Поражения головного мозга у новорождённых

Определение

Поражения головного мозга у новорождённых (перинатальные поражения ЦНС) — группа гетерогенных состояний, характеризующихся структурным и/или функциональным повреждением головного мозга в анте-, интра- или раннем неонатальном периоде вследствие гипоксии-ишемии, кровоизлияния, инфаркта, инфекции или механической (родовой) травмы.

Ключевой объединяющий клинический синдром у доношенных — неонатальная энцефалопатия (НЭ): синдром неврологической дисфункции, наиболее частой причиной которого выступает перинатальная асфиксия (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, ГИЭ), но с широким дифференциальным рядом (инфекции, метаболические болезни, инсульт, генетические расстройства). Само по себе проведение терапевтической гипотермии не подтверждает диагноз гипоксии-ишемии как причины НЭ.

Основные нозологические группы, рассматриваемые в статье:

• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — преимущественно у доношенных; подробный протокол реанимации и ведения см. в Neonatal Asphyxia.
• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — преимущественно у недоношенных.
• Неонатальный артериальный ишемический инсульт (НАИИ).
• Инфекционные поражения ЦНС (бактериальный менингит, TORCH-инфекции — подробнее см. Congenital TORCH Infections).
• Родовая (травматическая) внутричерепная травма — см. Birth Injury и Head Injuries in Newborns.

Эта статья охватывает ВЖК, ПВЛ, неонатальный инсульт и инфекционные поражения ЦНС в деталях; для полного протокола реанимации при асфиксии и ГИЭ см. Neonatal Asphyxia (во избежание дублирования).

Эпидемиология

• ГИЭ: 1–3 на 1000 живорождённых в странах с высоким доходом (умеренная/тяжёлая форма — 0,5–1 на 1000); в странах с низким и средним доходом — 1,5–20 на 1000, где регистрируется >96% из ≈1,15 млн ежегодных случаев в мире. На ГИЭ приходится >20% глобальной неонатальной смертности.
• ВЖК (герминальный матрикс): ≈25% детей с очень низкой массой тела (<1500 г); до 45% у глубоко недоношенных (<28 нед) и до 63% на 22–23 неделях гестации. Большинство ВЖК возникает в первые 72 ч жизни, чаще всего клинически бессимптомно.
• ПВЛ: кистозная форма — 5–15% детей с ОНМТ (по УЗИ), но при аутопсии признаки выявляются у 25–75% умерших; диффузное некистозное поражение белого вещества встречается почти у 50% очень недоношенных.
• Неонатальный инсульт: ≈1 на 1100–1 на 5000 живорождённых; НАИИ составляет 70–80% симптомного перинатального инсульта; чаще у мальчиков.
• Бактериальный менингит: 0,2–0,5 на 1000 в развитых странах, 0,8–6,1 на 1000 в развивающихся.

Этиология

• ГИЭ: мультифакторная (материнские, плацентарные, плодовые факторы); инсульт преимущественно интранатальный (30–60% случаев), реже антенатальный (5–20%) и постнатальный (5–10%), в ≈24% этиология неизвестна. Сторожевые интранатальные события: отслойка плаценты, выпадение пуповины, разрыв матки, инфаркт/недостаточность плаценты.
• ВЖК: разрыв незрелых сосудов герминального матрикса на фоне колебаний мозгового кровотока и нарушений гемостаза.
• ПВЛ: ишемия водораздельных зон + уязвимость премиелинизирующих олигодендроцитов + инфекция/воспаление.
• Неонатальный инсульт: ведущая гипотеза — плацентарная тромбоэмболия через открытое овальное окно; беременность — протромботическое состояние; врождённые пороки сердца с право-левым шунтом — важная причина.
• Инфекции ЦНС: ранний менингит — стрептококк группы B (GBS) и E. coli; поздний — GBS, E. coli, коагулазонегативный стафилококк, Klebsiella, Listeria. TORCH: токсоплазма, сифилис, ВЗВ, Zika, краснуха, ЦМВ, ВПГ.

Факторы риска

• Немодифицируемые: недоношенность и малый гестационный возраст (ключевой фактор ВЖК/ПВЛ), мужской пол, задержка внутриутробного развития/малый вес к сроку, многоплодие, гестация ≥41 нед (для ГИЭ).
• Модифицируемые/перинатальные: хориоамнионит и материнская лихорадка (ГИЭ — ОР 5,2; НАИИ — ≈10-кратный риск), ИВЛ (ВЖК — ОР 3,27), введение сурфактанта, отсутствие антенатальных стероидов, гипотензия/шок, гиперкапния, гипокапния (для ПВЛ), ОАП, сепсис, инструментальное родоразрешение (вакуум — 6-кратный рост риска внутричерепного кровоизлияния).
• Протективные: антенатальные кортикостероиды (снижение ВЖК — ОР 0,54–0,79) и антенатальный сульфат магния (снижение ДЦП, ОР 0,71).

