Тренажёр «Онкология»Прогон вопросов дисциплины с самопроверкой и повторением

Определение

Паллиативная медицинская помощь — комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжёлых проявлений заболевания (ч. 1 ст. 36 Федерального закона №323-ФЗ). Действующий регламент организации в РФ — Положение, утверждённое совместным приказом Минздрава России №208н и Минтруда России №243н от 14.04.2025 (действует с 1 сентября 2025 г. по 1 сентября 2031 г.), заменившее приказ №345н/372н от 2019 г. Международная доказательная база (ASCO, Temel и соавт.) показывает, что паллиативная помощь наиболее эффективна не как терминальный этап после исчерпания противоопухолевого лечения, а как ранняя, параллельная составляющая ведения пациента с распространённым онкологическим заболеванием.

Ключевые принципы

Структура паллиативной помощи в РФ (по приказу №208н/243н)

Паллиативная медицинская помощь включает три уровня:

  1. Паллиативная первичная доврачебная медицинская помощь — оказывается фельдшерами и иным средним медицинским персоналом фельдшерских здравпунктов, ФАПов, врачебных амбулаторий; эти организации оснащаются специальными укладками для паллиативной помощи.
  2. Паллиативная первичная врачебная медицинская помощь — оказывается врачами-терапевтами (в т.ч. участковыми), педиатрами, врачами общей практики и иными врачами-специалистами медицинских организаций первичного звена.
  3. Паллиативная специализированная медицинская помощь — оказывается врачами по паллиативной медицинской помощи и иными специалистами в специализированных структурах:
    • кабинеты паллиативной медицинской помощи взрослым;
    • отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым;
    • отделения паллиативной медицинской помощи взрослым;
    • хосписы для взрослых;
    • отделения сестринского ухода, дома (больницы) сестринского ухода для взрослых;
    • дневные стационары паллиативной медицинской помощи взрослым;
    • респираторные центры для взрослых;
    • отдельные аналогичные структуры для детей (отделения выездной патронажной помощи, отделения/койки, хосписы, дневные стационары).

Помощь оказывается амбулаторно (в т.ч. на дому), в условиях дневного стационара и стационарно.

Медицинские показания

Паллиативная помощь взрослым оказывается при неизлечимых прогрессирующих заболеваниях или состояниях, включая:

  • различные формы злокачественных новообразований;
  • органную недостаточность в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии или стабилизации состояния;
  • хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии;
  • тяжёлые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения и травм, требующие симптоматического лечения и ухода;
  • дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях;
  • различные формы деменции (включая болезнь Альцгеймера) в терминальной стадии;
  • социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии.

Для детей перечень показаний отдельный и включает распространённые/метастатические формы злокачественных новообразований при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии, врождённые и приобретённые поражения нервной системы, неоперабельные пороки развития, поздние стадии хронических соматических заболеваний и последствия травм с неблагоприятным прогнозом.

Порядок оформления и маршрутизации

  • Первичный осмотр пациента, нуждающегося в паллиативной помощи, проводится в течение 2 рабочих дней после обращения или получения медицинского заключения.
  • Медицинское заключение для взрослого со злокачественным новообразованием выдаёт врач-онколог при наличии гистологически верифицированного диагноза; при его отсутствии — участковый терапевт/врач общей практики/фельдшер на основании заключения онколога о необходимости симптоматического лечения.
  • Для прочих взрослых пациентов заключение выдаёт врачебная комиссия или консилиум врачей медицинской организации, наблюдающей пациента. В состав комиссии/консилиума рекомендуется включать лечащего врача по профилю заболевания, врача по паллиативной медицинской помощи, врача по медицинской реабилитации, врача-гериатра (для пациентов старше 75 лет), врача-анестезиолога-реаниматолога и/или пульмонолога (при потребности в длительной респираторной поддержке).
  • Медицинские работники первичного звена в рамках паллиативной помощи, в частности, обязаны: выявлять нуждающихся пациентов; проводить лечение болевого синдрома, включая назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов; организовывать направление на медико-социальную экспертизу; информировать и обучать пациента и его родственников/лиц, осуществляющих уход; при необходимости — организовывать консультации и консилиумы с применением телемедицинских технологий.
  • Медицинская организация, принявшая решение об оказании паллиативной помощи, организует направление пациента на медико-социальную экспертизу и обращение в органы/организации социального обслуживания (в соответствии с ФЗ №442-ФЗ) — это и есть предусмотренное приказом взаимодействие медицинской и социальной служб.

