Врождённые инфекции (TORCH)

Определение

Врождённые инфекции — инфекционные заболевания плода и новорождённого, возникающие вследствие внутриутробного (трансплацентарного), интранатального (при прохождении через родовые пути) или, реже, раннего постнатального (например, через грудное молоко или контактно) инфицирования специфическими возбудителями от матери.

Эпидемиология

Заболеваемость отдельными TORCH-инфекциями значительно различается по возбудителю и региону, определяясь прежде всего распространённостью серопозитивности/носительства у женщин репродуктивного возраста и наличием программ вакцинации/скрининга:

• ЦМВ — самая частая врождённая инфекция среди всей группы: ~6–7 на 1000 родов.
• Парвовирус B19 — около трети беременных серонегативны и восприимчивы к первичному инфицированию; при материнской инфекции трансплацентарная передача происходит в 30–50% случаев.
• Краснуха — благодаря плановой вакцинации синдром врождённой краснухи стал крайне редким в странах с высоким охватом прививками, но остаётся значимой проблемой в регионах с низким вакцинальным покрытием.
• Ветряная оспа — заболеваемость первичной ветряной оспой у беременных низка в популяциях с высоким уровнем иммунитета (перенесённая инфекция или вакцинация), однако при её возникновении риск для плода/новорождённого зависит от точного срока гестации (см. «Классификация»).
• Вирус Зика — заболеваемость синдромом врождённого Зика носит эпидемический характер и резко возрастает во время вспышек арбовирусной инфекции в эндемичных регионах (классический пример — эпидемия в Америке 2015–2016 гг.).
• Токсоплазмоз — заболеваемость широко варьирует по регионам в зависимости от пищевых привычек и распространённости серопозитивности к Toxoplasma gondii у женщин репродуктивного возраста; в странах с рутинным ежемесячным серологическим скринингом серонегативных беременных (например, Франция) сероконверсия выявляется активно.
• Неонатальный ВПГ — заболеваемость territориально вариабельна и коррелирует прежде всего с распространённостью генитального герпеса и частотой первичной (а не рецидивирующей) инфекции матери в III триместре, при которой риск передачи новорождённому наиболее высок.

Этиология

• Toxoplasma gondii — врождённый токсоплазмоз (детальной отдельной статьи в базе пока нет — см. диагностику/лечение ниже).
• Other — «прочие»: Treponema pallidum (см. Congenital Syphilis), парвовирус B19 (наиболее частая инфекционная причина неиммунной водянки плода — см. ниже), вирус варицелла-зостер (синдром врождённой ветряной оспы и неонатальная ветряная оспа — два разных по срокам и механизму состояния, см. ниже), Listeria monocytogenes, вирус Зика (врождённый синдром Зика с изолированным поражением ЦНС, см. ниже).
• Rubella virus — см. Congenital Rubella.
• Cytomegalovirus — врождённая цитомегаловирусная инфекция, наиболее частая врождённая инфекция и ведущая негенетическая причина нейросенсорной тугоухости (см. Cytomegalovirus — общие сведения о возбудителе).
• Herpes simplex virus — преимущественно интранатальное (не трансплацентарное) инфицирование; истинная врождённая (внутриутробная) форма ВПГ редка.

Пути передачи

• Трансплацентарный (гематогенный) — токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, сифилис, парвовирус B19, вирус Зика.
• Интранатальный (контакт с инфицированными родовыми путями) — вирус простого герпеса (наиболее частый путь), гонококк, хламидии, стрептококк группы B.
• Постнатальный — ЦМВ через грудное молоко (обычно не имеет клинического значения у доношенных, но значим для глубоко недоношенных), вирус простого герпеса при постнатальном контакте.