Патогенез

ГИЭ (фазное развитие)

1. Первичное энергетическое истощение: падение мозгового кровотока → анаэробный метаболизм → истощение АТФ → сбой ионных насосов → накопление Na⁺, Ca²⁺, воды → выброс глутамата → эксайтотоксичность → некроз.
2. Латентная фаза (1–6 ч): частичное восстановление окислительного метаболизма — терапевтическое окно для гипотермии.
3. Вторичное энергетическое истощение (6–48 ч): реперфузионное повреждение, оксидативный стресс, митохондриальная недостаточность, цитотоксический отёк, воспаление, апоптоз, судороги.
4. Третичная фаза (дни–месяцы): поздняя гибель клеток, глиоз, нарушение синаптогенеза и миелинизации.

Паттерны повреждения: длительная частичная гипоксия → повреждение водораздельных зон; острая тяжёлая гипоксия → базальные ганглии, таламусы, гиппокампы, перироландовая кора.

УвеличитьSchematic Overview of the Pathophysiological Features of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Источник: Douglas-Escobar M, Weiss MD. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. JAMA Pediatr. 2015;169(4):397-403.

ВЖК

Сочетание хрупкости сосудов герминального матрикса (обилие незрелых сосудов, дефицит перицитов, VEGF/ANGPT-2), «давление-пассивного» мозгового кровотока при незрелой ауторегуляции и нарушений гемостаза.

ПВЛ

Ишемия водораздельных зон + избирательная уязвимость премиелинизирующих олигодендроцитов к свободным радикалам, эксайтотоксичности, цитокинам и железу → дисматурация и нарушение миелинизации.

Классификация

По этиопатогенезу: гипоксически-ишемические, геморрагические, ишемические (инсульт), инфекционные, травматические поражения.

Стадии ГИЭ по Sarnat (1976) и модифицированная шкала Sarnat NICHD — оценивают уровень сознания, тонус, рефлексы, вегетативную функцию и ЭЭГ; выделяют лёгкую (I), умеренную (II) и тяжёлую (III) степень. Модифицированная шкала NICHD (6 категорий) используется для отбора на гипотермию: умеренная/тяжёлая ГИЭ при ≥3 из 6 категорий с умеренными/тяжёлыми нарушениями.

Признак	Стадия I (лёгкая)	Стадия II (умеренная)	Стадия III (тяжёлая)
Сознание	Гипервозбуждение	Летаргия/оглушение	Ступор/кома
Мышечный тонус	Норма	Умеренная гипотония	Резкая гипотония/атония
Рефлексы	Оживлены	Оживлены	Угнетены/отсутствуют
Судороги	Нет	Часто	Редко (децеребрация)
ЭЭГ	Норма	Низкий вольтаж, вспышка-подавление	Периодический/изоэлектрический паттерн
Прогноз	Без последствий	Хороший при быстром восстановлении	ДЦП, микроцефалия, эпилепсия

ВЖК — классификация Papile (модифицированная для НСГ)/Volpe: I ст. — субэпендимальное (герминальный матрикс); II — ВЖК без дилатации (10–50% просвета); III — ВЖК >50% с острой дилатацией; IV — перивентрикулярный геморрагический инфаркт (венозный).

ПВЛ — классификация de Vries: I — транзиторные перивентрикулярные гиперэхогенности >7 сут; II — локальные кисты; III — обширные фронтопариетально-окципитальные кисты (кистозная ПВЛ); IV — субкортикальная кистозная лейкомаляция.

Коды МКБ-10: ГИЭ — P91.6 (P91.61 лёгкая, P91.62 умеренная, P91.63 тяжёлая); неонатальная церебральная ишемия — P91.0; неонатальная лейкомаляция — P91.2; неонатальный церебральный инфаркт — P91.82; нетравматическое ВЖК — P52.0 (1 ст.), P52.1 (2 ст.), P52.21/P52.22 (3/4 ст.); внутричерепное кровоизлияние вследствие родовой травмы — P10 (P10.0 субдуральное, P10.3 субарахноидальное).

Классификация ВЖК по степеням (сопоставление с данными нейросонографии) и ультразвуковая картина ПВЛ:

УвеличитьCrUS representations of the different IVH grades Источник: Chari A, Mallucci C, Whitelaw A, Aquilina K. Intraventricular Haemorrhage and Posthaemorrhagic Ventricular Dilatation. Childs Nerv Syst. 2021;37(11):3375-3383.

УвеличитьPeriventricular leukomalacia (PVL) in a 21-day-old preterm boy (28 weeks' gestation) on brain ultrasound Источник: Hwang M, Tierradentro-García LO, Hussaini SH, et al. Ultrasound Imaging of Preterm Brain Injury. Pediatr Radiol. 2022;52(4):817-836.

