Профилактика фоновых состояний у детей раннего возраста

Определение

Фоновые состояния — в отечественной педиатрии группа распространённых состояний раннего возраста, которые сами по себе не всегда тяжелы, но создают «фон» для других заболеваний, нарушают рост и развитие и снижают сопротивляемость организма: рахит (недостаточность витамина D), железодефицитные состояния и анемия, расстройства питания (недостаточность питания и избыточная масса тела), гиповитаминозы и дефицит микронутриентов; к ним примыкает профилактика пищевой аллергии, которая определяется теми же решениями по вскармливанию.

Профилактика на участке — набор стандартных вмешательств, которые педиатр выполняет у каждого ребёнка (витамин D, правильное вскармливание и прикорм, железо у групп риска, контроль роста и общего анализа крови), и усиленных мер у детей групп риска.

Лечение этих состояний подробно разобрано в отдельных статьях (Rickets and Rickets-Like Disorders, Iron Deficiency Anemia in Children, Protein-Energy Malnutrition, Role of Vitamins and Micronutrients in Child Health). Здесь описана система профилактики — что, кому, когда и как проверять.

Ключевые принципы

• Профилактика — для всех, усиление — для групп риска. Витамин D назначают всем детям, а железо и особые схемы питания — группам риска.
• Витамин D — круглогодично и непрерывно, включая лето; дозы подбирают по возрасту и региону.
• Лабораторный скрининг витамина D у здоровых доношенных не рекомендован (нет доказательной базы, высокая стоимость); 25(ОН)D определяют при факторах риска, клинических признаках или при дозах выше профилактических.
• Железо: питание — основа, добавки — по показаниям. Доношенные здоровые дети имеют запасы железа в первые 4 месяца; на грудном и смешанном вскармливании дополнительное железо назначают с 4 месяцев до введения прикорма.
• Общий анализ крови — по сетке осмотров. Приказ № 211н предусматривает общий анализ крови и мочи в 3 и 12 месяцев; у детей 2–5 лет без факторов риска скрининг анемии проводят ежегодно.
• Рост и масса — на каждом приёме. Антропометрия с расчётом Z-скор и SDS ИМТ позволяет вовремя заметить и недостаточность, и избыток питания; диагноз ожирения на первом году жизни не ставится.
• Прикорм — в «критическом окне» 4–6 месяцев (оптимально около 5 месяцев), индивидуально; не откладывать введение аллергенных продуктов.
• Не заменять еду добавками. Железо из мяса усваивается лучше, чем из растительных продуктов; цельное коровье молоко на первом году не используется.
• Не усугублять. Ни высокие дозы витамина D «на всякий случай», ни избыточное железо не безопасны; у недоношенных избыток железа так же нежелателен, как дефицит.
• Родители — исполнители. Профилактика зависит от выполнения рекомендаций дома, поэтому нужны ясные письменные инструкции, напоминания и проверка приверженности.

Клиническое применение

Нормативная и методическая основа

• Приказ № 211н (14.04.2025): ежемесячные осмотры педиатром на первом году, общий анализ крови и мочи в 3 и 12 месяцев, ЭКГ в 12 месяцев, антропометрия и SDS ИМТ на каждом приёме (см. Comprehensive Child Health Assessment and Preventive Examinations).
• Приказ № 192н: при установленной железодефицитной анемии и других состояниях — диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней (см. Dispensary Method and Planning of Child Health Surveillance).
• Клинические рекомендации «Недостаточность витамина D. Рахит» (2024) и «Железодефицитная анемия» (2024).
• Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни (2019) и Программа питания детей 1–3 лет (2019) — вскармливание, прикорм, оценка нутритивного статуса.

План профилактики по возрасту

План профилактики фоновых состояний на участке (первые три года)

1. 1

   Роддом и первый патронаж. — Узнать, как кормят (грудное, смешанное, искусственное), группа риска (недоношенность, маловесные, многоплодие, малый интервал между родами, смуглая кожа, мальабсорбция); назначить колекальциферол доношенному 500 МЕ в сутки через несколько дней после рождения.

