Диспансерный метод и планирование диспансеризации детского населения

Определение

Диспансерный метод — традиционная для отечественной педиатрии система активного, планового и непрерывного наблюдения за здоровьем определённых групп населения: здоровых детей (профилактические осмотры), детей с риском, больных хроническими заболеваниями и реконвалесцентов (диспансерное наблюдение), а также особо охраняемых категорий (диспансеризация). Принцип метода — не ждать обращения: врач сам знает, кто числится на участке, кому и когда пора на приём, и сам приглашает.

В современном нормативном языке под этим стоят три разные процедуры, которые часто путают:

Процедура	Кого касается	Цель	Документ
Профилактический медицинский осмотр	Все несовершеннолетние (0–17 лет) в декретированные возрастные точки	Раннее выявление отклонений, факторов риска, определение группы здоровья и группы для физкультуры	Приказ № 211н (14.04.2025)
Диспансерное наблюдение	Дети с хроническими заболеваниями и функциональными расстройствами, с высоким риском их развития, в восстановительном периоде после острых заболеваний, травм, отравлений	Предупреждение обострений и осложнений, реабилитация	Приказ № 192н (11.04.2025)
Диспансеризация	Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (в семьях, включая усыновлённых и находящихся под опекой, в приёмной и патронатной семье); дети в стационарных учреждениях (сироты и в трудной жизненной ситуации)	Углублённая оценка здоровья: профилактический осмотр плюс дополнительные методы обследования, определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения	Приказ № 275н (2022) для семейных форм; приказ № 212н (2025) для стационарных учреждений

Планирование — это управленческая часть метода: перечень лиц, календарный план, приглашение, контроль исполнения, отчётность. Без неё метод превращается в набор разрозненных осмотров.

Сами лечебные аспекты диспансерного наблюдения (кратность осмотров при конкретных заболеваниях, объём приёма, стандарты, реабилитация, переход во взрослую сеть) подробно разобраны в статье Outpatient Care of Children with Chronic Diseases; содержание и этапы профилактических осмотров — в статье Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations. Здесь основное внимание — системе в целом: кто на участке, как это учесть, спланировать, проконтролировать и показать в отчёте.

Ключевые принципы

• Три процедуры — три плана. Профилактические осмотры планируются по возрасту всех прикреплённых детей; диспансерное наблюдение — по сводному плану каждого ребёнка; диспансеризация — по поимённым спискам определённой категории.
• Участковый принцип. За каждым ребёнком закреплён участковый педиатр (или врач общей практики), который знает свой список, ведёт учёт и отвечает за сводный план; рекомендуемая численность прикреплённых детей — 800 на один педиатрический участок.
• Один ребёнок — одна система учёта. Один и тот же ребёнок может одновременно подлежать профилактическому осмотру, диспансерному наблюдению и диспансеризации; результаты специалистов и исследований, выполненных в одной из этих процедур, засчитываются в других, если они не старше 3 месяцев (до 2 лет — 1 месяца).
• Активное приглашение, а не ожидание. Невыход на осмотр — основание для повторного приглашения, звонка, патронажа, а не для молчаливого «снятия с учёта».
• Установление наблюдения — быстро. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 5 рабочих дней со дня установления диагноза в поликлинике либо получения выписного эпикриза из стационара или дневного стационара.
• Ответственность руководителя. Организация наблюдения и ежемесячный анализ его результатов (не позднее 10 числа следующего месяца) — обязанность руководителя медицинской организации.
• Согласие и информирование. Любая из процедур предполагает информирование ребёнка (его законного представителя) и добровольное согласие; в обеспечении явки сирот, усыновлённых и находящихся в приёмных семьях соблюдается тайна усыновления.
• Учёт — не цель, а инструмент. Показатель работы — не число карточек, а доля детей, у которых осмотр сделан вовремя, отклонения выявлены, а план выполняется.

Клиническое применение

Три контура на одном участке

Для участкового педиатра диспансерный метод — это три параллельных контура работы, которые нужно держать в голове и в списках одновременно.