Патогенез

Тяжесть поражения плода определяется сроком гестации на момент инфицирования: инфицирование в I триместре чаще приводит к грубым порокам развития органов, формирующихся в этот период (классический пример — синдром врождённой краснухи с триадой Грегга при инфицировании до 11 недель гестации), тогда как инфицирование в III триместре реже вызывает структурные аномалии, но чаще приводит к активной инфекции органов у новорождённого (гепатит, пневмония, менингоэнцефалит). Механизмы повреждения — прямое цитопатическое действие возбудителя на активно делящиеся клетки формирующихся органов (особенно ЦНС и органа зрения), а также опосредованное иммунным ответом матери/плода воспаление.

Классификация

Помимо деления по возбудителю (TORCH-акроним, см. «Этиология»), для отдельных инфекций группы принципиально важна классификация по клинической форме — она определяет тяжесть, тактику и прогноз:

Возбудитель	Формы/варианты	Ключевое отличие
ЦМВ	Симптомная (~10% при рождении) / бессимптомная (~90%)	Обе формы несут риск отсроченной нейросенсорной тугоухости — см. «Прогноз»
Токсоплазмоз	Симптомная при рождении (меньшинство) / субклиническая с возможным поздним хориоретинитом	Классическая триада (хориоретинит + внутричерепные кальцификаты + гидроцефалия) при рождении — редкость; большинство инфицированных детей бессимптомны
ВПГ (неонатальный)	Кожно-слизисто-глазная (SEM) / с поражением ЦНС / диссеминированная	Тяжесть и летальность нарастают от SEM к диссеминированной форме
Ветряная оспа	Синдром врождённой ветряной оспы (СВВО, инфицирование матери <20 нед) / неонатальная ветряная оспа (перипартальное инфицирование, за 5 дней до – 2 дня после родов)	Разный механизм, срок риска и тактика профилактики (см. «Профилактика»)

Клиническая картина

Классический неонатальный синдром врождённой инфекции («TORCH-синдром»): задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха с прямой гипербилирубинемией, петехиальная/пурпурная сыпь («blueberry muffin baby» — экстрамедуллярный гемопоэз в коже, характерен для краснухи и ЦМВ), тромбоцитопения, микро- или гидроцефалия, хориоретинит и катаракта, нейросенсорная тугоухость. Специфичные для отдельных возбудителей проявления — см. соответствующие статьи.

Клиническая картина существенно различается между возбудителями и определяет направление диагностического поиска уже на этапе первичного осмотра. При врождённой ЦМВ-инфекции у большинства (~90%) симптомы при рождении отсутствуют, а у оставшихся преобладают петехии, желтуха, гепатоспленомегалия и микроцефалия. Врождённый токсоплазмоз классически проявляется триадой хориоретинита, внутричерепных кальцификатов и гидроцефалии, хотя большинство инфицированных детей также бессимптомны при рождении, и хориоретинит может манифестировать спустя годы. Неонатальная герпетическая инфекция протекает в одной из трёх форм — кожно-слизисто-глазная (SEM), с поражением ЦНС или диссеминированная — с максимальной тяжестью и летальностью при двух последних, особенно без своевременно начатой противовирусной терапии. Синдром врождённой краснухи характеризуется классической триадой Грегга (порок сердца, катаракта, нейросенсорная тугоухость) при инфицировании в I триместре.

Синдром врождённой ветряной оспы и неонатальная ветряная оспа

Синдром врождённой ветряной оспы (СВВО) и неонатальная ветряная оспа — два разных по механизму и срокам состояния. СВВО возникает при первичной инфекции матери на раннем сроке беременности; общий риск невысок (~0,4–2%) и практически ограничен первыми 20 неделями: ~0,4% в I триместре, ~2% во II триместре, около 0% в III триместре, наибольший риск — при инфицировании на 13–20-й неделе; после 20 недель СВВО крайне редок (единичные описания случаев). Клиника СВВО: рубцовые (дерматомные) кожные изменения, гипоплазия конечностей, аплазия кожи, хориоретинит и другие поражения глаз, микроцефалия и иное поражение ЦНС, аномалии ЖКТ/мочеполовой/сердечно-сосудистой систем.

