Диспансеризация детей первого года с поражением ЦНС, гнойно-воспалительными заболеваниями, внутриутробными инфекциями и пороками развития

Определение

В этой статье объединены дети высокого риска первого года жизни, у которых перинатальный период осложнился одним из четырёх состояний:

• перинатальное поражение центральной нервной системы — гипоксически-ишемическая энцефалопатия после асфиксии, внутричерепные кровоизлияния (в том числе внутрижелудочковые), родовая травма, неонатальные судороги, постгеморрагическая водянка;
• гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) новорождённых — сепсис, омфалит, везикулопустулёз и другие пиодермии, мастит, остеомиелит, менингит, инфекции мочевых путей, конъюнктивит, пневмония;
• внутриутробные инфекции (ВУИ) — цитомегаловирусная, герпетическая, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, а также дети, рождённые от матерей с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами B и C;
• врождённые пороки развития (ВПР), прежде всего врождённые пороки сердца (ВПС).

Диспансеризация в терминологии этой темы — плановое диспансерное наблюдение по приказу № 192н и усиленные профилактические осмотры по приказу № 211н, организованные участковым педиатром вместе с профильными специалистами. Это не «диспансеризация детей-сирот» (см. Dispensary Method and Planning of Child Health Surveillance).

Для таких детей цель наблюдения шире, чем у здоровых: выявить отдалённые последствия (церебральный паралич, нейросенсорная тугоухость, нарушение зрения, эпилепсия, задержка развития), не пропустить хронизацию инфекции, организовать реабилитацию и раннюю помощь и сохранить плановую иммунизацию.

Ключевые принципы

• Постановка на диспансерное наблюдение — в течение 5 рабочих дней со дня установления диагноза в поликлинике или получения выписного эпикриза из стационара (п. 3 порядка № 192н). Сигнал из роддома и стационара — повод сразу включить ребёнка в список.
• Наблюдение ведёт участковый педиатр (врач общей практики) вместе с врачом-специалистом по профилю; если нужного специалиста в организации нет, педиатр направляет ребёнка в другую организацию, в том числе с телемедициной, и ведёт наблюдение по согласованию с ним (п. 6, 10).
• Единой таблицы кратности осмотров для этих состояний нет. Показания, периодичность, длительность и объём определяет врач в соответствии с порядками оказания помощи, клиническими рекомендациями и стандартами и с учётом состояния ребёнка (п. 9); рекомендации стационара обязательны к учёту.
• Один сводный план на ребёнка со всеми диагнозами (п. 11): неврологические, инфекционные, кардиологические и другие наблюдения объединены, у каждого — ответственный и срок.
• Не ограничиваться осмотром. Для детей высокого риска нужны структурированные оценки развития по скорректированному возрасту, скрининги слуха и зрения, лабораторный контроль инфекций и ранняя помощь, а не только «наблюдение невролога».
• Раннее вмешательство не ждёт диагноза. При подозрении на двигательное нарушение одновременно начинают обследование, направляют к специалисту и в службу ранней помощи.
• Иммунизация по календарю при стабильном состоянии; особенности есть у детей от ВИЧ-инфицированных матерей и при тяжёлой декомпенсации.
• Родители — участники. Обучение распознаванию тревожных признаков, обращению за скорой помощью и выполнению домашней программы.
• Снятие с учёта — по критериям, не «по возрасту». Наблюдение прекращают при выздоровлении или стойкой компенсации, устранении факторов риска, достижении 18 лет и переходе во взрослую сеть, смерти (п. 13).

Клиническое применение

Что входит в наблюдение на первом году по приказу № 211н

Для всех детей на первом году предусмотрены (разъяснения и перечень приказа):

• педиатр — в период новорождённости, затем ежемесячно до 12 месяцев;
• детский хирург — в 1 и 12 месяцев; офтальмолог — в 1 и 12 месяцев (глазное дно в условиях мидриаза); невролог — в 3 и 12 месяцев; травматолог-ортопед — в 3 месяца; оториноларинголог — в 12 месяцев (с исследованием ВОАЭ); стоматолог — в 12 месяцев;
• исследования: в 1 месяц — УЗИ органов брюшной полости, почек и тазобедренных суставов, эхокардиография, нейросонография; в 3 месяца — общий анализ крови и мочи; в 12 месяцев — общий анализ крови, мочи, ЭКГ.

