Детская травматология: особенности и классификация

Определение

Скелетная травма у детей — повреждения костей, суставов и связок у пациентов от периода новорождённости до 18 лет. Функциональное отличие опорно-двигательной системы ребёнка от взрослой — её продолжающийся рост. С ним связаны особенности строения скелета, определяющие типичные для детского возраста повреждения: надломы, пластическую деформацию, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы, а также специфическую тактику лечения.

Ключевые положения

• Незрелый скелет иначе реагирует на нагрузку: он лучше переносит деформацию до разрушения, быстрее срастается и обладает потенциалом ремоделирования; но его ростковая зона — самое слабое место, и именно через неё проходит около 30% переломов длинных костей по данным ряда источников.
• Типичные «детские» переломы: перелом по типу «зелёной ветки», торусный (buckle), пластическая деформация, повреждения ростковой зоны.
• Классификация Солтера–Харриса (I–V) описывает ход линии перелома относительно физиса и определяет прогноз роста; но прогноз зависит ещё от локализации, смещения и числа репозиций.
• Ремоделирование тем лучше, чем младше ребёнок, ближе перелом к активной зоне роста и точнее плоскость деформации совпадает с плоскостью движения соседнего сустава; ротационные смещения не исправляются.
• Вывихи у детей редки (примерно 1:10 к переломам): чаще смещается эпифиз по ростковой зоне.
• У детей до 3 лет диагностические ошибки частые: поднадкостничные переломы часто принимают за ушиб.
• Для внутрисуставных переломов у детей любого возраста нужна точная репозиция; тактика у дошкольников более консервативна, чем у подростков.
• Любой перелом у младенца, не соответствующий моторному развитию или заявленному механизму, требует исключения неслучайной травмы.

Эпидемиология

Примерно 25% детей ежегодно получают травму опорно-двигательного аппарата. Большинство травм лёгкие: чаще падения с повреждением одной, обычно верхней, конечности; тяжёлые повреждения, включая политравму, — около 12%.

По обстоятельствам и месту травмы детский травматизм подразделяют на родовой, бытовой, уличный (транспортный и нетранспортный), школьный, спортивный и прочий (учебно-производственный, сельскохозяйственный, огнестрельный и др.).

• Родовой: внутриродовые повреждения скелета и мягких тканей; чаще всего переломы ключицы, бедренной и плечевой костей.
• Бытовой: первое место среди всех повреждений у детей (около 70%); максимум — ясельный и дошкольный возраст, затем снижается.
• Уличный транспортный: самая тяжёлая группа с сочетанными и множественными повреждениями; растёт число травм у детей в салоне автомобиля (до 50% повреждений при ДТП) и при столкновениях с пользователями средств индивидуальной мобильности (электросамокаты, велосипеды).
• Школьный и спортивный: около 80% школьного травматизма приходится на время перемен; растёт значение экстремальных видов спорта.

Распределение по возрасту (по международным данным):

Возраст	Преобладающая травма
До 12 месяцев	неслучайная травма (насилие)
2–6 лет	бытовые травмы и травмы пешехода рядом с домом
7–14 лет	игровые и школьно-спортивные повреждения
Подростки	велосипедные, мото- и автотравмы, экстремальный спорт

В международной структуре тупая травма составляет 92%, проникающая — 7,7%. Среди тупых: падения — 27,2%, пассажиры автомобиля — 21,2%, пешеходы — 11,9%, велосипедисты — 8,6%, спорт — 7,5%.

Повреждения ростковой зоны составляют, по разным данным, до 30% всех переломов длинных костей у детей (в другой обзорной оценке — 15–30% всех детских переломов). Чаще всего страдает дистальный отдел лучевой кости, затем дистальный отдел большеберцовой.

Особенности детского скелета

Надкостница

У детей надкостница толстая, растяжимая, обильно кровоснабжается и обладает высоким остеогенным потенциалом. Она образует прочный футляр, который удерживает отломки и обеспечивает быстрое формирование мозоли. Именно толстая надкостница объясняет, что кость скорее изгибается, чем ломается: при продольной нагрузке надкостница рвётся при сжатии, но не разрывается полностью (торусный перелом).