Контур 1. Профилактические осмотры (все дети). Основа — поимённый список прикреплённых детей с датами рождения и календарём осмотров по приказу № 211н; календарный план утверждает руководитель не позднее чем за месяц до начала года, дополнительный список для детей, прикрепившихся в течение года, подаётся до 20 числа месяца, дополнительный план — до 27-го. Подробности — в статье Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations.

Контур 2. Диспансерное наблюдение (дети с хронической патологией, риском, реконвалесценты). Основа — сводный план на каждого ребёнка (п. 11 порядка № 192н): все заболевания и состояния ребёнка в одном документе, периодичность приёмов определяется порядками оказания помощи, клиническими рекомендациями и стандартами (п. 9), а не единой таблицей.

Контур 3. Диспансеризация (особые категории). Основа — поимённые списки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и календарный план.

Практически участковому нужны три «картотеки» (в электронном виде — три фильтра в медицинской информационной системе):

• «все дети участка по возрасту и дате следующего осмотра»;
• «дети на диспансерном наблюдении: заболевание, ответственный, дата следующего визита, критерий снятия»;
• «дети-сироты и опекаемые: дата диспансеризации, этап».

Годовой цикл планирования на участке

Годовой цикл планирования диспансерного метода на участке

1. 1

   Сверка списка участка (ноябрь–декабрь). — Актуализировать поимённый список прикреплённых детей: рождённые, прибывшие, выбывшие; отметить детей-сирот и находящихся под опекой, детей-инвалидов, детей на диспансерном наблюдении.

2. 2

   Профилактические осмотры. — Рассчитать, кому в наступающем году исполняется декретированный возраст по приказу № 211н; подготовить поимённые списки и календарный план для утверждения руководителем не позднее чем за месяц до начала года; предусмотреть выездные осмотры в образовательных организациях.

3. 3

   Диспансерное наблюдение. — Пересмотреть сводные планы: кто подлежит осмотру в каком месяце, кому нужна смена специалиста или стационарное обследование; выявить детей, у которых выполнены критерии прекращения наблюдения (п. 13), и оформить прекращение с записью в документации.

4. 4

   Диспансеризация особых категорий. — Составить списки детей, подлежащих диспансеризации в году, и календарный план; согласовать с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией информирование опекунов и приёмных родителей.

5. 5

   Сводный годовой график. — Объединить три контура в один график по месяцам с пиками нагрузки (весенние и осенние месяцы, перед началом учебного года); распределить врачей и дни приёма.

6. 6

   Ежемесячный контур. — До 10 числа — анализ результатов диспансерного наблюдения за прошлый месяц (охват, своевременность, полнота выполнения плана, число обострений и госпитализаций); корректировка плана на текущий месяц.

7. 7

   Приглашение и напоминание. — За 1–2 недели до визита — звонок, сообщение в мессенджере или через портал; при неявке — повторный контакт, звонок, патронаж; для детей из групп риска — сотрудничество с отделением медико-социальной помощи и органами опеки.

8. 8

   Итоги года. — Закрыть отчётность: форма 030-ПО/о по профилактическим осмотрам; формы по диспансеризации особых категорий; анализ охвата и результативности.

Диспансерное наблюдение: что важно именно для планирования

Нормативные пункты порядка № 192н подробно изложены в статье Outpatient Care of Children with Chronic Diseases; здесь — только то, что нужно планировщику.