Для детей высокого риска этот минимум — основа, на которую накладывают дополнительные визиты специалистов. Осмотры детей до года вносятся в историю развития ребёнка; результаты специалистов и исследований, выполненных в рамках диспансерного наблюдения, засчитываются, если они не старше одного месяца (до 2 лет).

Разъяснения к приказу особо выделяют взаимодействие офтальмолога и невролога: дети с гипоплазией диска зрительного нерва планово обследуются неврологом для исключения сочетанной патологии ЦНС; при проминенции диска, нечётких границах и гиперемии (подозрение на неврит, застойный диск) показана срочная консультация невролога; косоглазие и нистагм — обязательное направление к неврологу для исключения первично неврологической патологии.

Алгоритм: включение ребёнка высокого риска в диспансерное наблюдение

Включение ребёнка высокого риска в диспансерное наблюдение

1. 1

   Получить выписной эпикриз — из стационара (или информацию из роддома) и внести ребёнка в список в течение 5 рабочих дней; уточнить диагнозы, лабораторные результаты, рекомендации специалистов.

2. 2

   Определить блоки риска: — ЦНС (асфиксия, кровоизлияния, судороги, гипотермия), инфекции (сепсис, ГВЗ, ВУИ, ВИЧ и гепатиты у матери), пороки (ВПС, ВПР), недоношенность, социальные факторы.

3. 3

   Назначить специалистов: — невролог, офтальмолог, сурдолог/оториноларинголог, кардиолог, детский хирург, инфекционист, эндокринолог (по показаниям); при отсутствии в организации — направление в другую организацию или телемедицина.

4. 4

   Составить сводный план: — перечень диагнозов, ответственный врач по каждому, даты визитов и исследований, критерии снятия, письменные действия при ухудшении.

5. 5

   Назначить скрининги и обследования: — слух, зрение, нейросонография и ЭхоКГ по плану, лабораторный контроль инфекции (ПЦР, серология), анализы крови; оценку развития по скорректированному возрасту.

6. 6

   Организовать ранний этап реабилитации и ранней помощи: — при риске двигательных нарушений — программа положения, ЛФК, массаж по показаниям (детям с набором массы), занятия с родителями; направление в службу ранней помощи.

7. 7

   Иммунизация: — определить индивидуальный план (противопоказания и отсрочки, особенности при ВИЧ, при тяжёлых ВПС; профилактика РСВ-инфекции).

8. 8

   Обучить родителей: — тревожные признаки, куда и когда звонить, как проводить домашнюю программу, как вести дневник.

9. 9

   Профилактические осмотры по возрасту — проводятся одновременно: результаты наблюдения используются, дублирующие исследования не назначаются.

10. 10

    Документация и информирование: — занести данные в историю развития и электронную карту; информировать родителей о порядке, объёме и периодичности наблюдения.

11. 11

    Пересмотр плана при каждом визите; — при отсутствии ремиссии или ухудшении — показания к госпитализации.

Перинатальное поражение ЦНС

Что наблюдать. Последствия гипоксии, ишемии, кровоизлияний и судорог проявляются на первом году по-разному: от нормального развития до тяжёлых двигательных, зрительных и слуховых нарушений. Диагноз «перинатальная энцефалопатия» не используют как самостоятельную нозологию; конкретизируют: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция, неонатальные судороги, постгеморрагическая водянка, родовая травма (подробно — Perinatal Brain Injury in Newborns, Neonatal Asphyxia).

Красные флаги в амбулаторной практике:

• судороги, эпилептический статус, очаговая неврологическая симптоматика;
• выбухание и пульсация большого родничка, ригидность затылочных мышц;
• слабый, пронзительный или непрерывный крик, вялость, невозможность разбудить, отсутствие зрительного контакта;
• нистагм, косоглазие, отсутствие слежения (ребёнок направляется к неврологу);
• быстрый рост окружности головы, расхождение швов (подозрение на гидроцефалию);
• стойкая гипо- или гипертония, асимметрия, сжатые кулаки, несвоевременное угасание безусловных рефлексов, задержка установочных реакций. Стойкая центральная гипертермия возможна при поражении ЦНС (например, при синдроме Ферстера), обычные жаропонижающие при этом малоэффективны.

