Polypharmacy and Deprescribing

Определение

Полипрагмазия — одновременное применение нескольких лекарств. Чаще всего её определяют числом: 5 и более препаратов одновременно, гиперполипрагмазия — 10 и более. Определения различаются между исследованиями, а оценки распространённости зависят от того, как считают (действующие вещества или торговые названия, рецептурные или также безрецептурные). Главное не число, а обоснованность: полипрагмазия бывает оправданной (коморбидный больной с ишемической болезнью, диабетом и сердечной недостаточностью получает препараты с доказанной пользой по клиническим рекомендациям) и нерациональной (дублирование, нет показаний, не учтены взаимодействия, лекарство лечит нежелательный эффект другого).

Деназначение (deprescribing) — планомерный процесс отмены, снижения дозы или замены препарата, польза которого перестала превышать вред, под наблюдением врача и в согласии с пациентом, чтобы уменьшить число нежелательных реакций и улучшить исходы.

Тема непосредственно связана с Лекарственные взаимодействия, Нежелательные лекарственные реакции и критериями Бирса и STOPP/START (отдельная статья). Эффект препаратов у пожилых и при болезнях органов выведения см. Renal Impairment and Drug Dosing, Hepatic Impairment and Drug Dosing.

Масштаб проблемы

• Около 39 % пожилых людей в мире принимают 5 и более препаратов и около 13 % — 10 и более; в США порядка 40 % старше 65 лет имеют полипрагмазию, гиперполипрагмазия — 6–8 %. Среди госпитализированных пожилых до 70 %, и около половины принимают хотя бы один потенциально нерекомендуемый препарат.
• Число препаратов — самый сильный предиктор нерационального назначения и нежелательных реакций. По российским учебникам, при приёме пяти препаратов риск нежелательных реакций около 50 %, при восьми и более приближается к 100 %. До 23 % госпитализаций пожилых связаны с нежелательными реакциями.
• Последствия: падения и переломы, когнитивные нарушения и делирий, госпитализация, смерть, снижение приверженности, взаимодействия (Pharmacodynamic Drug Interactions in Practice).

Причины: старение населения и коморбидность, несколько узких специалистов без координации, безрецептурные средства и добавки, нежелание отменять препарат, назначенный другим врачом, лечение симптомов, вызванных лекарством.

Каскад назначений

Каскад назначений — нежелательная реакция одного препарата принимается за новое заболевание, и назначается следующий препарат. Классические примеры:

• блокатор кальциевых каналов → периферические отёки → петлевой диуретик;
• НПВС → повышение давления → антигипертензивный препарат;
• антипсихотик → лекарственный паркинсонизм → противопаркинсонический препарат;
• ингибитор холинэстеразы (донепезил) → ургентное недержание мочи → холиноблокатор (оксибутинин): препараты противоположного действия;
• тиазидный диуретик → гиперурикемия → аллопуринол;
• статин → боли → анальгетик; железо → запор → слабительное; глюкокортикоид → психоз → антипсихотик;
• сочетание антитромботических препаратов → ингибитор протонной помпы (при отмене одного антитромботика, возможно, отпадёт и необходимость в ингибиторе).

Профилактика: при новом симптоме у пациента, получающего недавно назначенный препарат, сначала спросить, не он ли причина, и пересмотреть схему.

Что показывают исследования деназначения

Деназначение надёжно уменьшает число потенциально нерекомендуемых препаратов, пропусков в лечении и нежелательных реакций, улучшает приверженность. Влияние на жёсткие исходы скромное и непоследовательное:

• У пожилых вне стационара комплексный пересмотр терапии может снижать смертность (низкая определённость доказательств), но мало влияет на госпитализации, падения и качество жизни; обучающие вмешательства на жёсткие исходы не влияют.
• Общего снижения смертности при деназначении нет; эффект выявляется в подгруппах: возраст 65–79 лет и вмешательства, ориентированные на конкретного пациента.
• Деназначение уменьшает число нерекомендуемых препаратов и нежелательных реакций и улучшает приверженность.
• Отмена профилактических препаратов у пожилых с тяжёлой хрупкостью, деменцией или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни не увеличивала смертность и госпитализации.

Вывод: цель деназначения — безопасность и соответствие целям пациента, а не гарантированное увеличение продолжительности жизни.

Процесс деназначения (пять шагов по Скотту и соавторам)

1. Перечислить все препараты пациента и показание к каждому (включая безрецептурные средства и добавки).
2. Оценить общий риск лекарственного вреда, чтобы определить интенсивность вмешательства.
3. Оценить каждый препарат: текущая и будущая польза против вреда и бремени (соотнести время до получения пользы — например, для профилактики сердечно-сосудистых событий оно занимает годы — с ожидаемой продолжительностью жизни и целями пациента).
4. Определить приоритет отмены: препараты с наименьшим соотношением пользы и вреда и с наименьшим риском синдрома отмены или обострения болезни.
5. Выполнить план и наблюдать за улучшением, обострением болезни, синдромом отмены.

Дополнительно: совместное принятие решения с пациентом и ухаживающими; один врач (обычно терапевт) координирует; отменять по одному препарату за раз; письменный план и срок повторной оценки; информировать других специалистов.