• Кто подлежит наблюдению (п. 2): дети с хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями, в том числе связанными со склонностью к общественно опасным деяниям; дети с высоким риском их развития; дети в восстановительном периоде после острых заболеваний, травм и отравлений.
• Срок включения — 5 рабочих дней (п. 3). Для планировщика это точка контроля: сколько детей выписано из стационара и сколько из них поставлено на наблюдение вовремя.
• Кто наблюдает (п. 6): участковый педиатр или врач общей практики; врач-специалист по профилю заболевания; фельдшер ФАП или здравпункта, если на него возложены отдельные функции лечащего врача.
• Нет специалиста в организации (п. 10): педиатр направляет ребёнка к специалисту другой организации, в том числе с телемедициной, и ведёт наблюдение по согласованию с ним и с учётом его рекомендаций.
• Сводный план (п. 11): для каждого ребёнка с учётом всех заболеваний и состояний; наблюдающий работник ведёт учёт детей, наблюдаемых специалистами.
• Приём на дому при тяжести состояния или нарушении двигательных функций; дистанционное наблюдение; определение показаний для госпитализации при отсутствии ремиссии или ухудшении (п. 11).
• Прекращение наблюдения (п. 13): выздоровление или стойкая компенсация после острого состояния; стойкая компенсация или стойкая ремиссия хронического заболевания; устранение или коррекция основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний до умеренного или низкого уровня; достижение 18 лет и переход во взрослую организацию; смерть.
• Доступность данных (п. 14): через медицинские информационные системы сведения о приёмах, исследованиях и вмешательствах доступны другим организациям региона, оказывающим первичную помощь, независимо от места прикрепления.
• Ежемесячный анализ (п. 15): руководитель не позднее 10 числа следующего месяца организует обобщение и анализ результатов наблюдения для оценки эффективности.

Учётная документация. До 01.09.2025 учёт вели по форме № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (приказ № 834н от 15.12.2014). По данным справочных систем, эта форма признана утратившей силу с 01.09.2025 приказом Минздрава России № 274н; пункт 14 порядка № 192н требует вносить сведения о наблюдении в медицинскую документацию по форме, утверждённой уполномоченным федеральным органом. Поэтому на практике сведения ведут в электронной медицинской карте (ЕГИСЗ, региональная МИС) и в документации организации; при вопросах об оформлении ориентируются на действующие приказы о формах и региональные разъяснения.

Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В России действуют два разных порядка: один для детей, воспитывающихся в семьях (в том числе усыновлённых, опекаемых, в приёмной и патронатной семье), другой — для детей, находящихся в стационарных учреждениях.

Приказ № 275н (2022) — дети в семьях. Порядок утверждён приказом Минздрава России от 21.04.2022 № 275н (действует с 01.09.2022 до 01.09.2028). Определение: диспансеризация — комплекс мероприятий, включающий профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья, включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения. Ключевые положения:

• Согласие. Информированное добровольное согласие ребёнка или законного представителя (ст. 20 ФЗ № 323).
• Кто проводит. Медицинские организации, определённые субъектом РФ и имеющие нужные лицензии («педиатрия» или «общая врачебная практика», а также узкие специальности и лабораторная и инструментальная диагностика); при отсутствии лицензии на отдельные работы организация привлекает других по договору; при отсутствии детского специалиста может быть привлечён врач взрослой сети, прошедший обучение особенностям детских заболеваний (в порядке названы урологи, детские хирурги, стоматологи, эндокринологи, психиатры).
• Периодичность. Ежегодно — для раннего выявления заболеваний, факторов риска, формирования групп здоровья и рекомендаций.
• Списки и план. Поимённый список составляет врач-педиатр участковый (или врач общей практики): фамилия, имя, отчество, возраст, статус обучения, перечень осмотров и исследований, даты и место, данные полиса или документа. Уполномоченное лицо составляет календарный план, который утверждается не позднее чем за месяц до начала года; уточнённый список подаётся до 20 числа текущего месяца.
• Информирование. Территориальный фонд ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация взаимодействуют в информировании о необходимости диспансеризации с соблюдением тайны усыновления.
• В день осмотра. Необходимы полис ОМС или документ, удостоверяющий личность (до 14 лет — свидетельство о рождении); несовершеннолетний, не достигший возраста, указанного в ч. 2 ст. 54 ФЗ № 323, приходит с законным представителем.
• Давность результатов. Учитываются осмотры и исследования не старше 3 месяцев, для детей до 2 лет — не старше 1 месяца.
• Этапы и сроки. I этап завершён, когда проведены все осмотры и исследования перечня без подозрения на недиагностированное заболевание; II этап — дополнительные консультации и исследования и (или) получение сведений из других медицинских организаций. Срок I этапа — не более 10 рабочих дней; при назначении дополнительных обследований весь процесс (I и II этапы) — не более 45 рабочих дней.
• Что фиксируется. Анамнез (в том числе диспансерное наблюдение и выполнение рекомендаций), объективные данные, результаты осмотров и исследований, диагнозы с кодами МКБ и отметкой «выявлено впервые или нет», оценка физического развития, группа здоровья и рекомендации (ЗОЖ, диспансерное наблюдение, лечение, реабилитация, санаторно-курортное лечение).
• Группа здоровья и группа для физкультуры. Определяет врач, ответственный за диспансеризацию; для занимающихся физической культурой оформляется медицинское заключение.
• Информирование о результатах. Предоставляет лично врач или медицинский работник, участвовавший в диспансеризации; ребёнку — через законного представителя.
• Противоправный вред. При достаточных основаниях считать, что вред здоровью причинён противоправно, медработник обязан информировать органы внутренних дел.
• Специализированная помощь. При необходимости специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи, реабилитации или санаторно-курортного лечения организация направляет документы в орган охраны здоровья субъекта РФ в приоритетном порядке.
• Документация и отчётность. Карта оформляется на каждого ребёнка, копия выдаётся законному представителю, второй экземпляр хранится 5 лет; сведения вносятся в электронный мониторинг ежемесячно до 30 числа следующего месяца и за год — до 20 января; годовой отчёт составляется не позднее 15 рабочих дней после окончания года, один экземпляр направляется в орган охраны здоровья региона до 20 января, второй хранится 10 лет; регион анализирует итоги и направляет сводный отчёт в Минздрав России до 15 февраля года, следующего за отчётным.