Наблюдение за терапевтической гипотермией и ГИЭ (международный подход). Американская педиатрическая академия в клиническом отчёте 2026 года рекомендует включать каждого ребёнка, перенёсшего терапевтическую гипотермию, в структурированную программу нейроразвития; частота и объём определяются тяжестью энцефалопатии, данными МРТ, трудностями кормления и лечением. На практике это раннее вмешательство, серийные нейромоторные осмотры, наблюдение за эпилепсией, питанием и ростом, нейросенсорной тугоухостью.

Внутрижелудочковые кровоизлияния и постгеморрагическая вентрикуломегалия. Степени I–IV по Папиле/Вольпе; потребность в постоянном шунтировании растёт с тяжестью (менее 1% при I–II, около 9% при III, около 12% при IV). Наблюдают динамику размеров желудочков (нейросонография) и окружности головы, срок и объём зависят от степени и гестационного возраста. Окружность головы измеряют при каждом визите.

Неонатальные судороги. Прогноз определяется причиной и «нагрузкой» приступов; повышен риск эпилепсии, церебрального паралича, интеллектуальных нарушений. Противосудорожную терапию при однотипном симптоматическом приступе обычно отменяют до выписки; наблюдение должно выходить за пределы младенчества (включая скрининг поведения и внимания перед школой).

Раннее выявление церебрального паралича. В клинических рекомендациях Союза педиатров России (2016) церебральный паралич описан как группа непрогрессирующих двигательных нарушений, диагноз на ранней стадии «не всегда очевиден»; группами риска считаются дети с отягощённым перинатальным анамнезом, за которыми нужно целенаправленное наблюдение педиатра и невролога с первых дней; рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга; при атипичной картине, признаках дисэмбриогенеза или «синдрома вялого ребёнка», утрате навыков, множественных аномалиях необходима консультация генетика; всем пациентам нужна оценка зрения и слуха, речевого и психического развития, нутритивного статуса. Реабилитация должна быть непрерывной и начинаться с первых дней жизни, а наблюдение ведётся амбулаторно в поликлинике под контролем педиатра, невролога и профильных врачей; ортопед наблюдает всех детей с церебральным параличом (периодичность зависит от тяжести). Документ 2016 года устарел по срокам пересмотра, поэтому по ранней диагностике ориентируются на международные рекомендации:

• Международные рекомендации 2017 года (Novak и соавт.): церебральный паралич можно точно диагностировать до 6 месяцев скорректированного возраста сочетанием МРТ в возрасте доношенного эквивалента, оценки общих движений по Прехтлю (период «fidgety»-движений около 9–20 недель после доношенного срока) и неврологического обследования Hammersmith (HINE) в 3–4 месяца скорректированного возраста. Вместе методы дают более высокую точность, чем каждый в отдельности.
• Американский доклад по медицинскому дому для детей с церебральным параличом (2022): использовать оценку общих движений (до 5 месяцев скорректированного возраста) и HINE (до 24 месяцев) через службы катамнеза; при подозрении на двигательное расстройство одновременно начинают диагностику (МРТ предпочтительна при гипертонии), направляют к специалисту и в службу ранней помощи.
• Для детей группы «высокого риска церебрального паралича» не нужно ждать окончательного диагноза: начинают реабилитацию и раннюю помощь.

Что делает участковый педиатр: фиксирует и измеряет — масса, длина, окружность головы; оценивает тонус и рефлексы, симметрию, зрительное и слуховое реагирование; контролирует выполнение скринингов; организует визиты невролога чаще, чем минимальные; решает вопрос о ЛФК и массаже (массаж применяют у детей с прибавкой массы); следит за питанием и ростом; формирует сводный план.

Группа здоровья. В действующем порядке № 211н группа определяется по четырём критериям. В ориентировочной таблице утратившего силу приказа № 621 гидроцефалия относилась к III–IV группам (при компенсации — III, при клинических проявлениях — IV), детский церебральный паралич — III–V (в зависимости от выраженности), пороки сердца — III–V (в зависимости от компенсации). Для детей с последствиями перинатального поражения без стойких органных нарушений ориентиром служит II группа (риск хронической патологии).

