастатический потенциал), папиллярный. |
| Аденокарцинома | Редко, развивается из малых слюнных желёз слизистой оболочки гортани. |
| Нейроэндокринные опухоли (карциноид, мелкоклеточная карцинома) | Редко, требуют иной лечебной тактики, схожей с мелкоклеточным раком лёгкого. |
| Саркомы (хондросаркома гортанных хрящей и др.) | Редко, неэпителиального происхождения. |
По локализации в пределах гортани выделяют: голосовой отдел (наиболее частая локализация, лучший прогноз из-за раннего появления охриплости и бедного лимфооттока), надгортанный отдел (богатый лимфоотток → чаще метастазы в лимфоузлы на момент диагностики) и подскладочный отдел (реже всего, часто диагностируется поздно).
Стадирование
T‑классификация (AJCC 8‑е издание) — голосовая складка (glottis)
Критерии T-стадии для рака гортани определяются НЕ размером опухоли в сантиметрах, а анатомическим распространением и подвижностью голосовых складок — этим гортань принципиально отличается от полости рта/ротоглотки, где T-стадия действительно зависит от диаметра. Ниже — критерии для наиболее частой локализации (голосовая складка); критерии для надскладочного и подскладочного отделов используют иные ориентиры (вовлечение подсайтов, преднадгортанное/параларингеальное пространство).
| T‑стадия | Описание опухоли (клиническая и патологическая) |
|---|---|
| T1a | Опухоль ограничена одной голосовой складкой (может вовлекать переднюю/заднюю комиссуру), подвижность складки сохранена. |
| T1b | Опухоль вовлекает обе голосовые складки, подвижность сохранена. |
| T2 | Опухоль распространяется на над- или подскладочный отдел и/или снижение подвижности голосовой складки. |
| T3 | Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой складки и/или инвазией параларингеального пространства и/или внутреннего кортикального слоя щитовидного хряща. |
| T4a | Опухоль прорастает через наружный кортикальный слой щитовидного хряща и/или инвазирует ткани за пределами гортани (трахея, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка, претрахеальные мышцы, щитовидная железа, пищевод). |
| T4b | Опухоль инвазирует превертебральное пространство, охватывает сонную артерию либо инвазирует структуры средостения. |
N‑классификация (AJCC 8‑е издание)
| N‑стадия | Описание (клиническая и патологическая) |
|---|---|
| N0 | Отсутствие регионарных лимфатических узлов. |
| N1 | Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле ≤ 3 см, без экстранодального распространения (ENE‑). |
| N2a | Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле > 3 см ≤ 6 см, ENE‑. |
| N2b | Метастазы в нескольких ипсилатеральных лимфоузлах, ни один не превышает 6 см, ENE‑. |
| N2c | Метастазы в билатеральных или контралатеральных лимфоузлах, ни один не превышает 6 см, ENE‑. |
| N3a | Метастаз в лимфоузле > 6 см, ENE‑. |
| N3b | Метастаз в любом лимфоузле с клинически явным экстранодальным распространением (ENE+). |
M‑классификация (AJCC 8‑е издание)
| M‑стадия | Описание |
|---|---|
| M0 | Отсутствие отдалённых метастазов. |
| M1 | Наличие отдалённых метастазов (лёгкие, кости, печень, кожа, др.). |
Группы стадий (клинические и патологические) – AJCC 8‑е издание
| Стадия | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 | N0 | M0 |
| II | T2 | N0 | M0 |
| III | T3, или T1‑T3 | N0, или N1 | M0 |
| IVA | T4a, или T1‑T3 | N0‑N1, или N2 | M0 |
| IVB | T4b, или любой T | Любой N, или N3 | M0 |
| IVC | Любой T | Любой N | M1 |
Примечания к группировке
- Классификация применяется как для клинической (cTNM), так и для патологической (pTNM) оценки.
- При сомнениях в степени инвазии хрящей рекомендуется эндоскопия + КТ/МРТ для уточнения T‑стадии.
