Beers Criteria and STOPP-START

Определение

Потенциально нерекомендуемые препараты (potentially inappropriate medications) — лекарства, у которых у пожилых риск вреда, как правило, превышает ожидаемую пользу, особенно при наличии более безопасной альтернативы. Явные (explicit) критерии — списки, которые можно применить к листу назначений без полного клинического анализа. Два основных набора:

• Критерии Бирса (AGS Beers Criteria) — американский список препаратов, которых следует избегать или применять осторожно у лиц 65 лет и старше.
• STOPP/START — европейский набор, организованный по системам органов: STOPP — препараты, которые стоит прекратить, START — пропущенное лечение, которое следует начать.

Они помогают при пересмотре терапии (Polypharmacy and Deprescribing), но не заменяют клиническое суждение: наличие препарата в списке — повод пересмотреть назначение, а не автоматический запрет; а отсутствие в списке не означает безопасность.

Критерии Бирса (обновление 2023 года)

Седьмое обновление, четвёртое под эгидой Американского гериатрического общества: систематический обзор и метод Дельфи, учёт реальной частоты использования препаратов в США. Структура — пять таблиц:

1. Препараты, потенциально нерекомендуемые большинству пожилых (независимо от диагноза).
2. Препараты, которых следует избегать при определённых заболеваниях и синдромах.
3. Препараты, применяемые с осторожностью.
4. Потенциально нерекомендуемые лекарственные взаимодействия.
5. Препараты, требующие коррекции дозы или отказа при снижении функции почек.

Ключевые изменения 2023 года:

• Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий перешёл в категорию «избегать» (на основании новых данных об отсутствии пользы и росте кровотечений у пожилых).
• Ривароксабан при длительном лечении неклапанной фибрилляции предсердий и венозной тромбоэмболии — «избегать» в пользу более безопасных антикоагулянтов (предпочтителен апиксабан) (Direct Oral Anticoagulants).
• Производные сульфонилмочевины — критерий расширен на весь класс как препараты первой и второй линии (глибенкламид особенно опасен из-за длительной гипогликемии).
• Ингибиторы протонной помпы — избегать применения более 8 недель без высокого риска или неудавшейся попытки отмены (к рискам добавлены C. difficile, пневмония, переломы).
• Уточнены формулировки по оральным НПВС, дронедарону, дигоксину (осторожность с отменой при систолической сердечной недостаточности), антипсихотикам, бензодиазепинам, антидепрессантам с антихолинергическим действием.

STOPP/START версии 3 (2023)

Критерии проверены группой из 11 врачей из 8 европейских стран методом Дельфи по литературе 2014–2022 годов. Версия 3 содержит 133 критерия STOPP и 57 критериев START (всего 190) против 80 и 34 в версии 2. Критерии сгруппированы по физиологическим системам (сердечно-сосудистая, ЦНС, почки и др.). Структура STOPP: препарат–болезнь (53 критерия), нерекомендуемые препараты (35), лекарственные взаимодействия (19), проблемы дозирования (13), длительность применения (10), необоснованная полипрагмазия (3).

Новое в версии 3: STOPP — антитромбоцитарные препараты вместо антикоагулянта при фибрилляции предсердий для профилактики инсульта; Z-гипнотики при бессоннице две недели и дольше; два и более препарата с антихолинергической активностью. START — ингибиторы SGLT2 при симптомной сердечной недостаточности, сакубитрил/валсартан при сердечной недостаточности, пропранолол при эссенциальном треморе. Есть и недостаток: нет критерия на одновременное применение трёх и более препаратов, действующих на ЦНС (риск падений).

