Новорождённый в поликлинике: патронаж, критерии здоровья, группы риска

Определение

Амбулаторное наблюдение новорождённого — это работа детской поликлиники с ребёнком в первые 28 дней жизни (период новорождённости) после выписки из родовспомогательной организации: приём сведений из роддома, патронаж на дому, оценка адаптации, вскармливания и массы тела, контроль скринингов и прививок, выявление детей, нуждающихся в усиленном наблюдении, и подготовка к первому профилактическому осмотру в 1 месяц.

Группа здоровья новорождённого — результат комплексной оценки по критериям приказа № 211н (прил. 2): наличие хронических заболеваний и функциональных нарушений, функциональное состояние систем, резистентность, уровень и гармоничность развития.

Группа риска — дети, у которых вероятность отклонений или заболеваний выше, чем в популяции, и которым нужно более частое или более целенаправленное наблюдение. В нормативных документах федерального уровня единой классификации «групп риска новорождённых» нет: действуют перечни факторов риска в санитарных правилах (внутрибольничная инфекция), клинических рекомендациях (рахит, анемия), национальных программах (маловесные для срока дети) и традиционная отечественная учебная схема участкового педиатра (см. ниже).

Подробности о здоровом доношенном новорождённом (оценка по Апгар, физикальное обследование, физиологические состояния) разобраны в статье Healthy Newborn; в этой статье основной акцент — на работе поликлиники.

Ключевые принципы

• Поликлиника начинает работать до первого визита. Родовспомогательная организация при выписке оформляет документацию и передаёт информацию о выписке в медицинскую организацию, оказывающую первичную помощь детям по месту фактического проживания, для организации патронажа на дому (приказ № 222н, п. 49; санитарные правила требуют информировать женскую консультацию и детскую поликлинику, п. 3862).
• Федеральные приказы не задают сроки патронажа в днях. Приказ № 120н включает «активное посещение на дому (патронаж) новорождённого после выписки» в функции участкового педиатра и детской поликлиники, но сроков и кратности не называет. Конкретные сроки и число визитов устанавливают региональные документы и методические рекомендации; в справочных материалах чаще всего встречается схема «первый визит не позднее третьего дня после выписки; врач — как минимум два визита, медсестра — три за первый месяц», но её нужно сверять с приказом своего региона.
• Первые дни — время обнаружения того, что нельзя пропустить: недостаточное питание и обезвоживание, выраженная желтуха, инфекция (в том числе пупочная), дыхательные и сердечные нарушения, критические врождённые пороки, нарушение слуха.
• Масса тела и вскармливание — главные индикаторы благополучия. В первый месяц рекомендуется еженедельный контроль массы.
• Новорождённый не «болеет просто»: лихорадка выше 38 °C до 3 месяцев, срыгивания жёлчью, апноэ, цианоз, отказ от питья — основания для немедленной оценки врачом и, как правило, госпитализации.
• Скрининги контролирует участковый педиатр. Отсутствие отметки о неонатальном, аудиологическом скрининге или пульсоксиметрии — повод организовать исследование, а не ждать.
• Группа здоровья не присваивается при заподозренном, но не подтверждённом заболевании до установления диагноза.
• Безопасный сон и профилактика рахита — часть первого визита, а не «информация на потом».
• Родитель — партнёр: показать, как проверить температуру, как кормить, как укладывать спать, когда звонить в скорую.

Клиническое применение

Нормативная основа (на октябрь 2026 года)