Неонатальная ветряная оспа развивается при перипартальном инфицировании матери — наиболее опасное «окно» — высыпания у матери с 5 дней до родов по 2-й день после родов, поскольку новорождённый инфицируется трансплацентарно, не успевая получить защитные материнские антитела; летальность в этом случае исторически достигала ~30%.

Врождённая парвовирусная инфекция B19

Парвовирус B19 тропен к эритроидным клеткам-предшественникам, вызывая остановку эритропоэза, тяжёлую анемию плода, сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом и неиммунную водянку плода — парвовирус является наиболее частой инфекционной причиной неиммунной водянки плода. Около трети беременных восприимчивы к вирусу; трансплацентарная передача происходит в 30–50% случаев материнской инфекции. Риск тяжёлой анемии/водянки в целом составляет ~3–4%, но возрастает до ~6–7% при инфицировании матери до 20 недель гестации. Риск гибели плода наиболее высок при инфицировании в раннем II триместре (<20 недель): ~15% против ~6% после 20 недель; по данным недавнего метаанализа, при подтверждённом инфицировании плода внутриутробная гибель наступает в 38,7% случаев (против 7,3% при материнской инфекции без подтверждённого заражения плода), водянка развивается у 58,7% инфицированных плодов.

Врождённый синдром Зика

В отличие от других врождённых инфекций, поражение при врождённом синдроме Зика (ВСЗ) практически ограничено ЦНС. Пять кардинальных признаков: тяжёлая микроцефалия с частичным коллапсом костей черепа (последовательность разрушения формирующегося мозга плода), субкортикальные кальцификаты (на границе коры и белого вещества), поражение глаз (хориоретинальная атрофия, очаговая пигментная мозаичность), врождённые контрактуры/артрогрипоз (нейрогенного генеза), мышечная гипертония и пирамидные/экстрапирамидные знаки. Микроцефалия описана до 91% случаев (окружность головы ≥2 SD ниже среднего, тяжёлая форма — >3 SD), однако у существенной части (~34% в некоторых сериях) может отсутствовать при рождении, так как прогрессирующая вентрикуломегалия способна маскировать потерю паренхимы — поэтому решающее значение имеет нейровизуализация, а не только окружность головы. Общий риск ВСЗ после материнской инфекции — ~5–14% (микроцефалия ~4–6%), наибольший при инфицировании в I триместре. Другие проявления: вентрикуломегалия, гипоплазия/атрофия мозжечка и полушарий, аномалии мозолистого тела, нарушения миграции коры, дисплазия тазобедренных суставов, тугоухость, низкая масса тела при рождении; отсроченно могут манифестировать судороги, задержка развития, дисфагия, нарушения зрения/слуха даже у изначально «нормальных» на вид детей. Неиммунная водянка плода — доминирующее проявление тяжёлой врождённой парвовирусной инфекции B19, тогда как синдром врождённой ветряной оспы проявляется прежде всего кожными рубцовыми изменениями и гипоплазией конечностей (см. выше).

Диагностика

• Серологическое исследование матери во время беременности (скрининг на токсоплазмоз, краснуху, сифилис — по национальным протоколам пренатального наблюдения) и новорождённого.
• ПЦР-диагностика — предпочтительный метод прямого выявления возбудителя (ЦМВ в моче/слюне в первые 3 недели жизни для разграничения врождённой и постнатальной инфекции, ВПГ в крови/ликворе).
• IgM специфические антитела новорождённого — не проникают через плаценту, их обнаружение подтверждает собственную инфекцию новорождённого (в отличие от материнских IgG, свободно проникающих трансплацентарно).
• Нейровизуализация (нейросонография, МРТ головного мозга) — выявление кальцификатов (перивентрикулярные при ЦМВ, диффузные паренхиматозные при токсоплазмозе, субкортикальные на границе серого/белого вещества при синдроме Зика), вентрикуломегалии, пороков развития мозга.
• Офтальмологическое и аудиологическое обследование — обязательны при подтверждённой или подозреваемой врождённой инфекции.
• Допплерометрия средней мозговой артерии плода — при подозрении на врождённую парвовирусную инфекцию B19 для выявления фетальной анемии (пиковая систолическая скорость >1,5 МоМ); служит основанием для решения о внутриутробном переливании (см. «Лечение»).
• ПЦР амниотической жидкости — при подозрении на токсоплазмоз, ЦМВ или парвовирус B19 у плода; выполняется не ранее 18 недель гестации и не ранее чем через 4 недели после предполагаемого инфицирования матери, для минимизации ложноотрицательных результатов.

