Нейтропеническая лихорадка

Введение

Фебрильная нейтропения представляет собой одно из наиболее значимых и потенциально жизнеугрожающих осложнений противоопухолевой терапии. У пациентов, получающих цитотоксическое лечение, повреждение костномозгового кроветворения и слизистых оболочек создает условия для инвазивной инфекции, а из-за ослабленного воспалительного ответа лихорадка нередко оказывается самым ранним и иногда единственным признаком инфекционного процесса. Поэтому фебрильную нейтропению рассматривают как неотложное состояние, требующее немедленной диагностики и быстрого начала эмпирической антибактериальной терапии.

Определение

Нейтропеническая лихорадка, также известная как фебрильная нейтропения (neutropenic fever), представляет собой состояние, характеризующееся сочетанием лихорадки и нейтропении. Диагноз устанавливается по сочетанию двух объективных критериев — лихорадки и нейтропении (см. таблицу ниже); дифференциальная диагностика с другими причинами лихорадки проводится параллельно, но не является условием постановки самого диагноза.

Критерии диагностики

Для диагностики нейтропенической лихорадки используют следующие критерии:

Критерий	Описание
Лихорадка	Температура тела ≥ 38,3°C (или ≥ 38,0°C в течение 1 часа)
Клинически значимая нейтропения	Абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 500/мкл, либо < 1000/мкл с ожидаемым снижением до < 500/мкл в ближайшие 48 часов
Тяжелая нейтропения	Число нейтрофилов < 500/мкл

Дифференциальная диагностика лихорадки на фоне нейтропении

При наличии лихорадки и нейтропении в дифференциальный ряд, не отменяющий уже установленный диагноз, но важный для выбора тактики, входят:

• Инфекционные заболевания (вирусные инфекции, грипп)
• Лихорадка, связанная с трансфузией компонентов крови или реакцией «трансплантат против хозяина» (у пациентов после ТГСК)
• Осложнения химиотерапии (например, токсический эпидермальный некролиз)
• Лекарственная лихорадка (реакция на вводимые препараты)

Лабораторные исследования

Проводят комплекс лабораторных исследований, включая:

• Общий анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Исследование спинномозговой жидкости (при подозрении на энцефалит)
• Бактериологические посевы:

• Посевы крови (минимум 2 набора, включая из каждого просвета центрального катетера при его наличии) для выявления бактериемии
• Мокрота или аспирационные образцы легких при подозрении на пневмонию
• Парный посев из периферической вены (для сравнения времени роста и выявления катетер-ассоциированной инфекции)

• ПЦР для выявления вирусных инфекций

Инструментальные методы диагностики

При необходимости проводят:

• Рентгенография грудной клетки
• КТ или МРТ при подозрении на локализованные очаги воспаления
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Оценка риска осложнений

Выполняют расчет индекса риска по шкалам MASCC или CISNE для определения стратегии лечения.

Этиология

• Фебрильная нейтропения – полиэтиологический синдром.
  • Ее развитие связано не только с химиотерапией, а с любыми состояниями, при которых формируются выраженная нейтропения, нарушение барьерной функции слизистых и высокий риск инфекции.
• К основным этиологическим факторам относятся:

1. Цитотоксическая противоопухолевая терапия
   • Наиболее частая причина – цитотоксическая химиотерапия, вызывающая угнетение миелопоэза и повреждение слизистых оболочек, прежде всего желудочно-кишечного тракта.
2. Гематологические злокачественные заболевания
   • Фебрильная нейтропения часто развивается у пациентов с острыми лейкозами и другими гемобластозами, где риск определяется не только лечением, но и самим заболеванием, сопровождающимся глубокими нарушениями иммунитета.
3. Трансплантация гемопоэтических клеток
   • Особенно высокий риск характерен для периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, прежде всего после аллогенной трансплантации и миелоаблативных режимов кондиционирования.
4. Иммуносупрессивная терапия
   • Дополнительным этиологическим фактором являются глюкокортикоиды и другие иммуносупрессивные воздействия, которые повышают восприимчивость к инфекции и могут маскировать выраженность воспалительной реакции.
5. Повреждение слизистых барьеров
   • Значимую роль играют мукозит, поражение кишечной слизистой, а также состояния, облегчающие проникновение микрофлоры: опухолевая обструкция, катетеры, последствия хирургических вмешательств.
6. Основное инфекционное начало
   • Непосредственной причиной лихорадки чаще всего становятся инфекции, возникающие из эндогенной микрофлоры пациента.
   • Наиболее часты бактериальные инфекции; при длительной и глубокой нейтропении существенно возрастает роль грибковых инфекций, прежде всего Candida spp. и Aspergillus spp.

