О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (КР) «Гидронефроз» описывают единый подход к стенозу лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей и взрослых: как оценивать степень гидронефроза (по Лопаткину, по Onen и SFU, по переднезаднему размеру лоханки), чем обследовать (УЗИ, диуретическая сцинтиграфия, МРТ, КТ, функциональные пробы с дозами), когда оперировать и каким способом (пиелопластика открытая, лапароскопическая, роботическая; эндоскопические методы; нефрэктомия) и как наблюдать после операции.
- О чём документ
- Стеноз ЛМС и гидронефроз: классификации, диагностика с нормами диуретической ренографии, показания к пластике (дети: SFU III–IV, ПЗД лоханки больше 20 мм, ДФП меньше 40%, T½ больше 20 мин; взрослые: 2–3А стадии), наблюдение. КР 3.2
- Кого касается
- Взрослые и дети. Врачи — урологи, детские хирурги, детские урологи-андрологи; студенты, ординаторы. паспорт КР
- Заболевание и коды
- Гидронефроз: МКБ-10 N13.0, N13.1, Q62.0. КР 1.4
- Кто разработал
- Российское общество урологов; одобрено Научно-практическим советом Минздрава России. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 17, пересмотр не позднее 2025 года по титульному листу — актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе. паспорт КР
- Чего в документе нет
- Специфической реабилитации («не требуется»), «иных диагностических исследований», алгоритма в приложении Б (раздел пуст), шкал и опросников. КР 4
Из чего состоит документ
| Часть КР | О чём | Где в разборе |
|---|---|---|
| 1. Краткая информация (1.1–1.6) | Определение, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификации, клиническая картина | слой 2, слой 3 |
| 2. Диагностика (2.1–2.5) | Критерии диагноза, дифференциальная диагностика, осмотр, лаборатория, УЗИ, урография, КТ, сцинтиграфия, МРТ, функциональные пробы | слой 2, слой 3 |
| 3. Лечение (3.1–3.2) | Медикаментозное (вспомогательное), хирургическое: показания, виды пластики, эндоскопия, нефрэктомия, дренирование | слой 2, слой 3 |
| 4. Реабилитация | Специфическая рекомендация не требуется | слой 2, слой 3 |
| 5. Наблюдение | Сроки УЗИ и сцинтиграфии до и после операции, диспансеризация 3 года | слой 2, слой 3 |
| 6. Организация помощи | Показания к плановой и экстренной госпитализации, выписке | слой 2, слой 3 |
| Критерии качества | 7 критериев «да/нет» | слой 2, слой 3 |
| Приложения А1–А3, Б, В, Г | Рабочая группа, методология, алгоритмы (пусто), информация для пациента, шкалы (не предусмотрены) | слой 2, слой 3 |
| Список литературы | Не воспроизводится | паспорт КР |
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР: определение, этиология, эпидемиология, классификации, диагностика, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Разбор по структуре КР: определение, этиология, эпидемиология, МКБ-10, классификации, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, наблюдение, организация помощи, критерии качества.