Ключевой принцип разграничения врождённой и перинатальной инфекции для ЦМВ, токсоплазмоза и ВПГ: врождённая (внутриутробная) инфекция должна быть подтверждена выявлением возбудителя в первые ~3 недели жизни — обнаружение позже не позволяет отличить врождённое инфицирование от перинатального/постнатального.

Общий алгоритм лабораторного подтверждения строится на сочетании прямых (ПЦР, культура, антигенный тест) и непрямых (серология) методов, при этом ключевое значение имеет разграничение материнских IgG, свободно проникающих через плаценту, и собственных IgM/IgA новорождённого, которые не проникают через плацентарный барьер и однозначно указывают на инфекцию самого ребёнка. При пограничных или сомнительных результатах серологии информативно серийное определение титра антител в динамике: нарастание или стойкое сохранение титра после физиологического периода полувыведения материнских антител (обычно к 6–12 месяцам) подтверждает собственную инфекцию, тогда как его исчезновение к этому возрасту её исключает.

Диагностика по возбудителям

Врождённая ЦМВ-инфекция: ПЦР ЦМВ в слюне (предпочтительный скрининговый материал, высокая чувствительность) в первые 21 день жизни; положительный результат подтверждают ПЦР мочи (исключает контаминацию из грудного молока). При поздно заподозренных случаях — ретроспективное исследование неонатального скрининг-бланка (чувствительность ограничена). Оценка тяжести: ОАК с тромбоцитами, трансаминазы/билирубин, нейровизуализация (НСГ ± МРТ), офтальмологический осмотр, аудиология, при подозрении на поражение ЦНС — ЦМВ-ДНК в ликворе.

Врождённый токсоплазмоз: специфические IgM/IgA новорождённого (не проникают через плаценту) подтверждают инфекцию; изолированный IgG отражает материнский трансплацентарный перенос. При неопределённом статусе — серийное определение IgG каждые 4–6 нед: сохранение/нарастание титра после 6–12 мес подтверждает инфекцию, исчезновение к ~1 году — исключает. Дополнительно: ПЦР (кровь, ликвор, моча), анализ ликвора, нейровизуализация, УЗИ брюшной полости, расширенный офтальмологический осмотр, слуховые вызванные потенциалы. Пренатально диагностика инфекции плода опирается на ПЦР амниотической жидкости: специфичность/ПЦПР очень высокие — положительный результат подтверждает врождённую инфекцию; отрицательная прогностическая ценность зависит от триместра — надёжна при инфицировании матери в I–II триместрах, но при инфицировании в III триместре отрицательный результат следует интерпретировать с осторожностью и он не исключает инфекцию плода. Ежемесячное УЗИ плода (гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты, задержка роста) проводится на протяжении всей беременности независимо от срока постановки диагноза.

Неонатальная инфекция вирусом простого герпеса: практически всегда перинатальное (интранатальное), а не истинно врождённое инфицирование. Диагностика: ПЦР/культура с поверхностей (конъюнктива, рото-носоглотка, прямая кишка) + ПЦР крови + ПЦР ликвора. Положительный результат в первые 24 ч может отражать материнскую контаминацию; положительность после 24–48 ч указывает на истинную неонатальную инфекцию.