Патогенез

• Основной патогенетический механизм
  • В основе фебрильной нейтропении лежит сочетание двух ключевых процессов: глубокого снижения нейтрофильной защиты и нарушения барьерной функции слизистых оболочек.
  • На этом фоне микроорганизмы, прежде всего собственная бактериальная и грибковая флора пациента, получают возможность проникать в кровоток и ткани, вызывая системную инфекцию.
• Роль нейтропении
  • Нейтрофилы являются главным звеном раннего противомикробного ответа.
  • При их выраженном снижении ослабевают фагоцитоз, хемотаксис и локализация инфекционного очага.
  • Кроме того, показано, что у части пациентов на фоне цитотоксического лечения нейтрофилы оказываются не только количественно снижены, но и функционально неполноценны, что дополнительно повышает риск тяжелой инфекции.
• Повреждение слизистых барьеров
  • Химиоиндуцированный мукозит по всему пищеварительному тракту играет центральную роль в патогенезе.
  • Поврежденный эпителий теряет барьерную функцию, вследствие чего происходит транслокация эндогенной флоры, прежде всего из кишечника, в системный кровоток.
  • Именно этот механизм рассматривается как один из ведущих в развитии большинства эпизодов нейтропенической лихорадки.
• Значение основного заболевания
  • Патогенез фебрильной нейтропении определяется не только лечением, но и особенностями самой опухоли.
  • При гематологических заболеваниях имеются дополнительные иммунные дефекты, которые усиливают восприимчивость к инфекции.
  • У пациентов с множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом и аспленией особенно повышен риск сепсиса, вызванного капсульными микроорганизмами; при лимфомах с Т-клеточным иммунодефицитом возрастает риск внутриклеточных инфекций и пневмоцистной пневмонии.
• Роль анатомических и местных факторов
  • Дополнительное значение имеют любые состояния, нарушающие нормальный дренаж и целостность тканей: опухолевая обструкция лимфатических путей, желчных, бронхиальных, кишечных и мочевых путей, а также последствия хирургических вмешательств.
  • Эти факторы создают условия для локального инфицирования и дальнейшей генерализации процесса.
• Особенности воспалительной реакции
  • Из-за ослабленного нейтрофильного воспалительного ответа инфекция у таких пациентов часто протекает с минимальными локальными проявлениями.
  • Поэтому лихорадка нередко становится самым ранним, а иногда и единственным клиническим признаком инфекции.
  • Это объясняет, почему даже изолированное повышение температуры у нейтропенического пациента рассматривается как потенциальное проявление системной инфекции.
• Бактериальный компонент патогенеза
  • Бактерии являются наиболее частой инфекционной причиной фебрильной нейтропении.
  • Хотя грамположительные микроорганизмы выявляются часто, именно грамотрицательные бактерии, особенно Pseudomonas aeruginosa, ассоциированы с наиболее тяжелым течением, быстрым развитием сепсиса и жизнеугрожающих осложнений.
  • Анаэробы реже вызывают бактериемию, но могут участвовать в патогенезе некротизирующего мукозита, периректальной инфекции, энтероколита и внутрибрюшных осложнений.
• Грибковый компонент патогенеза
  • При длительной и глубокой нейтропении возрастает роль грибковых инфекций.
  • Candida spp. обычно вызывают инфекцию после колонизации желудочно-кишечного тракта с последующей транслокацией через поврежденный эпителий, тогда как Aspergillus spp. попадает в организм ингаляционно: споры вдыхаются, прорастают в дыхательных путях и дают инвазивный рост.
  • Поэтому грибковые инфекции чаще лежат в основе персистирующей или рецидивирующей лихорадки, а не первого эпизода.

Классификация

По клинико-микробиологическому варианту

• Микробиологически документированная инфекция – имеется клинический очаг инфекции и выделенный возбудитель
• Клинически документированная инфекция – имеется клинический очаг инфекции, но возбудитель не выделен
• Необъяснимая лихорадка – отсутствуют и клинический очаг, и идентифицированный патоген.