Клиника
Клинические проявления зависят от локализации опухоли (надсвязочный, связочный или подсвязочный отдел гортани) и стадии процесса:
- Изменение голоса (охриплость) — наиболее ранний и характерный симптом при поражении голосовых связок; при надсвязочной локализации появляется поздно, что объясняет более позднюю диагностику этой формы.
- Затруднение дыхания (стридор) вплоть до обструкции дыхательных путей при значительном объёме опухоли.
- Дисфагия и одинофагия — признак распространения на гортаноглотку.
- Аспирация и поперхивание при приёме пищи и жидкости — признак нарушения защитной функции гортани.
- Оталгия (иррадиирующая боль в ухо) — характерный симптом при глубокой инвазии.
- Персистирующий кашель, кровохарканье.
- Пальпируемые шейные лимфоузлы — признак регионарного метастазирования, чаще при надсвязочной локализации в силу богатой лимфатической сети этой зоны.
Диагностика
Лабораторные показатели
- Гистологический анализ биопсии ткани гортани для подтверждения диагноза.
- Общий анализ крови может выявить анемию при длительной кровоточивости.
- SCC-антиген (плоскоклеточный рак): не является рутинным маркером диагностики или мониторинга рака гортани из-за недостаточной чувствительности/специфичности; иногда используется как вспомогательный показатель динамики при уже установленном диагнозе.
- CEA: повышение >5 нг/мл возможно при распространённом процессе, неспецифично.
Инструментальные и морфологические методы
- Фиброларингоскопия: позволяет визуализировать область гортани и взять биопсию.
- МРТ или КТ шеи для оценки размеров опухоли и метастазов в регионарные лимфоузлы.
- ПЭТ-КТ для выявления дистантных метастазов.
Дифференциальный диагноз
| Состояние | Ключевые отличия от рака гортани |
|---|---|
| Доброкачественные узелки/полипы голосовых связок | Двусторонние, симметричные изменения, часто связаны с голосовой нагрузкой; отсутствие инвазии на визуализации |
| Папилломатоз гортани (чаще ВПЧ-ассоциированный) | Множественные экзофитные разрастания, часто рецидивирует, у детей и молодых взрослых; редко малигнизируется |
| Хронический ларингит | Диффузная гиперемия и отёк слизистой без очагового образования, симптомы регрессируют при устранении раздражающего фактора (курение, рефлюкс) |
| Туберкулёз гортани | Обычно вторичный на фоне лёгочного туберкулёза, изъязвления с характерной гистологией (гранулёмы, кислотоустойчивые бактерии) |
| Парез/паралич голосовой связки другой этиологии (неврологический, ятрогенный) | Отсутствие объёмного образования на визуализации |
Лечение
Выбор первой линии терапии проводится по стадии заболевания: на ранних стадиях (I–II) применяется органосохраняющий подход (лучевая терапия либо эндоскопическая/открытая резекция) с сопоставимой эффективностью; на местнораспространённых стадиях (III–IVB) стандартом лечения служит химиолучевая терапия (цисплатин 100 мг/м² в 1, 22, 43 дни на фоне лучевой терапии) либо хирургическое лечение с адъювантной терапией; при отдалённых метастазах (IVC) — системная терапия паллиативно. Приоритет конкурентной химиолучевой терапии над индукционной химиотерапией и лучевой терапией в самостоятельном режиме для органосохранения при местнораспространённом раке гортани обоснован исследованием RTOG 91-11 (Forastiere et al., долгосрочные результаты), показавшим наилучший локальный контроль именно в группе конкурентного режима PMID: 23182993.
Ранние стадии (I-II) — органосохраняющий подход, сопоставимая эффективность у двух вариантов.
- лучевая терапия самостоятельно (66-70 Гр)
- либо эндоскопическая (лазерная) резекция/частичная ларингэктомия
Местнораспространённые стадии (III-IVB) — .
