Определение
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска перед началом потенциально кардиотоксичной противоопухолевой терапии (антрациклины, анти-HER2 препараты, ингибиторы VEGF-сигналинга и др.) — структурированный процесс, определяющий стратегию наблюдения, необходимость консультации кардиолога и профилактические меры, не откладывающий при этом начало противоопухолевого лечения. Основа современного подхода — инструмент стратификации риска HFA-ICOS (Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов и Международное общество кардиоонкологии), рекомендованный рекомендациями ESC по кардиоонкологии 2022 г. (Lyon et al., 2022, doi:10.1093/eurheartj/ehac244). Оценка риска проводится при постановке онкологического диагноза и до первой дозы препарата, чтобы влиять на выбор противоопухолевой терапии, интенсивность наблюдения и направление к специалисту.
Ключевые принципы
Стратификация риска: инструмент HFA-ICOS
Рекомендации ESC (класс IIa) предлагают использовать базовые калькуляторы риска HFA-ICOS для стратификации пациентов на низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск, с отдельными шкалами для семи классов препаратов (антрациклины, анти-HER2, ингибиторы VEGF-сигналинга, ингибиторы протеасомы и др.).
Категории риска (пример для антрациклинов):
| Категория | Критерий |
|---|---|
| Низкий | Нет факторов риска ИЛИ один умеренный фактор |
| Умеренный | Сумма баллов умеренных факторов 2–4 (M1 = 1 балл, M2 = 2 балла) |
| Высокий | Сумма баллов умеренных факторов ≥5 ИЛИ любой фактор высокого риска |
| Очень высокий | Любой фактор очень высокого риска |
Факторы очень высокого риска: сердечная недостаточность/кардиомиопатия в анамнезе. Факторы высокого риска: исходная ФВЛЖ <50 %, ИМ/реваскуляризация в анамнезе, тяжёлый порок клапана, возраст ≥80 лет, предшествующее облучение левой половины грудной клетки/средостения, предшествующее воздействие антрациклинов; для антрациклинов отдельно — запланированная кумулятивная доза ≥250 мг/м² в пересчёте на доксорубицин. Факторы, дающие по 2 балла: ФВЛЖ 50–54 %, возраст 65–79 лет. Факторы по 1 баллу: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХБП, повышенный тропонин/натрийуретический пептид, курение, ожирение.
Шкала HFA-ICOS валидирована для антрациклин-индуцированной кардиотоксичности в регистре CARDIOTOX (n=1066): хорошая дискриминация (AUC 0,78), у пациентов очень высокого риска — многократно повышенная частота симптоматической/умеренно-тяжёлой связанной с лечением сердечной дисфункции (CTRCD) (ОР 28,74; 95% ДИ 9,33–88,5) и общей смертности (ОР 7,43; 95% ДИ 3,21–17,2) (Rivero-Santana et al., 2025, PMID 39106857). Шкала также валидирована у пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы на трастузумабе (Battisti et al., 2021, PMID 33818652).
Базовое обследование
Всем пациентам перед потенциально кардиотоксичной терапией — сбор анамнеза, физикальный осмотр, оценка сердечно-сосудистых факторов риска (включая образ жизни), плюс целенаправленное обследование, объём которого зависит от исходного риска и планируемой терапии:
- ЭКГ — 12 отведений, оценка ритма, проводимости и QTc — особенно важно перед препаратами, удлиняющими QTc.
- Визуализация сердца — трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭ) — метод первой линии. Предпочтительна 3D-оценка ФВЛЖ (2D по Симпсону — при недоступности 3D); глобальная продольная деформация (GLS) рекомендована всем пациентам, проходящим ЭхоКГ перед кардиотоксичной терапией — как для стратификации риска, так и для создания референсного значения для последующего сравнения. Пограничная (50–54 %) или сниженная (<50 %) исходная ФВЛЖ сама по себе — фактор риска и повод для направления к кардиологу/кардиоонкологу. На практике GLS хуже −16 % расценивается как патологическое, лучше −18 % — норма, промежуточное значение — пограничное. МРТ сердца — метод второй линии при недоступности/неинформативности ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография — резервный вариант.
- Биомаркёры (кардиальный тропонин и натрийуретические пептиды) — определяются исходно, если планируется их использование для мониторинга на терапии (нужно референсное значение для интерпретации динамики). Ориентировочные пороги «патологии» по алгоритму ESC: тропонин I/T выше 99-го перцентиля, BNP ≥35 пг/мл или NT-proBNP ≥125 пг/мл.
Исходную визуализацию желательно выполнять не позднее 3 месяцев до начала терапии. Пациенты высокого и очень высокого риска направляются на консультацию кардиоонколога/кардиолога до начала терапии; пациенты умеренного риска нуждаются в более частом наблюдении и строгом контроле факторов риска.