Врождённый синдром Зика: лабораторное обследование новорождённого показано детям с лабораторно подтверждённой инфекцией матери во время беременности и/или клиническими признаками ВСЗ; не рекомендуется бессимптомным детям без лабораторного подтверждения у матери. Тестировать как можно раньше (в идеале первые дни жизни): одновременно ПЦР вируса Зика в сыворотке и моче ребёнка + IgM в сыворотке (и ПЦР+IgM в ликворе при его получении); при неотрицательном IgM — подтверждающий тест нейтрализующих антител (PRNT). Всем детям также проводят стандартный неонатальный скрининг слуха (предпочтительно методом слуховых вызванных потенциалов), офтальмологический осмотр, нейросонографию и наблюдение за развитием.

Скрининг на врождённую ЦМВ-инфекцию: универсальный против таргетного (слух-ориентированного)

Врождённая ЦМВ-инфекция — самая частая врождённая инфекция (~6–7 на 1000 родов); около 90% детей бессимптомны при рождении, однако у 10–15% бессимптомных развиваются поздние последствия, чаще всего нейросенсорная тугоухость. Раннее назначение валганцикловира улучшает слуховые и нервно-психические исходы при симптомной форме, а раннее выявление позволяет своевременно применять немодифицирующие вмешательства при позднем начале тугоухости — это создаёт временно́е «окно», на которое и направлен скрининг. Таргетный (слух-ориентированный) скрининг тестирует только детей, не прошедших неонатальный аудиологический скрининг (расширенный вариант добавляет клинически заподозренные случаи и подтверждённую первичную инфекцию у матери); широко признан, экономически выгоден, одобрен Американской академией аудиологии и стал основой первых законодательных мандатов (штат Юта, 2013 г.); главный недостаток — пропускает большинство инфицированных детей, включая бессимптомных при рождении, но с риском поздних последствий: по данным Fowler и соавт., таргетные протоколы выявляли лишь ~57% случаев ЦМВ-ассоциированной неонатальной тугоухости. Универсальный скрининг тестирует всех новорождённых, выявляя бессимптомных детей, которые иначе остались бы незамеченными; всё активнее рекомендуется и внедряется законодательно в ряде штатов США и провинций Канады (например, Миннесота); анализы экономической эффективности (на выборке ~100 000 детей) показали рентабельность при распространённости 0,2–2%. Основной барьер для универсального скрининга — метод тестирования: ПЦР сухого пятна крови использует существующую инфраструктуру неонатального скрининга, но обладает субоптимальной чувствительностью (~75%, пропускает ~1/4 случаев); ПЦР слюны высокочувствительна, но даёт много ложноположительных результатов из-за перипартальной контаминации и требует подтверждения ПЦР мочи; пулированная ПЦР слюны — развивающееся решение этой проблемы. Международный консенсус 2017 г. (Rawlinson и соавт.) рекомендовал рассмотреть универсальный неонатальный скрининг (уровень доказательности 2b) для обеспечения раннего вмешательства при тугоухости/задержке развития. На сегодня таргетный скрининг остаётся широко рекомендуемым стандартом помощи, тогда как универсальный всё больше рассматривается как оптимальная стратегия.

Дифференциальная диагностика

Гемолитическая болезнь новорождённых (см. Hemolytic Disease of the Newborn) — при преобладании желтухи и анемии; неонатальный сепсис бактериальной этиологии (в том числе стрептококком группы B — интранатальная передача, схожая лихорадочно-septic картина, но без специфических для TORCH стигм — кальцификатов, хориоретинита); метаболические заболевания с гепатоспленомегалией (болезни накопления, галактоземия — см. Galactosemia in Children); хромосомные синдромы с задержкой развития и множественными стигмами дизэмбриогенеза (см. Screening for Hereditary Syndromes and Dysmorphic Features) — в отличие от инфекционной этиологии, при хромосомной патологии отсутствуют лабораторные и серологические маркёры активной инфекции. При изолированной неиммунной водянке плода дифференциальный ряд, помимо парвовируса B19, включает тяжёлую фетоплацентарную анемию иного генеза (альфа-талассемия, фето-материнское кровотечение), сердечно-сосудистые аномалии плода и хромосомные аномалии — уточняется по результатам кордоцентеза и кариотипирования. При изолированной микроцефалии без других TORCH-стигм необходимо исключать первичные (генетические) микроцефалии и алкогольный синдром плода, для чего решающее значение имеют серологическое/ПЦР-обследование матери и ребёнка, а также характер и локализация внутричерепных кальцификатов на нейровизуализации.