2. 2

   1–12 месяцев: витамин D. — Продолжить 500–1000 МЕ в сутки (для детей Севера России в возрасте 6–12 месяцев — 1000–1500 МЕ); круглогодично; не превышать допустимые верхние уровни (0–6 месяцев — 1000 МЕ, 7–12 месяцев — 1400 МЕ в сутки).

3. 3

   Каждый приём. — Взвесить, измерить длину (рост), окружность головы до 4 лет; рассчитать Z-скор и SDS ИМТ; оценить динамику, кормление, стул, сон, активность; при необходимости скорректировать рацион.

4. 4

   3 месяца. — Общий анализ крови и мочи (приказ № 211н); осмотр невролога и травматолога-ортопеда; проверить дозу и выполнение назначений витамина D.

5. 5

   4 месяца. — Детям на грудном и смешанном вскармливании назначить профилактическую дозу железа 1 мг на кг в сутки до введения прикорма; обсудить готовность к прикорму; недоношенным железо назначено ранее (с 1 месяца).

6. 6

   4–6 месяцев (оптимально около 5). — Ввести первый прикорм: при дефиците массы или учащённом стуле — безмолочные безглютеновые каши промышленного выпуска, обогащённые витаминно-минеральным комплексом; при избытке массы или запорах — низкокалорийные овощи (кабачок, капуста).

7. 7

   5,5–6 месяцев. — Ввести мясное пюре как основной источник гемового железа и цинка; дети на исключительно грудном вскармливании с поздним прикормом (после 6 месяцев) — группа риска по железодефициту.

8. 8

   7–9 месяцев. — Расширить рацион: желток с 7 месяцев, рыба с 8 месяцев (2 раза в неделю вместо мясного блюда), творог с 8 месяцев (по показаниям при недостаточности питания — с 6 месяцев), неадаптированные кисломолочные напитки не ранее 8 месяцев (до 200 мл), сок — после всех основных продуктов прикорма и в ограниченном объёме.

9. 9

   12 месяцев. — Общий анализ крови и мочи, ЭКГ (приказ № 211н); оценка питания; перейти на дозу витамина D 1000–2000 МЕ в сутки; не использовать цельное коровье молоко как основной напиток до года; ввести стандартную семейную диету.

10. 10

    2–3 года. — Ежегодная оценка анемии у детей без факторов риска; рацион по программе питания 1–3 лет (молочный рацион с использованием 3–4-й формулы смесей или молока, достаточное мясо, овощи, фрукты; минимум соли и сахара, йодированная соль); контроль роста и SDS ИМТ.

11. 11

    При любом отклонении. — Углублённое обследование (25(ОН)D, гемоглобин, ферритин, антропометрия по Z-скор), коррекция плана и постановка на диспансерное наблюдение.

Рахит и недостаточность витамина D

Определения и интерпретация 25(ОН)D (клинические рекомендации 2024). Недостаточность витамина D — снижение концентрации 25(ОН)D в сыворотке ниже нормальных значений. Интерпретация: дефицит — менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л); недостаточность — 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л); целевой уровень — 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л); безопасное превышение — 50–60 нг/мл (125–150 нмоль/л); превышение целевого уровня без признаков токсичности — 60–100 нг/мл (150–250 нмоль/л); потенциальная токсичность — более 100 нг/мл (более 250 нмоль/л).

Группы риска по рахиту алиментарной этиологии.

• Фоновые состояния: отягощённая наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена; недоношенность; морфофункциональная незрелость; пренатальная гипотрофия; многоплодная беременность; повторные роды с малыми промежутками; нерациональное вскармливание; снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация); недостаточная инсоляция; смуглая кожа; заболевания эпидермиса.
• Патологические состояния: синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия); применение антиконвульсантов; хронические заболевания почек, печени, желчевыводящих путей; частые респираторные заболевания.
• Предрасполагают также высокие темпы роста в первые месяцы жизни, белково-энергетическая недостаточность, длительное грудное вскармливание с поздним введением прикорма (7–8 месяцев и позже).

Профилактика (разд. 5.1.2 клинических рекомендаций).

