Инфекции мочевой системы у детей

Определение

Инфекция мочевых путей (ИМП) – воспалительное заболевание уротелия, возникающее вследствие инфицирования мочевыводящих путей патогенными микроорганизмами. Может поражать как нижние отделы мочевой системы (цистит, уретрит), так и верхние (пиелонефрит). Диагноз, согласно клиническому руководству Американской академии педиатрии (Roberts, 2011, PMID 21873693; переподтверждено в 2016, PMID 27940735), устанавливается при одновременном наличии пиурии и роста не менее 50 000 КОЕ/мл одного уропатогенного микроорганизма в правильно собранном образце мочи.

Эпидемиология

• ИМП – одна из наиболее распространённых бактериальных инфекций у детей, уступающая только инфекциям дыхательных путей.
• Распространённость ИМП среди детей – около 18 случаев на 1000 детей в год.
• ИМП чаще встречаются у младенцев и детей раннего возраста, причём до года чаще болеют мальчики, а затем девочки (соотношение 1:10 к 6–7 годам).
• 30% детей переносят рецидив в течение первого года после первого эпизода ИМП.
• В 70–90% случаев ИМП вызывается Escherichia coli.
• До 15% младенцев с лихорадкой без видимого очага инфекции имеют ИМП, что делает этот диагноз важным в дифференциальной диагностике лихорадки без очага.

Классификация

1. По локализации:
   • Инфекции верхних мочевых путей: острый и хронический пиелонефрит
   • Инфекции нижних мочевых путей: цистит, уретрит
   • Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
2. По наличию структурных аномалий:
   • Неосложненные (без аномалий строения и уродинамики)
   • Осложненные (на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции и других патологий)
3. По течению:
   • Острые
   • Рецидивирующие
   • Хронические
4. По наличию симптомов:
   • Симптомные
   • Бессимптомная бактериурия

Этиология и факторы риска

Основными возбудителями ИМП являются бактерии, наиболее часто – представители семейства Enterobacterales:

Возбудитель	Частота (%)
Escherichia coli	70–90
Klebsiella pneumoniae	5–10
Enterococcus faecalis	5–7
Pseudomonas aeruginosa	3–5
Staphylococcus saprophyticus	2–5

Дополнительно возможны ИМП, вызванные Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Serratia spp. и другими бактериями.

Факторы, предрасполагающие к развитию ИМП:

• Анатомические аномалии мочевой системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, клапаны задней уретры)
• Функциональные нарушения (нейрогенный мочевой пузырь, задержка мочеиспускания)
• Генетическая предрасположенность
• Иммунодефицитные состояния
• Недостаточная гигиена наружных половых органов
• Заболевания кишечника (запоры, дисбактериоз)

Патогенез

Развитие инфекции происходит по трем основным механизмам:

1. Восходящий путь (наиболее частый)
   • Бактерии из кишечника колонизируют промежность, уретру и затем распространяются вверх.
   • У девочек риск выше из-за короткой и широкой уретры, близости аноректальной зоны.
   • Факторы вирулентности E. coli (адгезины, фимбрии P-типа) способствуют прикреплению к уротелию.
2. Гематогенный путь (реже)
   • Инфекция заносится в почки при сепсисе, что характерно для новорожденных и иммунокомпрометированных детей.
   • Возбудителями могут быть Staphylococcus aureus, Candida spp., Mycobacterium tuberculosis.
3. Лимфогенный путь (редкий)
   • Распространение бактерий из соседних органов (кишечник, половые органы).

Иммунный ответ:

• Воспалительная реакция сопровождается выработкой цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α).
• Активация лейкоцитов, макрофагов приводит к повреждению уротелия, высвобождению медиаторов воспаления.
• Перекисное окисление липидов ведет к повреждению почечной ткани, особенно канальцев.

Последствия длительной инфекции:

• Развитие нефросклероза (фиброз почечной паренхимы).
• Нарушение функции почек и хроническая болезнь почек (ХБП).

Клиническая картина

Клинические проявления инфекции мочевых путей (ИМП) зависят от возраста ребенка, локализации инфекции (верхние или нижние мочевые пути) и наличия сопутствующих аномалий.

