Недоношенные дети в поликлинике

Определение

Недоношенный ребёнок — родившийся до 37 полных недель гестации. Для амбулаторной работы важнее не сама степень недоношенности, а то, как она меняет наблюдение: ребёнка нужно оценивать по скорректированному возрасту, чаще и шире обследовать, контролировать темпы роста и питание, профилактику рахита и анемии, зрение, слух, нервно-психическое развитие и дыхательную систему, а иммунизацию проводить по календарному возрасту.

Масса при рождении (классификация по весу, используемая в российских руководствах): низкая масса тела — менее 2500 г; очень низкая (ОНМТ, глубоконедоношенные) — менее 1500 г; экстремально низкая (ЭНМТ) — менее 1000 г. Подробная классификация по сроку гестации, особенности выхаживания и прогноз — в статье Premature Infants.

Скорректированный возраст — календарный возраст за вычетом срока недоношенности: календарный возраст (недели) минус (40 недель минус гестационный возраст при рождении). Постконцептуальный (постменструальный) возраст — гестационный возраст при рождении плюс прошедшее постнатальное время.

Катамнез — система последующего наблюдения за недоношенными детьми после выписки из стационара. В России она выстроена как три этапа: родильное и реанимационное отделения (1-й этап), отделение патологии новорождённых (2-й этап), последующее катамнестическое наблюдение (3-й этап, кабинеты катамнеза); большую часть времени ребёнок, однако, проводит на попечении участкового педиатра, который координирует все остальные службы.

Ключевые принципы

• Скорректированный возраст для оценки роста и развития, календарный — для иммунизации. Применение календарного возраста к недоношенным ребёнку переоценивает отставание в росте и в развитии; в одной крупной работе показано, что при календарном возрасте около 40 процентов нормально растущих крайне и глубоко недоношенных детей в 4 месяца ошибочно признают отстающими в росте.
• Наблюдение — многопрофильное и по плану. Участковый педиатр координирует работу невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда, катамнестического кабинета, при необходимости — пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога, специалистов по ранней помощи.
• Рост и питание — главный индикатор. «Догоняющий рост» после выписки определяет дальнейшее развитие; питание должно обеспечивать нужный темп и не вести к избытку нутриентов.
• Профилактика — по схеме для недоношенных: витамин D, железо, иммунизация, профилактика респираторно-синцитиальной инфекции, безопасный сон.
• Скрининги — расширенные: ретинопатия, слух, мозг, дыхательная система — не заменяются скринингами для доношенных.
• Первый осмотр после выписки — быстро: оптимально в течение 72 часов.
• Классические «не»: не оценивать рост по нормам ВОЗ до достижения скорректированного возраста доношенности (кривые Фентон до 50 недель постконцептуального возраста); помнить, что российская Национальная программа и зарубежные руководства по-разному определяют возраст введения прикорма; не откладывать вакцинацию из-за недоношенности.
• Ранние признаки нарушений развития нужно искать активно: асимметрия, постоянно сжатые кулаки, ранняя «ведущая рука», нарушения тонуса, отсутствие «fidgety»-движений в 3–5 месяцев.
• Семья нуждается в поддержке: психологическая помощь родителям, обучение, доступ к службам ранней помощи.

Клиническое применение

Нормативная рамка

• Приказ № 222н (17.04.2025; с 01.09.2025). Помощь по профилю «неонатология» оказывается недоношенным до достижения фактического (постконцептуального) возраста 44 недели; аудиологический скрининг (ВОАЭ) у родившихся ранее 33 недель проводится после достижения ими 33 недель скорректированного возраста; при выписке медицинская организация оформляет документацию и передаёт информацию в поликлинику для организации патронажа на дому.
• Приказ № 211н (14.04.2025). Осмотры в 1, 3 и 12 месяцев и в последующие возрасты проводятся по календарной сетке; в 1 месяц офтальмолог обязательно осматривает глазное дно в мидриазе; «пациенты группы риска по ретинопатии недоношенных осматриваются с широким зрачком при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа или ретинальной камеры согласно клиническим рекомендациям»; сосудистые аномалии, пролиферация и складки сетчатки требуют направления в специализированное учреждение (разъяснения Минздрава).
• Приказ № 192н (11.04.2025). Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 5 рабочих дней со дня получения выписного эпикриза из стационара (см. Dispensary Method and Planning of Child Health Surveillance).
• Постановление Правительства № 588 (критерии инвалидности), приказ № 878н (реабилитация детей) — для детей с тяжёлыми последствиями (см. Childhood Disability and Rehabilitation in Primary Care).
• Национальная программа по вскармливанию (2019) — оценка физического развития недоношенных, питание, витамины, железо.
• Клинические рекомендации «Недостаточность витамина D. Рахит» (2024), «Железодефицитная анемия» (2024), «Ретинопатия недоношенных» (см. Retinopathy of Prematurity).