Клиническая картина

• ГИЭ: нарушение сознания, изменение тонуса, угнетение дыхания, слабость сосания и рефлексов, судороги (обычно во вторичную фазу, 6–48 ч); полиорганное поражение.
• ВЖК: чаще бессимптомно; при тяжёлом — острое ухудшение, апноэ, судороги, снижение гематокрита, выбухание родничка, падение мышечного тонуса.
• Неонатальный инсульт: ведущий симптом — фокальные судороги (70–94%), обычно на 12–72 ч жизни; чаще поражается левое полушарие и бассейн средней мозговой артерии; ≈42% протекают без острой симптоматики и манифестируют позже (ранняя рукость, гемипарез).
• Менингит: неспецифические признаки — плохое сосание, нестабильность температуры, раздражительность, дыхательные нарушения; лихорадка и судороги наиболее часты; менингеальные знаки часто отсутствуют; клинически неотличим от сепсиса.

«Красные флаги»: судороги, кома/ступор, апноэ, быстро нарастающая окружность головы, выбухающий родничок, признаки шока и коагулопатии, очаговый неврологический дефицит.

Диагностика

Лабораторная: газы пуповинной/неонатальной крови (pH <7,0, дефицит оснований ≥12–16 ммоль/л), Apgar ≤5 на 10-й мин, маркёры полиорганного поражения (трансаминазы, креатинин, тропонин) — для ГИЭ. При инфекции — исследование ликвора (лейкоциты ≥20×10⁶/л, белок >1,5 г/л, глюкоза <2,2 ммоль/л или <40% от крови), окраска по Граму, посевы крови и ликвора, ПЦР (ВПГ). Для инсульта рутинный тромбофилический скрининг обычно не показан.

Инструментальная:

• Нейросонография (НСГ) — метод первой линии, особенно для скрининга ВЖК/ПВЛ у недоношенных. Скрининг всех детей ≤30 нед в 7–10 сут, повтор в 4–6 нед и к сроку доношенности. ПВЛ: перивентрикулярная гиперэхогенность («flare») с кистозной эволюцией через 2–5 нед.
• МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями — «золотой стандарт» для ГИЭ (ДВИ информативна в 24–96 ч, конвенционная — после 7 сут), инсульта и диффузного поражения белого вещества; NICHD-шкала повреждения ассоциирована со смертью/инвалидностью (ОШ 13,66).
• Амплитудно-интегрированная ЭЭГ (aEEG)/видео-ЭЭГ — отбор на гипотермию, мониторинг судорог и прогноз (максимальная прогностическая надёжность у охлаждённых — 72 ч).
• ЭхоКГ — при инсульте для исключения врождённого порока сердца.

Дифференциальная диагностика: ГИЭ дифференцируют с неонатальным инсультом, инфекциями ЦНС, врождёнными метаболическими и генетическими энцефалопатиями, электролитными нарушениями, интоксикациями и родовой травмой (Birth Injury); бактериальный менингит обязательно исключают при инсульте (осложняет до 33% менингитов).

Лечение

Терапевтическая гипотермия — единственный доказанный нейропротективный метод при умеренной/тяжёлой ГИЭ: охлаждение до 33,5–34,5 °C в течение 72 ч, начало в первые 6 ч жизни. Мета-анализ (Cochrane, 11 РКИ, 1505 детей): снижение смерти или тяжёлой инвалидности на 25% (ОР 0,75; ЧБНЛ ≈6–7). При лёгкой ГИЭ рутинная гипотермия пока не рекомендована. Эритропоэтин как адъювант не показал пользы (исследования HEAL, PAEAN). Полный протокол отбора и проведения гипотермии, реанимации в родзале — см. Neonatal Asphyxia.

Противосудорожная терапия судорог (фенобарбитал; при инсульте обычно кратковременно).

Антибактериальная терапия менингита — начинать безотлагательно (задержка >6 ч повышает смертность): ампициллин + цефотаксим (или + аминогликозид); длительность 10–14 сут (GBS/Listeria) и ≥3 нед (грамотрицательный возбудитель). Дексаметазон у новорождённых не рекомендован.

ВПГ-энцефалит: ацикловир в/в 60 мг/кг/сут ≥21 дня, затем супрессивная терапия перорально 6 мес.

Врождённая ЦМВ (симптомная): валганцикловир 16 мг/кг×2 внутрь 6 мес — улучшает слух и нейроразвитие.

Неонатальный инсульт: лечение преимущественно поддерживающее; антикоагуляция/тромболизис/тромбэктомия рутинно не применяются (низкий риск рецидива ≈1–2%).