Вопрос	Документ	Ключевые положения
Помощь новорождённому в стационаре, выписка	Приказ № 222н (17.04.2025; с 01.09.2025; заменил № 921н)	Помощь доношенным до 28 дней, недоношенным — до фактического (постконцептуального) возраста 44 недели; прививки против гепатита B и туберкулёза (п. 38); пульсоксиметрический скрининг в 36–48 часов жизни, неонатальный и расширенный неонатальный скрининг, аудиологический скрининг (ВОАЭ) в 3 или 4 дня жизни, у недоношенных менее 33 недель — после достижения 33 недель скорректированного возраста (п. 39); передача сведений в поликлинику при выписке (п. 49)
Патронаж, функции участкового педиатра	Приказ № 120н (20.02.2026; с 06.04.2026)	Активное посещение на дому новорождённого — функция педиатра, фельдшера, медсестры (прил. 1 п. 6; прил. 4 п. 6); участок — 800 детей; кабинет здорового ребёнка
Первичная помощь детям	Приказ № 313н (27.05.2025)	Организация первичной помощи, профилактическое отделение, центр здоровья для детей
Профилактические осмотры	Приказ № 211н (14.04.2025)	Осмотр на 1-м месяце (педиатр, детский хирург, офтальмолог; УЗИ, ЭхоКГ, нейросонография; офтальмоскопия в мидриазе)
Неонатальный скрининг	Приказ № 274н от 21.04.2022 (п. 10), изменён приказом № 745н (19.12.2025; с 01.04.2026)	Перечень заболеваний расширенного скрининга пополнен дефицитом декарбоксилазы ароматических L-аминокислот и Х-сцепленной адренолейкодистрофией; общее число заболеваний в разных публикациях называется по-разному — смотрите актуальную редакцию пункта 10
Санитарные правила	СанПиН 3.3686-21	Информирование поликлиники о выписке, запрет ускорять отпадение пуповинного остатка, группы риска ИСМП
Питание, вскармливание	Национальная программа 2019	Оценка массы, показания к докорму, ГВ

Сведения о приказах 211н и 120н подробно изложены в статьях Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations и Childrens Polyclinic Tasks and Preventive Work. Осмотры до года вносятся в медицинскую документацию ребёнка, а не в карту 030-ПО/у.

Что происходит до поликлиники: преемственность

Передача сведений. При выписке домой роддом оформляет документацию новорождённого и передаёт информацию о выписке в первичное звено. На практике сигнал приходит по телефонограмме или через информационные системы и регистрируется как активный вызов; участковый педиатр обязан его принять и организовать визит. Если сигнала нет, но ребёнок вернулся домой, педиатр сам связывается с семьёй (по данным женской консультации, прикрепления матери и ребёнка).

Ранняя выписка. Санитарные правила допускают раннюю выписку на 3–4-й день после родов, в том числе до отпадения пуповины. Это увеличивает значение первых визитов: пик физиологической желтухи и максимальная потеря массы приходятся на дни, когда ребёнок уже дома.

Что нужно знать из выписки. Срок гестации, масса и длина при рождении, течение родов, оценка по Апгар, группа крови и резус-принадлежность матери и ребёнка, проведённые реанимационные мероприятия и осложнения, билирубин и его динамика, прививки (гепатит B, БЦЖ) и их дата, результаты скринингов (пульсоксиметрия, ВОАЭ, неонатальный скрининг), питание при выписке, отметки о риске (инфекция, асфиксия, пороки, многоплодие).

Скрининги, начатые в роддоме.

• Пульсоксиметрический скрининг на критические и цианотичные пороки сердца в 36–48 часов жизни.
• Аудиологический скрининг с регистрацией вызванной отоакустической эмиссии на 3–4-е сутки (у родившихся ранее 33 недель — после достижения 33 недель скорректированного возраста).
• Неонатальный и расширенный неонатальный скрининг на врождённые и наследственные заболевания (сроки забора определяются порядком и инструкцией лаборатории; обязательно проверьте, что забор выполнен, бланк принят в лабораторию и нет вызова на повторный анализ).
• Если аудиологический скрининг не проведён или дал сомнительный результат, участковый педиатр организует его в первые месяцы; ВОАЭ также является обязательной частью осмотра ЛОР-врача в 1 год.

Патронаж на дому

Сроки и кратность. В федеральных документах не заданы. В региональных приказах встречаются схемы, в которых первый визит врача должен состояться не позднее третьего дня после выписки (если ребёнка выписали раньше чем через сутки после рождения — осмотр на 2–3-и сутки жизни), второй — через несколько дней, третий — в конце первого месяца; участковая медсестра посещает ребёнка еженедельно. Международные рекомендации ориентируют на раннюю первую встречу: при выписке в первые 48 часов — осмотр в течение 48–72 часов после выписки, а в зависимости от возраста при выписке — на 3-й, 4-й или 5-й день жизни (день пика желтухи); при невозможности обеспечить такое наблюдение выписку разумно отложить.