Клинические проявления у детей разных возрастных групп

Возраст	Основные симптомы
Новорожденные и младенцы (до 1 года)	Лихорадка без видимого очага инфекции, вялость, плохой аппетит, рвота, диарея, задержка набора массы тела, раздражительность, срыгивания, возможны судороги
Дети 1–3 лет	Лихорадка (≥38,5 °C), капризность, снижение активности, боль в животе, частое мочеиспускание, неприятный запах мочи, дизурия, ночное недержание мочи (если ранее не было)
Дети старше 3 лет	Лихорадка, боли в пояснице, боли при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, мутная моча, возможна гематурия

Клинические формы ИМП

1. Острый пиелонефрит (инфекция почек)
   • Высокая температура (≥38,5 °C)
   • Озноб, слабость, потливость
   • Тошнота, рвота
   • Боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого
   • Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка (СРБ)
2. Острый цистит (инфекция мочевого пузыря)
   • Дизурия (жжение, боль при мочеиспускании)
   • Частые позывы к мочеиспусканию, небольшими порциями
   • Боль в надлобковой области
   • Мутная моча, возможно с неприятным запахом
3. Бессимптомная бактериурия
   • Отсутствие жалоб
   • Обнаружение бактерий в моче при скрининговом обследовании
4. Хронический пиелонефрит
   • Рецидивирующее течение
   • Артериальная гипертензия
   • Нарушение концентрационной функции почек

Диагностика

Диагностика ИМП включает клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинические критерии

• Лихорадка без явного очага инфекции у детей до 3 лет
• Симптомы дизурии
• Болезненность в поясничной области

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ мочи (ОАМ)
   • Лейкоцитурия (>10 лейкоцитов в поле зрения)
   • Нитритный тест (положительный при инфекции, вызванной E. coli)
   • Протеинурия (небольшая при пиелонефрите)
   • Гематурия (иногда при цистите)
2. Бактериологическое исследование мочи
   • Диагностически значимая бактериурия:
     • 100 000 КОЕ/мл при сборе мочи из средней порции
     • 50 000 КОЕ/мл при катетеризации — именно этот порог (в сочетании с пиурией) определён как диагностический в клиническом руководстве AAP (Roberts, 2011, PMID 21873693)
     • Любой рост бактерий при надлобковой пункции
3. Общий анализ крови (ОАК)
   • Лейкоцитоз (>15×10⁹/л)
   • Увеличение СОЭ
   • Повышенный С-реактивный белок (СРБ >30 мг/л)
4. Дополнительные исследования
   • Прокальцитонин (ПКТ) >1 нг/мл – свидетельствует о пиелонефрите
   • Биохимический анализ крови – контроль функции почек (креатинин, мочевина)

Инструментальная диагностика

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
   • Рекомендуется всем детям при первом эпизоде ИМП
   • Оценивает расширение чашечно-лоханочной системы, аномалии развития
2. Микционная цистография (МЦГ)
   • Не показана рутинно после первого эпизода ИМП: по данным клинического руководства AAP (Roberts, 2011, PMID 21873693), последние крупные исследования не подтвердили эффективность антибиотикопрофилактики в предотвращении рецидивов лихорадящей ИМП ни у детей без пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), ни при ПМР I–IV степени, поэтому рутинная МЦГ после первого эпизода не рекомендуется.
   • Показана при отклонениях на УЗИ (гидронефроз, рубцы), подозрении на ПМР высокой степени или обструктивную уропатию, а также при рецидиве лихорадящей ИМП
3. Статическая нефросцинтиграфия
   • Используется для выявления рубцов в почках после перенесенного пиелонефрита
4. МР-урография
   • Предпочтительна у детей вместо внутривенной урографии, не несет лучевой нагрузки