Раннее включение паллиативной помощи (международная доказательная база)

Классическое рандомизированное исследование Temel и соавт. (NEJM, 2010) у 151 пациента с впервые выявленным метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого показало, что раннее (с момента установления диагноза) включение паллиативной помощи параллельно со стандартным противоопухолевым лечением улучшает качество жизни (по шкале FACT-L: 98,0 против 91,5 балла, p=0,03) и снижает частоту депрессивных симптомов (16 % против 38 %, p=0,01). Несмотря на то, что пациенты, получавшие раннюю паллиативную помощь, реже получали агрессивное лечение в конце жизни (33 % против 54 %, p=0,05), медиана общей выживаемости в этой группе была больше, а не меньше — 11,6 против 8,9 месяца (p=0,02) (Temel et al., 2010, PMID 20818875).

Обновление рекомендаций ASCO (Ferrell et al., 2017, PMID 28034065) формализовало этот вывод: пациенты стационара и амбулаторного звена с распространённым онкологическим заболеванием должны получать выделенную паллиативную помощь рано в течении заболевания, параллельно с активным противоопухолевым лечением, а не только после его прекращения; направление к междисциплинарной паллиативной команде — оптимальный вариант, дополняющий, а не заменяющий существующие программы ведения. Врачи также могут направлять на паллиативную помощь родственников и близких, осуществляющих уход за пациентом.

Паллиативная помощь и хоспис — не синонимы

Паллиативная помощь — более широкое понятие, применимое на любой стадии тяжёлого прогрессирующего заболевания параллельно с попытками его лечения (см. доказательства выше). Хоспис — организационная форма паллиативной помощи, ориентированная на пациентов в терминальной стадии заболевания, когда противоопухолевое лечение прекращено или не показано; в структуре РФ-системы хоспис — один из видов организации специализированной паллиативной помощи наряду с кабинетом, выездной патронажной службой, отделением и дневным стационаром, а не единственная форма паллиативной помощи в целом.

Клиническое применение

  • Направление на паллиативную помощь не означает отказ от противоопухолевого лечения: и российская нормативная база (оказание помощи «параллельно», в т.ч. в дневном стационаре при продолжающемся лечении), и международные данные (Temel, ASCO) исходят из одновременного, а не последовательного ведения.
  • Онколог — ключевая фигура на входе в систему для пациентов со злокачественными новообразованиями: именно решение врача-онколога о гистологически верифицированном диагнозе и необходимости симптоматического лечения запускает оформление медицинского заключения без обязательного сбора врачебной комиссии, что ускоряет доступ к паллиативной помощи по сравнению с другими нозологиями.
  • Мультидисциплинарность закреплена нормативно: состав врачебной комиссии/консилиума для взрослых прямо включает гериатра (для пациентов старше 75 лет) и анестезиолога-реаниматолога/пульмонолога при потребности в респираторной поддержке — это отражает реальную сложность ведения пациентов с несколькими сопутствующими проблемами, а не только основное заболевание.
  • Обезболивание, включая наркотические и психотропные препараты, — часть первичной, а не только специализированной паллиативной помощи: их назначение отнесено к полномочиям врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики), что важно для своевременного контроля боли без обязательной эскалации к профильному специалисту на каждом шаге.

Связи

  • Organization of Oncology Service — маршрут пациента через онкологическую службу, из которого при прогрессировании заболевания формируется направление в систему паллиативной помощи.
  • Nutritional Support and Cancer Cachexia — нутритивная поддержка как частый компонент паллиативного ведения пациента с распространённым онкологическим заболеванием.
  • Antiemetic Therapy in Cancer Patients — контроль симптомов (тошнота/рвота) как одна из задач, общих для сопроводительной и паллиативной помощи.
  • Non-Hematologic Toxicity of Antineoplastic Therapy — симптоматическая коррекция токсичности лечения как область пересечения сопроводительной и паллиативной помощи.

Источники

  1. Приказ Минздрава России №208н / Минтруда России №243н от 14.04.2025 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован в Минюсте России 28.05.2025 №82392; действует с 01.09.2025 по 01.09.2031).
  2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early Palliative Care for Patients With Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742. PMID: 20818875. DOI: 10.1056/NEJMoa1000678.
  3. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96-112. PMID: 28034065. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.1474.

Первичный текст приказа №208н/243н прочитан целиком по официальной публикации (sudact.ru, воспроизводящей текст с pravo.gov.ru); ключевые PMID (20818875, 28034065) сверены по PubMed.

Обновлено 28 сентября 2026 г.