Что делает врач при первом патронаже.

Первый патронаж новорождённого (врач-педиатр участковый)

1. 1

   До выхода. — Прочитать выписку: гестационный возраст, масса, течение родов, Апгар, билирубин, прививки, скрининги, группа крови и резус, особенности вскармливания, сведения о матери (инфекции, хронические заболевания, вредные привычки), социальные данные. Определить предварительную группу риска.

2. 2

   Общий осмотр. — Оценить состояние, активность, поведение при осмотре и при кормлении, позу и мышечный тонус, крик, цвет кожи (бледность, цианоз, «мраморность»), дыхание (частота, втяжение уступчивых мест, шумное дыхание), родничок, пульс, температуру.

3. 3

   Масса тела. — Взвесить; сравнить с массой при рождении и при выписке; рассчитать потерю в процентах и оценить по номограммам первоначальной потери (см. ниже). Оценить диурез (число мокрых подгузников) и стул.

4. 4

   Вскармливание. — Понаблюдать кормление: прикладывание, сосание, глотание, звук; осмотреть молочные железы матери; выяснить частоту кормлений (по требованию), ночные кормления, использование пустышки и бутылочки, докорм. При признаках недостаточного питания — план коррекции и повторный контроль массы через 1–2 дня.

5. 5

   Желтуха. — Оценить цвет кожи при дневном свете, распространённость (лицо, туловище, конечности), общее состояние и питание; сопоставить с данными о билирубине при выписке; при выраженной или нарастающей желтухе, желтухе в первые сутки, ахоличном стуле и тёмной моче — немедленное направление на измерение билирубина и в стационар.

6. 6

   Пупочная ранка. — Состояние пуповинного остатка или ранки: сухость, отёк и гиперемия окружающей кожи, отделяемое, запах; запретить любые способы искусственного ускорения отпадения; обучить уходу, признакам воспаления.

7. 7

   Кожа и слизистые. — Милиа, потница, токсическая эритема, опрелости, пустулы (везикулопустулёз, признаки инфекции); рот (молочница); глаза (выделения).

8. 8

   Физикальное обследование. — Сердце (шумы, пульсация), лёгкие, живот, печень и селезёнка, наружные половые органы, тазобедренные суставы, позвоночник, безусловные рефлексы, зрительное и слуховое реагирование.

9. 9

   Скрининги и прививки. — Проверить отметки о пульсоксиметрии, аудиологическом и неонатальном скринингах, о вакцинации против гепатита B и туберкулёза; организовать пропущенное.

10. 10

    Условия и безопасность. — Жилищно-бытовые условия, микроклимат, места сна (положение на спине, твёрдая ровная поверхность, без мягких предметов), курение в доме, готовность к визитам, поддержка семьи, настроение матери (признаки послеродовой депрессии).

11. 11

    Профилактика. — Назначить витамин D; обсудить грудное вскармливание, режим, безопасность (кресло в автомобиле, перегрев, падения), температуру в комнате, гигиену, уход за кожей и купание.

12. 12

    Тревожные признаки и телефон. — Объяснить родителям, когда немедленно вызывать скорую помощь (см. ниже), как измерять температуру, как действовать при отказе от еды, срыгивании жёлчью, одышке, судорогах.

13. 13

    Группа здоровья и группа риска. — Сформулировать предварительное заключение; решить, какие дети нуждаются в более частом наблюдении; записать план визитов и осмотров.

14. 14

    Документация. — Заполнить историю развития ребёнка; передать сведения участковой медсестре; назначить дату второго патронажа и осмотра в 1 месяц.

Что добавляет участковая медсестра. Оценка ухода, вскармливания, состояния кожи и пупка, кормления (в паре с врачом), масса тела, обучение матери, контроль выполнения рекомендаций, раннее выявление неблагополучия; сообщение врачу о тревожных признаках.