• Всем детям при отсутствии противопоказаний — колекальциферол круглогодично, непрерывно, включая летние месяцы.
• Доношенным новорождённым независимо от типа питания — 500 МЕ в сутки через несколько дней после рождения (препараты в виде растворов содержат в одной капле 500 МЕ; до 1 месяца — 500 МЕ в сутки).
• Детям 1–12 месяцев — 500–1000 МЕ в сутки; для детей Севера России в возрасте 6–12 месяцев — 1000–1500 МЕ в сутки.
• Детям 12 месяцев — 18 лет — 1000–2000 МЕ в сутки.
• Дети с малым размером большого родничка не имеют противопоказаний к профилактике, если сохраняют возрастные темпы роста окружности головы.
• Искусственное вскармливание встречается с недостаточностью витамина D реже (смеси обогащены), но также требует дотации.

Допустимые верхние пределы суточного потребления (табл. 3): 0–6 месяцев — 1000 МЕ (25 мкг); 7–12 месяцев — 1400 МЕ (35 мкг); 1–10 лет — 2000 МЕ (50 мкг); 11–18 лет — 4000 МЕ (100 мкг).

Когда определять 25(ОН)D. Рутинный скрининг здоровым доношенным и недоношенным, родившимся после 31-й недели гестации, не рекомендован. Исследование показано при подозрении на рахит или недостаточность, факторах риска, гипокальциемии, признаках врождённого рахита, метаболической болезни костей, у новорождённых и недоношенных с факторами риска и при дозах витамина D выше профилактических; при длительном холестазе (более 10 дней) и недостаточности поджелудочной железы — мониторинг 25(ОН)D и других жирорастворимых витаминов.

Международные ориентиры. Американская академия педиатрии рекомендует 400 МЕ в сутки всем детям на грудном вскармливании (исключительном и частичном) и получающим менее около 1 литра смеси в сутки, начиная с момента выписки. Различия в дозах объясняются подходами и регионами; в России руководствуются отечественными клиническими рекомендациями.

Практически. Назначение витамина D — это не «разовое назначение при рождении», а ежегодная и ежемесячная проверка: кто принимает, какая доза, соответствует ли возрасту, не превышены ли пределы, не нужна ли коррекция в 6 и 12 месяцев (см. также Vitamin D Toxicity).

Железодефицит и анемия

Пороги гемоглобина (г/л), ниже которых диагностируется анемия (ВОЗ; клинические рекомендации 2024; Нацпрограмма). 0–14 дней — 145; 15–28 дней — 120; 1 месяц – 5 лет — 110; 6–11 лет — 115; 12–14 лет — 120. Степени тяжести железодефицитной анемии по Нацпрограмме: лёгкая — менее 110 г/л; средняя — менее 90; тяжёлая — менее 70.

Причины и группы риска. Дефицит железа при рождении; алиментарный дефицит; высокие потребности при быстром росте; потери, превышающие физиологические. Алиментарные факторы: недостаточное поступление железа, сниженное всасывание, потери из-за микрокровотечений (раннее введение кефира и цельного коровьего или козьего молока, гельминтозы, воспалительные заболевания кишечника). Дети на исключительно грудном вскармливании, которым прикорм вводят после 6 месяцев, входят в группу риска; недоношенные, маловесные, от многоплодной беременности.

Скрининг (клинические рекомендации). Профилактика предполагает скрининговые исследования при каждом обращении, осмотре и диспансеризации: общий анализ крови с индексами; ферритин и другие показатели обмена железа используют для подтверждения диагноза. У детей 2–5 лет без факторов риска обследование проводят ежегодно; у школьников и мальчиков-подростков — при ЖДА в анамнезе, особых потребностях или низком поступлении железа.

Профилактика.