Лечение

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Лечение (только при среднетяжёлой/тяжёлой симптоматической форме): валганцикловир перорально 16 мг/кг/доза 2 раза/сут, начиная в первый месяц жизни, курсом 6 месяцев (РКИ 2015 г. показало преимущество 6 мес над 6 нед по слуху и нервно-психическому развитию). Бессимптомную и лёгкую формы рутинно не лечат. Мониторинг переносимости на фоне терапии: абсолютное число нейтрофилов еженедельно 6 нед, затем на 8-й неделе, далее ежемесячно + ежемесячно трансаминазы (нейтропения — основная токсичность).

Врождённый токсоплазмоз

Лечение ребёнка (перорально, курс 12 месяцев): пириметамин 2 мг/кг/сут в 2 приёма первые 2 дня (нагрузочная доза), затем 1 мг/кг/сут однократно до 2 мес (при симптомной форме — до 6 мес), далее 1 мг/кг/сут 3 раза/нед до конца курса; сульфадиазин 100 мг/кг/сут в 2 приёма; фолиновая кислота (лейковорин) 10 мг 3 раза/нед (перевод на ежедневный приём и временная отмена пириметамина при АЧН <750/мкл). Кортикостероиды рассматривают при тяжёлом активном хориоретините или белке ликвора ≥1 г/дл.

Лечение матери во время беременности: тактика определяется сроком гестации на момент сероконверсии и результатом ПЦР амниотической жидкости. Два препарата решают разные задачи: спирамицин концентрируется в плаценте, но не проникает через неё надёжно — применяется для профилактики передачи плоду, пока его инфицирование не подтверждено; пириметамин+сульфадиазин (П/С) с фолиновой кислотой проникает через плаценту и лечит уже инфицированный плод. По рекомендациям AAP: инфицирование матери на сроке до 18 недель (плод не подтверждён как инфицированный) → спирамицин; после 18 недель → П/С+фолиновая кислота. По французскому протоколу/рекомендациям по ВИЧ-оппортунистическим инфекциям: инфицирование <14 недель → спирамицин; ≥14 недель (более высокий риск передачи) → пириметамин+сульфадиазин+лейковорин (при недоступности пириметамина — ко-тримоксазол+спирамицин+фолиевая кислота). При подтверждённой инфекции плода (положительная ПЦР амниотической жидкости) на любом сроке — П/С (или сульфадоксин)+фолиновая кислота до родов; при отрицательной ПЦР — продолжают спирамицин до родов (плацента может оставаться инфицированной). Фолиновую кислоту назначают совместно с П/С для снижения пиримetамин-индуцированной миелосупрессии, требуется контроль ОАК. Рандомизированное исследование TOXOGEST показало недостоверную тенденцию к более низкой частоте передачи при П/С по сравнению со спирамицином (18,5% против 30%; ОШ 0,53) и значимо меньшую частоту церебральных изменений по УЗИ (0 против 6 плодов, p=0,01) — довод в пользу более мощной схемы, особенно при раннем начале. Лечение начинают максимально быстро независимо от выбранной схемы, так как более раннее начало снижает риск симптомной врождённой формы.

Неонатальная инфекция вирусом простого герпеса

Лечение: ацикловир в/в 60 мг/кг/сут в 3 введения (20 мг/кг/доза каждые 8 ч). Длительность: 14 дней при кожно-слизистой форме (SEM), 21 день при ЦНС/диссеминированной форме. При ЦНС-форме — повторная люмбальная пункция около 21-го дня; при сохраняющейся ПЦР-позитивности ликвора — продлить терапию ещё на 7 дней с повторным контролем. После в/в курса — пероральный ацикловир супрессивно 300 мг/м²/доза 3 раза/сут в течение 6 месяцев (улучшает нервно-психические исходы). Начинать эмпирически немедленно при подозрении, не дожидаясь подтверждения — задержка резко ухудшает прогноз диссеминированной/ЦНС-формы.