По течению нейтропенической лихорадки

• Первый эпизод нейтропенической лихорадки – первый фебрильный эпизод в период данной химиотерапевтически индуцированной нейтропении
• Персистирующая нейтропеническая лихорадка – сохранение лихорадки после стартовой эмпирической антибактериальной терапии
• Рецидивирующая нейтропеническая лихорадка – повторное появление лихорадки после первоначального снижения температуры на фоне проводимой антибактериальной терапии
• Синдром миелоидной реконституции – лихорадка с новым воспалительным очагом или прогрессированием уже существующего очага, возникающая во временной связи с восстановлением нейтрофилов.

По степени риска осложнений

• Низкий риск – ожидаемая тяжелая нейтропения продолжительностью до 7 дней, отсутствие значимых коморбидных состояний, выраженной печеночной или почечной дисфункции; обычно соответствует MASCC ≥21 или CISNE 0
• Высокий риск – ожидаемая тяжелая нейтропения более 7 дней, наличие сопутствующих заболеваний, органной дисфункции или неблагоприятных клинических признаков; обычно соответствует MASCC <21 или CISNE ≥3
• Промежуточный риск возможен по шкале CISNE при 1–2 баллах и требует индивидуальной клинической оценки.

По глубине нейтропении

• Нейтропения – обычно число нейтрофилоф < 1500/мкл
• Тяжелая нейтропения – число нейтрофилоф <500/мкл или ожидаемое снижение до этого уровня в ближайшие 48 часов
• Глубокая нейтропения – число нейтрофилов <100/мкл.

По популяции пациентов

• пациенты низкого риска, чаще больные с солидными опухолями
• пациенты высокого риска, прежде всего больные с острыми лейкозами, другими гематологическими злокачественными заболеваниями и реципиенты трансплантации гемопоэтических клеток.

Код по МКБ-10

D70 нейтропения

D70.1 нейтропения после противоопухолевой химиотерапии

D70.9 неуточненная нейтропени

R50.81 Лихорадка, сопровождающая состояния, классифицированные в других рубрика

Стадирование

Фебрильная нейтропения — неотложное осложнение, а не опухоль, поэтому системы стадирования (в т.ч. TNM) к ней не применяются. Вместо стадирования пациентов группируют в стадии риска по валидированным шкалам: MASCC (индекс ≥21 балл — группа низкого риска, <21 — группа высокого риска) и CISNE. Именно эта группировка определяет выбор между амбулаторной пероральной и стационарной внутривенной эмпирической антибактериальной терапией.

Клиническая картина

• Малосимптомное течение
  • Для фебрильной нейтропении характерна скудность локальных симптомов.
  • Даже при серьезной инфекции клиническая картина может быть бедной, а единственным объективным проявлением долгое время остается повышение температуры тела.
  • Поэтому отсутствие яркого очага воспаления не исключает тяжелого инфекционного процесса.
• Неспецифические проявления
  • Пациенты могут предъявлять только неспецифические жалобы или обращаться за помощью на фоне общего ухудшения самочувствия.
  • При этом клиническая симптоматика на раннем этапе часто не позволяет точно локализовать источник инфекции.
• Возможные очаговые проявления
  • Если инфекционный очаг все же формируется клинически, он может проявляться как:
    • пневмония
    • целлюлит и другие инфекции кожи и мягких тканей
    • катетер-ассоциированная инфекция
    • мукозит и поражение слизистых оболочек
    • гастроинтестинальные проявления, включая энтероколит
    • синусит, перианальная или внутрибрюшная инфекция
  • Однако даже при наличии таких состояний клинические признаки могут быть выражены слабее, чем у иммунокомпетентных пациентов.
• Бактериемия как единственное проявление
  • Во многих случаях единственным доказательством инфекции оказывается бактериемия, без отчетливой локальной симптоматики.
  • Это особенно важно, поскольку клиническая картина может выглядеть относительно «бедной» при уже системном инфекционном процессе.
• Признаки тяжелого течения
  • При прогрессировании состояния могут появляться признаки системной воспалительной реакции и сепсиса:
    • тахикардия
    • тахипноэ
    • гипотензия
    • гипоксия
    • олигурия
    • нарушение сознания
  • Появление таких симптомов следует расценивать как признаки тяжелого течения с риском сепсиса или септического шока.
• Особенности у пациентов на глюкокортикоидах
  • У пациентов, получающих глюкокортикоиды, лихорадочная реакция может быть менее выраженной.
  • В таких случаях даже при отсутствии температуры настораживать должны признаки системной воспалительной реакции, прежде всего тахикардия, тахипноэ и гипотензия.
• Особенности при грибковой инфекции
  • Грибковые инфекции чаще становятся причиной персистирующей или рецидивирующей лихорадки, особенно при глубокой и длительной нейтропении.
  • Для кандидемии лихорадка также может быть единственным проявлением; иногда появляются эритематозные кожные узлы.
  • При аспергиллезе чаще вовлекаются легкие и придаточные пазухи носа