Отмена отдельных групп

Бензодиазепины и Z-гипнотики. Не прекращать резко при физической зависимости. Типичные схемы — снижение на 10–25 % каждые 1–2 недели или на 5–10 % каждые 2–4 недели с замедлением при малых дозах; большинство протоколов ограничивают снижение величиной не более 25 % за 2 недели (еженедельное снижение на 25 % оказалось слишком быстрым для половины пациентов). Помогает пробное снижение дозы, замена на длительно действующий препарат, поведенческие методы при бессоннице.

Ингибиторы протонной помпы. Пробная отмена у всех, у кого нет чёткого показания к длительному приёму (рекомендации AGA 2022 предлагают пересматривать терапию через 8–12 недель); при двукратном приёме — перейти на однократный; постепенное снижение или приём по требованию вызывает меньше рецидивов симптомов, чем резкая отмена.

Бета-блокаторы отменяют постепенно из-за увеличения числа рецепторов (рикошет: тахикардия, повышение давления, стенокардия) (Tolerance Tachyphylaxis and Dependence). Глюкокортикоиды после длительного курса снижают дозу постепенно (угнетение надпочечников). Антидепрессанты (в первую очередь СИОЗС) — постепенно, чтобы избежать синдрома отмены. Клонидин — постепенно из-за гипертонического криза.

НПВС при систематическом приёме отменяют или заменяют парацетамолом и местными формами; препараты с антихолинергическим действием (амитриптилин, антигистаминные первого поколения, спазмолитики) заменяют или отменяют, оценивая суммарную антихолинергическую нагрузку; антипсихотики при поведенческих симптомах деменции — попытка постепенной отмены через 3 месяца и более при стабильности; статины и другие профилактические средства при ограниченной продолжительности жизни — по целям пациента.

Роль клинического фармаколога и российские нормы

В России деятельность службы клинической фармакологии регламентирована Приказом Минздрава от 02.11.2012 № 575н: консультативное сопровождение терапии, участие во врачебных консилиумах, экспертиза качества фармакотерапии, формулярная система, мониторинг нежелательных реакций. Одновременное назначение пяти и более лекарственных препаратов пациенту в стационаре требует согласования с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом (при наличии — с клиническим фармакологом) и записи в медицинской документации (см. Prescription Writing Rules in Russia).

Алгоритм пересмотра терапии

1. 1

   Составьте полный список препаратов, добавок и безрецептурных средств; сверьте с пациентом и ухаживающими («мешок с лекарствами»), выясните, что реально принимается.

2. 2

   Для каждого препарата укажите показание, дату начала, цель и ожидаемый срок пользы; отметьте препараты без показаний и дубликаты.

3. 3

   Проверьте нежелательные реакции и взаимодействия; поищите каскады назначений (новый симптом после начала препарата).

4. 4

   Примените критерии (Бирса, STOPP и START) и оцените суммарную антихолинергическую и седативную нагрузку.

5. 5

   Обсудите с пациентом цели лечения, ожидаемую продолжительность жизни, предпочтения; определите, чем можно пожертвовать.

6. 6

   Установите приоритет отмены: нет показаний, вызвал реакцию, высокий риск, малая польза во времени; учтите риск синдрома отмены.

7. 7

   Отменяйте по одному препарату, при необходимости постепенно; запланируйте контроль симптомов, АД, лабораторных показателей и срок оценки.

8. 8

   Передайте план другим врачам и пациенту письменно; зафиксируйте решения и причины в карте; повторите пересмотр при каждой госпитализации и не реже раза в год.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Женщина 78 лет на амлодипине жалуется на отёки голеней; ей добавлен фуросемид, затем появилась слабость и снижение калия. Каскад назначений: отёки — реакция на амлодипин; пересматривают лечение (снижение дозы амлодипина, замена), диуретик отменяют.

Ситуация 2. Мужчина 82 лет принимает омепразол пять лет «для желудка» без документированного показания, а также феназепам на ночь и ибупрофен. Планируют: ибупрофен заменить на парацетамол, омепразол постепенно уменьшить, феназепам снижать медленно с поведенческими мерами при бессоннице.

Ситуация 3. Пациент 86 лет с деменцией, тяжёлой хрупкостью, ожидаемая продолжительность жизни менее года принимает статин, бисфосфонат и три антигипертензивных препарата; артериальное давление 100/60. Профилактические средства отменяют по согласию семьи, оставляя лекарства для облегчения симптомов.

Типичные ошибки

1. Считать число препаратов главным критерием. Важнее обоснованность.
2. Не искать каскады назначений.
3. Отменять сразу несколько препаратов. Невозможно понять, что вызвало ухудшение.
4. Резко отменять бета-блокаторы, клонидин, глюкокортикоиды, бензодиазепины.
5. Не обсуждать цели с пациентом.
6. Не информировать других врачей и пациента об отмене. Препарат вернут.
7. Забывать о безрецептурных средствах и добавках.
8. Не планировать контроль после отмены.
9. Отменять препарат из-за возраста, не оценивая пользу. Деназначение — не отказ от лечения; пропуски в лечении (недоназначение) тоже вредны.
10. Не пересматривать терапию при выписке из стационара.