Сравнительная таблица симптомов различных инфекций мочевых путей у детей

Признак	Острый пиелонефрит	Острый цистит	Бессимптомная бактериурия	Уретрит
Общее состояние	Тяжелое, интоксикация	Удовлетворительное	Без изменений	Удовлетворительное
Лихорадка	>38,5°C, сопровождается ознобом	Отсутствует или ≤37,5°C	Отсутствует	Отсутствует
Интоксикация (слабость, вялость, потливость, снижение аппетита)	Характерна, выраженная	Отсутствует или минимальная	Отсутствует	Отсутствует
Боль в пояснице (симптом Пастернацкого)	Резкая, односторонняя или двусторонняя	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Боль в животе	Возможна, чаще в боковых отделах	В надлобковой области	Отсутствует	В уретре
Дизурия (болезненное мочеиспускание)	Может быть, но не основной симптом	Основной симптом (жжение, боль)	Отсутствует	Основной симптом (резь, жжение)
Частота мочеиспускания	Умеренно учащено	Значительно учащено, малыми порциями	Без изменений	Возможны учащенные позывы
Императивные позывы к мочеиспусканию	Возможны, но не обязательны	Выражены	Отсутствуют	Возможны
Недержание мочи (энурез)	Иногда	Может быть	Отсутствует	Отсутствует
Моча	Может быть мутной, с запахом	Мутная, иногда с запахом	Нормальная	Без изменений
Гематурия (эритроциты в моче)	Микрогематурия (10-30% случаев)	Возможна макрогематурия (до 20%)	Отсутствует	Возможна
Лейкоцитурия (повышенные лейкоциты в моче)	>50 лейкоцитов в поле зрения	20–50 лейкоцитов в поле зрения	>10 в поле зрения, но без симптомов	Возможна, но в меньшей степени, чем при цистите
Бактериурия (количество бактерий в моче)	>100 000 КОЕ/мл	>100 000 КОЕ/мл	>100 000 КОЕ/мл	10 000–50 000 КОЕ/мл
Протеинурия (белок в моче)	Возможна (небольшая)	Отсутствует или минимальная	Отсутствует	Отсутствует
Прокальцитонин (ПКТ)	>1 нг/мл (чаще повышен)	В норме	В норме	В норме
С-реактивный белок (СРБ)	>30 мг/л (повышен)	В норме или незначительно повышен	В норме	В норме
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	Повышена	В норме	В норме	В норме
Показания к госпитализации	Да, если тяжелое течение	Нет, амбулаторное лечение	Нет, наблюдение	Нет, амбулаторное лечение
Риск осложнений	Высокий (рефлюкс-нефропатия, ХБП, артериальная гипертензия)	Минимальный	Отсутствует	Минимальный

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между ИМП и другими состояниями, имеющими схожие симптомы.

Заболевание	Отличительные признаки
Острый респираторный вирусный инфекция (ОРВИ)	Лихорадка сопровождается катаральными симптомами (насморк, кашель)
Аппендицит	Боли в правой подвздошной области, напряжение брюшной стенки
Гломерулонефрит	Выраженная протеинурия, артериальная гипертензия
Вульвовагинит (у девочек)	Покраснение и зуд в области наружных половых органов, выделения
Мочекаменная болезнь	Почечная колика, микрогематурия, соли в моче
Функциональные дизурические расстройства	Нет лейкоцитурии, бактериурии, связь с неврологическими нарушениями

Лечение

Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) у детей включает антибактериальную терапию, симптоматическое лечение, коррекцию предрасполагающих факторов и профилактику рецидивов.

Основные принципы лечения

• Назначение антибактериальной терапии (АБТ) в максимально ранние сроки.
• Выбор антибиотика с учетом возраста ребенка, тяжести инфекции, возможного возбудителя и региональной резистентности.
• Длительность терапии зависит от формы ИМП (цистит – 5–7 дней, пиелонефрит – 10–14 дней).
• Контроль эффективности лечения через 48–72 часа после начала терапии.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются эмпирически, а затем, при наличии данных бактериологического посева, лечение может корректироваться.

Лечение острого цистита

Легкие и среднетяжелые формы цистита лечатся пероральными антибиотиками.

Амоксициллин/клавулановая кислота	40–60 мг/кг/сут в 2–3 приема	От 3 мес	5–7 дней
Фосфомицин (Монурал)	1 доза (2 г)	От 12 лет	Однократно
Нитрофурантоин	5–7 мг/кг/сут в 2 приема	От 6 лет	5–7 дней
Фуразидин (Фурамаг)	5 мг/кг/сут в 3 приема	От 3 лет	5–7 дней
Цефиксим	8 мг/кг/сут в 1–2 приема	От 6 мес	5–7 дней

Альтернативные препараты (при аллергии к β-лактамам):

• Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), но только при известной чувствительности
• Цефуроксим
• Цефподоксим

Лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит требует системной антибактериальной терапии, которая может быть парентеральной (внутривенной), особенно у детей до 3 лет.