• Питание: дети 6–12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки (красное мясо и овощи с высоким содержанием железа), 1–3 года — 7 мг в сутки, лучше с пищей, содержащей красное мясо, овощи с железом и фрукты, богатые витамином C. Содержание всасываемого железа: женское молоко — 0,02 мг на 100 г при всасывании 20–50 процентов; смесь, обогащённая железом, — 0,22–0,28 мг на 100 г (всасывание около 20 процентов); каши, обогащённые железом, — 0,33–0,34 мг на 100 г; говядина — гемовое железо усваивается около 23 процентов, негемовое около 8; морковь — около 4 процентов; коровье молоко — 10 процентов (но содержит очень мало железа).
• Добавки: детям на грудном и смешанном вскармливании с 4-месячного возраста до введения прикорма — 1 мг железа на кг массы тела в сутки; недоношенным на грудном вскармливании — с 1-го месяца жизни до перехода на смеси, обогащённые железом, или до введения прикорма — 2 мг на кг в сутки (см. Preterm Infants in the Childrens Polyclinic). Дети на искусственном вскармливании получают достаточное количество железа из смесей и прикорма.
• Прикорм: первым продуктом у детей с железодефицитным состоянием допускается безмолочная безглютеновая каша, обогащённая железом (с 4 месяцев); мясное пюре — с 5,5–6 месяцев.
• Профилактика при ЖДС дополняется коррекцией причины (кровопотери, мальабсорбция).

Лечение — кратко. Клинические рекомендации (2024): у детей до 3 лет железо 3 мг на кг в сутки (старше 3 лет — 45–60 мг в сутки, подросткам до 120 мг в сутки); длительность лечения определяется глубиной дефицита и может быть от 1 до 3 месяцев; по окончании курса контроль гемоглобина ежемесячно в течение года. Национальная программа (2019) называет более длительные сроки: при лёгкой анемии 3 месяца, средней 4,5 месяца, тяжёлой 6 месяцев, до нормализации ферритина. Подходы различаются; тактику определяют по ферритину и динамике гемоглобина (подробности — Iron Deficiency Anemia in Children).

Диспансерное наблюдение при ЖДА — один год с момента установления диагноза; перед снятием — общий анализ крови, все показатели в пределах нормы.

Международные ориентиры. Американская академия педиатрии рекомендует железо 1 мг на кг в сутки исключительно грудным доношенным с 4 месяцев и до введения железосодержащего прикорма; детям, получающим не менее 500 мл обогащённой смеси в сутки, добавки не нужны; цельное коровье молоко на первом году не используется. По обновлённому клиническому отчёту (2026) универсальный скрининг на дефицит железа и анемию проводят в 9–18 месяцев в зависимости от основного источника питания: детям, получающим грудное молоко, — в 9–12 месяцев, получающим обогащённую смесь — в 15–18 месяцев; предпочтителен общий анализ крови с ферритином (ферритин 20 нг/мл и ниже указывает на дефицит железа); при сохраняющихся факторах риска повторяют на каждом визите до 4 лет. Эти сроки отличаются от российской сетки (общий анализ крови в 3 и 12 месяцев), поэтому для России руководствуются приказом № 211н и клиническими рекомендациями.

Расстройства питания: распознавание и профилактика

Критерии (Нацпрограмма 2019, ВОЗ 2006). Недостаточность питания — дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов. Степени по Z-скор (табл. 7.2):

Степень	Масса / рост	Рост / возраст	Масса / возраст
Лёгкая (E44.1)	от −1,0 до −1,9	—	от −1,0 до −1,9
Умеренная (E44.0)	от −2,0 до −2,9	от −2,0 до −3,0	от −2,0 до −2,9
Тяжёлая (E43)	−3,0 и ниже (или отёки)	−3,0 и ниже	−3,0 и ниже (или отёки)

Хроническая недостаточность питания кодируется E45. Важно выделять лёгкую степень, особенно у детей с заболеваниями: раннее выявление причин (конституциональные особенности, неадекватное питание, заболевания) и своевременная коррекция рационов помогают предупредить более тяжёлые проявления.

Избыточная масса и ожирение. У детей первого года: масса к длине или ИМТ к возрасту выше +1 SD — риск избыточной массы; выше +2 SD — избыточная масса; выше +3 SD — ожирение по таблице ВОЗ, но диагноз ожирения на первом году жизни не ставится; при массе к возрасту более +2 SD нужно оценивать массу к длине или ИМТ. У детей старше года по разъяснениям к приказу № 211н: SDS ИМТ от +1,0 до +2,0 — избыточная масса; 2,0–2,5 — ожирение I степени; 2,6–3,0 — II; 3,1–3,9 — III; 4,0 и выше — морбидное. Красные флаги: ранний дебют ожирения в первые годы, быстрое прогрессирование, выраженная гиперфагия.

Профилактика на первом году.