Ростковая зона

Продольный и поперечный рост трубчатых костей идёт за счёт физисов на концах костей (также в замыкательных пластинках позвонков и по периферии округлых костей стопы и кисти). Физис необходим для роста, но он же — самая слабая часть детской кости: в среднем около 30% переломов длинных костей включают его повреждение. Широкий эластичный ростковый хрящ между метафизом и эпифизом одновременно гасит силу удара и снижает число переломов у детей; поэтому детский скелет повреждается иначе, чем взрослый.

Состав и пластичность

Кости ребёнка содержат относительно больше органических веществ и воды и меньше минеральных, поэтому они более гибкие и эластичные. Такая кость допускает значительную деформацию до разрушения, полный перелом реже бывает многооскольчатым.

Связочно-капсульный аппарат

Капсульно-связочный аппарат у ребёнка прочнее росткового хряща. Поэтому один и тот же механизм, который у взрослого вызывает вывих, у ребёнка приводит к смещению эпифиза по ростковой зоне. Следствия:

• травматические вывихи встречаются редко (соотношение с переломами около 1:10);
• у детей до 14–15 лет вместо разрыва связки происходит отрыв связки вместе с костно-хрящевым фрагментом (пример — отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости при повреждении крестообразных связок);
• типичны вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей раннего возраста («болезненная пронация»); после 15 лет типичнее вывихи в плечевом суставе.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы происходят там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). Там, где сумка прикрепляется к метафизу и покрывает ростковый хрящ (например, тазобедренный сустав), травматический эпифизеолиз бывает крайне редко.

Окостенение и рентгенологическая картина

У новорождённых и детей первых месяцев часть скелета представлена рентгенонегативным хрящом, поэтому по рентгенограмме можно судить о повреждении только косвенно. Поэтому «нормальный» снимок в этом возрасте не исключает перелома; у новорождённых при отсутствии ядер окостенения эпифизов рентгенография неинформативна, а ультразвук выявляет характерную «ступень» — смещение линии эпифиза относительно диафиза.

Ремоделирование и перерост

Все переломы со временем ремоделируются, но у детей потенциал намного выше, потому что рост помогает выпрямлению. Ремоделирование тем лучше:

1. чем младше ребёнок и чем больше у него остаётся роста;
2. чем ближе перелом к активной зоне роста — лучше всего ремоделируются переломы дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела плечевой;
3. чем точнее угловая деформация лежит в плоскости движения ближайшего сустава (например, дорсальный или ладонный угол дистального радиуса исправляется лучше, чем лучевой или локтевой).

Тем не менее анатомическая репозиция остаётся целью, потому что результат ремоделирования непредсказуем. После заживления диафизарного перелома гиперемия ускоряет рост кости: например, после переломов бедренной кости у детей 4–10 лет возможен «перерост»; поэтому при репозиции допускают небольшое укорочение или перекрытие отломков.

Сохранение даже небольшого смещения при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и варусному или вальгусному отклонению оси конечности — поэтому для внутри- и околосуставных переломов у детей любого возраста требуется точная адаптация отломков, а показания к открытой репозиции и металлоостеосинтезу расширены.

Классификация

По отношению к зоне роста и суставу

По отечественному руководству переломы подразделяют:

• по локализации: диафизарные, метафизарные, повреждения зоны роста (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, апофизеолиз);
• по отношению к суставу: внесуставные и внутрисуставные;
• по механизму: прямые и непрямые (сгибательные, ротационные, отрывные);
• по состоянию кожи: закрытые и открытые.