УвеличитьМазок периферической крови при тяжёлой нейтропении: эритроциты без видимых лейкоцитов в поле зрения — иллюстрация агранулоцитоза — источник: Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании двух объективных критериев одновременно — лихорадки и нейтропении, оба должны быть подтверждены, ни один по отдельности диагноз не верифицирует.

1. Подтверждение лихорадки
   • Диагностически значимой считают:
     • однократную оральную температуру ≥ 38.3 °C
     • или температуру ≥ 38.0 °C, сохраняющуюся не менее 1 часа
   • Для измерения температуры предпочтительны оральная термометрия, а при мукозите – тимпаническая или аксиллярная.
   • Ректальная термометрия не рекомендуется из-за риска травмы слизистой, бактериемии и кровотечения.
2. Подтверждение нейтропении
   • Обязателен расчет абсолютного числа нейтрофилов (ANC).
3. Уточнение онкологического анамнеза
   • На этапе осмотра важно сразу выяснить:
     • была ли недавняя противоопухолевая терапия
     • когда именно проводился последний курс
     • не приходится ли текущий эпизод на ожидаемый надир нейтрофилов.
4. Оценка риска осложнений
   • Следующий обязательный этап – стратификация на низкий и высокий риск осложнений.
   • Для этого используют клиническую оценку и шкалы MASCC и CISNE.
     • К низкому риску обычно относят пациентов с ожидаемой тяжелой нейтропенией ≤ 7 дней, без выраженной сопутствующей патологии и органной дисфункции.
     • К высокому риску – пациентов с ожидаемой нейтропенией > 7 дней, коморбидностью, печеночной или почечной дисфункцией, а также при неблагоприятном клиническом статусе.
   • Эта оценка определяет необходимость госпитализации и внутривенной антибактериальной терапии.
5. Исключение сепсиса уже при первичном осмотре
   • У всех пациентов необходимо сразу искать признаки системной воспалительной реакции и сепсиса. Особое внимание обращают на:
     • артериальное давление
     • частоту пульса
     • частоту дыхания
     • сатурацию
     • диурез
     • уровень сознания
   • Появление гипотензии, гипоксии, олигурии, нарушения сознания расценивают как признаки тяжелого течения, требующие неотложного ведения как сепсиса/септического шока.
6. Микробиологическая диагностика
   • До введения антибиотиков необходимо взять гемокультуры.
   • Далее объем микробиологического обследования зависит от клинической картины и предполагаемого очага инфекции.
   • При этом диагностика должна выполняться быстро и параллельно с началом лечения, а не вместо него.
7. Дифференциальная диагностика
   • При наличии лихорадки и нейтропении необходимо исключить другие возможные причины повышения температуры:
     • вирусные инфекции
     • посттрансплантационная лихорадка
     • осложнения химиотерапии (например, токсический эпидермальный некролиз)
     • интоксикация

УвеличитьКТ органов грудной клетки при нейтропенической лихорадке: инвазивный лёгочный аспергиллёз с симптомом «halo» — источник: NLM Open-i (PLoS ONE, open access (NLM Open-i))

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра сопряжена с собственной токсичностью (нефро- и ототоксичность аминогликозидов, аллергические реакции на бета-лактамы, риск Clostridioides difficile-ассоциированной диареи при длительных курсах), поэтому переносимость и лекарственный анамнез оцениваются наравне с антимикробным спектром при выборе стартового режима.

Выбор стартовой антибактериальной терапии при фебрильной нейтропении

1. 1

   Оценка риска (MASCC/CISNE) — сразу при поступлении.

2. 2

   Низкий риск — стабильное состояние, нет признаков сепсиса, возможность быстрого повторного контакта.