Выписка и первые дни дома

Исторически и по сей день в российской практике критерии выписки включали способность поддерживать температуру тела и самостоятельное сосание при достижении массы тела 2000 г и более; дети с выраженной неврологической симптоматикой переводились в неврологические отделения. Международные ориентиры (AAP, CPS): стабильная терморегуляция в открытой кроватке, дыхательная стабильность без поддержки, полноценное пероральное питание с устойчивой прибавкой массы, завершённые скрининги (слух, билирубин, критические пороки сердца, тест на переносимость автокресла, метаболический скрининг), подготовленные родители, организованное последующее наблюдение. Первый амбулаторный визит — в течение 72 часов после выписки, далее — частые ранние визиты.

Безопасный сон. У недоношенных риск внезапной смерти в 2–3 раза выше, чем у доношенных; рекомендации по безопасному сну (на спине, твёрдая плоская поверхность, без мягких предметов, совместное пребывание в комнате без совместного сна в одной постели, избегание перегрева и курения) должны моделироваться уже в отделении и закрепляться дома (подробности — в статье Newborn Care in the Childrens Polyclinic и в статье Sudden Infant Death Syndrome).

Первый визит к недоношенному ребёнку после выписки

1. 1

   До визита. — Получить выписной эпикриз: гестационный возраст и масса при рождении, течение неонатального периода (ИВЛ и длительность, БЛД, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция, некротизирующий энтероколит, сепсис, ретинопатия, анемия, трансфузии), результаты скринингов (слух, ретинопатия, нейросонография, ЭхоКГ, пульсоксиметрия, билирубин), питание при выписке, лекарства, назначенные специалисты, прививки; уточнить, где проводился катамнез.

2. 2

   Определить скорректированный возраст — и записать его в историю развития.

3. 3

   Осмотр. — Общее состояние, температура, дыхание (частота, втяжение, одышка, кислородная поддержка), сердце (шум, пульс), живот, тонус и позу, первичные рефлексы, симметрию движений, реакцию на звук и свет; кожа (желтуха, бледность), пупок, паховые области (грыжи), тазобедренные суставы.

4. 4

   Антропометрия. — Масса, длина, окружность головы; нанести на кривые, соответствующие постконцептуальному возрасту (Фентон), оценить темп прибавки.

5. 5

   Кормление. — Наблюдать кормление; уточнить объём, частоту, тип молока или смеси, использование обогатителя; оценить сосание и глотание, срыгивания, стул и мочеиспускание.

6. 6

   Профилактика. — Витамин D, железо (по схеме для недоношенных), дополнительные назначения; уточнить, получает ли ребёнок БЦЖ и гепатит B, что известно об иммунизации матери, о профилактике РСВ-инфекции в сезон.

7. 7

   Скрининги и специалисты. — Проверить даты осмотра офтальмолога, неонатального слухового скрининга, нейросонографии; назначить недостающее; выдать направления в катамнестический кабинет, к неврологу, офтальмологу, сурдологу, ортопеду, при необходимости — к пульмонологу и кардиологу.

8. 8

   Безопасность. — Сон на спине, твёрдая поверхность, температура в комнате, курение, автокресло, гигиена рук и ограничение контактов с больными.

9. 9

   Родители. — Оценить настроение матери, поддержку семьи, возможности ухода; предоставить контакты службы ранней помощи; объяснить признаки тревоги и когда вызывать скорую помощь.

10. 10

    План. — Записать дату следующего визита (в первые недели — часто, взвешивание еженедельно или чаще), группу риска и перечень специалистов, поставить на диспансерное наблюдение в течение 5 рабочих дней.