Неполные переломы, специфичные для детей

Тип	Механизм и признаки
Торусный (buckle)	Осевая сжимающая нагрузка; «вспучивание» кортикального слоя в метафизе, надкостница сохранена. Самый частый перелом у детей, особенно в метафизе, где кость пористее
«Зелёная ветка» (greenstick)	Изгиб: кортикальный слой рвётся на выпуклой стороне (сторона растяжения), на вогнутой кость и надкостница непрерывны. Особенно часто в диафизах предплечья. Асимметричное формирование мозоли может привести к вторичной деформации после снятия гипса; риск рефрактуры сохраняется до 8 месяцев
Пластическая деформация (bowing)	Кость изгибается без линии перелома; диагноз ставят по видимому изгибу на рентгенограмме
Поднадкостничный перелом	Целость надкостницы сохранена, смещения нет; симптомы могут быть минимальными

Если нагрузка превышает предел прочности, возникает полный перелом, который у детей из-за гибкости кости редко бывает оскольчатым.

Классификация Солтера–Харриса (повреждения зоны роста)

Классификация Солтера–Харриса — наиболее популярная и полезная система. Линию разделения ростковой пластинки определяют по качественным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях, оценивая горизонтальный и вертикальный компоненты.

Тип	Описание	Прогноз
I	Эпифизеолиз: плоскость разделения строго по физису. Часто без смещения, на рентгенограмме трудно увидеть; у ребёнка с нормальной рентгенограммой и подозрительным механизмом (удар по наружной поверхности колена) следует думать о Salter–Harris I	Благоприятный; закрытая репозиция даёт хорошие результаты
II	Метаэпифизеолиз: линия по физису, затем выкалывается треугольный метафизарный фрагмент (Thurston-Holland). Самый частый тип; фрагмент лежит на стороне, противоположной действию силы, и важен для диагностики, когда эпифиз хрящевой и невидим	Благоприятный
III	Перелом эпифиза: внутрисуставной, линия идёт через эпифиз и часть физиса	Требуется точная репозиция суставной поверхности; умеренный риск костного мостика
IV	Метаэпифизарный перелом: вертикальная линия через эпифиз, физис и метафиз	Высокий риск физарного ареста, костного мостика, угловой деформации или укорочения
V	Вколоченный перелом: импакция, раздавливание зоны роста при тяжёлой осевой нагрузке	Наихудший; на первичных снимках может быть принят за тип I, сопровождается тяжёлым повреждением мягких тканей, включая сосудистые, и ведёт к преждевременному закрытию зоны роста

Ключевая оговорка: «тип» не определяет исход сам по себе, потому что риск нарушения роста зависит от локализации:

• Дистальный отдел лучевой кости: при Salter–Harris II арест роста примерно 0–4,3%, чаще всего лечение консервативное.
• Дистальный отдел большеберцовой кости: по метаанализу, частота преждевременного закрытия физиса около 13% в целом (при типе IV — около 20%, при типе II — около 12%); самый сильный предиктор — остаточное смещение после репозиции; повторные (более двух) попытки репозиции резко повышают риск (OR около 8,5), открытая репозиция при смещении его снижает.
• Дистальный отдел бедренной кости: непропорционально высокий риск при малой доле всех переломов (около 1%); в метаанализе 564 переломов нарушение роста при типе I — 36%, II — 58%, III — 49%, IV — 64%; при смещении риск выше примерно в 4 раза.

Практическое следствие: Salter–Harris I не везде безобиден, а «скрытое» повреждение (выпот, невозможность нагрузки при нормальных снимках) требует МРТ или повторной рентгенографии.

Классификация Aitken

Aitken	Эквивалент Salter–Harris
I	II (эпифизеолиз с метафизарным клином)
II	III (внутрисуставной перелом эпифиза)
III	IV (перелом через все три зоны)

Апофизеолиз

Апофизы в отличие от эпифизов лежат вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называют апофизеолизом; пример — смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кости.

Универсальная классификация AO для детей (PCCF)

AO Pediatric Comprehensive Classification (Slongo и Audigé, 2007, валидирована в 2017) — первая универсальная система для переломов длинных костей у детей. Код состоит из:

• кости: плечевая (1), лучевая/локтевая (2), бедренная (3), большеберцовая/малоберцовая (4);
• сегмента: проксимальный (1), диафиз (2), дистальный (3);
• подсегмента: эпифиз (E), метафиз (M), диафиз (D); границу метафиза и диафиза определяют по квадрату, построенному над ростковой пластинкой;
• кода морфологии перелома («детский паттерн»), кода тяжести и дополнительного кода смещения для отдельных переломов (надмыщелковые, головка лучевой кости).