- органосохранение возможноконкурентная химиолучевая терапия (цисплатин 100 мг/м² в 1, 22, 43 дни + ЛТ) — приоритет над индукционной химиотерапией по RTOG 91-11
- инвазия хряща (T4), неудача органосохраняющего лечениятотальная ларингэктомия + адъювантная (химио)лучевая терапия
- противопоказания к цисплатинуцетуксимаб + лучевая терапия
- клинически/радиологически выявленные метастазы или высокий риск скрытого метастазированияшейная лимфодиссекция
Отдалённые метастазы (IVC) — → системная терапия паллиативно: платиносодержащие комбинации ± пембролизумаб.
Хирургическое лечение
- Эндоскопическая (лазерная) резекция или частичная (парциальная) ларингэктомия — при небольших опухолях, органосохраняющий подход с сохранением голосовой функции.
- Тотальная ларингэктомия: удаление всей гортани с формированием постоянной трахеостомы — при местнораспространённом процессе, инвазии хряща (T4) или неудаче органосохраняющего лечения.
- Шейная лимфодиссекция — при клинически или радиологически выявленных метастазах в лимфоузлы, либо профилактически при высоком риске скрытого метастазирования (например, надгортанная локализация).
Лучевая терапия
- Самостоятельно (органосохраняющий вариант на ранних стадиях) или в сочетании с химиотерапией (при местнораспространённом процессе).
- Суммарная очаговая доза: 66–70 Гр на первичный очаг при радикальном курсе, фракционирование 2 Гр/сутки 5 раз в неделю; профилактическое облучение зон регионарного лимфооттока — 50–54 Гр.
Химиотерапия
Стандарт при местнораспространённом нерезектабельном процессе — одновременная химиолучевая терапия на основе препаратов платины:
| Препарат (МНН) | Доза | Путь введения | Кратность |
|---|---|---|---|
| Цисплатин (cisplatin) | 100 мг/м² | В/в | Каждые 3 недели, совместно с лучевой терапией (3 цикла) |
| Цисплатин (альтернативный режим) | 40 мг/м² | В/в | Еженедельно на протяжении курса лучевой терапии |
| Цетуксимаб (cetuximab) — при противопоказаниях к цисплатину | 400 мг/м² нагрузочная, далее 250 мг/м² | В/в | Еженедельно, совместно с лучевой терапией |
При рецидивирующем/метастатическом процессе — платиносодержащие комбинации (цисплатин/карбоплатин + 5-фторурацил или таксаны) ± пембролизумаб при PD-L1-положительных опухолях.
Осложнения
- Постоянная трахеостома и утрата естественной голосовой функции после тотальной ларингэктомии — требуется голосовое протезирование (трахеопищеводный шунт), электрогортань или пищеводная речь.
- Дисфагия, повышенный риск аспирации.
- Фарингокожный свищ после ларингэктомии.
- Стеноз/фиброз гортаноглотки и ксеростомия после лучевой терапии.
- Рецидив опухоли и отдалённые метастазы.
- Системные осложнения химиотерапии (нейтропения, нефротоксичность цисплатина).
Прогноз
Прогноз зависит от стадии заболевания:
- I стадия: 5-летняя выживаемость около 70%.
- II стадия: 5-летняя выживаемость около 60%.
- III стадия: 5-летняя выживаемость около 40%.
- IV стадия: 5-летняя выживаемость менее 20%.
Связи
- Febrile Neutropenia — осложнение, связанное с химиотерапией и лучевой терапией.
- Laryngectomy — метод лечения при распространении рака гортани.
- Oncology MOC — обзор онкологических заболеваний и их лечения.
- Hematopoiesis-Affecting Agents — препараты, используемые для поддержания костного мозга во время химиотерапии.
- Lymphomas — рак лимфоидной ткани, который может быть осложнением при распространении метастазов.
Источники
- American Cancer Society. (2023). Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer: Introduction.
- National Comprehensive Cancer Network. (2023). NCCN Guidelines for Patients®: Head and Neck Cancers.
- World Health Organization. (2023). International Agency for Research on Cancer: Globocan 2020.
- Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol. 2013;31(7):845-852. PMID: 23182993
- AJCC Cancer Staging Manual, 8‑е издание, 2023.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers, Version 2.2024.
- ESMO Clinical Practice Guidelines: Head and Neck Cancer, 2023.