Тренажёр «Онкология»Прогон вопросов дисциплины с самопроверкой и повторением

Определение

Венозная тромбоэмболия, ассоциированная с раком (Cancer-Associated Thrombosis, CAT) — тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия лёгочной артерии, развивающиеся на фоне активного онкологического заболевания или его лечения, вследствие опухоль-индуцированной гиперкоагуляции (синдром Труссо), венозного стаза и ятрогенного повреждения эндотелия. CAT — вторая по частоте причина смерти онкологических больных после прогрессирования самой опухоли, что определяет её значимость как самостоятельной клинической проблемы, а не просто осложнения.

Эпидемиология

Рак повышает риск венозной тромбоэмболии примерно в 4–7 раз; системная противоопухолевая терапия повышает риск дополнительно PMID: 35772465 (National Comprehensive Cancer Network 2026). Шкала Khorana остаётся рекомендованным в гайдлайнах инструментом стратификации риска у амбулаторных пациентов, начинающих системную терапию (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 37075273.

Важные ограничения шкалы: по данным метаанализа индивидуальных данных пациентов, шкала Khorana не смогла стратифицировать риск у больных раком лёгкого (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,72–1,7), при удовлетворительной работе в других нозологиях (ОШ 3,2; 95% ДИ 1,8–5,6) PMID: 32336010. Чувствительность шкалы в целом умеренная — у большинства пациентов, у которых впоследствии развивается ВТЭ, исходно не был выявлен высокий риск PMID: 34409743. Более новые модели на основе данных электронных медицинских карт демонстрируют лучшую дискриминацию.

Этиология и факторы риска

Наибольший риск CAT ассоциирован с раком поджелудочной железы, желудка, головного мозга (глиома), яичника, лёгкого и гематологическими опухолями (особенно множественной миеломой — рассматривается отдельно). Дополнительные факторы: продвинутая стадия, катетер-ассоциированный доступ, крупная абдоминально-тазовая хирургия, иммобилизация, эритропоэз-стимулирующие препараты, отдельные схемы химиотерапии (в частности, содержащие цисплатин) и антиангиогенная/иммуномодулирующая терапия.

Патогенез

Опухоль-индуцированная гиперкоагуляция (синдром Труссо) отражает экспрессию тканевого фактора опухолевыми клетками и опухоль-производными микровезикулами, высвобождение муцина, цитокин-опосредованную активацию эндотелия, активацию тромбоцитов (растворимый P-селектин) и формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек (NETs) — на фоне венозного стаза (компрессия, иммобилизация) и ятрогенного повреждения (катетеры, хирургия, химиотерапия, эритропоэз-стимулирующие препараты) PMID: 27733271 PMID: 31492632. Активность тканевого фактора, ассоциированного с микровезикулами, и D-димер — наиболее изученные биомаркеры этого состояния PMID: 31492632.

Стадирование

TNM-стадирование не применяется — CAT не является самостоятельной опухолью, а осложнением уже стадированного онкологического заболевания. Тяжесть эпизода описывается клинически (симптомная vs инцидентальная находка, проксимальный vs дистальный ТГВ, субсегментарная vs более крупная ТЭЛА) и риском по шкале Khorana для последующих эпизодов — не стадией самого тромбоза.

Диагностика

Диагностический подход в целом совпадает с таковым у пациентов без онкологического заболевания: компрессионное УЗИ вен для тромбоза глубоких вен, КТ-ангиопульмонография для тромбоэмболии лёгочной артерии. Однако D-димер значительно менее информативен из-за высокой базовой частоты его повышения у онкологических больных вне тромбоза. Значительная и растущая доля CAT выявляется случайно при стадирующей или контрольной КТ — такие находки составляют существенную часть общего бремени CAT PMID: 35772465.