Метафизарные переломы кодируют как торусные и «зелёная ветка» (M/2), полные (M/3) и отрывные (M/7); диафизарные — пластическая деформация (D/1), «зелёная ветка» (D/2), поперечные полные при угле ≤30° (D/4), косые и винтообразные при угле >30° (D/5), повреждения Монтеджа (D/6) и Галеацци (D/7). В валидационной серии 548 переломов нижних конечностей преобладали мальчики (62%), в 75% поражена голень и в 25% бедро, на повреждения по Salter–Harris пришлось 66% изолированных переломов эпифиза.

Клиническая картина

Общие признаки перелома: боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность, крепитация. Они выражены не всегда — чаще при переломах со смещением. Любая травма с нарушением целостности кости сопровождается болью и частичной потерей функции; пассивные и активные движения усиливают боль.

Практические правила осмотра:

• Пальпировать область перелома нужно очень осторожно; от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться: это усиливает страдание ребёнка, вызывает страх перед манипуляциями и может стать дополнительным шокогенным фактором.
• При поднадкостничных переломах симптомы могут отсутствовать: движения частично сохранены, нет патологической подвижности, гематомы и припухлости, контуры конечности не изменены, только ограниченная болезненность при пальпации; диагноз устанавливает рентгенография.
• Отёк, болезненность и нарушение функции вместе с повышением температуры иногда симулируют воспалительный процесс, например остеомиелит, поэтому в таких случаях всегда выполняют рентгенографию.

Новорождённые и грудные дети

• Эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости: положение конечности напоминает паралич Дюшенна–Эрба.
• Эпифизеолиз дистальных отделов плечевой и бедренной костей: отёк, локальная болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений, вынужденное положение конечности, псевдопарез кисти или стопы; патологическая подвижность и крепитация не характерны.
• Псевдопарез конечности у грудного ребёнка также характерен для острого остеомиелита — дифференцировать нужно по общему состоянию, температуре и рентгенографии.

Диагностические ошибки до 3 лет

Ошибки чаще у детей до 3 лет: скудный анамнез, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, отсутствие смещения при поднадкостничных переломах. Нередко при наличии перелома ставят диагноз «ушиб», а неадекватное лечение в дальнейшем ведёт к деформации и нарушению функции конечности.

Перелом малыша (toddler's fracture): изолированный перелом большеберцовой кости у детей до 4 лет; ребёнок хромает и не наступает на ногу; на первичных рентгенограммах диагностика часто невозможна, и диагноз ставят по мозоли и декальцинации линии перелома примерно на 10-й день.

Диагностика

1. 1

   Собрать анамнез: механизм, время, соответствие механизма возрасту и двигательному развитию ребёнка; сопоставить рассказ с повреждениями.

2. 2

   Осмотреть щадяще: деформация, отёк, локальная болезненность, нейроваскулярный статус; патологическую подвижность и крепитацию не вызывать.

3. 3

   Выполнить рентгенограммы в двух проекциях; на снимке должны быть оба соседних сустава.

4. 4

   У новорождённых и младенцев с нерентгенпозитивными эпифизами — УЗИ; при сомнении у маленьких детей — снимок здоровой конечности для сравнения.

5. 5

   При нормальной рентгенограмме и сохраняющейся боли — иммобилизация и повторный снимок через 10–14 дней (мозоль, декальцинация).

6. 6

   Если характер перелома не соответствует анамнезу или возрасту — оценить риск неслучайной травмы и провести скелетный скрининг.