Текст порядка № 275н ссылается на объём осмотров и исследований, установленный ранее приказом № 72н, на правила комплексной оценки здоровья и группы для физкультуры приказа № 514н и на формы 030-Д/с/у-13 и 030-Д/с/о-13. Приказ № 72н заменён приказом № 212н, а приказ № 514н — приказом № 211н (см. статью Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations). Как применять отсылки на практике, уточняют по региональным разъяснениям и действующей редакции приказа.

Приказ № 212н (2025) — дети в стационарных учреждениях. Приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 212н (зарегистрирован в Минюсте России 28.05.2025 № 82387; действует с 01.09.2025 до 01.09.2031) утверждён порядок диспансеризации детей-сирот и детей в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях; он заменил приказ № 72н от 15.02.2013. Одновременно утверждены учётная форма № 030/у-Д/с «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» и порядок её ведения и форма статистического наблюдения № 030/о-Д/с «Сведения о диспансеризации». Объём осмотров и исследований, возрастные этапы и сроки определяет текст порядка; перед применением в практике его нужно брать из действующей редакции приказа.

Для поликлиники практическое значение двойное: (1) она организует диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, прикреплённых к ней (в числе функций поликлиники по приказу № 313н); (2) она ведёт наблюдение тех, кто по результатам диспансеризации отнесён к группам, нуждающимся в диспансерном наблюдении, — по порядку № 192н.

Какие показатели нужны для управления

Единого утверждённого перечня показателей для участкового педиатра нет, но из порядков и Программы государственных гарантий следуют вопросы, которые стоит держать в ежемесячном контроле.

Профилактические осмотры (211н).

• Охват прикреплённых детей осмотрами по возрасту и по месяцам.
• Доля впервые выявленных заболеваний при осмотрах (она включена в критерии качества Программы государственных гарантий).
• Доля детей, у которых в день осмотра выполнен весь объём (специалисты, исследования, SDS ИМТ).
• Соблюдение сроков: осмотр завершён не позднее 20 рабочих дней (45 при дообследовании).

Диспансерное наблюдение (192н).

• Доля детей на наблюдении среди прикреплённых; структура по заболеваниям и состояниям.
• Своевременность включения: доля случаев, когда наблюдение установлено в течение 5 рабочих дней.
• Наличие сводного плана у каждого ребёнка и полнота его выполнения.
• Частота обострений, обращений за скорой помощью и госпитализаций среди наблюдаемых.
• Доля детей, снятых с наблюдения по критериям п. 13; доля детей, потерянных из-под наблюдения (не приходящих без причины).
• Доля подростков, у которых подготовлен переход во взрослую сеть.