Гнойно-воспалительные заболевания новорождённых и сепсис

• К ГВЗ новорождённых относят сепсис, остеомиелит, омфалит, везикулопустулёз, пиодермию, импетиго, мастит, конъюнктивит и дакриоцистит, инфекции мочевых путей, пневмонии, менингит, инфекции кровотока.
• Санитарные правила: заболевания, выявленные в стационаре и в течение 7 дней после выписки, подлежат учёту в родовспомогательной организации; генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит) учитываются в течение месяца после рождения. Новорождённый с признаками ГВЗ — источник инфекции и подлежит незамедлительной изоляции и госпитализации в профильный стационар.
• Источники сепсиса: пупок (у новорождённых), дыхательные пути, ЦНС, мочеполовая система, кожа; ранний сепсис вызывают стрептококки группы B, кишечная палочка, гемофильная палочка, листерия; поздний — стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактер, кандида.
• После выписки: ребёнок, перенёсший сепсис, менингит, остеомиелит или тяжёлую инфекцию, берётся на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней. Объём определяет сочетание рекомендаций стационара и состояния ребёнка. Международные данные показывают, что неонатальный сепсис, особенно у глубоко недоношенных, примерно втрое повышает риск нарушений нейроразвития (двигательных, когнитивных, зрительных и слуховых), поэтому такие дети нуждаются в оценке развития, контроле слуха и зрения и раннем вмешательстве по общим правилам для групп высокого риска.
• Простые местные ГВЗ (везикулопустулёз, лёгкий омфалит) лечатся и наблюдаются в рамках обычного патронажа и осмотров; тяжёлые, генерализованные и рецидивирующие формы переводят в категорию высокого риска.
• Детали пупочной инфекции и кожных инфекций — Neonatal Skin and Umbilical Infections, сепсис — Neonatal Sepsis.

Внутриутробные инфекции

Общее. Диагностика и лечение определяются клиническими рекомендациями по конкретной инфекции; задача участкового педиатра — обеспечить исполнение плана, контроль слуха и зрения, неврологическое наблюдение, иммунизацию и своевременное снятие или продолжение наблюдения. Общий обзор — Congenital TORCH Infections.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция (клинические рекомендации 2023, ID 260, пересмотр не позднее 2025).

• Диагностика: ДНК вируса в любом биоматериале (слюна или мазок ротоглотки, моча, кровь, ликвор) в первые 3 недели жизни; наиболее информативны слюна и моча (у детей на грудном вскармливании слюну берут через 90 минут после кормления; положительный результат подтверждают ПЦР мочи). Выявление вируса после 3 недель не исключает интранатального или раннего постнатального заражения. Серология (IgM) — при недоступности ПЦР.
• Клиника: у 5–10% детей симптомы при рождении (тромбоцитопения, желтуха, гепатит, гепатоспленомегалия, микроцефалия, энцефалит, хориоретинит, кальцинаты); большинство бессимптомны, но у 7–20% из них позже возникают нарушения (чаще нейросенсорная тугоухость).
• Лечение: показано при тяжёлой и среднетяжёлой формах; валганцикловир 16 мг/кг два раза в сутки внутрь предпочтительнее ганцикловира (6 мг/кг два раза в сутки внутривенно, не более 6 недель); общая длительность при тяжёлой и среднетяжёлой формах — 6 месяцев; мониторинг: общий анализ крови еженедельно первые 6 недель, на 8-й неделе, затем ежемесячно; биохимия и АЛТ ежемесячно; при нейтропении менее 500 клеток в микролитре препарат временно отменяют или снижают дозу; лёгкая форма и изолированное снижение слуха рутинно не лечатся (решает консилиум).
• Наблюдение: сурдолог-оториноларинголог наблюдает всех детей с любой формой — проверка каждые 3–6 месяцев на первом году, каждые 6 месяцев до 3 лет, затем ежегодно до 10–19 лет (около 40% нарушений слуха возникают после неонатального периода); офтальмолог — первый осмотр в первый месяц жизни, затем ежегодно до 18 лет или чаще; инфекционист — ежегодно до 2 лет; невролог — при подтверждённой инфекции; реабилитация по профилю органных поражений. Американский клинический отчёт (2026) предлагает серийную аудиометрию в 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 и 30 месяцев, затем ежегодно в 4–6 лет и в 8 и 10 лет, оценку нейроразвития в 12 месяцев (и в 24 месяца при лечении).
• Исходы: задержка развития, нейросенсорная тугоухость, нарушения зрения, инвалидность; субклиническая форма в 10–20% случаев также приводит к поздним нарушениям слуха и развития.