• Две проекции — прямая и боковая, уточняют локализацию и смещение.
• Проксимальный и дистальный суставы должны быть видны: это нужно для исключения переломовывихов (например, повреждения Монтеджа: при изолированном переломе локтевой кости оценивают плечелучевое сочленение по линиям Смита и Гинзбурга).
• Сравнительные снимки противоположной конечности — для дифференциации линии роста от линии перелома у маленьких детей.
• Сроки мозоли: первичная мозоль формируется быстро, на 7–10-й день после травмы; скрытые переломы (toddler's fracture) подтверждаются повторным снимком на 10–14-й день.
• КТ и МРТ — при сложных внутрисуставных переломах и подозрении на скрытое повреждение зоны роста.

Лечение: общие принципы

Выбор тактики по возрасту

• От новорождённости до 3–5 лет: в основном закрытая репозиция, вытяжение и гипсовая иммобилизация.
• 5–12 лет: предпочтение закрытой репозиции, при необходимости дополняют малоинвазивным интрамедуллярным остеосинтезом.
• 15–18 лет: методы соответствуют взрослым.

Консервативный метод остаётся ведущим: закрытая одномоментная репозиция под периодическим рентгенологическим контролем и гипсовая повязка (техника, виды повязок и осложнения — Closed Reduction and Casting). Допустимые остаточные смещения зависят от возраста, локализации перелома и вида смещения; у дошкольников показания к операции при диафизарных переломах ограничены из-за высокой репаративной способности и способности к выравниванию смещения.

Показания к операции

• повторные закрытые репозиции безуспешны, остаточное смещение недопустимо;
• интерпозиция мягких тканей между отломками;
• открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей;
• неправильно срастающиеся или сросшиеся переломы с угрозой стойкой деформации или нарушения функции сустава;
• внутри- и околосуставные переломы со смещением.

Открытая репозиция и чрескожный остеосинтез составляют в детских травматологических отделениях около 20–30% больных с переломами (у взрослых 40–70%). Доступ щадящий, с минимальной травмой мягких тканей и отломков.

Способы фиксации

Метод	Когда
Спицы Киршнера и Беку	внутрисуставные переломы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы (мыщелки плечевой кости, фаланги, плюсневые кости)
Эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез (ESIN)	поперечные, косые и короткие винтообразные диафизарные переломы у детей 3–15 лет; закрытый метод, достигает правильной оси, но не анатомической репозиции. Для бедра по рекомендациям AAOS — вариант у детей 5–11 лет
Накостный остеосинтез пластинами	детям старшего возраста при поперечных, скошенных и винтообразных диафизарных переломах бедра и голени; позволяет обойтись без длительного вытяжения и гипса
Аппарат внешней фиксации (в том числе Илизарова)	открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей, многооскольчатые, очень нестабильные переломы и старшие дети; также при неправильно сросшихся переломах и ложных суставах

Использование стержней при диафизарных переломах крупных костей допустимо при соблюдении технологий, минимизирующих повреждение росткового хряща. Сроки консолидации у детей короче, чем у взрослых, и зависят от размера кости.

Повреждения ростковой зоны

• Salter–Harris I–II: обычно закрытая репозиция и гипс.
• Salter–Harris III–IV: точная репозиция суставной поверхности, чрескожные спицы или открытая репозиция и фиксация.
• Повторные манипуляции (больше двух) при смещённых переломах дистального отдела большеберцовой кости повышают риск нарушения роста; в таких случаях предпочтительна открытая репозиция.

Нарушения роста и физарный мостик

Большинство переломов с вовлечением ростковой зоны заживает без последствий, но часть повреждений ведёт к стойкому нарушению: угловой деформации или остановке роста. При метаэпифизеолизах деформация может проявиться позже, чем закончено лечение, — это нужно учитывать в прогнозе. Пример — деформация Маделунга лучевой кости после частичного закрытия зоны роста при дистальном метаэпифизеолизе.