Скорректированный возраст: когда и сколько

• Формула: скорректированный возраст = календарный возраст (недели) минус срок недоношенности (40 недель минус гестационный возраст при рождении).
• Российские ориентиры по сроку применения (Национальная программа): до 3–6 месяцев — для рождённых на 33–36-й неделе; до 6–12 месяцев — на 30–32-й; до 1,5 лет — на 27–29-й; до 2 лет — до 27-й недели.
• Международные рекомендации: для детей с экстремально низкой массой тела американские педиатры рекомендуют учитывать скорректированный возраст при оценке антропометрии до 2–3 лет; в других работах для крайне и глубоко недоношенных предлагают поправку на возраст до 24–36 месяцев.
• Использование: для роста, питания, развития, прикорма (с оговорками, см. ниже); не для прививок.

Оценка физического развития

• До 50 недель постконцептуального возраста — кривые Фентон (2013; рекомендуются для гестационного возраста от 22 до 50 недель постконцептуального возраста; в 2025 году вышла обновлённая версия). Для детей, наблюдаемых продольно, используется онлайн-калькулятор.
• После 50 недель — Нормы роста детей ВОЗ (2006) по скорректированному возрасту. Нормы ВОЗ не подходят для недоношенных до достижения ими скорректированного возраста доношенности.
• INTERGROWTH-21 (постнатальные стандарты для недоношенных) — с 27-й по 64-ю неделю постменструального возраста (корригированный возраст около 6 месяцев); после 64 недель — нормы ВОЗ.
• Измерения: масса, длина, окружность головы, отношение массы к длине; построение индивидуальных графиков; кривые должны идти вверх параллельно центильным кривым, предпочтительно с постепенным приближением к медиане.
• Темпы: в российских руководствах ориентиром достаточности питания служит прекращение потери массы с последующим увеличением на 26–30 г в сутки; в зарубежных — после выписки порядка 20–30 г в сутки. Окружность головы важна для неврологического исхода.
• Постоянство выбора кривых. Разные кривые дают разную долю детей с задержкой роста вне матки; в одном наблюдении нужно пользоваться одним набором.
• Мониторинг. Национальная программа рекомендует регулярные измерения массы, длины и окружности головы с построением индивидуальных графиков и еженедельный контроль массы на первом месяце жизни; в период догоняющего роста частоту измерений определяют по динамике.

Питание

• Оптимальное питание — материнское молоко; если масса при рождении не превышает 1800 г, добавляют обогатитель грудного молока (ОГМ).
• Отмена ОГМ: при массе при рождении более 1500 г — по достижении 40 недель постконцептуального возраста или массы 2500–3000 г; при массе менее 1500 г (ОНМТ, ЭНМТ) — обогащение продолжают до 52 недель постконцептуального возраста; чем менее зрелым родился ребёнок, тем дольше обогащение.
• Смеси «после выписки» — содержат 1,9–2,0 г белка в 100 мл при умеренно повышенной энергетической ценности; детям с ОНМТ и ЭНМТ их, как и ОГМ, назначают ориентировочно до 52 недель постконцептуального возраста; при адекватной динамике массо-ростовых показателей возможно постепенное введение стандартных смесей после 40-й недели. При срыгиваниях и вегетовисцеральных нарушениях применяют антирефлюксные, кисломолочные смеси или смеси типа «Комфорт».
• Зарубежные ориентиры: обогащение молока и смеси для недоношенных до 40–52 недель постменструального возраста (у детей с задержкой роста — до 52–56 недель); затем переход на стандартную смесь, чтобы избежать избытка энергии и нутриентов.
• Прикорм. В российской Национальной программе указано: при назначении прикорма учитывают не столько постконцептуальный, сколько паспортный (календарный) возраст, что позволяет недоношенным своевременно получить необходимую дотацию нутриентов; пищу можно вводить в два кормления (например, овощное пюре — не по 40–60 мл один раз, а 2–3 раза по 20–30 мл). Зарубежные руководства рекомендуют ориентироваться на готовность и скорректированный возраст около 5–6 месяцев. Эти подходы различаются, поэтому срок введения прикорма определяют индивидуально — по готовности ребёнка, росту и рекомендациям катамнестического кабинета.
• Остеопения недоношенных. Нарушения метаболизма костной ткани у недоношенных (метаболическая болезнь костей) — проявление незрелости и недостаточной минерализации при быстром росте; это не «рахит недоношенных». Профилактика — ОГМ при грудном вскармливании и специализированные смеси с адаптированным содержанием кальция и фосфатов.
• Расчёт питания — см. статью Nutritional Calculation for Premature Infants.