• Контроль динамики массы и роста по Z-скор на каждом приёме; при недостаточной прибавке — анализ кормления (объём молока, техника, лактация, расписание, смесь) и поиск заболеваний.
• Дети с избыточной массой до начала прикорма: прикорм допустимо с 4–4,5 месяцев; первые продукты — низкокалорийные овощи (кабачки, капуста); при выраженном избытке — в два кормления по 70–100 г с уменьшением объёма смеси или молока; контроль частоты и продолжительности кормлений при грудном вскармливании.
• Начало прикорма с фруктовых пюре и соков может привести к отказу от несладких продуктов (овощей); соки между кормлениями формируют привычку к перекусам; большой объём соков — фактор риска избыточной массы и кариеса.
• Ночные пробуждения: не кормить сразу, выдержать паузу, можно предложить воду, соблюдать тишину, не включать яркий свет, создавать спокойную обстановку перед сном (связь короткого сна и избыточной массы).
• В рационе детей второго года жизни с избыточной массой тела и ожирением не используются ограничения массы тела, гипокалорийные диеты и разгрузочные дни — внимание уделяется рациональному питанию; сладкие напитки заменяют водой, ограничивают соль и сахар.

Тактика при недостаточности питания. Установить степень (Z-скор), оценить причины (недостаточное потребление, заболевания — вторичная недостаточность), корректировать рацион: каши и масла, мясное пюре, творог и высокобелковые продукты; плотные продукты добавлять до фруктово-овощных пюре; творог при недостаточности питания можно ввести с 6 месяцев. При тяжёлой или не отвечающей на коррекцию недостаточности — стационарное обследование.

Прикорм, пищевая толерантность и аллергены

• Сроки. Введение прикорма рекомендовано начинать в возрасте 4–6 месяцев («критическое окно») для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности; сроки устанавливают индивидуально, оптимально — около 5 месяцев; ESPGHAN (2017): прикорм вводить в интервале 17–26 недель независимо от типа вскармливания; минимальный возраст — 4 месяца.
• Схема. Около 4–5 месяцев — овощное пюре и каша (от 10 до 150 г), с 5,5–6 месяцев — мясное пюре (5–30 г, постепенно до 80–100 г к 9–12 месяцам); фруктовое пюре — не первым; желток — с 7 месяцев (1/4–1/2); рыбное пюре — с 8 месяцев; творог — 10–50 г с 8 месяцев; кефир и другие кисломолочные напитки — не ранее 8 месяцев, до 200 мл; сок — 5–100 мл с 8 месяцев; растительное и сливочное масла — по 1–6 г.
• Молоко. Цельное коровье молоко на первом году жизни не используется (как основное питание); с 1 года — детская смесь 3–4-й формулы как молочный компонент, пастеризованное молоко 2,5–3,2% жирности допускается для приготовления каш и напитков.
• Вода. Дети на искусственном вскармливании, как и на грудном, могут нуждаться в дополнительной жидкости; рекомендуемое количество воды за сутки соответствует объёму одного кормления; предлагают воду из ложки; в 1–3 года для утоления жажды используют воду, а не сладкие напитки.
• Аллергены. «Большая восьмёрка»: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты, рыба. Введение прикорма в «окне толерантности» (4–6 месяцев) способствует снижению риска атопии; сроки введения у детей с пищевой аллергией мало отличаются от здоровых — не раньше 4 и не позже 6 месяцев, индивидуально. Группа высокого риска по атопии без материнского молока — смеси на основе частично гидролизованного белка («ГА»). Международные исследования показывают, что раннее введение арахиса в раннем возрасте снижает риск арахисовой аллергии у детей высокого риска, поэтому намеренная задержка введения аллергенных продуктов не рекомендуется.