Легкая и среднетяжелая форма (амбулаторное лечение, пероральные препараты):

Препараты выбора	Дозировка	Возраст	Курс
Амоксициллин/клавулановая кислота	40–60 мг/кг/сут в 2–3 приема	От 3 мес	10–14 дней
Цефиксим	8 мг/кг/сут в 1–2 приема	От 6 мес	10–14 дней
Цефуроксим	20–30 мг/кг/сут в 2 приема	От 3 мес	10–14 дней

Тяжелая форма (госпитализация, внутривенные антибиотики):

Препараты выбора	Дозировка	Возраст	Курс
Цефтриаксон	50–75 мг/кг/сут в 1–2 введения	От 0 мес	10–14 дней
Цефотаксим	100–150 мг/кг/сут в 2–3 введения	От 0 мес	10–14 дней
Цефепим	100 мг/кг/сут в 2 введения	От 2 мес	10–14 дней
Эртапенем	15 мг/кг/сут	От 3 мес	10–14 дней

Лечение нозокомиальных (госпитальных) ИМП

Обычно вызваны мультирезистентными микроорганизмами (ESBL-продуцирующие E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa).

Препараты выбора:

• Карбапенемы (Эртапенем, Меропенем, Имипенем+Циластатин)
• Цефтазидим + Авибактам (при подозрении на карбапенем-резистентные штаммы)
• Полимиксин B (в особо тяжелых случаях)

Немедикаментозное лечение

1. Оптимизация гидратации
   • Увеличение потребления жидкости способствует разбавлению мочи и более частому мочеиспусканию, что помогает устранению бактерий из мочевыводящих путей.
   • NICE рекомендует избегать чрезмерного потребления жидкости, так как это может привести к гипонатриемии, особенно у маленьких детей.
2. Модификация диеты
   • Нет убедительных доказательств в пользу употребления клюквенного сока для профилактики или лечения ИМП у детей.
   • Исключение раздражающих продуктов (острое, кислое, газированные напитки) при симптомах дизурии.
3. Контроль за режимом мочеиспускания
   • Регулярное опорожнение мочевого пузыря (раз в 2-3 часа) снижает риск застоя мочи и последующего роста бактерий.
   • Важно обучать детей не задерживать мочеиспускание.
4. Гигиенические меры
   • Подмывание девочек спереди назад для предотвращения восходящей инфекции.
   • Смена подгузников у младенцев после дефекации и мочеиспускания.
   • Избегание использования агрессивных мыл и пенных ванн, так как они могут раздражать уретру.
5. Избежание переохлаждения и перегрева
   • Поддержание нормальной температуры тела снижает риск ослабления иммунной защиты.
6. Профилактика у детей с нейрогенным мочевым пузырем
   • Техника чистого интермиттирующего катетеризма при задержке мочи.
   • Назначение профилактических антибактериальных курсов у пациентов с высоким риском рецидивов.

Симптоматическое лечение

Обезболивающая терапия

Основными препаратами для симптоматического лечения боли и лихорадки при ИМП являются парацетамол и ибупрофен. Выбор зависит от возраста ребенка, наличия противопоказаний и степени выраженности симптомов.

Парацетамол (Acetaminophen)

• Механизм действия: ингибирует синтез простагландинов в центральной нервной системе, обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектами.
• Дозировка:
  • Перорально: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (максимум 5 доз в сутки).
  • Ректально: аналогичные дозы используются в форме свечей.
  • Максимальная суточная доза: 75 мг/кг, но не более 4 г.
• Особенности:
  • Безопасен для применения с рождения.
  • Не обладает противовоспалительным эффектом.
  • Передозировка может привести к острой печеночной недостаточности.

Ибупрофен

• Механизм действия: ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), что уменьшает воспаление, лихорадку и боль.
• Дозировка:
  • Перорально: 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов.
  • Максимальная суточная доза: 40 мг/кг, но не более 2,4 г.
• Особенности:
  • Разрешен с 6 месяцев.
  • Противопоказан при обезвоживании, заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта (ГКТ).
  • Может раздражать слизистую желудка, поэтому лучше принимать после еды.

Антиспазматическая терапия

При выраженной дизурии и спазмах мочевого пузыря у детей с нейрогенной дисфункцией могут применяться антихолинергические препараты.

Оксибутинин

• Механизм действия: блокирует мускариновые рецепторы, снижая гиперактивность детрузора мочевого пузыря.
• Дозировка:
  • Дети 1–5 лет: 0,2 мг/кг 2 раза в день.
  • Дети >5 лет: 5 мг 2–3 раза в день.
• Особенности:
  • Может вызывать сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации.
  • Применяется только при подтвержденных нарушениях мочеиспускания.

Теплые сидячие ванны

• Используются для облегчения симптомов раздражения уретры и дизурии.
• Оптимальная температура воды – 37–38°C, продолжительность – 10–15 минут 1–2 раза в день.
• NICE (2022) не рекомендует добавлять антисептики, так как они могут вызвать раздражение.