   • →пероральная эмпирическая терапия: ципрофлоксацин + амоксициллин/клавуланат, амбулаторное ведение после короткого наблюдения
3. 3

   Высокий риск — → госпитализация, внутривенная антисинегнойная монотерапия бета-лактамом (цефепим, меропенем, имипенем или пиперациллин/тазобактам).

   • гемодинамическая нестабильность, очаговая инфекция, подозрение на резистентную флору, положительные гемокультуры→расширение схемы: добавить препараты против резистентных грам(+)/грам(-)/анаэробных возбудителей
4. 4

   Лихорадка сохраняется 72-96 ч на стартовой терапии — → пересмотр схемы, поиск очага, эмпирическое добавление противогрибковой терапии.

Стратификация по MASCC валидирована в мультинациональном исследовании Klastersky et al. (2000, PMID: 10944139): порог ≥21 балла выделяет группу низкого риска с положительной прогностической ценностью 91 % — именно эта доказательная база обосновывает возможность амбулаторного ведения и пероральной терапии у части пациентов, а не эмпирическое решение по клиническому впечатлению.

1. Общие принципы
   • Стартовая терапия должна быть широкого спектра, в первую очередь с обязательным перекрытием грамотрицательных бактерий, поскольку именно они чаще ассоциируются с тяжелым течением и сепсисом.
   • При выборе режима учитывают тяжесть состояния, риск осложнений, предшествующую антибактериальную профилактику, локальные данные по резистентности, аллергологический анамнез и предполагаемый очаг инфекции.
   • Даже при установленном возбудителе начальная тактика должна учитывать вероятность сопутствующих патогенов.
2. Лечение пациентов низкого риска
   • У пациентов низкого риска возможно амбулаторное ведение после короткого периода наблюдения, если состояние стабильно, отсутствуют признаки сепсиса и пациент может быстро получить повторную помощь при ухудшении.
   • Для этой группы допустима пероральная эмпирическая терапия.
   • Предпочтительной схемой является:
     • ципрофлоксацин + амоксициллин/клавуланат.
3. Лечение пациентов высокого риска
   • Пациенты высокого риска подлежат госпитализации и должны получать внутривенную антибактериальную терапию.
   • В качестве стартовой монотерапии используют антисинегнойные бета-лактамы, такие как:
     • цефепим
     • меропенем
     • имипенем
     • пиперациллин/тазобактам
   • Цель такого режима – быстро перекрыть наиболее вероятных и наиболее вирулентных возбудителей, прежде всего Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии.
4.  Когда требуется расширение стартовой схемы
   • Монотерапии недостаточно у части пациентов с осложненным течением.
   • Расширение схемы требуется при:
     • гемодинамической нестабильности
     • подозрении на устойчивую бактериальную флору
     • очаговой инфекции
     • клинических признаках сепсиса
     • положительных гемокультурах с подозрением на резистентные патогены
   • В таких ситуациях к базовой схеме могут добавляться препараты против резистентных грамотрицательных, грамположительных и анаэробных возбудителей, в зависимости от клинической ситуации.
5. Показания к добавлению ванкомицина или другого антиграмположительного препарата
   • Рутинно ванкомицин в стартовую схему не включают.
   • Его добавляют только при наличии специальных показаний, таких как:
     • подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию
     • инфекция кожи и мягких тканей
     • пневмония
     • гемодинамическая нестабильность
     • положительные гемокультуры на грамположительные кокки до уточнения чувствительности
     • тяжелый мукозит при определенных схемах антибактериальной терапии
   • Если признаков грамположительной инфекции не подтверждается, антиграмположительное покрытие рекомендуют отменять через 2–3 дня, чтобы не усиливать селекцию резистентной флоры.
6. Персистирующая лихорадка
   • Сохранение лихорадки после начала антибиотиков само по себе не означает неэффективность лечения и не всегда требует немедленной смены антибактериального режима.
   • Пациента необходимо повторно оценить клинически и диагностически, чтобы исключить скрытый очаг, резистентную бактериальную инфекцию, вирусную инфекцию или грибковое осложнение.
   • У пациентов высокого риска при сохраняющейся или рецидивирующей лихорадке после 4–7 дней адекватной антибактериальной терапии без установленного очага следует рассматривать эмпирическую противогрибковую терапию.
7. Противогрибковая терапия
   • Эмпирическое противогрибковое лечение особенно важно у пациентов с длительной и глубокой нейтропенией.
   • Выбор препарата зависит от клинической ситуации и предшествующей профилактики.
   • Рассматриваются:
     • каспофунгин и другие эхинокандины
     • липидные формы амфотерицина B
     • вориконазол
   • Если есть легочные узлы или инфильтраты, следует особенно активно думать об инвазивной грибковой инфекции.
8. Длительность антибактериальной терапии
   • Продолжительность лечения зависит от того, выявлен ли источник инфекции.
   • Если очаг или возбудитель установлен, длительность определяется локализацией инфекции, патогеном и клиническим ответом.
   • Если источник не установлен, подход зависит от группы риска:
     • у пациентов низкого риска возможна более ранняя отмена антибиотиков после устойчивого исчезновения лихорадки;
     • у пациентов высокого риска возможны разные стратегии: продолжение до восстановления нейтрофилов, ранняя деэскалация до профилактики или ранняя отмена при стабильном состоянии и тщательном наблюдении.
   • Во всех случаях решение принимается по клинической динамике, а не только по факту сохраняющейся нейтропении.
9. Колониестимулирующие факторы
   • Колониестимулирующие факторы обычно не являются стандартом лечения уже развившейся фебрильной нейтропении.
   • Их основное значение связано с профилактикой.
10. Схемы эмпирической терапии (дозирование)