Клинические шкалы предтестовой вероятности (Wells для ТГВ/ТЭЛА, пересмотренная Женевская шкала), широко применяемые в общей популяции для отбора пациентов на неинвазивное исключение диагноза по D-димеру, у онкологических больных теряют часть диагностической ценности именно из-за неспецифического повышения D-димера — активное онкологическое заболевание само по себе входит в этих шкалах в число баллообразующих факторов, но комбинация «низкая клиническая вероятность + нормальный D-димер» реже позволяет безопасно исключить ВТЭ без визуализации, чем у пациентов без рака. Поэтому порог для прямой визуализации (компрессионное УЗИ, КТ-ангиопульмонография) у симптомных онкологических больных, как правило, ниже, чем в общей популяции.

Дифференциальный диагноз

  • Опухолевая инвазия или сдавление вены без истинного тромбоза
  • Лимфостаз/лимфедема конечности
  • Постхирургический отёк
  • Целлюлит и другие инфекционные причины отёка конечности
  • Тромбоз, связанный с центральным венозным катетером, без системной гиперкоагуляции

Лечение

Выбор антикоагулянта

NCCN, ASCO, ACCP/CHEST и ASH теперь в большинстве случаев предпочитают прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) — апиксабан, ривароксабан, эдоксабан — низкомолекулярному гепарину (НМГ) (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 37075273 (Kumbhani DJ 2026). ITAC сохраняет категорию 1A поддержки как для НМГ, так и для ПОАК, ограничивая применение ПОАК у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного/урогенитального кровотечения PMID: 35772465.

ИсследованиеСравнениеРецидив ВТЭБольшое кровотечениеPMID
CLOT (Lee, NEJM 2003)Далтепарин vs варфарин, 6 мес8% vs 16% (ОР 0,48)Без различий12853587
Hokusai VTE Cancer (Raskob, NEJM 2018)Эдоксабан vs далтепарин7,9% vs 11,3% (ОР 0,71; 95% ДИ 0,48–1,06)6,9% vs 4,0% (ОР 1,77; 95% ДИ 1,03–3,04)29231094
SELECT-D (Young, JCO 2018)Ривароксабан vs далтепарин4% vs 11% (ОР 0,43; 95% ДИ 0,19–0,99)6% vs 4% (ОР 1,83; 95% ДИ 0,68–4,96)29746227
CARAVAGGIO (Agnelli, NEJM 2020)Апиксабан vs далтепаринНе хуже (нон-инфериорность)Без превышения большого/клинически значимого небольшого кровотечения32223112
CANVAS (Schrag, JAMA 2023)Любой ПОАК vs НМГ, прагматичный дизайнНе хужеБез значимых различий37266947
API-CAT (Mahé, NEJM 2025)Апиксабан 2,5 vs 5 мг 2 р/сут после 6 месНе хужеОтносительное снижение клинически значимых кровотечений на 25%40162636

Избыточное кровотечение в Hokusai VTE Cancer и SELECT-D было преимущественно из верхних отделов ЖКТ и концентрировалось у пациентов с ЖКТ-опухолями PMID: 29231094 PMID: 29746227. Обобщённо по РКИ ПОАК снижают частоту рецидивирующей ВТЭ (ОР 0,62–0,67) при незначимом увеличении большого кровотечения (ОР 1,17–1,31) и значимом увеличении клинически значимого небольшого кровотечения (ОР 1,66; 95% ДИ 1,31–2,09), без разницы в смертности PMID: 35772465 PMID: 35598026.

Кровотечение при опухолях ЖКТ и мочеполовой системы

Это основная причина не выбирать ПОАК рефлекторно. Метаанализ, ограниченный ЖКТ-опухолями, показал приблизительно двукратное увеличение большого кровотечения при использовании ПОАК по сравнению с НМГ (ОР 2,3; 95% ДИ 1,08–4,88) PMID: 35772465. Популяционная когорта 2026 года (1895 пациентов с ЖКТ-опухолями) обнаружила в 2,6 раза более высокий риск ЖКТ-кровотечения при ПОАК (сОР 2,59; 95% ДИ 1,48–4,54), при этом более низкий риск внутричерепного кровоизлияния (сОР 0,35; 95% ДИ 0,16–0,78) (Chang WT 2026).