Витамин D и железо

Витамин D. Документы расходятся, поэтому важно знать все источники:

• Клинические рекомендации «Недостаточность витамина D. Рахит» (2024): недоношенным независимо от вида вскармливания и применения ОГМ — ежедневная дотация колекальциферола в течение первых 3–4 месяцев жизни 500–1000 МЕ на кг в сутки при максимальной суточной дозе не более 1000 МЕ; ориентировочные дозы: при массе 750 г — 300–525 МЕ в сутки, 1000 г — 400–700 МЕ, 1500 г — 600–1000 МЕ.
• Национальная программа (2017, цитируется в издании 2019 года): ежедневный приём витамина D для родившихся раньше срока 800–1000 МЕ, начиная с 2-недельного возраста и до 1 года; поскольку профилактические дозы в зависимости от гестационного возраста не установлены, для оценки обеспеченности показано определение 25(ОН)D в сыворотке крови.
• ESPGHAN (2022): 800–1000 МЕ в сутки до достижения скорректированного доношенного возраста, затем 400 МЕ в сутки; американские руководства для первичного звена называют 200–800 МЕ в первые 6 месяцев.
• Практически. Дозу подбирают по действующим отечественным клиническим рекомендациям и контролю 25(ОН)D, учитывая массу, питание, наличие ОГМ и сопутствующую патологию; детали профилактики и лечения — в статье Rickets and Rickets-Like Disorders.

Железо.

• Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (2024): детям, родившимся недоношенными и находящимся на грудном вскармливании, с 1-го месяца жизни и до перехода на смеси, обогащённые железом, или до введения прикорма — 2 мг железа на кг в сутки.
• Национальная программа (2019): назначение 2 мг на кг в сутки глубоко недоношенным детям, находящимся на грудном вскармливании и не получающим ОГМ, до 6 скорректированных месяцев или до введения прикорма или смесей, обогащённых железом; детям на искусственном вскармливании, не получающим смесь, обогащённую железом, — до введения прикорма. Дети, получающие специализированную смесь для недоношенных или ОГМ и имеющие нормальный уровень железа и ферритина, дополнительной профилактической дозы не требуют. Перегрузка железом так же нежелательна, как дефицит. Более длительный приём показан при низком уровне железа и ферритина. При развитии железодефицитной анемии лечебная доза железа 4–6 мг на кг в сутки в зависимости от тяжести.
• Зарубежные ориентиры: 1–2 мг на кг в сутки в течение 12 месяцев (в Европе 2–3 мг на кг в сутки 6–12 месяцев); запасы железа проверяют в 4–6 месяцев скорректированного возраста; доза 3 мг на кг в сутки и выше не имеет долгосрочного преимущества и может вредить.
• Подробности диагностики и лечения — в статье Iron Deficiency Anemia in Children.

Зрение

• Ретинопатия недоношенных. Скрининг по международным рекомендациям (AAP, 2018) проводят у всех детей с массой при рождении не более 1500 г или сроком гестации не более 30 недель, а также у отдельных детей 1500–2000 г или старше 30 недель с нестабильным течением; первый осмотр — на 31-й неделе постменструального возраста для родившихся на сроке ≤27 недель и в 4 недели постнатального возраста для родившихся на сроке 28 недель и позже; интервал далее определяется данными осмотра (через неделю и чаще при зоне I, стадии 2 и выше или плюс-болезни; около 2 недель при стадии 1 и незрелой васкуляризации); скрининг продолжается и после выписки до завершения васкуляризации сетчатки. Подробнее — в статье Retinopathy of Prematurity; в России подход определяется клиническими рекомендациями.
• Осмотр в 1 месяц и 12 месяцев (211н): глазное дно в условиях мидриаза; дети группы риска по ретинопатии осматриваются с широким зрачком по клиническим рекомендациям.
• Отдалённые риски — миопия, амблиопия, косоглазие, поэтому наблюдение у офтальмолога продолжают и в последующие годы.