Врождённая герпетическая инфекция. Заражение чаще интранатально; локальная форма (кожа, слизистые, глаза), форма с поражением ЦНС, диссеминированная. Любое подозрение на неонатальный герпес — экстренная госпитализация; после выписки — неврологический и офтальмологический контроль по рекомендациям стационара.

Врождённый токсоплазмоз. Диагностика: низкоавидные IgM, нарастание титра IgG; лечение при симптомах (пириметамин с ко-тримоксазолом, спирамицином или клиндамицином в российском руководстве; в американских рекомендациях пириметамин, сульфадиазин, фолиниевая кислота около 12 месяцев). Контроль: офтальмолог каждые 3–6 месяцев в течение первых трёх лет, даже если исходный осмотр нормальный (хориоретинальные очаги могут появиться позже), длительное неврологическое наблюдение; при неподтверждённом случае — серийные определения IgG каждые 4–6 недель до исчезновения, сохранение после 12 месяцев подтверждает инфекцию.

Врождённый сифилис. Подробно — Congenital Syphilis. По международным рекомендациям (CDC, 2021): визиты в 2, 4, 6 и 12 месяцев, нетрепонемные титры каждые 2–3 месяца до негативации (снижение к 3 месяцам, отрицательный результат к 6 месяцам); сохранение или рост титров через 6–12 месяцев — повторное обследование (включая ликвор). Трепонемные тесты для оценки ответа не используют (материнские антитела сохраняются до 15 месяцев). Российские детали — по действующим клиническим рекомендациям и инструкциям.

Дети от матерей с вирусными гепатитами (санитарные правила, пп. 739–741, 777).

• Рождённые от матерей с HCV подлежат диспансерному наблюдению с исследованием anti-HCV и РНК HCV; первое обследование — в 4–6 месяцев; отрицательная РНК — отсутствие инфекции; положительная — хронический гепатит C в результате перинатального заражения, нужно дальнейшее наблюдение.
• Рождённые от матерей с HBV подлежат наблюдению с исследованием HBsAg и anti-HBs через 1–2 месяца после последней дозы вакцины; все дети матерей с HBV или острым гепатитом B в третьем триместре — наблюдение с АЛТ и HBsAg в 4–6 месяцев.
• Организации родовспоможения передают сведения о таких детях в поликлинику для дальнейшего наблюдения.

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей.

• Диспансерное наблюдение осуществляют центр по профилактике и борьбе со СПИД и (или) уполномоченная организация вместе с поликлиникой.
• БЦЖ-М в родильном доме вводят, если проведена трёхэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ (антиретровирусные препараты не менее 8 недель до родов, во время родов и в периоде новорождённости). Если ребёнок не привит, вопрос решают после диагностики ВИЧ: при двух отрицательных результатах ПЦР (первый — не ранее 1 месяца, второй — в 4–6 месяцев) вакцинация проводится на общих основаниях.
• В справочном руководстве (2022) рекомендуют заменять оральную полиовакцину на инактивированную и воздерживаться от БЦЖ до 18 месяцев, когда уточнится ВИЧ-статус; нормативный текст санитарных правил допускает БЦЖ-М в родильном доме при трёхэтапной химиопрофилактике (см. выше), поэтому тактику определяют по действующим документам и совместно с центром СПИД; коревую, паротитную и краснушную вакцины ВИЧ-инфицированным детям вводят; необходим контроль специфического иммунитета и дополнительные вакцины (гемофильная, пневмококковая, менингококковая инфекции, грипп) инактивированными препаратами.