Определение
Оригиналцит. 1Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) с нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника. Это повышает давление внутри лоханки и ведёт к атрофии паренхимы. КР 1.1
Этиология и патогенез
Оригиналцит. 2–5Гидронефроз бывает первичным (врождённым) — аномалия верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента — и вторичным (приобретённым) — следствие рубцовых изменений ЛМС или осложнение заболеваний, нарушающих отток мочи. КР 1.2
Причины врождённого стеноза ЛМС
- Внутренние: аномальное развитие гладкомышечных структур и нарушение иннервации — адинамичный, аперистальтический сегмент мочеточника, не способный создать эффективную перистальтическую волну; это самая частая причина (75%). Реже — врождённые уротелиальные клапаны мочеточника в зоне ЛМС. КР 1.2
- Внешние: вазоуретеральный конфликт — добавочный нижнесегментарный (аберрантный) сосуд сдавливает ЛМС и/или верхнюю треть мочеточника; такой сосуд встречается в 40% случаев, но его наличие само по себе не доказывает причину обструкции. Со временем он вызывает воспаление, фиброз и гипертрофию гладких миоцитов ЛМС. Чаще всего сосуд пересекает ЛМС по передней поверхности. Также причиной бывают изгибы мочеточника, фиксированные эмбриональными спайками, и высокое отхождение мочеточника от лоханки (дистопия ЛМС). КР 1.2
Причины приобретённого стеноза
Рубцевание ЛМС неизвестного происхождения; фиброэпителиальные полипы (редко); злокачественные опухоли мочеточника; рубцово-спаечный процесс после травм или операций на верхних мочевых путях; поствоспалительный периуретерит при длительном стоянии камня в ЛМС. С гидронефрозом ассоциированы подковообразная почка, удвоение почки и поясничная дистопия почки. КР 1.2
Антенатальный гидронефроз
В большинстве случаев (41–88%) антенатальный гидронефроз функциональный или транзиторный: он связан с дисфункцией созревания лоханки и/или мочеточника и спонтанно разрешается в раннем постнатальном периоде. Такие дети в дальнейшем могут не иметь симптомов и не нуждаться в операции. КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 5–9Стеноз ЛМС — вторая по частоте (после транзиторного гидронефроза) причина антенатально выявленного гидронефроза (50%). Пороки мочеполовой системы составляют 30% всех внутриутробно выявленных аномалий. Семейный анамнез — фактор риска. КР 1.3 У пациентов старше 40 лет гидронефроз чаще проявление других заболеваний. КР 1.3
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 10| Код | Название по КР |
|---|---|
| N13.0 | Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения |
| N13.1 | Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках |
| Q62.0 | Врождённый гидронефроз |
Классификация
Оригиналцит. 11–16В КР приведены три системы, которые используются в разных ситуациях.
По Лопаткину (1969)
| Стадия | Что это |
|---|---|
| 1-я, начальная | Пиелоэктазия без значимого гидрокаликоза и без нарушения функции почки |
| 2-я, ранняя | Расширение ЧЛС с ухудшением функции почки |
| 3А, терминальная | Значительное расширение ЧЛС, существенное снижение функции; потенциально обратима |
| 3Б, терминальная | Паренхима атрофируется; изменения необратимы |
Ультразвуковая по Onen (2007) — модификация SFU
| Степень | Что видно на УЗИ |
|---|---|
| I | Расширение лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия) |
| II | Расширение лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия) |
| III | Расширение лоханки, больших и малых чашечек; истончение паренхимы до 50% от нормы |
| IV | Расширение лоханки и чашечек; истончение паренхимы более чем на 50% от нормы |
Классификации в целом совпадают: 3Б по Лопаткину соответствует необратимым изменениям паренхимы, а IV степень по Onen — выраженным изменениям, пограничным с терминальными. КР 1.5
По переднезаднему размеру лоханки (ПЗД)
| Степень | 2-й триместр | 3-й триместр | После рождения |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | ПЗД 4–7 мм | 7–9 мм | ПЗД меньше 20 мм или SFU I–II |
| Умеренная | 7–9 мм | 9–15 мм | ПЗД 20–30 мм или SFU III |
| Тяжёлая | больше 10 мм | больше 15 мм | ПЗД больше 30 мм или SFU IV |