Слух

• Скрининг: ВОАЭ в роддоме или отделении (у родившихся ранее 33 недель — после 33 недель скорректированного возраста); детям с факторами риска (недоношенность, пребывание в реанимации, ИВЛ, ототоксические препараты) при результате «не прошёл» или при наличии факторов риска направление в сурдологический кабинет или центр для комплексного обследования (ВОАЭ разных классов, акустическая импедансометрия, слуховые вызванные потенциалы, ASSR).
• JCIH 2019: при пребывании в реанимации более 5 суток рекомендована автоматическая регистрация слуховых вызванных потенциалов (АВR) — из-за риска аудиторной нейропатии; ориентир «1–3–6» (скрининг к 1 месяцу, диагностика к 3 месяцам, начало вмешательства к 6 месяцам); детям, прошедшим скрининг, но имеющим факторы риска (пребывание в реанимации более 5 суток, обменное переливание, аминогликозиды более 5 суток, асфиксия, внутриутробные инфекции, краниофациальные аномалии), показано диагностическое наблюдение до 9 месяцев. Любое подозрение на нарушение слуха или задержку речи требует повторного обследования даже после пройденного скрининга.
• Осмотр оториноларинголога в 1 год (211н) обязательно включает ВОАЭ.

Нервно-психическое развитие и раннее выявление ДЦП

• Оценка — по скорректированному возрасту (до 24 месяцев и дольше, см. выше).
• Наблюдение за развитием. Американская педиатрическая модель (2023) стратифицирует риск и сочетает его с наблюдением на плановых визитах: двигательный скрининг в 9, 18, 30 и 48 месяцев с усиленным наблюдением между визитами у детей высокого риска ДЦП (асимметрия, сжатые кулаки, ранняя «ведущая рука», аномальный тонус).
• Раннее выявление ДЦП (международные рекомендации 2017 года). Сочетание нейровизуализации (МРТ к доношенному эквивалентному возрасту), оценки общих движений по Прехтлю (General Movements Assessment) и неврологического обследования Hammersmith (HINE) позволяет выявлять риск задолго до традиционного 24-месячного возраста. Отсутствие «fidgety»-движений в 3–5 месяцев постменструального возраста сильно предсказывает двигательные нарушения; оценку общих движений обычно проводят около 3 месяцев, HINE — около 6 месяцев. Эти методы прогнозируют двигательные, но не все когнитивные исходы, поэтому в сочетании с ними используют шкалы развития (в международной практике — Bayley, анкетные скрининги).
• В России осмотр невролога по порядку № 211н проводится в 3 месяца и далее; для недоношенных нужны консультации чаще, по индивидуальному плану катамнестического кабинета (график осмотров в нормативных документах для недоношенных не задан); обязательно использовать оценку развития по скорректированному возрасту и анкетный скрининг психического развития в 1,5 и 2 года по порядку.
• Ранняя помощь. Программы раннего вмешательства (в частности, американские IHDP и IDEA) включают мультидисциплинарную поддержку, снижение внешнего стресса, развивающие занятия и активное участие семьи; описано улучшение психомоторного и речевого развития у детей с ранним вмешательством, при том что остаются вопросы о доле эффекта, обусловленной созреванием. Дети, родившиеся недоношенными, в большинстве развиваются нормально, но при выписке невозможно точно предсказать проблемы с ростом, походкой, речью, обучением. Психологическая поддержка родителей — обязательный элемент.
• Пассивная мобилизация и массаж. У недоношенных ежедневные упражнения пассивной мобилизации с мягким давлением на сустав по 10–15 минут в день в течение 4–8 недель повышают минерализацию костей; массаж применяют, если ребёнок прибавляет в массе; клинический эффект массажа в обзорах небольшой.

Дыхательная система, БЛД и профилактика РСВ

• БЛД. Каждый визит включает оценку дыхания; наблюдаются нарушения кормления и гастроэзофагеальный рефлюкс; оценивают нарушения дыхания во сне; кислородную поддержку отменяют совместно с неонатологом и пульмонологом; БЛД независимо повышает риск нарушений роста и госпитализации при РСВ-инфекции.
• Профилактика РСВ-инфекции. В российском руководстве указан паливизумаб — внутримышечно 15 мг на кг один раз в месяц, 5 раз в сезон РС-вируса, для профилактики у недоношенных, детей с БЛД и врождёнными пороками сердца. В США и Европе рекомендуют моноклональные антитела длительного действия (нирсевимаб, клесровимаб) и вакцинацию матери; перечень и показания в России проверяют по действующим инструкциям и клиническим рекомендациям, так как доступность препаратов меняется.
• Сезонный план. За 1–2 месяца до сезона РСВ составить список детей, подлежащих профилактике; организовать введение; объяснить семье меры снижения риска (гигиена рук, ограничение контактов, отказ от курения в доме).