Гиповитаминозы и дефицит микронутриентов

• Йод. Необходим для гормонов щитовидной железы, роста и развития нервной системы; дефицит — задержка роста и умственного развития, снижение синтеза гормонов, риск эндемического зоба в йододефицитных регионах. Профилактика: йодированная соль в детском питании (при ограничении общего количества соли; дополнительное подсаливание готовых продуктов для детей 1–3 лет запрещено); морепродукты, морская рыба; морская капуста (20–25 г в сутки может обеспечить суточную потребность; салат без уксуса вводят с 1,5–2 лет).
• Фтор. Источники — питьевая вода, морепродукты; роль в сохранении эмали и костей. По зарубежным рекомендациям (AAP, Американская стоматологическая ассоциация) при содержании фтора в питьевой воде менее 0,3 мг/л пероральный фтор назначают: от 6 месяцев до 3 лет — 0,25 мг в сутки, 3–6 лет — 0,5 мг, 6–16 лет — 1,0 мг; для России необходимо ориентироваться на региональные данные по фтору в воде и рекомендации стоматологов.
• Витамин B12 и фолаты. Дефицит приводит к мегалобластной анемии и необратимым поражениям нервной системы; у детей матерей-веганов и вегетарианцев нужна дотация B12 и контроль питания матери (см. Vitamin B12 and Folate Deficiency Anemia in Children).
• Регионы с недостаточной инсоляцией, частыми туманами и облачностью, районы экологического неблагополучия — отнесены в клинических рекомендациях к условиям, предрасполагающим к рахиту; для Севера России предусмотрены повышенные дозы витамина D в 6–12 месяцев.
• Поливитамины и добавки без показаний не заменяют рациональное питание; при их назначении суммарную дозу витамина D и железа сверяют с профилактическими схемами.

Группы риска и усиленное наблюдение

• Недоношенные и маловесные: витамин D по схеме для недоношенных, железо с 1 месяца, ОГМ и специализированные смеси, контроль 25(ОН)D и ферритина (см. Preterm Infants in the Childrens Polyclinic).
• Дети с высокими темпами роста, ЗВУР, многоплодие: усиленный контроль массы, анализ крови в 3 месяца, витамин D, ранняя оценка железа.
• Исключительно грудное вскармливание после 6 месяцев: мясное пюре в рационе, железо с 4 месяцев до введения прикорма.
• Мальабсорбция, хронические болезни печени, почек, приём антиконвульсантов: 25(ОН)D, кальций и фосфор, жирорастворимые витамины.
• Вегетарианские и веганские семьи: B12, железо, йод, ДГК, кальций; обязательное наблюдение диетолога.
• Социальный риск: продовольственная необеспеченность, неполные семьи, малая осведомлённость; взаимодействие с социальной службой и кабинетом здорового ребёнка (см. Childrens Polyclinic Tasks and Preventive Work).

Как оценивать питание и профилактику на приёме

Оценка питания и профилактики фоновых состояний на приёме

1. 1

   Антропометрия. — Масса, длина (рост), окружность головы до 4 лет; ИМТ, Z-скор или SDS ИМТ; сравнить с прошлым визитом; динамика важнее одиночного значения.

2. 2

   Питание. — Тип вскармливания, объём, частота, режим; продукты прикорма (какие, когда введены, сколько), вода, соки, цельное молоко; мясо и железосодержащие продукты; соль, сахар.

3. 3

   Витамин D. — Кто даёт, какую дозу, как давно, сезонные перерывы; соответствует ли доза возрасту и региону; нет ли превышения.

4. 4

   Железо. — Группа риска, добавки с 4 месяцев (или с 1 месяца у недоношенных), мясной прикорм; анализ крови по сетке (3 и 12 месяцев; ежегодно в 2–5 лет); результаты Hb.

5. 5

   Клинический осмотр. — Кожа и слизистые (бледность), мышечный тонус, большой родничок, череп и грудная клетка (признаки рахита), зубы, печень и селезёнка, признаки дефицитов; срыгивания, стул.

6. 6

   Развитие. — Моторика, речь, поведение по возрасту; задержка может быть признаком анемии, дефицита йода, недостаточности питания.

7. 7

   Решение. — Здоров — продолжить профилактику; риск — усилить меры и назначить контроль; отклонение — обследование (25(ОН)D, Hb и ферритин, нутритивный статус) и лечение; письменные рекомендации родителям.

8. 8

   Приверженность. — Спросить о трудностях (вкус препарата, забывание), показать дозирование, предложить напоминания; следующий визит по плану.

