Обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорная рентгенография живота — первое исследование при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию и некротизирующий энтероколит у новорождённых; выполняется быстро, у постели и с малой дозой (одна цифровая рентгенограмма живота грудного ребёнка — около 0,03–0,08 мЗв, для сравнения естественный фон около 2,4 мЗв в год). Она показывает уровни жидкости и газа, свободный газ, пневматоз, кальцификаты, но редко ставит точный диагноз; уточняющие исследования — Contrast Enema, контрастное исследование верхних отделов, УЗИ.

Показания

• Подозрение на кишечную непроходимость (высокую, низкую, странгуляционную, обтурационную).
• Перфорация полого органа и перитонит (пневмоперитонеум).
• Некротизирующий энтероколит новорождённых (первое исследование по ACR; основа стадирования по Bell).
• Рентгеноконтрастные инородные тела и безоары.
• Аноректальные пороки (высота слепого конца по инвертограмме).
• Закрытая травма живота (свободный газ и жидкость).

Проекции и укладки

Проекция	Применение
Вертикальная прямая (стоя или сидя)	Горизонтальные уровни жидкости и газа (чаши Клойбера), свободный газ под куполами диафрагмы
Лёжа с горизонтальным лучом (cross-table)	Новорождённые и тяжёлые дети, которых нельзя вертикализовать
Латеропозиция (на левом боку, горизонтальный луч)	Свободный газ скапливается над печенью по латеральному краю брюшной стенки
Инвертограмма по Вангенстину–Райсу	Через 18–24 часа от рождения, голова вниз или таз приподнят, метка на анальной ямке; расстояние от слепого конца до метки менее 1 см — низкий порок, более 1 см — высокий. Теряет значение из-за УЗИ

Нормальное газонаполнение у новорождённых

• Сразу после рождения газ только в желудке.
• Через 1–3 часа заполняются двенадцатиперстная и начальная часть тощей кишки.
• Через 6–12 часов — вся тонкая кишка.
• Через 12–24 часа — вся толстая кишка, включая прямую.
• Отсутствие газа в прямой кишке через 24 часа после рождения — признак непроходимости или аганглиоза (болезнь Гиршпрунга).

Рентгенологические симптомы

Симптом	Суть	Диагноз
«Двойной пузырь» (double bubble)	Газ в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки, ниже газа нет	Атрезия двенадцатиперстной кишки (около 95 %), мембрана, кольцевидная поджелудочная железа; при наличии газа дистальнее — стеноз или мембрана или мальротация с заворотом (срочно исключать); «один пузырь» — пилорические поражения; «тройной пузырь» — атрезия проксимальной тощей кишки
Чаши Клойбера, горизонтальные уровни	Газ над уровнем жидкости в расширенных петлях	Механическая или динамическая непроходимость
Свободный газ, серповидное просветление под диафрагмой	Газ в брюшной полости	Перфорация (НЭК, язва, травма)
Симптом «футбольного мяча»	Массивный пневмоперитонеум, контуры всей брюшной полости и связок	Перфорация желудка или кишки у новорождённого
Симптом Риглера	Видны обе стенки кишки за счёт газа снаружи	Выраженный пневмоперитонеум
Пневматоз кишечной стенки	Пузырьки или полоски газа в стенке («мыльная пена», «рельсы»)	НЭК, II–III стадия
Газ в воротной вене	Ветвящиеся просветления в проекции печени	Тяжёлый НЭК (Bell III), ишемия
«Мыльные пузыри», стекловидное затемнение	Смесь газа и густого мекония	Мекониевый илеус (муковисцидоз)
Кальцификаты	Известковые тени	Внутриутробная перфорация, мекониевый перитонит

Чувствительность при НЭК: признаки высокоспецифичны, но малочувствительны: в одной серии портальный газ, пневматоз, свободный газ имели чувствительность 13 %, 42 % и 52 % при специфичности 100 %, 100 % и 92 %; поэтому нужны серии снимков и УЗИ.

Типы непроходимости новорождённых (Gerrie & Navarro)

• Высокая: двойной пузырь (атрезия двенадцатиперстной кишки), один пузырь, тройной пузырь (проксимальная тощая атрезия).
• Низкая: множественные расширенные петли — атрезия подвздошной кишки, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, синдром малой левой ободочной кишки (незрелость). Различают контрастной клизмой — Contrast Enema.

Дополнительные замечания

• Заворот средней кишки: рентгенограмма может быть нормальной или показывать редкий газ и асимметрию, «два пузыря»; при подозрении на мальротацию нужны УЗИ или исследование верхних отделов — см. Intestinal Malrotation in Children.
• Для НЭК — Necrotizing Enterocolitis of the Newborn; для атрезий и других врождённых форм — Congenital Intestinal Obstruction; для аноректальных пороков — Posterior Sagittal Anorectoplasty.