Высокий риск клинически значимого гидронефроза: ПЗД лоханки ≥ 10 мм до 28-й недели гестации и больше 15 мм после 28-й недели. КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 17–19Характерных симптомов нет. До появления антенатального скрининга чаще всего был пальпируемый объём в животе у младенцев, а второй по частоте симптом — инфекция мочевых путей; сейчас гидронефроз выявляют антенатально, до осложнений (почечная дисфункция, рецидивирующая ИМП, камни, артериальная гипертензия). Многие случаи долго бессимптомны или выявляются случайно. КР 1.6
У взрослых и детей старшего возраста возможны периодическая боль в животе или поясничной области, тошнота, рвота, гематурия, признаки ИМП; в анализах — микрогематурия, пиурия; редко — артериальная гипертензия. При полной непроходимости ЛМС развивается картина «блока почки», при двустороннем процессе — жалобы из-за нарастающей почечной недостаточности и азотемии. КР 1.6, КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 20–74Критерии диагноза: периодическая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки ИМП; и расширение ЧЛС вследствие сужения ЛМС по данным визуализации. КР 2
Дифференциальная диагностика
- Боль: нефролитиаз (подтверждают обзорной урографией или СКТ) и нефроптоз (боль при движении и нагрузке, стихает в покое; сравнение экскреторных урограмм лёжа и стоя). Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться. КР 2
- Пальпируемое образование: опухоль (почка малоподвижна, плотная, бугристая; на пиелограмме деформация лоханки, «ампутация» чашечек), поликистоз (обе почки увеличены, бугристы, почечная недостаточность), простая киста (сдавление ЧЛС; диагноз по УЗИ и МСКТ). При гематурии и пиурии — опухоль лоханки, пионефроз, туберкулёз почки. КР 2
- Пиелокаликоэктазия без обструкции (радиоизотопное исследование не выявляет нарушения функции): несахарный диабет, приём диуретиков, полидипсия и полиурия, чашечковые дивертикулы, полимегакаликоз, экстраренальная лоханка, синдром Пруне–Белли, парапельвикальная киста, папиллярный некроз, беременность. КР 2
- Уретерогидронефроз: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (микционная цистоуретрография), уретероцеле, мегауретер, аномалии положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный). Помогают экскреторная урография и МСКТ. КР 2
Осмотр и лаборатория
Физикальный осмотр показан всем (УУР C, УДД 5), но на ранних стадиях мало информативен: пальпация ненадёжна, баллотирующую опухоль находят только при терминальных стадиях 3А и 3Б с гигантской дилатацией ЧЛС. КР 2.2, КР 2.2
| Исследование | Для чего | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Общий анализ крови | Исключить острое воспаление (лейкоцитоз). КР 2.3 | C / 5 |
| Биохимия крови: креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды | Оценить функцию почек; при двустороннем гидронефрозе — рост креатинина и мочевины, сдвиги электролитов; гиперкалиемия жизнеугрожающая. КР 2.3, КР 2.3 | C / 5 |
| Общий анализ мочи | Исключить инфекцию; лейкоцитурия и гематурия могут указывать на камень или опухоль, пиурия — на инфекцию. КР 2.3 | C / 5 |
| Клиренс креатинина (проба Реберга) — при нефростомическом дренаже | Раздельно оценить фильтрацию и способность почки закислять мочу (снижена при поздних необратимых стадиях). КР 2.3 | C / 5 |
Инструментальные исследования
| Метод | Кому и когда | Что даёт и ограничения | УУР / УДД |
|---|---|---|---|
| УЗИ почек | Всем с подозрением на гидронефроз | Подтверждает и градирует гидронефроз, оценивает паренхиму обеих почек; не показывает функцию, возможен ложноположительный результат; метод динамического наблюдения после операций по ПЗД лоханки. КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
| УЗИ с диуретической нагрузкой (ФУЗИ/ДУЗИ) | Взрослым с подозрением | Оценка эвакуации, сократимости ЧЛС, степени обструкции; у детей — для различения обструктивного и необструктивного расширения. Ограничения: значительно сниженный объём паренхимы, новорождённые, выраженное расширение ЧЛС. КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
| Дуплексное сканирование артерий почек | Всем с гидронефрозом при недостаточной информативности других методов | Оценка кровоснабжения, добавочные сосуды; индекс резистентности (RI) больше 0,7 указывает на обструкцию (у взрослых чувствительность 92%, специфичность 88%). КР 2.4, КР 2.4 | A / 2 |
| Внутривенная урография | С возраста 1 месяца; оправдана первой линией, если нет КТ | Противопоказана детям до 2 недель и при непереносимости йодсодержащих контрастов; у младенцев первых месяцев ограничена (незрелая паренхима, нефропатия, высокая лучевая нагрузка). КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