Врождённая и неонатальная ветряная оспа

При тяжёлой/диссеминированной форме — ацикловир в/в незамедлительно, курс ~10 дней, с контролем печёночных проб и ОАК. Постэкспозиционная иммунопрофилактика VZIG у контактного новорождённого — см. «Профилактика».

Лечение врождённой парвовирусной инфекции B19

Внутриутробное переливание крови (ВПК): при неиммунной водянке/тяжёлой анемии вследствие парвовирусной инфекции рекомендован забор крови плода с внутрисосудистым ВПК (по данным допплерометрии МСА, см. «Диагностика») — анемия обычно транзиторная, и ВПК позволяет «преодолеть» апластический криз с существенным улучшением исходов; SMFM рекомендует ВПК при парвовирус-ассоциированной водянке, если риск процедуры не превышает риск преждевременного родоразрешения. В сводных данных ВПК выполнялось примерно в 35% случаев инфицирования плода; у трансфузированных плодов повышена частота отклонений при нейровизуализации (~28,6%), что обосновывает дополнительное МРТ плода после переливания.

Ведение врождённого синдрома Зика

Специфической противовирусной терапии не существует; ведение симптоматическое и поддерживающее, с ранним подключением мультидисциплинарной команды (неврология, офтальмология, аудиология, ортопедия при контрактурах, физическая/двигательная реабилитация) ввиду возможности отсроченной манифестации нарушений развития даже у изначально «нормальных» на вид детей.

Врождённый сифилис и краснуха

Детальные протоколы — см. Congenital Syphilis (пенициллин по риск-категориям). Врождённая краснуха: специфического этиотропного лечения не существует, ведение симптоматическое и поддерживающее, коррекция органных пороков (кардиохирургическая при ОАП, катаракта) — см. Congenital Rubella.

Всем детям с подтверждённой врождённой инфекцией показано долгосрочное катамнестическое наблюдение (слух, зрение, нервно-психическое развитие) независимо от наличия симптомов при рождении — часть поражений (особенно тугоухость при ЦМВ) манифестирует отсроченно (см. «Прогноз»).

Осложнения

Нейросенсорная тугоухость (наиболее частая отдалённая инвалидизирующая последствие врождённой ЦМВ-инфекции, может манифестировать отсроченно у детей, бессимптомных при рождении, прогрессирует или флуктуирует почти у половины детей с уже выявленным поражением слуха), хориоретинит с нарушением зрения, микроцефалия и задержка психомоторного развития, эпилепсия, катаракта и врождённая глаукома, пороки сердца (при краснухе). При врождённом синдроме Зика отсроченно (даже у изначально «нормальных» на вид детей) могут манифестировать судороги, задержка развития, дисфагия и нарушения зрения/слуха — обосновывает длительное катамнестическое наблюдение независимо от начальной картины. При врождённой парвовирусной инфекции B19 основной риск — антенатальная гибель плода вследствие тяжёлой анемии и неиммунной водянки (до 38,7% при подтверждённом инфицировании плода), у выживших после внутриутробного переливания — повышенная частота отклонений по данным нейровизуализации (~28,6%). Синдром врождённой ветряной оспы сопровождается стойкими рубцовыми изменениями кожи, гипоплазией конечностей и поражением ЦНС/глаз; при неонатальной ветряной оспе, не получившей своевременной иммунопрофилактики/лечения, летальность исторически достигала ~30%.

