Special Populations Pharmacotherapy Overview

Определение

«Особые группы» — пациенты, у которых типичная доза и типичный выбор препарата дают иной результат из-за изменённой фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выведение), чувствительности тканей или риска для другого человека — плода или ребёнка. Это дети и новорождённые, беременные и кормящие, пожилые, пациенты с почечной или печёночной недостаточностью, ожирением, сердечной недостаточностью, в критическом состоянии, на диализе и в конце жизни. Отдельно стоят ситуации, где ограничения создаёт не организм, а профессия и правила: вождение, работа с механизмами и спорт.

Для каждой группы действуют одни и те же вопросы: что изменилось в организме, какой параметр препарата от этого зависит (объём распределения, клиренс, связывание с белками, биодоступность), насколько узок терапевтический диапазон и можно ли измерить концентрацию или эффект.

Как пользоваться модулем

Модуль построен от общего к частному. Сначала органные ограничения, потом возраст, потом физиологическое состояние, затем отдельные клинические ситуации.

Органная недостаточность. Renal Impairment and Drug Dosing — расчёт СКФ, коррекция доз, нефротоксичность; Hepatic Impairment and Drug Dosing — печёночный клиренс, препараты с высокой экстракцией, шкалы; Drug Dosing in Dialysis and Renal Replacement Therapy — удаление препаратов при диализе и гемофильтрации.

Возраст. Pediatric Dosing and Formulations — дозирование по массе и поверхности, лекарственные формы; Neonatal and Preterm Pharmacotherapy — незрелость ферментов и выведения; Polypharmacy and Deprescribing и Beers Criteria and STOPP-START — пожилой возраст, неподходящие назначения.

Беременность и лактация. Drug Therapy in Pregnancy and Teratogens — тератогены, периоды риска, безопасные альтернативы; Medication Safety During Lactation — переход препарата в молоко и риск для младенца.

Телосложение и тяжёлое состояние. Drug Dosing in Obesity — на какую массу считать дозу; Drug Dosing in Critical Illness — изменённый объём распределения, почечный клиренс и гипоальбуминемия; Pharmacotherapy in Heart Failure — отёк кишки, печёночный кровоток, кардиоренальный синдром.

Профессия и конец жизни. Medicines Driving and Anti-Doping — вождение и допинг; Pharmacotherapy in Palliative Care — обезболивание, подкожный путь, деназначение.

Общая логика коррекции

• Гидрофильные препараты (аминогликозиды, бета-лактамы, ванкомицин) зависят от объёма внеклеточной жидкости: при отёках, сепсисе, ожирении нагрузочная доза может требовать увеличения, поддерживающая определяется почечным клиренсом.
• Липофильные препараты (бензодиазепины, пропофол, амиодарон) накапливаются в жировой ткани; при ожирении и у пожилых действие становится длительнее.
• Препараты с высокой печёночной экстракцией (пропранолол, лидокаин, морфин) чувствительны к печёночному кровотоку; при цирозе и сердечной недостаточности их биодоступность вырастает.
• Препараты с почечной элиминацией и узким диапазоном (дигоксин, литий, аминогликозиды, дабигатран) требуют расчёта дозы по СКФ и контроля концентрации.
• Высокосвязанные с белками препараты (фенитоин, варфарин) меняют свободную фракцию при гипоальбуминемии; терапевтический мониторинг должен учитывать это.
• Во всех группах титрация и контроль эффекта важнее табличных доз: стартуют ниже, повышают постепенно, оценивают исход.

Алгоритм

1. 1

   Определите, к какой особой группе относится пациент и сколько факторов совпадает: возраст, почки, печень, масса, беременность, тяжесть состояния.

2. 2

   Установите цель терапии и допустимый риск; для беременных и кормящих сначала оцените безопасность для плода или ребёнка.

3. 3

   Выберите препарат с наименьшей зависимостью от нарушенного органа и с самым простым путём элиминации.

4. 4

   Рассчитайте дозу с учётом групповых поправок (СКФ, масса, возраст, класс по Чайлду–Пью) и решите, нужна ли нагрузочная доза.

5. 5

   Проверьте взаимодействия и пересмотрите весь список лекарств на предмет полипрагмазии.

6. 6

   Назначьте контроль: клинический эффект, лабораторные показатели, концентрацию препарата при узком диапазоне.

7. 7

   Пересмотрите схему при изменении состояния — выздоровлении, ухудшении функции органа, смене среды лечения.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Пациентке 82 лет с хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью назначают комбинацию из восьми препаратов. Нужно начать с полипрагмазии и критериев неподходящих назначений, затем скорректировать дозы по СКФ и учесть сердечную недостаточность; здесь работают сразу три статьи модуля.

Ситуация 2. Кормящей матери назначен антибиотик для лечения мастита. Вопрос решается в статье о лактации: переход в молоко, возраст ребёнка, альтернатива.

Ситуация 3. Пациенту с ожирением и сепсисом назначают антибиотик «по паспортной массе». Нужны две статьи: о дозировании при ожирении и в критическом состоянии, чтобы выбрать массу для расчёта и нагрузочную дозу.

Типичные ошибки

1. Применять стандартную дозу «по инструкции» без учёта группы.
2. Рассчитывать дозу по креатинину без поправки на массу, возраст и нестабильную функцию почек.
3. Переносить педиатрические дозы из взрослых простым пересчётом по массе.
4. Назначать беременным или кормящим «привычные» препараты без проверки безопасности.
5. Игнорировать несколько факторов сразу (пожилой возраст плюс почечная недостаточность плюс сердечная).
6. Считать табличную дозу окончательной и не титровать по эффекту.
7. Не пересматривать назначения при изменении состояния.
8. Не учитывать профессию пациента — водитель, спортсмен.
9. Продолжать профилактические препараты в последние недели жизни.
10. Не измерять концентрацию препаратов с узким терапевтическим диапазоном.