Основные примеры по группам

• Антихолинергические препараты: антигистаминные первого поколения (дифенгидрамин), трициклические антидепрессанты третичных аминов (амитриптилин), спазмолитики мочевых и кишечных путей (оксибутинин), миорелаксанты — избегать, особенно при деменции и делирии. Риск: делирий, ухудшение когнитивных функций, задержка мочи, запоры, сухость, падения.
• Бензодиазепины и Z-гипнотики: избегать всех бензодиазепинов (падения, переломы, когнитивные нарушения, делирий); Z-гипнотики при бессоннице более двух недель.
• Антипсихотики — избегать вне чётких показаний, особенно при деменции (рост смертности и инсульта).
• Сульфонилмочевина, особенно глибенкламид (глибурид) — затяжная гипогликемия из-за длительного периода полувыведения и активных метаболитов; в российской практике аналогичную проблему создаёт глибенкламид.
• НПВС: избегать длительного перорального приёма; риск кровотечения, поражения почек, декомпенсации сердечной недостаточности и гипертонии; опасно при сочетании с варфарином.
• Ингибиторы протонной помпы свыше 8 недель — пересмотреть.
• Аспирин для первичной профилактики — избегать.
• Инсулин «по шкале» (sliding scale) без базального — потенциально неподходящая схема.
• Нифедипин короткого действия упоминается в российских учебниках как нежелательный из-за резкой гипотензии и ишемии мозга и миокарда; в современной версии Бирса отдельного критерия на него нет, поэтому оценивают по клиническим рекомендациям.

Лекарственно-болезненные взаимодействия. Падения и переломы: трициклические антидепрессанты, СИОЗС, антипсихотики, бензодиазепиноподобные, противосудорожные (кроме показанных). Деменция: антихолинергики, Н2-блокаторы, бензодиазепиноподобные, антипсихотики. Сердечная недостаточность: НПВС и целекоксиб, дронедарон, цилостазол, тиазолидиндионы (задержка жидкости), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов при фракции выброса менее 40 %. Язвенная болезнь: НПВС и аспирин более 325 мг/сут без защиты. Хроническая болезнь почек стадий IV–V: НПВС, триамтерен.

Коррекция по функции почек. Метформин: избегать при СКФ менее 30, снизить при менее 45; глибенкламид — избегать при клиренсе креатинина менее 50; спиронолактон — избегать при СКФ менее 30 (гиперкалиемия); дигоксин — в низких дозах (не более 0,125 мг/сут у пожилых); прямые пероральные антикоагулянты — коррекция по показанию (Renal Impairment and Drug Dosing).

START — пропущенное лечение. Чаще всего упускают сердечно-сосудистые препараты и слабительные. Примеры: статины при установленной сердечно-сосудистой болезни или высоком риске при ожидаемой продолжительности жизни более 5 лет; пероральный антикоагулянт при неклапанной фибрилляции предсердий (антиагреганты не заменяют его; в одной когорте у 69 % не получавших антикоагулянт был критерий START на его назначение); лечение остеопороза (бисфосфонаты, кальций и витамин D) при предшествующем переломе от минимальной травмы; ингибиторы АПФ или БРА при сердечной недостаточности или после инфаркта; бета-блокаторы при ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности; ингибиторы SGLT2 при симптомной сердечной недостаточности.

Антихолинергическая нагрузка

Антихолинергическая нагрузка — суммарное воздействие нескольких препаратов на мускариновые рецепторы. Шкалы (например, Anticholinergic Cognitive Burden) присваивают препарату 1–3 балла; к высоким относят амитриптилин, дифенгидрамин, атропин, хлорпромазин, оксибутинин (3 балла), к слабым — ранитидин, фуросемид, каптоприл, варфарин (1 балл). Суммарный балл 3 и выше связан с повышенным риском делирия, ухудшения когнитивных функций, запоров, задержки мочи и падений. Эта нагрузка складывается из многих препаратов: у пожилых нужно считать общий показатель, а не отдельные препараты (Pharmacodynamic Drug Interactions in Practice).

Что показывает практика применения критериев

• Применение критериев надёжно снижает число потенциально нерекомендуемых препаратов, но не уменьшает число госпитализаций, связанных с лекарствами, и нежелательных реакций (разница между группами пересмотра и обычной помощи отсутствует), хотя рекомендации по пересмотру были реализованы хотя бы частично примерно у 62 % пациентов.
• Наблюдательные данные последовательно связывают нерациональное назначение с вредом: в стационарах у 34,9 % пациентов бывают потенциально нерекомендуемые препараты, и каждый дополнительный повышает шанс нежелательного явления; нерациональное назначение по STOPP/START связано с ростом смертности и госпитализаций с дозозависимым эффектом.
• Вывод: критерии — полезный инструмент скрининга, но эффект на жёсткие исходы зависит от того, насколько пересмотр индивидуализирован и доводится до отмены/замены в клинической практике.