Масса тела и вскармливание: цифры, которые нужны на приёме

Первоначальная потеря массы. Для здоровых детей при оптимальной поддержке грудного вскармливания средняя потеря около 5,5 процента. Почасовые номограммы показывают: потеря не должна превышать 75-й центиль — около 5–6 процентов через сутки после рождения, 7–8 процентов через двое суток, 9–10 процентов через трое суток и позже. Потеря 8–10 процентов не является абсолютным показанием к докорму смесью, но при более высоких значениях решается вопрос о докорме.

Восстановление массы. В среднем к 8-м суткам, не должно затягиваться свыше 10–14 дней.

Прибавка. Ориентир достаточного питания — прекращение потери и последующая прибавка 26–30 г в сутки; за первый месяц медиана прибавки у мальчиков около 1023 г, у девочек около 879 г; значения не менее 694 г у мальчиков и 611 г у девочек лежат в пределах 1 SD и также считаются вариантом нормы; прибавка менее 600 г вызывает опасения.

Показания к докорму в раннем неонатальном периоде. Со стороны ребёнка: гипогликемия, включая бессимптомную; признаки недостаточного потребления молока (клинические или лабораторные признаки обезвоживания — вялость, сухость слизистых, урежение мочеиспусканий, повышение натрия; потеря массы выше 75-го центиля, а после 5 суток — более 8–10 процентов; гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением молока; стул реже 4 раз за первые 4 суток или продолжение отхождения мекония на 5-е сутки). Показания со стороны матери определяются отдельно. Если докорм необходим, ребёнку со 2–3-х суток при потере 5–6 процентов через сутки или 7–8 процентов через двое суток достаточно 10 мл после каждого прикладывания без последующего увеличения объёма; при потере 10 процентов и более — не менее 20 мл на кормление. Докорм не должен подрывать лактацию: параллельно поддерживают сцеживание и правильное прикладывание.

Грудное вскармливание. Исключительное грудное вскармливание до 4–6 месяцев; поддержка матери после выписки (десятый шаг инициативы по поддержке ГВ); кормление по требованию; контакт «кожа к коже»; совместное пребывание. Консультирование матери и контроль лактации — обязанность участковой службы и кабинета здорового ребёнка.

Желтуха у новорождённого в поликлинике

Подробная классификация, лабораторные критерии и лечение разобраны в статье Healthy Newborn. Для амбулаторного врача важно:

• Желтуха в первые 24 часа жизни — патологическая; появление в первые сутки, быстрый рост, длительное сохранение (дольше 2–3 недель), светлый стул и тёмная моча, бледность, вялость, плохое питание — основание для немедленного направления на измерение билирубина и в стационар.
• В современных международных рекомендациях (AAP, 2022; для детей 35 недель и более) интервал последующего наблюдения и необходимость повторного измерения определяются разницей между билирубином, определённым ближе к выписке, и пороговым значением для фототерапии для конкретного часа жизни и гестационного возраста; для детей, выписанных ранее 12 часов жизни, билирубин определяют между 24 и 48 часами. При визуальной оценке в амбулаторных условиях вблизи пороговых значений нужно получать измеренный билирубин (транскутанный или сывороточный), а не полагаться на глаз.
• Ранняя выписка и грудное вскармливание с недостаточным потреблением увеличивают риск тяжёлой гипербилирубинемии — поэтому взвешивание и оценка питания идут вместе с оценкой желтухи.

Пупочная ранка, кожа, температура, одежда

• Пупок. Санитарные правила запрещают применение искусственных способов для ускорения отпадения пуповинного остатка; кожу новорождённого обрабатывают только при загрязнении меконием или кровью тёплой водопроводной водой. Родителям объясняют сухой уход, признаки воспаления (покраснение вокруг, отёк, гнойное отделяемое, неприятный запах, лихорадка) и необходимость срочного осмотра.
• Кожа. Типичные транзиторные изменения (милиа, потница, токсическая эритема) не требуют лечения; пустулы, пузыри и множественные гнойничковые элементы — сигнал инфекции (см. Healthy Newborn, Neonatal Skin and Umbilical Infections).
• Температура и одежда. Целевая температура тела новорождённого при уходе — 36,5–37,5 °C (рекомендации по реанимации и стабилизации новорождённых); перегревание, особенно при сне, является фактором риска внезапной смерти; «укутанных» детей раскрывают, а температуру измеряют повторно в помещении с комнатной температурой, прежде чем делать заключение о лихорадке.