Иммунизация

• По календарному (паспортному) возрасту, а не скорректированному. Вакцинация проводится по схемам национального календаря при стабильном клиническом состоянии; для вакцинации против гепатита B детей первого года жизни используются препараты, не содержащие консервантов; новорождённых прививают против туберкулёза на 3–7 день жизни щадящей вакциной (БЦЖ-М) — особенности для недоношенных, показания и противопоказания разбираются в темах по иммунопрофилактике.
• Зарубежные нюансы. Дозу вакцины против гепатита B у детей массой менее 2000 г, рождённых от HBsAg-отрицательных матерей, откладывают до достижения массы 2000 г или возраста около 1 месяца; ротавирусную вакцину стабильным недоношенным дают в 6–15 недель календарного возраста и не вводят после перенесённого некротизирующего энтероколита; высокорисковым детям первую дозу вводят до выписки из-за риска апноэ после вакцинации.

Группа здоровья, диспансерное наблюдение, инвалидность

• Группа здоровья. Определяется по четырём критериям приказа № 211н. Недоношенные дети без хронической патологии с морфофункциональной незрелостью и риском относят, как правило, ко II группе; при БЛД, ретинопатии, ДЦП, рахите средней и тяжёлой степени и других диагнозах — к III–V группам в зависимости от компенсации (в приложении к порядку приведён перечень состояний с соответствующими группами).
• Диспансерное наблюдение устанавливают в течение 5 рабочих дней после получения выписного эпикриза; сводный план объединяет все состояния и специалистов (см. Dispensary Method and Planning of Child Health Surveillance).
• Продолжительность катамнеза. В Европе чаще 2 года, в США (Университет Эмори) до 5 лет, в Португалии до 5, в Бельгии до 8 лет; в Чехии дети массой до 1500 г обязательно наблюдаются специализированно в течение первого года. В России сроки определяет региональная организация катамнестических служб.
• Инвалидность и реабилитация. При стойких нарушениях функций (тяжёлый ДЦП, слепота, глухота, БЛД с дыхательной недостаточностью) — направление в бюро медико-социальной экспертизы, ИПРА, целевая реабилитационная группа (см. Childhood Disability and Rehabilitation in Primary Care).

Рабочий график наблюдения недоношенного (практический подход)

Нормативных графиков для недоношенных на участке федеральные документы не содержат; ниже — рабочая схема, собранная из проверенных сроков документов и международных рекомендаций. Конкретные сроки уточняйте у катамнестического кабинета и в региональных приказах.

Рабочий график наблюдения недоношенного ребёнка на участке

1. 1

   Первые 72 часа после выписки. — Первый визит врача; взвешивание с частотой, зависящей от прибавки (на первом месяце — еженедельно и чаще при недостаточной прибавке); патронаж медсестры; контроль питания, температуры, дыхания.

2. 2

   Первый месяц дома. — Еженедельное взвешивание; запись к неврологу, офтальмологу (если не наблюдается по ретинопатии), сурдологу; проверка витамина D и железа; план иммунизации.

3. 3

   1 месяц календарного возраста (211н). — Осмотр педиатра, детского хирурга, офтальмолога с мидриазом; УЗИ органов брюшной полости, почек, тазобедренных суставов, эхокардиография, нейросонография; если нейросонография уже выполнена в стационаре, учитываются результаты не старше 1 месяца.

4. 4

   3 месяца. — Осмотр невролога, травматолога-ортопеда по 211н; общий анализ крови и мочи; оценка общих движений (в 3–5 месяцев постменструального возраста — «fidgety»-движения); оценка роста по скорректированному возрасту.

5. 5

   4–6 месяцев скорректированного возраста. — Оценка запасов железа; решение о введении прикорма; профилактика РСВ в сезон; контроль слуха по факторам риска.

6. 6

   6–12 месяцев. — Ежемесячные осмотры педиатра; осмотры невролога по плану катамнестического кабинета; HINE около 6 месяцев; двигательный скрининг около 9 месяцев; осмотр офтальмолога и ЛОР-врача с ВОАЭ в 12 месяцев (211н).

7. 7

   1,5–2 года. — Анкетный скрининг психического развития по 211н; скрининг на РАС; двигательный скрининг около 18 месяцев; оценка по шкалам развития; решение о длительности применения скорректированного возраста.

8. 8

   2–5 лет. — Контроль роста и развития, речи, обучаемости, зрения, слуха; при БЛД — оценка дыхательной функции около 4 лет; подготовка к школе.