Постгеморрагическая вентрикулодилатация: временные процедуры (вентрикулярный резервуар, вентрикулосубгалеальный шунт, серийные люмбальные пункции); ранняя тактика улучшает исход (данные исследования ELVIS). Дефинитивно — вентрикулоперитонеальный шунт (≈95% в итоге требуют конверсии). Развивающиеся методы — нейроэндоскопический лаваж, DRIFT. Реабилитация после инсульта: физио-, эрго-, логотерапия, CIMT, rTMS.

Осложнения

• ГИЭ: смерть (10–60% без лечения), ДЦП, задержка развития, эпилепсия, микроцефалия; до 80% выживших после тяжёлой ГИЭ имеют серьёзную инвалидность.
• ВЖК: постгеморрагическая гидроцефалия (30–35% при III–IV ст.), перивентрикулярный геморрагический инфаркт, ДЦП; >70% выживших после IV ст. развивают ДЦП.
• ПВЛ: ≈75% при кистозной форме развивают ДЦП (ОШ для умеренно-тяжёлого ДЦП 46,4), спастическая диплегия, когнитивные и зрительные нарушения, эпилепсия.
• Инсульт: ≈75% выживших имеют неврологический дефицит; ведущая причина гемипаретического ДЦП; эпилепсия (7–47%), когнитивные/речевые нарушения.
• Менингит: гидроцефалия, вентрикулит, инфаркт, абсцесс, судорожный синдром; долгосрочные неврологические последствия у 20–50% выживших.

Профилактика

Первичная:

• Антенатальные кортикостероиды и сульфат магния — снижение тяжёлого ВЖК и ДЦП.
• Оптимизация акушерской тактики, разумное применение инструментального родоразрешения, избегание сочетания вакуум + щипцы.
• Профилактика GBS: универсальный скрининг в 36 0/7–37 6/7 нед и интранатальная антибиотикопрофилактика (пенициллин/ампициллин) — 10-кратное снижение раннего GBS. Вакцинация от краснухи до беременности, скрининг на сифилис/ВИЧ, кесарево при активном генитальном ВПГ.
• Введение витамина K новорождённому.

Вторичная:

• Комплексы профилактики ВЖК в ОРИТН (срединное положение головы, минимальная стимуляция, ранняя неинвазивная вентиляция, вентиляция с целевым дыхательным объёмом), снижавшие тяжёлое ВЖК с 9,8–14% до 1,2–2,4%.
• Серийный НСГ-скрининг для раннего выявления ВЖК/ПВЛ и постгеморрагической дилатации.
• При врождённой ЦМВ с поражением ЦНС — лечение для профилактики прогрессирования нейросенсорной тугоухости.

Прогноз

Прогноз определяется преимущественно тяжестью и типом поражения, а также своевременностью терапии. Лёгкая ГИЭ — обычно благоприятный исход; при умеренной/тяжёлой даже на фоне гипотермии до 40% детей умирают или имеют стойкую инвалидность. Тяжёлое ВЖК (III–IV) и кистозная ПВЛ — неблагоприятный прогноз (высокая частота ДЦП и когнитивных нарушений); ПВЛ прогнозирует ДЦП значительно лучше, чем ВЖК. Неонатальный инсульт: низкая смертность (≈2%) и рецидив (≈1–2%), но ≈75% выживших имеют неврологический дефицит; предикторы худшего исхода — поражение основного ствола средней мозговой артерии, кортикоспинального тракта, базальных ганглиев, большой объём инфаркта. При менингите ключевые предикторы неблагоприятного исхода — судороги и нейровизуализационные находки (инфаркт, вентрикуломегалия).

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Ведение гипоксически-ишемической энцефалопатии, включая критерии отбора и протокол терапевтической гипотермии, в РФ регулируется профильными клиническими рекомендациями по асфиксии новорождённого. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Минздрава России № 222н) определяет маршрутизацию и условия оказания помощи и лишь оговаривает, что меры по профилактике гипотермии не применяются при проведении управляемой (терапевтической) гипотермии (п. 12, 29) — подробное изложение см. в Neonatal Asphyxia.

Для скрининга ВЖК/ПВЛ у недоношенных российская неонатологическая практика, как и рекомендации ВОЗ по уходу за недоношенными детьми, предусматривает серийную нейросонографию как метод первой линии из-за доступности у постели больного и отсутствия лучевой нагрузки. Профилактика ранней GBS-инфекции (интранатальная антибиотикопрофилактика при выявлении носительства при скрининге в 35–37 нед) согласуется между российскими клиническими рекомендациями по неонатальному сепсису/раннему неонатальному инфицированию и позицией ACOG/ВОЗ, изложенной выше. Специфических отдельных российских клинических рекомендаций по ведению неонатального инсульта на данный момент не утверждено; тактика экстраполируется из рекомендаций для более старших детей (Ischemic Stroke in Children and Adolescents) с поправкой на преимущественно поддерживающий характер терапии в неонатальном периоде.