Диспансеризация (275н/212н).

• Охват ежегодной диспансеризацией от списка подлежащих.
• Соблюдение сроков I этапа (10 рабочих дней) и общего срока (45 рабочих дней).
• Доля детей, получивших необходимое лечение, реабилитацию, санаторно-курортное лечение по рекомендациям.
• Своевременность передачи сведений в мониторинг и в отчёты.

Отчётные формы и сроки. По профилактическим осмотрам — форма 030-ПО/о: организации представляют сведения в орган управления здравоохранением региона до 20 января, орган власти — в Минздрав России до 15 февраля. По диспансеризации сирот — сроки, указанные выше.

Что показывают международные исследования о методах планирования

Эти данные обосновывают, почему в системе нужны списки, стратификация и активное приглашение.

• Списки и стратификация риска. Американская академия педиатрии рекомендует вести практический регистр и распределять детей по риску; для детей с медицинской сложностью (несколько хронических заболеваний, функциональные ограничения, высокое потребление помощи, потребность семьи в координации) предложен целенаправленный отбор по данным использования помощи, опросам семей и данным карты. Программы, которые накладывали на электронный регистр уровни риска (здоровые, растущий риск, высокий риск) и командное ведение, ассоциировались со снижением числа госпитализаций; программа проактивного управления помощью для детей высокого риска снизила обращения в отделения неотложной помощи и госпитализации и общие затраты.
• Напоминания и повторные приглашения. Систематический обзор рандомизированных исследований показал, что напоминания и повторные приглашения повышают охват прививками; в исследовании у детей из социально неблагополучных семей пошаговая схема (напоминание, повторное приглашение, при необходимости вмешательство координатора) увеличила долю детей, пришедших на запланированные осмотры, и сократила периоды без прививочной защиты. Автоматические сообщения без личного контакта дают скромный результат; добавление личного контакта (звонок специалиста) значительно повышает запись и явку.
• Координация помощи. Наличие координатора и общего плана помощи связано с меньшим числом обращений в отделения неотложной помощи; однако в крупном контролируемом исследовании структурированной координации помощи у детей с медицинской сложностью не удалось показать улучшения в первый год, что напоминает: сама по себе формальная координация без ресурсов и качественного исполнения не работает.

Практический вывод: список и календарь — необходимое, но не достаточное условие; нужна активная, персонифицированная работа с неявкой и разумная распределённость усилий между детьми разных уровней риска.

Практическая стратификация участка

Приказы не требуют разделять детей на уровни риска, но для распределения времени участковому полезна простая рабочая схема, основанная на тех же признаках, которые определяют группу здоровья и диспансерное наблюдение.

• Уровень 1 — здоровые (I группа здоровья). Профилактические осмотры по календарю, иммунопрофилактика, ЗОЖ. Основной инструмент — напоминание и массовая работа в организованных коллективах.
• Уровень 2 — группы риска и функциональные отклонения (II группа). Те же осмотры плюс коррекция факторов риска (питание, активность, режим, эндокринные и ортопедические риски); часть детей — на диспансерном наблюдении по высокому риску. Основной инструмент — индивидуальные рекомендации и контрольные визиты.
• Уровень 3 — хронические заболевания в компенсации (III группа). Диспансерное наблюдение по сводному плану, плановые визиты, школьный план.
• Уровень 4 — активные хронические заболевания, субкомпенсация (IV группа). Частые визиты, согласованное наблюдение со специалистами, письменные планы обострений, телемедицина, наблюдение на дому при необходимости.
• Уровень 5 — тяжёлые заболевания, дети-инвалиды (V группа). Индивидуальная координация: назначенный координатор, ИПРА, реабилитация, паллиативная помощь при показаниях, взаимодействие со школой и социальными службами.
• Отдельный флаг — социальный риск (многодетные и неполные семьи, сироты, опекаемые, нарушения в семье, миграция): независимо от группы здоровья требует внимания к явке и взаимодействия с органами опеки и социальной службой.