Практические следствия:

  • NCCN: НМГ предпочтителен при поражении желудка/гастроэзофагеальной зоны; апиксабан может быть безопаснее эдоксабана или ривароксабана в этой ситуации (категория 2Б) (National Comprehensive Cancer Network 2026).
  • ASCO: рекомендует осторожность с прямыми ингибиторами фактора Xa при опухолях ЖКТ, мочеполовой системы и других локализациях с высоким риском поражения слизистой PMID: 37075273.
  • ПОАК рассматриваются как приемлемые за исключением урологических опухолей, интактных (нерезецированных) люминальных опухолей ЖКТ и гинекологических опухолей (особенно шейки матки).

Длительность терапии

  • NCCN: не менее 3 месяцев, продолжение неограниченно долго, пока рак активен, пациент получает лечение или сохраняется риск рецидива (National Comprehensive Cancer Network 2026).
  • ITAC: НМГ или ПОАК не менее 6 месяцев (grade 1A), далее — индивидуализированно PMID: 35772465.
  • ASCO: НМГ, эдоксабан, ривароксабан или апиксабан не менее 6 месяцев, предпочтительнее антагонистов витамина K PMID: 37075273.
  • После 6 месяцев единственная доказательная стратегия сниженной дозы для продлённой терапии — апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (API-CAT, PMID: 40162636); NCCN предлагает сохранять полную дозу 5 мг 2 раза в сутки при ИМТ >30 кг/м² и опухолях высокого тромботического риска (рак поджелудочной железы, глиома) (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 40162636.

Случайно выявленная («инцидентальная») ВТЭ

Случайно выявленные при стадирующей визуализации ТЭЛА и проксимальный ТГВ у онкологических больных должны лечиться так же, как симптомные события, учитывая сопоставимый прогноз PMID: 40162636 PMID: 35772465. При изолированной субсегментарной ТЭЛА у онкологического больного ASH рекомендует краткосрочную антикоагулянтную терапию, а не наблюдение; CHEST также относит онкологических больных к группе высокого риска, где предпочтительна антикоагуляция, а не выжидательная тактика (Kahn SR 2022). Изолированный дистальный ТГВ может вестись как проксимальный, с учётом риска кровотечения.

Катетер-ассоциированный тромбоз

Антикоагуляция минимум 3 месяца и на весь период нахождения катетера в вене; ITAC предлагает НМГ, отмечая отсутствие прямых сравнительных исследований НМГ, ПОАК и антагонистов витамина K в этой ситуации; NCCN согласуется на ≥3 месяцев для симптомного катетер-ассоциированного ТГВ PMID: 35772465 (National Comprehensive Cancer Network 2026). Функционирующий, правильно расположенный, неинфицированный катетер не требует удаления. При тромбоцитопении удаление катетера — приемлемая альтернатива продолжению антикоагуляции для этого более низкого по риску фенотипа (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Профилактика

  • Госпитализированные пациенты: NCCN рекомендует фармакологическую профилактику всем госпитализированным онкологическим больным (кроме базально-/плоскоклеточного рака кожи) при отсутствии противопоказаний (категория 1); механическая профилактика (перемежающаяся пневматическая компрессия) при противопоказании к антикоагулянтам. ITAC рекомендует НМГ, фондапаринукс или нефракционированный гепарин госпитализированным пациентам со сниженной мобильностью и не рекомендует рутинное применение ПОАК в этой ситуации (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 35772465.
  • Амбулаторные пациенты на системной терапии: профилактика при Khorana ≥2 апиксабаном 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабаном 10 мг 1 раз в сутки (AVERT, PMID: 30511879; CASSINI, PMID: 30786186), либо НМГ — до 6 месяцев или дольше при сохраняющемся риске. ITAC присваивает этому grade 1A для НМГ и 1B для ПОАК. Исключены из этого алгоритма: множественная миелома (отдельные рекомендации), острый лейкоз, миелопролиферативные новообразования, первичные/метастатические опухоли головного мозга. Местнораспространённый/метастатический рак поджелудочной железы — отдельное показание grade 1A/1B (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 35772465.
  • Хирургия: НМГ 1 раз в сутки (или нефракционированный гепарин 3 раза в сутки), начатый за 2–12 часов до операции и продолженный не менее 7–10 дней; продлённая 4-недельная профилактика после крупной абдоминально-тазовой хирургии (лапаротомия или лапароскопия) у пациентов без высокого риска кровотечения (grade 1A). NCCN определяет признаки высокого риска: ЖКТ-опухоль, ВТЭ в анамнезе, анестезия >2 часов, постельный режим ≥4 дней, распространённая стадия, возраст >60 лет. После выписки: эноксапарин 40 мг или далтепарин 5000 ЕД в сутки ×28 дней, апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки ×28 дней (данные по гинекологическим опухолям), или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки ×21 день после недели НМГ (данные по лапароскопической колоректальной хирургии) PMID: 35772465 (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Тромбоцитопения