9. 9

   При отклонениях — на любом шаге — ускоренное направление на уточняющую диагностику и в службу ранней помощи, не ожидая планового срока.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Девочка, родилась в 29 недель, масса 1180 г; сейчас календарный возраст 3 месяца (около 13 недель), масса 4100 г. Срок недоношенности — 11 недель (40 − 29), скорректированный возраст — около 2 недель (13 − 11), постконцептуальный возраст — около 42 недель (29 + 13). До 50 недель постконцептуального возраста массу и длину оценивают по кривым Фентон, после — по нормам ВОЗ с поправкой на скорректированный возраст. Развитие оценивают по скорректированному возрасту, прививки проводят по календарному.

Ситуация 2. Мальчик, 32 недели, ОГМ с 1500 г, в 40 недель постконцептуального возраста масса 3400 г. При массе при рождении более 1500 г ОГМ можно отменять по достижении 40 недель или массы 2500–3000 г, если динамика роста адекватна; продолжить контроль массы, при замедлении — вернуть обогащение, оценить ферритин и 25(ОН)D.

Ситуация 3. Ребёнок 27 недель, ретинопатия I стадии, в 3 месяца постменструального возраста нет «fidgety»-движений. Усиленное неврологическое наблюдение: консультация невролога катамнестического кабинета, МРТ по показаниям, оценка по HINE; одновременно ранняя помощь и коррекция положения, поддержка семьи; осмотры офтальмолога продолжаются до завершения васкуляризации.

Ситуация 4. Глубоконедоношенный ребёнок, БЛД на фоне ИВЛ, к ноябрю (начало РСВ-сезона) возраст 6 месяцев. Профилактика РСВ — по действующим рекомендациям (паливизумаб ежемесячно 5 раз в сезон); пульмонолог; контроль питания и роста; план иммунизации по календарному возрасту; семья обучена гигиене рук, ограничению контактов.

Ситуация 5. Недоношенная девочка, 34 недели, 3 месяца, на грудном вскармливании без ОГМ, получает 500 МЕ витамина D. Проверить назначения по клиническим рекомендациям и 25(ОН)D; железо — 2 мг на кг в сутки с 1-го месяца (по рекомендациям «ЖДА») или по национальной программе в зависимости от массы и питания; оценить ферритин и гемоглобин в динамике.

Типичные ошибки

• Оценивать недоношенного по календарному возрасту (рост, масса, развитие) и ставить диагнозы «задержка» или «дефицит».
• Использовать нормы ВОЗ до достижения 50 недель постконцептуального возраста и скорректированного возраста доношенности.
• Откладывать вакцинацию «до скорректированного возраста» без показаний.
• Не назначать витамин D и железо по схеме для недоношенных или назначать дозы для доношенных.
• Вводить стандартную смесь вместо смеси «после выписки» или отменять обогащение раньше времени.
• Не планировать скрининги: ретинопатию, слух, нейросонографию — и не контролировать их выполнение.
• Не искать ранние признаки ДЦП и откладывать диагностику до двух лет.
• Игнорировать БЛД и РСВ-сезон.
• Ставить на наблюдение позже, чем через 5 рабочих дней, не составлять сводный план.
• Не оказывать психологическую поддержку родителям.
• Считать остеопению недоношенных «рахитом».

Вопросы для самопроверки

1. Как рассчитать скорректированный возраст? Когда он применяется, а когда нет? До какого возраста?
2. Какие кривые используют для оценки роста недоношенных на разных этапах?
3. Каковы правила отмены ОГМ и смесей «после выписки»? Когда вводить прикорм по российским руководствам?
4. Какие дозы витамина D и железа рекомендованы недоношенным в российских клинических рекомендациях? Чем они отличаются от зарубежных?
5. Кто относится к группе риска по ретинопатии? Когда проводят первый осмотр?
6. Какие нарушения слуха чаще пропускаются? Какие факторы риска по JCIH 2019?
7. Какие методы раннего выявления ДЦП применяются у недоношенных? Что такое «fidgety»-движения?
8. Кому показана профилактика РСВ-инфекции? Каким препаратом (по российскому руководству)?
9. Особенности иммунизации недоношенных. Как с календарным возрастом?
10. Как определяются группа здоровья и диспансерное наблюдение у недоношенного? Когда направляют на МСЭ?
11. Составьте план наблюдения глубоконедоношенного ребёнка в первый год.