Коррекция запоров

Запор является фактором риска рецидива ИМП у детей, поэтому его устранение может способствовать снижению частоты инфекций.

Полиэтиленгликоль (Macrogol, PEG 3350)

• Механизм действия: удерживает воду в просвете кишечника, размягчая каловые массы.
• Дозировка:
  • Младенцы (6–12 мес.): 0,5 г/кг/сут.
  • Дети 1–6 лет: 4 г/сут.
  • Дети 7–12 лет: 8–10 г/сут.
• Особенности:
  • Действует мягко, не вызывает привыкания.
  • Требует достаточного потребления жидкости.

Лечение хронического пиелонефрита

• Длительная антибактериальная терапия (до 6 недель при обострении)
• Антибиотикопрофилактика при рецидивах (Нитрофурантоин, Фуразидин)
• Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса (консервативная или хирургическая)

Показания к госпитализации

• Возраст до 3 месяцев
• Тяжёлое течение (высокая температура, интоксикация)
• Подозрение на уросепсис
• Нарушение мочеиспускания, задержка мочи
• Неэффективность амбулаторного лечения через 48 часов

Осложнения

• Рефлюкс-нефропатия — очаговое рубцевание почечной паренхимы вследствие внутрипочечного рефлюкса инфицированной мочи, основная отдалённая угроза рецидивирующего/недолеченного пиелонефрита у детей раннего возраста.
• Артериальная гипертензия (Hypertension) вследствие рубцевания почечной ткани и активации ренин-ангиотензиновой системы.
• Хроническая болезнь почек (Chronic Kidney Disease in Children) — исход обширного двустороннего нефросклероза.
• Уросепсис — у детей раннего возраста, особенно младше 3 месяцев, при позднем начале терапии.
• Абсцесс почки, паранефральный абсцесс — редкое, но тяжёлое осложнение невылеченного или неадекватно леченного пиелонефрита.
• Хронический пиелонефрит (Chronic Pyelonephritis) — исход рецидивирующей, особенно осложнённой ПМР, инфекции.
• Осложнения беременности в будущем (преэклампсия, инфекции мочевых путей при беременности) у женщин, перенёсших в детстве рефлюкс-нефропатию.

Прогноз

Прогноз неосложнённой ИМП (цистит, единичный эпизод пиелонефрита без структурных аномалий) при своевременном лечении благоприятный, с полным выздоровлением без остаточных изменений почечной ткани. Согласно клиническому руководству AAP (Roberts, 2011, PMID 21873693), после первого эпизода фебрильной ИМП главный прогностический ориентир — данные УЗИ почек и мочевого пузыря: обнаружение гидронефроза или рубцевания указывает на более высокий риск ПМР высокой степени или обструктивной уропатии и требует дальнейшего обследования (МЦГ), тогда как при нормальной картине УЗИ рутинная МЦГ не показана даже без предшествующего исключения ПМР низкой степени. Прогноз ухудшается при рецидивирующей или осложнённой ИМП на фоне анатомических аномалий: риск прогрессирующего рубцевания почек и артериальной гипертензии нарастает с числом эпизодов пиелонефрита, особенно в возрасте до 2 лет, когда почечная паренхима наиболее уязвима к рубцеванию.

Профилактика

1. Антибиотикопрофилактика (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, частых рецидивах):
   • Нитрофурантоин 1–2 мг/кг на ночь
   • Фуразидин 1–2 мг/кг на ночь
   • Ко-тримоксазол 1–2 мг/кг на ночь
   • Согласно AAP (Roberts, 2011, PMID 21873693), данные наиболее актуальных исследований не подтверждают эффективность рутинной антибиотикопрофилактики в предотвращении рецидивов лихорадящей ИМП ни у детей без ПМР, ни при ПМР I–IV степени — профилактику стоит рассматривать индивидуально, а не назначать всем детям с ПМР по умолчанию.
2. Урологический контроль (УЗИ 1 раз в 6 мес при установленных аномалиях).
3. Регулярное мочеиспускание (каждые 2–3 часа), устранение задержки мочи.
4. Обильное питьё, за исключением избыточного, способного вызвать гипонатриемию у маленьких детей.
5. Коррекция запоров — устранение фактора риска рецидива ИМП.
6. Гигиенические меры: подмывание девочек спереди назад, своевременная смена подгузников.