Антикоагуляция в целом считается безопасной при уровне тромбоцитов ≥50 000/мкл. NCCN предлагает половинную дозу эноксапарина (0,5 мг/кг 2 раза в сутки) при 25 000–50 000/мкл и её отмену при <25 000/мкл; ПОАК не рекомендованы при тромбоцитах ниже 50 000/мкл (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Осложнения и токсичность

  • Рецидивирующая ВТЭ на фоне терапевтической антикоагуляции — требует эскалации дозы НМГ или переключения класса препарата
  • Большое и клинически значимое небольшое кровотечение, особенно при опухолях ЖКТ/мочеполовой системы на ПОАК
  • Посттромботический синдром конечности
  • Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (редко)
  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (при применении нефракционированного гепарина)

Прогноз

CAT ассоциирована с существенным увеличением смертности онкологических больных и является второй по частоте причиной смерти после прогрессирования самой опухоли PMID: 35772465 (National Comprehensive Cancer Network 2026). Прогноз при инцидентально выявленной ВТЭ сопоставим с симптомной, что обосновывает одинаковую тактику лечения PMID: 40162636 PMID: 35772465.

Скрининг и профилактика

Систематический лабораторный скрининг бессимптомной ВТЭ не рекомендован; профилактика строится на риск-стратификации по шкале Khorana для амбулаторных пациентов и на универсальной фармакопрофилактике для госпитализированных больных (см. «Профилактика» выше).

Связи

Источники

  • Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022;23(7):e334-e347. PMID: 35772465.
  • National Comprehensive Cancer Network. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2026.
  • Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41(16):3063-3071. PMID: 37075273.
  • van Es N, Ventresca M, Di Nisio M, et al. The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1940-1951. PMID: 32336010.
  • Guman NAM, van Geffen RJ, Mulder FI, et al. Evaluation of the Khorana, PROTECHT, and 5-SNP scores for prediction of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2021;19(12):2974-2983. PMID: 34409743.
  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016;17(10):e452-e466. PMID: 27733271.
  • Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2019;20(10):e566-e581. PMID: 31492632.
  • Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, et al. Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol. 2026.
  • Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-624. PMID: 29231094.
  • Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017-2023. PMID: 29746227.
  • Frere C, Farge D, Schrag D, Prata PH, Connors JM. Direct oral anticoagulant versus low molecular weight heparin for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: 2022 updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hematol Oncol. 2022;15(1):69. PMID: 35598026.
  • Chang WT, Lee MC, Lin HW, Lin SH, Li YH. Direct oral anticoagulants versus low-molecular-weight heparin for treating venous thromboembolism in patients with gastrointestinal cancer. Cancer Med. 2026;15(4):e71838. PMID: 41992635.
  • Mahé I, Carrier M, Mayeur D, et al. Extended reduced-dose apixaban for cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2025;392(14):1363-1373. PMID: 40162636.
  • Kahn SR, de Wit K. Pulmonary embolism. N Engl J Med. 2022;387(1):45-57. PMID: 35793208.
  • Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153. PMID: 12853587.
  • Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599-1607. PMID: 32223112.
  • Schrag D, Uno H, Rosovsky R, et al. Direct oral anticoagulants vs low-molecular-weight heparin and recurrent VTE in patients with cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2023;329(22):1924-1933. PMID: 37266947.
  • Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):711-719. PMID: 30511879.
  • Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):720-728. PMID: 30786186.
Обновлено 28 сентября 2026 г.