Профилактика рахита и дефицита железа

• Витамин D (клинические рекомендации «Недостаточность витамина D. Рахит», 2024). Колекальциферол назначается с первых дней жизни: доношенным детям 500–1000 МЕ в сутки непрерывно и круглогодично (для Европейского Севера — 1000–1500 МЕ); недоношенным — 500–1000 МЕ на кг в сутки, но не более 1000 МЕ в сутки. Зарубежные рекомендации (AAP) указывают 400 МЕ в сутки для всех детей на грудном вскармливании и детей, получающих менее около 1 литра смеси в сутки, с момента выписки. Расхождение дозировок объясняется географией и подходами; в России руководствуются отечественными клиническими рекомендациями.
• Группы риска по рахиту: отягощённая наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, недоношенность, морфофункциональная незрелость, внутриутробная гипотрофия, многоплодие, повторные роды с малым интервалом, вскармливание неадаптированными смесями, снижение двигательной активности (тугое пеленание), недостаточная инсоляция, смуглая кожа, заболевания кожи, синдром мальабсорбции.
• Железо (клинические рекомендации «Железодефицитная анемия», 2024). Детям на грудном и смешанном вскармливании — с 4 месяцев и до введения прикорма 1 мг железа на кг в сутки; недоношенным на грудном вскармливании — с 1-го месяца жизни до перехода на смеси, обогащённые железом, или до введения прикорма 2 мг на кг в сутки.

Безопасный сон и профилактика внезапной смерти

Рекомендации Американской академии педиатрии (2022) — основа консультирования и в российской практике:

• Укладывать на спину для каждого сна, до 1 года.
• Твёрдая, ровная, не наклонная поверхность (кроватка, колыбель, манеж, соответствующие стандартам) только с простынёй, облегающей матрас.
• Совместное пребывание в одной комнате без совместного сна в одной постели, желательно не менее 6 месяцев.
• Убрать из кроватки мягкие предметы и неплотное постельное бельё (подушки, одеяла, бамперы, игрушки).
• Пустышка при засыпании (после становления лактации).
• Не курить в доме, не употреблять алкоголь и наркотики; кормить грудью; прививаться по календарю; избегать перегревания.
• Не использовать домашние кардиореспираторные мониторы для снижения риска внезапной смерти.
• Короткие периоды выкладывания на живот в бодрствовании под наблюдением.

Российские источники отмечают, что перегревание и сон с матерью в одной постели играют роль в причинах синдрома внезапной смерти (см. Sudden Infant Death Syndrome).

Тревожные признаки: когда вызывать скорую помощь

Клинические рекомендации Союза педиатров России по лихорадке без очевидного очага и руководство по лихорадкам у детей называют признаками высокого риска и тяжёлого состояния:

• возраст до 3 месяцев и температура выше 38 °C;
• слабый, пронзительный или непрерывный крик (стон); невозможность разбудить ребёнка; отсутствие реакции на раздражители; отсутствие зрительного контакта;
• пульсация и выбухание большого родничка; ригидность мышц шеи; судороги; очаговая неврологическая симптоматика;
• частота дыхания более 60 в минуту, втяжение межрёберных промежутков и других уступчивых мест, шумное или хрипящее дыхание;
• бледность, мраморность, цианоз или пепельный оттенок кожи; время наполнения капилляров более 2–3 секунд;
• рвота жёлчью, отказ от еды и питья, признаки обезвоживания (сухие слизистые, снижение тургора, уменьшение диуреза);
• сыпь, нарастающая желтуха.

При заболеваниях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного вмешательства, должен быть обеспечен вызов бригады скорой медицинской помощи.