Врождённые пороки развития, прежде всего пороки сердца

• Кто наблюдает: участковый педиатр, детский кардиолог, детский хирург и другие профильные специалисты (приказ № 192н, п. 6; порядок оказания помощи по профилю «неонатология» предусматривает выписку под наблюдение педиатра и детского кардиолога при пороке, не требующем экстренной коррекции).
• Скрининги: пульсоксиметрия в 36–48 часов, ЭхоКГ в 1 месяц по приказу № 211н; при подозрении на ВПС немедленное направление.
• Профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками показана только детям, перенёсшим инфекционный эндокардит; с протезами клапанов и остаточными дефектами при использовании искусственных материалов; реципиентам сердечного трансплантата с регургитацией; при некорригированном пороке синего типа (включая шунтированные); при полностью корригированном пороке с искусственными материалами в первые 6 месяцев; при корригированном пороке с остаточным дефектом рядом с протезом. Применяют амоксициллин, ампициллин, цефтриаксон, цефазолин или цефалексин 50 мг/кг за 30–60 минут до вмешательства; при дефектах нативных клапанов, пролапсе митрального клапана, функциональных шумах — не проводят.
• Нейроразвитие. Американская ассоциация сердца (2012) относит детей, нуждающихся в операции на открытом сердце, с цианотическими пороками и сочетанной патологией, к группе высокого риска и рекомендует оценку развития на каждом визите, формальный скрининг в 9, 18 и 30 месяцев, раннюю помощь до подтверждённого диагноза и повторную оценку в 12–24 месяца, 3–5 лет и 11–12 лет. Для порогов России — общий принцип наблюдения за детьми высокого риска (см. выше).
• Иммунизация. В стадии компенсации прививаются по календарю; при декомпенсации откладывают до стабилизации; профилактика РСВ-инфекции (паливизумаб, 15 мг/кг один раз в месяц, 5 раз в сезон) показана детям с гемодинамически значимыми ВПС; международные рекомендации включают моноклональные антитела длительного действия; после искусственного кровообращения возможна повторная доза из-за потери антител.
• Группа здоровья. По ориентиру приказа № 621: III–V в зависимости от компенсации. Для паллиативных пороков — оценка инвалидности (в перечне заболеваний, при которых категория «ребёнок-инвалид» устанавливается на более длительный срок, названы врождённые пороки, при которых возможна лишь паллиативная коррекция).
• Подробнее — Congenital Heart Defects.

Реабилитация, ранняя помощь, инвалидность

• Поликлиника обеспечивает третий этап медицинской реабилитации (отделение или кабинет реабилитации, ЛФК, физиотерапия).
• Реабилитация при ДЦП должна быть непрерывной, мультидисциплинарной, с ранним началом: массаж, ЛФК, методики Войта и Бобат, механотерапия, физиотерапия; направление в санаторные учреждения. Программы раннего вмешательства (IHDP, IDEA) включают мультидисциплинарную поддержку, снижение стресса, развивающие занятия и участие семьи.
• Инвалидность. Категория «ребёнок-инвалид» устанавливается сроком на 1 год, 2 года, 5 лет, до 14 лет либо до 18 лет. До достижения 18 лет она может быть установлена сразу при тяжёлых состояниях, включая детский церебральный паралич со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями, органические заболевания головного мозга с тяжёлыми нарушениями, врождённые пороки органов и систем с возможностью только паллиативной коррекции, врождённые аномалии позвоночника и спинного мозга с тяжёлыми нарушениями, двустороннюю нейросенсорную тугоухость III–IV степени, полную слепоту и ряд других (подробнее — Childhood Disability and Rehabilitation in Primary Care). С 1 марта 2025 года одновременно с признанием инвалидности устанавливается целевая реабилитационная группа и разрабатывается ИПРА.

Иммунизация детей высокого риска

• Прививки проводят по календарю при стабильном клиническом состоянии; перенесённые перинатальное поражение ЦНС, ГВЗ и ВУИ сами по себе не являются противопоказанием, но острое состояние и декомпенсация требуют отсрочки.
• Вакцинация против гепатита B детям первого года по схеме 0–1–6 месяцев; препараты без консервантов; прививка против туберкулёза — на 3–7-й день щадящей вакциной БЦЖ-М, в регионах с высокой заболеваемостью (более 80 на 100 тысяч) или при контакте с больным — БЦЖ.
• Для детей от ВИЧ-инфицированных матерей, с тяжёлыми ВПС и неврологическими заболеваниями особенности определяют специалисты; подробно — в темах по национальному календарю и индивидуальному календарю.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Девочка 2 месяцев, доношенная, перенесла асфиксию (оценка по Апгар 3/5), терапевтическую гипотермию; МРТ — умеренные изменения базальных ганглиев. Включить в программу нейроразвития: невролог по плану, не реже минимальной сетки приказа № 211н, и чаще при отклонениях; оценка общих движений в 3–5 месяцев и HINE; офтальмолог (мидриаз) и слух; оценка питания и роста; ранняя помощь; наблюдение на эпилепсию; группа здоровья — по результатам обследований.

