Переломы ключицы у детей

Перелом ключицы — одно из самых частых повреждений скелета у детей (около 13 % переломов конечностей, 8–15 % всех детских переломов; чаще только переломы костей предплечья и плеча). Ключица подкожна на всём протяжении, имеет толстую надкостницу и большие возможности ремоделирования, поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение консервативное, а прогноз благоприятный. Исключения — открытый перелом, угроза прорыва кожи, повреждение сосудов или плечевого сплетения и задний вывих медиального конца с давлением на органы средостения.

Эпидемиология

• Родовой перелом — самый частый перелом новорождённых (около 1–1,5 % родов); факторы риска — плечевая дистоция, вакуум и щипцы, крупный плод, ручное пособие при ягодичном предлежании.
• Пик в 2–4 года (30 % переломов ключицы).
• Локализация: средняя треть 76–85 %, дистальная (латеральная) 10–21 %, медиальная 3–5 %.

Механизмы

• Падение на плечо или вытянутую руку (чаще всего).
• Прямой удар по ключице — часто открытые переломы, так как ключица лежит подкожно.
• Родовая травма — затруднённое выведение плечевого пояса, ручное пособие.

Классификация

Принцип	Варианты
Смещение	Поднадкостничные («зелёная ветка», у новорождённых и маленьких детей) и полные со смещением
Локализация	Средняя треть, дистальная, медиальная
Соседние суставы	Повреждения акромиально-ключичного и грудинно-ключичного суставов

Смещение отломков. Проксимальный фрагмент подтягивается вверх и кзади грудино-ключично-сосцевидной мышцей, дистальный опускается вниз и кнутри под весом руки.

Дистальная треть. Истинный разрыв акромиально-ключичного сустава у детей редок (крепкие связки, ключица окостеневает последней). Чаще это перелом или отрыв метафиза ключицы от надкостничного футляра, к которому прикреплены ключично-клювовидные связки («псевдовывих»); он очень быстро срастается с избытком мозоли и полностью ремоделируется.

Медиальная треть. Повреждение медиальной зоны роста (тип I по Salter–Harris) может сопровождаться задним вывихом: медиальный конец смещается к средостению. Чаще всего его последствие — дисфагия.

Клиническая картина

Дети и подростки:

1. Боль, отказ двигать рукой, локальная болезненность.
2. Ребёнок удерживает руку здоровой рукой и наклоняет голову в сторону перелома, расслабляя грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
3. Отёк, гематома, ступенчатая деформация надплечья, крепитация, патологическая подвижность.
4. При значительном смещении — выступающий костный фрагмент (под кожей).
5. Сопутствующие повреждения шеи, плеча, предплечья нередки.

Новорождённые (родовая травма): отсутствие или ограничение движений руки на стороне поражения, отсутствие рефлекса Моро, отёк, гематома и деформация в надключичной области, болезненная пальпация, крепитация. Поднадкостничный перелом может быть незаметен и обнаруживается по костной мозоли на 5–7-е сутки. Обязательно исключить паралич плечевого сплетения (Дюшенна–Эрба) и убедиться в отсутствии повреждения сплетения.

Красные флаги — задний вывих медиального конца: затруднённое дыхание, дисфагия, осиплость голоса, ослабление пульса на руке (давление на трахею, пищевод, сосуды). Нужен немедленный осмотр и КТ.

Диагностика

Обязательный минимум: осмотр и пальпация, проверка пульса на лучевой артерии, чувствительности и движений пальцев; рентгенография ключицы в прямой проекции (характер линии, смещение).

Дополнительно: КТ с тонкими срезами и 3D-реконструкцией при повреждении медиального конца (отличить перелом зоны роста от заднего вывиха, оценить сосуды средостения); у новорождённых — рентген в динамике (костная мозоль — подтверждение); при подозрении на жестокое обращение учитывают сроки формирования мозоли: субпериостальная новая кость примерно на 8-е сутки, мозоль около 13-х.

Лечение

Новорождённые

Репозиция не нужна. Фиксация повязкой Дезо или рукавом распашонки, подколотым булавкой к одежде на животе при сгибании локтя 90° — 7–10 дней; можно совсем без фиксации. Обезболивание парацетамолом 5–7 дней; ребёнок начинает двигать рукой через 2–3 недели. Прогноз благоприятный, диспансерное наблюдение не нужно.

Дети

Консервативный метод эффективен у более 95 % детей.

Возраст	Иммобилизация
До 3 лет	Повязка Дезо с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине, плечо слегка отведено назад — 10–14 дней
Старше 3 лет, подростки	Косыночная повязка (sling) или восьмиобразная повязка, кольца Дельбе — 14–21 день; восьмиобразная нужна при полных переломах со смещением, чтобы отвести плечи назад и приподнять наружный отломок

В зарубежных источниках для средней трети — косынка на 2–3 недели «для комфорта», затем 6 недель без нагрузки на руку и без движений над головой; рентген примерно через месяц и контроль через 3 месяца. AAOS предпочитает простую косынку: переносится лучше восьмиобразной повязки при том же результате; ортезы заживление не ускоряют.

Обезболивание первые 3–5 дней: ибупрофен 10 мг/кг каждые 6–8 часов или парацетамол 15 мг/кг каждые 4–6 часов.

Консолидация у старших детей — 14–21 сутки, восстановительная терапия обычно не нужна: дети сами начинают двигать рукой после снятия повязки.

Показания к операции

1. Значительное неустранимое смещение по длине с укорочением надплечья.
2. Угроза перфорации кожи отломком («палатка» кожи).
3. Повреждение сосудисто-нервного пучка (плечевое сплетение, подключичные сосуды), давление на верхушку лёгкого.
4. Интерпозиция мягких тканей.
5. Открытые переломы.
6. Задний вывих медиального конца — закрытая репозиция под общей анестезией; при открытой репозиции присутствие сосудистого или торакального хирурга; фиксация крупной нерассасывающейся нитью через надкостничный футляр. Гладкие спицы в области медиальной ключицы нельзя — риск миграции в средостение.

Техника остеосинтеза: закрытая репозиция и интрамедуллярная фиксация спицами у детей младшего и среднего возраста; накостная блокируемая пластина (LCP) — преимущественно подросткам.

Подростки со смещением средней трети

AAOS (2022, ограниченная сила рекомендаций): операция может не давать преимуществ. Метаанализ Galán-Olleros 2025 (7 исследований, 578 больных): функциональные шкалы (DASH) одинаковы, консервативное лечение — меньше ревизий (ОР 0,15) и осложнений (ОР 0,31). Mitchell 2024: при консервативном лечении функция та же, осложнений примерно в 4 раза меньше. Данные взрослых (резкое снижение несращений при операции) переносить на подростков нельзя. Проспективные 5-летние данные: после консервативного лечения полностью смещённых переломов у подростков 13–17 лет — выраженное ремоделирование и хорошие исходы.

Осложнения и исход

• Ремоделирование избыточной мозоли — в течение года после травмы; 80 % роста ключицы достигается к 9 годам у девочек и 12 годам у мальчиков.
• Несращение крайне редко (3 случая на 2235 переломов).
• Врождённый псевдоартроз ключицы — порок развития, не связанный с травмой.
• Повреждение плечевого сплетения, сосудов, пневмоторакс при высокоэнергетической травме.
• Возврат к контактному спорту: через 6–12 недель, после рентгенологического сращения, исчезновения болезненности и восстановления объёма движений и силы.