Осмотры первого месяца жизни и пересмотр группы здоровья

Осмотр в 1 месяц (приказ № 211н). Врач-педиатр, врач-детский хирург, врач-офтальмолог (с исследованием глазного дна в условиях мидриаза для исключения ретинобластомы и тяжёлых врождённых аномалий); УЗИ органов брюшной полости, почек и тазобедренных суставов, эхокардиография, нейросонография. К 3 месяцам добавляются невролог и травматолог-ортопед, общий анализ крови и общий анализ мочи (подробности — в статье Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations).

Группа здоровья. Определяется по четырём критериям приказа № 211н. У большинства доношенных новорождённых без отклонений это I группа; дети с функциональными нарушениями, дефицитом или избытком массы, перенёсшие тяжёлые состояния, реконвалесценты, часто — II группа; хронические заболевания и пороки — III–V группы. Если заболевание заподозрено, но не подтверждено, группа не присваивается до диагноза. Ребёнок с пороком развития, перинатальной патологией и другими состояниями, требующими наблюдения, ставится на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней (см. Dispensary Method and Planning of Child Health Surveillance).

Группы риска новорождённых: как работать на участке

В нормативных документах нет единого перечня, но существуют проверяемые перечни факторов риска, и на их основе участковый педиатр формирует рабочий список.

1. Риск внутрибольничных и других инфекций (СанПиН 3.3686-21). К группам риска ИСМП среди новорождённых отнесены: недоношенные; переношенные; родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности; после оперативного родоразрешения; с врождёнными аномалиями; с родовой травмой; с синдромом дыхательных расстройств; с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах; с патологией родов (длительный безводный период и другие); при проведении ИВЛ; родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

2. Риск рахита и дефицита витамина D — перечень приведён выше.

3. Риск трофических нарушений и задержки внутриутробного роста. «Маловесный для гестационного возраста» — масса при рождении менее 10-го перцентиля при нормальной длине (P05.0); «малый для гестационного возраста» — масса и длина менее 10-го перцентиля (P05.1). Эти дети — с хроническим внутриутробным расстройством питания, нуждаются в особой тактике вскармливания и контроле роста.

4. Недоношенность. Помощь по профилю «неонатология» оказывается недоношенным до достижения постконцептуального возраста 44 недели; после выписки — наблюдение в поликлинике и катамнестических службах (3-й этап). Особенности — в статье Premature Infants.

5. Учебная схема участкового педиатра. В отечественной амбулаторной педиатрии (руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии) традиционно выделяют группы риска по: (а) патологии центральной нервной системы (асфиксия, родовая травма, недоношенность); (б) внутриутробному и постнатальному инфицированию; (в) трофическим расстройствам и рахиту; (г) порокам развития органов и систем; (д) социальному риску (неблагополучная семья, несовершеннолетняя мать, алкоголизм и наркомания родителей). Это не норматив, а рабочая схема; критерии отнесения и частота наблюдения устанавливаются региональными методиками.

Рабочий план наблюдения риска (практический подход).

Планирование наблюдения новорождённого по риску

1. 1

   Собрать факторы риска — из выписки и первого визита: гестационный возраст, масса к сроку, асфиксия, инфекция, пороки, социальные условия, питание.

2. 2

   Определить уровень наблюдения. — Низкий риск — патронаж по региональной схеме и осмотр в 1 месяц; повышенный риск — дополнительные визиты врача и медсестры, более раннее взвешивание и осмотр специалистов; высокий риск (недоношенность, тяжёлые перинатальные состояния, пороки) — совместное наблюдение со специалистами и катамнестической службой.

3. 3

   Сформулировать, чего нельзя пропустить: — для недоношенных и маловесных — контроль массы, питание, профилактика рахита и анемии, ретинопатия и слух; для перенёсших асфиксию — неврологический контроль; для детей с риском инфекции — температура, кожа, пупок, поведение; для социального риска — совместная работа с отделением медико-социальной помощи и органами опеки.

4. 4

   Записать план — в историю развития: даты визитов, осмотров специалистов и исследований, «красные флаги».