Прогноз

Значительно варьирует по возбудителю и сроку гестации на момент инфицирования: наиболее серьёзен при инфицировании в I триместре (краснуха, токсоплазмоз, синдром врождённой ветряной оспы, вирус Зика) и при диссеминированной/ЦНС-форме неонатального герпеса без своевременного лечения. Бессимптомная при рождении врождённая ЦМВ-инфекция (большинство случаев) всё же сопряжена с риском отсроченной тугоухости, что обосновывает длительное наблюдение независимо от начальной клинической картины. При врождённой парвовирусной инфекции B19 анемия плода, как правило, транзиторная — при своевременном внутриутробном переливании прогноз в отношении выживания существенно улучшается, хотя данные о повышенной частоте отклонений при нейровизуализации у трансфузированных детей обосновывают последующее наблюдение за нервно-психическим развитием.

Долгосрочное аудиологическое наблюдение при врождённой ЦМВ-инфекции

ЦМВ-ассоциированная нейросенсорная тугоухость выявляется примерно у 10% бессимптомных и ~50% симптомных при рождении детей, поражая всю улитку на всех частотах. Два фактора определяют протокол наблюдения: отсроченное начало (медианный возраст манифестации ~44 мес при врождённой ЦМВ-инфекции в целом и ~33 мес при симптомной форме) и прогрессирование/флуктуация у примерно 45–50% детей с поражением слуха. Одного универсального неонатального аудиологического скрининга недостаточно, так как он не улавливает эти отсроченные случаи. Рекомендуемые схемы наблюдения: по AAP — оценка слуха в 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 и 30 месяцев, далее ежегодно, как и для всех детей ≥4 лет; по международному консенсусу 2017 г. (Rawlinson и соавт., Lancet Infect Dis) — аудиологическое тестирование каждые 6 месяцев первые 3 года жизни, затем ежегодно вплоть до подросткового возраста (10–19 лет). Общий принцип — серийный аудиологический контроль у всех детей с врождённой ЦМВ-инфекцией независимо от симптомности при рождении на протяжении примерно первых 4–6 лет жизни. Группы более высокого риска (первичная инфекция матери в I триместре, симптомная форма, отклонения при нейровизуализации) требуют более частого тестирования (например, ≥4 исследований в первый год, далее каждые 6 месяцев); при тугоухости, выявленной уже при рождении, наблюдение продолжают и после 4 лет, так как прогрессирование возможно вплоть до подросткового возраста. Раннее выявление позволяет своевременно применить слухопротезирование, кохлеарную имплантацию и логопедическую поддержку, что улучшает исходы речевого и когнитивного развития.

Профилактика

Пренатальный серологический скрининг матери на токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ (во Франции — рутинный ежемесячный серологический скрининг серонегативных беременных на токсоплазмоз для раннего выявления сероконверсии; в РФ и большинстве стран — по показаниям/национальным протоколам); вакцинация против краснухи и ветряной оспы до планирования беременности (не во время беременности — живые вакцины); соблюдение гигиенических мер при токсоплазмозе (термическая обработка мяса, ограничение контакта с кошачьими фекалиями); противовирусная супрессивная терапия у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом в III триместре и кесарево сечение при активных генитальных высыпаниях в родах; своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных; при подтверждённой первичной инфекции матери парвовирусом B19 или вирусом Зика — серийный ультразвуковой мониторинг плода (допплерометрия СМА при парвовирусе) для своевременного выявления водянки/микроцефалии и решения вопроса о внутриутробном вмешательстве.

Постэкспозиционная иммунопрофилактика VZIG (VARIZIG) у контактного новорождённого (по AAP): показана новорождённым, чья мать заболела ветряной оспой в период с 5 дней до родов по 48 часов после родов, а также контактным госпитализированным недоношенным <28 недель скорректированного гестационного возраста (или <1000 г независимо от анамнеза матери) и недоношенным ≥28 недель, чья мать не имеет подтверждённого иммунитета. Вводить в течение 10 дней после контакта, доза 125 МЕ/10 кг в/м (макс. 625 МЕ). При недоступности VARIZIG — пероральный ацикловир/валацикловир с 7-го дня после контакта курсом 7 дней; ИГВВ — препарат третьей линии.