9. 9

   Документация. — Записать назначения, дозы, дату контроля; поставить на диспансерное наблюдение при установленном диагнозе в течение 5 рабочих дней.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Мальчик 4 месяцев, исключительно грудное вскармливание, рождён в срок, витамин D 500 МЕ ежедневно, прибавки хорошие. Профилактика витамина D продолжается (500–1000 МЕ в сутки); с 4 месяцев назначить железо 1 мг на кг в сутки до введения прикорма; обсудить сроки и порядок прикорма (около 5 месяцев; овощное пюре или безмолочная каша; мясо с 5,5–6 месяцев).

Ситуация 2. Девочка 11 месяцев, смесь, приём коровьего молока вместо смеси, Hb 98 г/л. Анемия по порогам (ниже 110 г/л): причины — молоко как основной напиток, недостаток мясного прикорма, микрокровотечения; обследование: общий анализ крови с индексами, ферритин; питание — мясо, прикорм, исключение цельного молока как основного напитка; лечение железом 3 мг на кг в сутки до 3 лет (длительность 1–3 месяца по клиническим рекомендациям; по Национальной программе при средней степени дольше), контроль гемоглобина ежемесячно в течение года; диспансерное наблюдение 1 год.

Ситуация 3. Мальчик 9 месяцев, SDS по массе к длине +2,3, много соков. Это избыточная масса (на первом году ожирение не диагностируют); пересмотреть питание: сократить соки, объём смеси и частоту кормлений, увеличить овощи; убедиться в правильной оценке по таблицам ВОЗ; контрольная антропометрия через месяц; обсудить режим сна и активность; без ограничительных диет.

Ситуация 4. Девочка 1 года 3 месяцев, масса к росту −2,3 SD, плохой аппетит, часто болеет. Умеренная недостаточность питания (E44.0): оценить причины (заболевания, питание), общий анализ крови, ферритин, 25(ОН)D; коррекция рациона по возрасту; контроль динамики; при отсутствии ответа — стационарное обследование.

Ситуация 5. Мать-веган кормит грудью ребёнка 6 месяцев; прикорм не вводился. Риск дефицита B12, железа, йода, ДГК: обследование и консультация диетолога; введение прикорма с продуктами, обеспечивающими железо и белок, дотация витамина B12 по назначению врача, наблюдение неврологического развития.

Типичные ошибки

• Назначать витамин D только «в зимние месяцы» или курсами.
• Не менять дозу витамина D при переходе из 12 месяцев и при жизни на Севере.
• Определять 25(ОН)D всем здоровым детям рутинно либо, наоборот, не определять при факторах риска.
• Назначать железо всем подряд «для профилактики» или не назначать детям на грудном вскармливании с 4 месяцев.
• Считать гемоглобин нормой без учёта возраста; не оценивать ферритин при пограничных значениях.
• Давать цельное коровье молоко или кефир как основной продукт на первом году.
• Откладывать введение мяса и аллергенных продуктов «до года».
• Диагностировать ожирение на первом году жизни.
• Назначать детям с избыточной массой гипокалорийные диеты в раннем возрасте.
• Ориентироваться на справочную сетку осмотров, а не на приказ № 211н.
• Не фиксировать назначения в медицинской документации и не контролировать приём.

Вопросы для самопроверки

1. Какие состояния относят к фоновым? Каковы основные принципы их профилактики?
2. Какова профилактическая доза витамина D у доношенных детей по возрастам? Каковы допустимые верхние пределы?
3. Когда определяют 25(ОН)D? Каковы целевые значения?
4. Назовите группы риска по рахиту и по железодефициту.
5. Каковы пороги гемоглобина по возрастам? Как оценивают степень тяжести анемии?
6. Когда назначают железо доношенным и недоношенным на грудном вскармливании? Какие дозы?
7. Какие критерии недостаточности питания по Z-скор? Почему ожирение не диагностируют на первом году?
8. Каковы сроки и порядок введения прикорма? Что вводят первым при дефиците и при избытке массы?
9. Когда вводят мясо, желток, рыбу, творог, кисломолочные напитки? Что говорится о цельном коровьем молоке?
10. Какова роль йодированной соли? Как зарубежные рекомендации определяют назначение фтора?
11. Составьте индивидуальный план профилактики фоновых состояний для ребёнка первого года жизни на грудном вскармливании.