Ситуация 2. Мальчик 4 месяцев, недоношенный (30 недель), внутрижелудочковое кровоизлияние III степени, окружность головы растёт быстрее нормы. Срочная нейросонография и осмотр нейрохирурга; измерение окружности головы при каждом визите; при росте желудочков и клинике гидроцефалии — стационар; скорректированный возраст при оценке развития.

Ситуация 3. Ребёнок 3 недель, выписан из стационара после сепсиса (поздний сепсис, Klebsiella). Поставить на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней; контроль температуры, кожи, пупка, питания; анализы крови; невролог с 3 месяцев и оценка развития; слух и зрение; иммунизация по плану; родителям — признаки повторной инфекции.

Ситуация 4. Врождённая ЦМВ у новорождённого, подтверждена ПЦР слюны на 5-й день, нейросонография — кальцинаты, слух — не прошёл скрининг. Тяжёлая форма: противовирусная терапия валганцикловиром 6 месяцев с мониторингом крови; сурдолог каждые 3–6 месяцев на первом году, офтальмолог в первый месяц и ежегодно, инфекционист, невролог; оценка развития; ранняя помощь; решение об инвалидности при тяжёлых последствиях.

Ситуация 5. Ребёнок матери с HCV, 5 месяцев, anti-HCV положительные. Антитела могут быть материнскими; определить РНК HCV (первое обследование в 4–6 месяцев): отрицательный результат — инфекции нет; положительный — перинатальное заражение, нужно наблюдение у гепатолога.

Ситуация 6. Мальчик 8 месяцев с ВПС (дефект межжелудочковой перегородки, компенсация). Наблюдение кардиолога, ЭхоКГ по плану; прививки по календарю; профилактика РСВ в сезон; эндокардит — профилактика не показана при нативных клапанах и неосложнённых дефектах без искусственных материалов; рост и питание; скрининг развития в 9 месяцев.

Типичные ошибки

• Не ставить на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней и не составлять сводный план.
• Ограничиваться «наблюдением невролога» без оценки слуха, зрения, роста, питания и развития по скорректированному возрасту.
• Использовать диагноз «перинатальная энцефалопатия» как самостоятельный и «лечить» его без конкретного диагноза.
• Откладывать направление в службу ранней помощи до «окончательного» диагноза церебрального паралича.
• Пропускать контроль слуха у детей с ЦМВ: нарушения слуха могут возникнуть позже, поэтому наблюдение продолжается до школьного возраста.
• Считать положительные anti-HCV у ребёнка до 18 месяцев диагнозом гепатита C.
• Вводить БЦЖ-М ВИЧ-экспонированным детям без учёта химиопрофилактики и результатов ПЦР.
• Назначать антибиотикопрофилактику эндокардита всем детям с пороками сердца.
• Откладывать прививки «всем с пороками и неврологическими диагнозами» без показаний.
• Не информировать родителей о тревожных признаках и не давать письменный план действий.
• Опираться на устаревшие документы (№ 621, № 514н, клинические рекомендации 2016 года по ДЦП без сверки с международными).

Вопросы для самопроверки

1. В какой срок ребёнка включают в диспансерное наблюдение? Кто его ведёт? Что делать, если нужного специалиста в организации нет?
2. Перечислите осмотры и исследования на первом году жизни по приказу № 211н. Какие из них особенно важны для детей высокого риска?
3. Какие красные флаги поражения ЦНС требуют срочной консультации?
4. Какие методы позволяют диагностировать церебральный паралич до 6 месяцев? Что такое «fidgety»-движения?
5. Как наблюдают детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями? Что измеряют на каждом визите?
6. Как организовано наблюдение детей с врождённой ЦМВ-инфекцией по российским клиническим рекомендациям? Когда проводят противовирусное лечение?
7. Как наблюдают детей матерей с вирусными гепатитами B и C? Когда проводят первое обследование?
8. Как вакцинируют детей от ВИЧ-инфицированных матерей? Особенности БЦЖ-М.
9. Кому показана антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита?
10. Какие состояния дают право на установление категории «ребёнок-инвалид» сразу до 18 лет?
11. Составьте сводный план диспансерного наблюдения для доношенного ребёнка, перенёсшего асфиксию и гипотермию.