• Даже при очень хорошем сопоставлении при трансэпифизарных переломах в области голеностопного сустава в отдалённые сроки возможны прогрессирующие деформации, поэтому больные с повреждениями метаэпифизов берцовых костей находятся под наблюдением травматолога-ортопеда не менее 2–3 лет. По данным обзорной литературы, наблюдение при любой физарной травме продолжают до закрытия зон роста, так как деформация прогрессирует; фиксированный интервал контрольных осмотров в использованных источниках не указан.
• Костный мостик (physeal bar) образуется, когда хрящ физиса замещается костью; он «привязывает» рост и вызывает угловую деформацию или укорочение; примерно до 10% повреждений физиса осложняются остановкой роста.
• Резекция мостика возможна при размере менее 50% (лучше менее 25–30%) поверхности физиса и сохранении не менее 2 лет или 2 см роста; в образовавшееся пространство вводят интерпонат (жир, цемент и др.), но успех непостоянен и часто ниже 35% с рецидивом мостика.
• Угловая деформация более 20° обычно требует остеотомии; значительное укорочение — корригирующей остеотомии, гемиэпифизиодеза или дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Мостики более 30–50% физиса плохо отвечают на резекцию.

Неслучайная травма

Переломы — вторая по частоте форма физического насилия над детьми после повреждений кожи; около трети избиваемых детей попадают к ортопеду. Ни один перелом не патогномоничен, но следующие признаки должны вызывать настороженность:

• Механизм не соответствует тяжести повреждения или двигательному развитию ребёнка (например, перелом бедра у 2-месячного младенца, который якобы «перекатился с кровати» — дети начинают переворачиваться примерно с 4 месяцев).
• История меняется или различается у лиц, ухаживающих за ребёнком.
• Переломы высокой специфичности: классические метафизарные поражения (угловые переломы и переломы типа «ручки ведра» у дистального отдела бедра, проксимального и дистального отделов большеберцовой и малоберцовой костей, проксимального отдела плечевой), задние переломы рёбер, переломы лопатки, грудины, остистых отростков.
• Переломы рёбер у младенцев: у детей до 3 лет почти две трети переломов рёбер связаны с насилием, у младенцев по разным данным 85–100%; возникают при переднезаднем сдавлении грудной клетки, часто двусторонние, у головки и шейки ребра на задних отделах.
• Перелом бедра: до 12 месяцев 60–80% связаны с насилием; после 2 лет — редко. Клинические рекомендации AAOS настоятельно советуют оценивать риск жестокого обращения у детей младше 36 месяцев с диафизарным переломом бедра.
• Множественные переломы разной давности — почти патогномоничны.
• Диафизарные переломы длинных костей сами по себе имеют низкую специфичность. Трансфизарный перелом дистального отдела плечевой кости у младенцев значительно чаще оказывается неслучайным, чем смещённый надмыщелковый.

Скелетный скрининг показан при подозрении на насилие, особенно у детей младше 2 лет: прямые снимки обеих рук, предплечий, кистей, бёдер, голеней, стоп, а также прямая и боковая проекции осевого скелета и черепа. Повторный скрининг примерно через 2 недели повышает выявляемость. Исключают также несовершенный остеогенез, рахит, нарушения свёртывания, врождённую нечувствительность к боли и лейкоз; у детей с подозрительными переломами рекомендуют оценить кальций, фосфор и щёлочную фосфатазу.

Осложнения

• Нарушение роста, угловые деформации и укорочение конечности после повреждений зоны роста (Salter–Harris III–V и некоторые другие).
• Вторичное смещение, неправильное сращение, рефрактура (в том числе после перелома по типу «зелёной ветки»).
• Несращение и ложный сустав.
• Нейроваскулярные повреждения и компартмент-синдром (при надмыщелковых переломах плеча — подробнее Humerus Fractures in Children).
• Ишемическая контрактура Фолькмана при циркулярном гипсе на свежем переломе.
• Контрактуры суставов и мышечная гипотрофия после длительной иммобилизации.

Прогноз

Дети обладают высоким регенеративным потенциалом: переломы срастаются быстрее, чем у взрослых, а восстановление функции быстрее и чаще полное. При своевременной репозиции и адекватной иммобилизации прогноз благоприятный; повреждения зон роста требуют длительного наблюдения до завершения роста.