Ограничения

• Критерии оценивают «потенциальную» нерациональность и пропуски, но не качество схемы в целом.
• Для части критериев доказательства слабые; список из 190 пунктов трудно применять у постели без электронной поддержки.
• Бирс разработан для рынка США; часть препаратов в России не зарегистрирована, а отечественные аналоги в списки не вошли.
• Для больных в конце жизни и паллиативных пациентов существует отдельный набор (STOPPFrail).
• Наблюдательные ассоциации не доказывают причинность; безрецептурные препараты в базах данных не видны.
• Критерии нужно периодически обновлять, так как появляются новые препараты (прямые пероральные антикоагулянты, ингибиторы SGLT2, сакубитрил/валсартан).
• Российские условия: оценка по этим критериям входит в задачи клинического фармаколога при экспертизе назначений и согласовании назначения пяти и более препаратов; конкретные отечественные рекомендации по этой теме нужно сверять по действующим документам.

Алгоритм использования критериев

1. 1

   Составьте полный перечень препаратов пожилого пациента (включая безрецептурные и добавки) и диагнозов, оцените почечную функцию.

2. 2

   Проверьте каждый препарат по критериям Бирса и STOPP: нерекомендуемые препараты, лекарственно-болезненные взаимодействия, дозы по функции почек, длительность приёма.

3. 3

   Рассчитайте суммарную антихолинергическую и седативную нагрузку; отметьте сочетания двух и более препаратов одного действия.

4. 4

   Проверьте пропуски по критериям START: необходимые статины, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, лечение остеопороза, препараты при сердечной недостаточности.

5. 5

   Для каждого найденного несоответствия оцените клинический контекст: нет ли альтернативы, нет ли особой причины назначения, как давно принимается.

6. 6

   Составьте план: отменить, заменить на альтернативу из Бирса, снизить дозу, добавить пропущенное лечение; приоритет по риску.

7. 7

   Обсудите план с пациентом и ухаживающими, согласуйте с другими специалистами, начните с одного изменения за раз.

8. 8

   Задокументируйте решение, запланируйте контроль и повторите проверку при каждой госпитализации и изменении состояния.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Женщина 79 лет с бессонницей принимает амитриптилин, дифенгидрамин на ночь, оксибутинин по поводу недержания; жалуется на запоры, сухость, ухудшение памяти. Антихолинергическая нагрузка высокая (три препарата по 3 балла). Заменяют/отменяют: поведенческие методы при бессоннице, пересмотр лечения недержания.

Ситуация 2. Мужчина 84 лет с фибрилляцией предсердий принимает только аспирин. По START нужен пероральный антикоагулянт (после оценки риска кровотечения, функции почек, возможностей); аспирин не заменяет его.

Ситуация 3. Пациент 76 лет с сахарным диабетом 2 типа и СКФ 40 принимает глибенкламид; были эпизоды гипогликемии. По Бирсу — избегать; заменить препарат с меньшим риском гипогликемии и скорректировать по функции почек.

Типичные ошибки

1. Считать критерии законом. Это ориентир.
2. Применять только Бирс и не искать пропущенное лечение (START).
3. Не считать суммарную антихолинергическую нагрузку.
4. Отменять препарат, не предложив альтернативу.
5. Игнорировать почечную функцию в критериях.
6. Назначать бензодиазепины и Z-гипнотики пожилым на длительный срок.
7. Применять критерии при ожидаемой продолжительности жизни в месяцы без учёта целей.
8. Применять устаревшую версию критериев.
9. Использовать зарубежные списки без сверки с препаратами, зарегистрированными в России.
10. Ограничиваться разовой проверкой.