Препарат (МНН)	Доза	Путь введения	Кратность
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)	500-750 мг	Перорально	2 раза в день
Амоксициллин/клавуланат (amoxicillin/clavulanate)	875/125 мг	Перорально	2 раза в день
Цефепим (cefepime)	2 г	В/в	каждые 8 часов
Меропенем (meropenem)	1 г	В/в	каждые 8 часов
Имипенем/циластатин (imipenem/cilastatin)	500 мг	В/в	каждые 6 часов
Пиперациллин/тазобактам (piperacillin/tazobactam)	4,5 г	В/в	каждые 6-8 часов
Ванкомицин (vancomycin)	15-20 мг/кг	В/в	каждые 8-12 часов
Каспофунгин (caspofungin)	70 мг (нагрузка) → 50 мг	В/в	1 раз в день
Липидный амфотерицин B (liposomal amphotericin B)	3-5 мг/кг	В/в	1 раз в день
Вориконазол (voriconazole)	6 мг/кг ×2 (нагрузка) → 4 мг/кг	В/в	каждые 12 часов

11. Мониторинг и мультидисциплинарное ведение
    • На всём протяжении эпизода необходимо регулярно контролировать температуру, уровень нейтрофилов и жизненно важные показатели (ЧСС, ЧД, АД).
    • При необходимости привлекают онколога (коррекция схемы химиотерапии), инфекциониста (оценка риска инфекционных осложнений и подбор антибактериальной терапии) и реаниматолога (при тяжёлом течении).

Осложнения

• Сепсис и септический шок
• Органная дисфункция: гипотензия, гипоксия, олигурия, нарушение сознания
• Бактериемия, особенно при грамотрицательной инфекции
• Инвазивные грибковые инфекции при глубокой и длительной нейтропении
• Тяжелые локальные инфекции: пневмония, катетер-ассоциированные инфекции, энтероколит, инфекции кожи и мягких тканей
• Персистирующая или рецидивирующая лихорадка
• Летальный исход при тяжелом течении

Профилактика

• Профилактика строится на оценке риска, прежде всего ожидаемой глубины и длительности нейтропении.
  • У пациентов низкого риска с ожидаемой нейтропенией ≤ 7 дней рутинная антибактериальная профилактика обычно не рекомендуется
  • У пациентов высокого риска возможна антибактериальная профилактика, чаще на основе фторхинолонов
• Рутинная противогрибковая профилактика не показана пациентам низкого риска, но имеет значение у больных с длительной и глубокой нейтропенией
• Профилактика ветряной оспы и простого герпеса обычно не требуется пациентам низкого риска, но применяется у пациентов высокого риска
• Важны вакцинация против гриппа, вакцинация против SARS-CoV-2, а также гигиена рук и респираторная профилактика
• У пациентов с риском реактивации гепатита B показана противовирусная профилактика
• Колониестимулирующие факторы применяются как средство первичной профилактики у пациентов с высоким риском нейтропенических осложнений.