Мониторинг во время и после лечения (по классам препаратов)
| Класс терапии | Мониторинг на терапии | Наблюдение после завершения |
|---|---|---|
| Антрациклины | ЭхоКГ (3D-ФВЛЖ + GLS) по риску: высокий риск — каждые 2 цикла и в конце курса; умеренный/низкий — после достижения кумулятивной дозы ≥250 мг/м² (в пересчёте на доксорубицин). Тропонин/натрийуретический пептид каждые 2 цикла — рассмотреть при умеренном риске | ЭхоКГ + биомаркёры в течение 12 мес; для высокого риска — на 3-м и 12-м месяце |
| Анти-HER2 препараты (трастузумаб, пертузумаб, T-DM1, T-DXd) | ЭхоКГ (ФВЛЖ + GLS), как правило, каждые 3 месяца на терапии | По риску; высокий риск — на 3-м и 12-м месяце после завершения |
| Ингибиторы VEGF-сигналинга (сунитиниб, пазопаниб и др.) | Обязателен исходный и регулярный контроль АД (артериальная гипертензия — доминирующая токсичность этого класса); переоценка ФВЛЖ в 1-м, возможно 3-м цикле | По риску, при появлении симптомов |
| Ингибиторы протеасомы (карфилзомиб) | Исходно натрийуретический пептид/ЭхоКГ; визуализация/биомаркёры при новых кардиальных симптомах | По потребности |
| Ингибиторы MEK | ЭхоКГ через 1 месяц после начала, затем каждые 2–3 месяца | По потребности |
Ключевые принципы мониторинга на терапии: использовать один и тот же метод визуализации и, по возможности, одного и того же исполнителя/аппарат на всём протяжении наблюдения для минимизации вариабельности; порогом для бессимптомной лёгкой CTRCD считается относительное снижение GLS >15 % от исходного уровня; визуализация выполняется внепланово при появлении новых кардиальных симптомов.
Клиническое применение
- Стратификация риска определяет не только частоту наблюдения, но и выбор терапии: у пациентов очень высокого риска рассматривается изменение схемы противоопухолевого лечения (например, липосомальные антрациклины, ограничение кумулятивной дозы) ещё до первого введения препарата.
- Кардиопротективные стратегии в порядке приоритета: сначала — оптимизация факторов риска и образа жизни (контроль АД, диабета, дислипидемии, отказ от курения, ограничение алкоголя ≤100 г/нед, физическая активность, коррекция электролитов); затем — минимизация кардиотоксичной нагрузки (ограничение кумулятивной дозы антрациклинов, липосомальные формы, кардиосберегающие техники лучевой терапии); дексразоксан — у пациентов высокого риска, особенно при повторном воздействии антрациклинов на фоне уже полученной дозы ≥250 мг/м² в анамнезе; при развившейся дисфункции — стандартная терапия сердечной недостаточности (иАПФ/БРА, бета-блокаторы).
- Биомаркёр-ориентированные пороги вмешательства всё ещё уточняются: одно из недавних исследований не показало кардиопротективного эффекта нейрогормональной блокады у пациентов высокого риска, определённого именно по повышению тропонина на фоне антрациклинов — то есть повышенный тропонин сам по себе пока не является безусловным показанием к профилактическому назначению иАПБ/бета-блокатора, и это активная область уточнения рекомендаций.
- РФ практика: RUSSCO использует ту же шкалу HFA-ICOS и тот же комплекс исходного обследования (ЭКГ, ЭхоКГ с GLS, высокочувствительный тропонин, мозговой натрийуретический пептид) — существенных расхождений с международным подходом по этому направлению не выявлено.
Связи
- Basic Principles of Chemotherapy — антрациклины как источник дозозависимой кумулятивной кардиотоксичности I типа.
- Non-Hematologic Toxicity of Antineoplastic Therapy — кардиотоксичность как один из видов негематологической токсичности, разбираемый здесь отдельно ввиду сложности алгоритма.
- Immunotherapy in Oncology — иммуноопосредованный миокардит как отдельный, качественно иной вид кардиотоксичности при терапии ингибиторами контрольных точек.
- Organization of Oncology Service — консультация кардиолога/кардиоонколога как часть маршрута пациента высокого риска в онкологическом диспансере.
Источники
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on Cardio-Oncology Developed in Collaboration With the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244.
- Rivero-Santana B, Saldaña-García J, Caro-Codón J, et al. Anthracycline-Induced Cardiovascular Toxicity: Validation of the Heart Failure Association and International Cardio-Oncology Society Risk Score. Eur Heart J. 2025;46(3):273-284. PMID: 39106857. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae496.
- Battisti NML, Andres MS, Lee KA, et al. Incidence of Cardiotoxicity and Validation of the Heart Failure Association-International Cardio-Oncology Society Risk Stratification Tool in Patients Treated With Trastuzumab for HER2-Positive Early Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2021;188(1):149-163. PMID: 33818652. DOI: 10.1007/s10549-021-06192-w.
- Практические рекомендации по профилактике и лечению кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), 2025 (rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2025/2025-2-07.pdf — общие подходы получены через веб-поиск; полный текст PDF не поддался прямому программному извлечению в рамках этой сессии).
Данные получены с использованием OpenEvidence (запрос от 2026-09-28); ключевой PMID (39106857) сверен по PubMed.