Клинические (организационные) ситуации

Ситуация 1. Ребёнок выписан из стационара после пневмонии, группа здоровья II. Выписной эпикриз получен через 2 дня. Действия: поставить на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней как находящегося в восстановительном периоде после острого заболевания; сводный план по клинической рекомендации (сроки контроля, рентгенография по показаниям, реабилитация); критерий прекращения — выздоровление или стойкая компенсация; уведомить школу о режиме.

Ситуация 2. Подросток 15 лет с сахарным диабетом 1 типа не пришёл на плановый приём дважды. Действия: активное приглашение (звонок подростку и родителям), выяснение причин (страх, расписание, мотивация), патронаж; если не явился — снятие не допускается («за неявкой» не прекращают); уточнить доступ к инсулину и тест-полоскам, включить обучение самоуправлению и план перехода во взрослую сеть.

Ситуация 3. Семья усыновила 9-летнего мальчика. Он подлежит ежегодной диспансеризации по порядку для детей, оставшихся без попечения родителей, в поликлинике по месту прикрепления. Действия: поимённый список, календарный план, согласие законного представителя, осмотры и исследования по перечню с учётом результатов не старше 3 месяцев; I этап — в течение 10 рабочих дней, общий срок с дообследованием — 45; сохранение тайны усыновления при информировании; по результатам — группа здоровья, группа диспансерного наблюдения, рекомендации; при выявленных отклонениях — постановка на диспансерное наблюдение по порядку № 192н.

Ситуация 4. На участке 800 детей; охват профилактическими осмотрами к июню — 38 процентов, плановых по диспансерному наблюдению — 55 процентов. Анализ: какие возрастные группы не охвачены (подростки, школьники, дети из многодетных семей), как организованы выездные осмотры в школах, работают ли напоминания, нет ли «потерянных» детей (прикреплённых, но не обслуживаемых), загрузка врачей и специалистов; корректировка графика на оставшиеся месяцы, привлечение медицинской сестры к приглашению, использование результатов специалистов в рамках диспансерного наблюдения (если они не старше 3 месяцев).

Типичные ошибки

• Считать профилактический осмотр и диспансерное наблюдение одним и тем же.
• Вести диспансерных детей «в голове» и в отдельных тетрадях без сводного плана; планировать наблюдение отдельно по каждому заболеванию.
• Снимать с учёта «за неявкой» или «по давности» без критериев п. 13.
• Не включать в наблюдение детей, выписанных из стационара, в течение 5 рабочих дней.
• Не использовать результаты специалистов и исследований, выполненных в рамках наблюдения (не старше 3 месяцев), дублируя назначения.
• Откладывать диспансеризацию детей-сирот и опекаемых «до конца года», не соблюдая сроки этапов (10 и 45 рабочих дней).
• Раскрывать информацию об усыновлении при приглашении на диспансеризацию.
• Не готовить подростков с хроническими заболеваниями к переходу во взрослую сеть, передавать их формально в 18 лет.
• Опираться на устаревшие ссылки: приказы № 514н, № 72н, № 302н и форму 030/у по приказу № 834н заменены или утратили силу; новые порядки — № 211н, № 192н, № 212н.
• Измерять работу числом принятых больных, а не охватом, своевременностью и результативностью.

Вопросы для самопроверки

1. Чем различаются профилактический осмотр, диспансерное наблюдение и диспансеризация? Какие нормативные документы их регулируют?
2. Кто подлежит диспансерному наблюдению по приказу № 192н? Какой срок установлен для включения в наблюдение?
3. Что такое сводный план и кто его формирует?
4. Перечислите критерии прекращения диспансерного наблюдения.
5. Кто подлежит диспансеризации по приказу № 275н и по приказу № 212н? Чем различаются эти порядки?
6. Назовите сроки I этапа и общего срока диспансеризации по порядку для детей, оставшихся без попечения родителей; какие правила учёта результатов специалистов?
7. Какие показатели вы будете ежемесячно анализировать на участке? Что следует из пункта 15 порядка № 192н?
8. Как организовать приглашение детей, не приходящих на плановые осмотры?
9. Что относится к отчётности по профилактическим осмотрам и диспансеризации, какие сроки?
10. Как вы распределите время между детьми разных уровней риска на участке?