5. 5

   Пересматривать риск — при каждом визите и снимать «метку», когда фактор устранён и развитие соответствует норме.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Выписка на 2-е сутки, 3-й день жизни, первый патронаж. Доношенный мальчик, масса при рождении 3400 г, сегодня 3130 г (потеря 7,9 процента). Желтуха до уровня груди, ест активно, мокрых подгузников четыре. Действия: потеря в пределах ожидаемой для третьих суток; усилить поддержку ГВ, объяснить признаки достаточного питания; оценить желтуху, при сомнении — измеренный билирубин; повторное взвешивание через 2–3 дня; следующий патронаж по региональной схеме.

Ситуация 2. 6-й день жизни, потеря 11 процентов. Лактация недостаточная. Действия: оценка обезвоживания, исключение гипогликемии и гипербилирубинемии; докорм не менее 20 мл на кормление при поддержке сцеживания; ежедневное наблюдение; при признаках обезвоживания или нарастающей желтухи — госпитализация.

Ситуация 3. 8-й день, температура 38,3 °C, вялый. Возраст до 3 месяцев и температура выше 38 °C — высокий риск. Действия: вызов скорой помощи и госпитализация; до приезда бригады — осмотр пупка, кожи, лёгких, родничка, оценка дыхания и перфузии.

Ситуация 4. Выписка из роддома без пульсоксиметрии и без отметки об аудиологическом скрининге. Действия: связаться с роддомом для уточнения; организовать пульсоксиметрию при первом визите (если возможно — оборудование поликлиники или направление) и аудиологический скрининг в ближайшие недели; при цианозе, одышке, шуме — немедленная госпитализация.

Ситуация 5. Недоношенный (34 недели, масса 2100 г) выписан домой. Действия: коррекция возраста при оценке развития, питание (специальные смеси или обогащение грудного молока), витамин D по рекомендациям для недоношенных, железо с 1 месяца, скрининг ретинопатии, неврологическое наблюдение, ранний осмотр офтальмолога, слух (если не проведён), контроль массы еженедельно, взаимодействие с катамнестической службой.

Типичные ошибки

• Ждать «приглашения» от семьи: патронаж — активный, не по вызову.
• Не получать сведения из роддома и не проверять отметки о скринингах и прививках.
• Игнорировать желтую кожу, потому что «у всех жёлтые», не соотнося с возрастом, питанием и билирубином.
• Не взвешивать новорождённого на первом визите и не рассчитывать процент потери.
• Назначать докорм по привычке при потере 8–10 процентов без оценки лактации и обезвоживания.
• Позволять родителям ускорять отпадение пуповинного остатка, использовать сомнительные «народные» методы.
• Не обсуждать безопасный сон и положение «на спине», не говорить о перегревании.
• Откладывать вызов скорой помощи при температуре выше 38 °C в первые 3 месяца.
• Присваивать группу здоровья по «подозрению» без подтверждения.
• Не пересматривать группу риска и не планировать визиты для детей из групп риска.
• Не назначать витамин D «потому что ребёнок на смеси».
• Опираться на устаревшие приказы (№ 921н, № 514н, № 621) и на справочные схемы патронажа без проверки регионального приказа.

Вопросы для самопроверки

1. Какие положения приказа № 222н определяют передачу сведений из роддома в поликлинику? Какие скрининги проводятся в роддоме и в какие сроки?
2. Задаёт ли федеральный приказ № 120н сроки патронажа? Откуда врач берёт кратность визитов?
3. Что должен сделать врач при первом патронаже? Составьте последовательность.
4. Как оценивать первоначальную потерю массы и её восстановление? Каковы показания к докорму?
5. В каких случаях желтуха требует срочного направления?
6. Как ухаживать за пупочной ранкой? Что запрещено делать в отношении пуповинного остатка?
7. Какие группы риска выделяют санитарные правила для новорождённых? Какие — клинические рекомендации по рахиту?
8. Каковы дозы витамина D и железа по российским клиническим рекомендациям? Чем они отличаются от рекомендаций AAP?
9. Перечислите принципы безопасного сна.
10. При каких условиях новорождённому нужна срочная госпитализация?
11. Какие осмотры и исследования проводятся в 1 месяц по приказу № 211н?
12. Как вы организуете наблюдение недоношенного ребёнка на участке?