| Инфузионная урография | Новорождённым и грудным при сниженной концентрационной функции | Улучшает визуализацию при морфологической незрелости нефрона. КР 2.4 | C / 5 |
| Микционная цистоуретрография (МЦУГ) | Дети до 1 года: SFU III–IV с ПЗД лоханки ≥ 15 мм, расширение дистального отдела мочеточника, остаточная моча, фебрильная ИМП в анамнезе | Исключает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (при SFU III–IV он выявляется у 20% с той же стороны). Не скрининг у новорождённых; при SFU I–II с нормальной паренхимой и симметричными почками не нужна. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
| КТ почек и ВМП с болюсным контрастированием | Старше 3 месяцев | Структура и функция, степень атрофии паренхимы, внешние причины (аберрантные сосуды, ретрокавальный мочеточник). Чувствительность/специфичность: стеноз ЛМС 98%/100%, вазоуретеральный конфликт 91%/100%. У детей показания строго обоснованы (доза и седация). Противопоказания: возраст до 3 месяцев, выраженное нарушение концентрации почек, непереносимость йодсодержащих контрастов. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4 | A / 2 |
| Динамическая сцинтиграфия (пентетат кальция-тринатрия) | Всем с гидронефрозом | Раздельная функция и характер выведения. КР 2.4 | A / 2 |
| Динамическая сцинтиграфия с Технемагом 99mTc | Дети | Из-за незрелости клубочков; диуретическая ренография после 4–6 недель жизни, оптимально первое исследование в 3 месяца. КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
| Сцинтиграфия с диуретиком | Дети с односторонним/двусторонним SFU III–IV, ПЗД ≥ 15 мм, ПМР исключён; ухудшение степени по УЗИ | Отличает стеноз ЛМС от необструктивного гидронефроза. Не показана при SFU I–II с нормальной паренхимой и симметричными почками. КР 2.4, КР 2.4 | A / 2 |
| Статическая сцинтиграфия (сукцимер 99mTc) | Взрослым | Функция паренхимы, очаговые/диффузные изменения; чувствительность 88%, специфичность 84%; мало информативна при симметричном поражении и единственной почке. КР 2.4, КР 2.4 | B / 2 |
| МР-урография с диуретиком | Независимо от возраста | Анатомия, дифференциальная функция, уродинамика без ионизирующего излучения; чувствительность/специфичность: дилатация ЧЛС 95–100%/83–90%, стеноз ЛМС 92–100%/80–95%, вазоуретеральный конфликт 89–96%/88–96%. У маленьких детей нужна седация. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4 | A / 2 |
| Ретроградная уретеропиелография | Взрослым; показание — не видно мочеточник ниже обструкции по неинвазивным методам | Точная локализация и протяжённость сужения; важна при планировании повторных операций. КР 2.4 | C / 5 |
| Антеградная пиелоуретерография | Независимо от возраста, при нефростоме | Локализация и протяжённость стеноза. КР 2.4 | C / 5 |
| Пиеломанометрия (тест Whitaker) | При нефростоме или сомнительных результатах менее инвазивных тестов | Давление в ЧЛС при скорости введения 10 мл/мин. КР 2.4 | C / 5 |
| Уретероскопия | Исключить стеноз анастомоза после пластики или рецидив после эндопиелотомии | Лучше с лечебной целью в тот же сеанс; прохождение уретероскопа через зону сужения не исключает стеноз. КР 2.4, КР 2.4 | C / 5 |
Дозы и расчёты для нагрузочных проб
Диуретик (препарат группы сульфонамидов, АТХ C03CA) для нагрузочных проб при инструментальных исследованиях:
| Группа | Доза | Максимум |
|---|---|---|
| Первый год жизни | 1 мг/кг | 20 мг (у детей) |
| От 1 года до 16 лет | 0,5 мг/кг | 20 мг (у детей) |
| 18 лет и старше | 0,5 мг/кг | 40 мг |
КР 2.4, КР 2.4. КР не называет дозу для 16–18 лет.
Объём контраста при МЦУГ равен возрастной ёмкости пузыря: у детей до 2 лет V (мл) = вес (кг) × 7; старше 2 лет — по формуле Коффа V (мл) = 30 × (возраст в годах + 1); у старших детей и взрослых — средняя эффективная ёмкость по ритму спонтанных мочеиспусканий. Вводят низкоосмолярное контрастное средство (йогексол или йодиксанол) через стерильный катетер. КР 2.4
Эффективная доза при КТ (4 скана): ранний возраст 4,5–6,2 мЗв, 3–7 лет 6,5–9 мЗв, 8–12 лет 8,8–14 мЗв, подростки до 18 мЗв. КР 2.4
Нормы сцинтиграфии и функциональных проб
| Показатель | Значение по КР |
|---|---|
| Дифференциальная функция почек (1–2 минута) | Норма 45–55%; слабая функция при ДФП меньше 20%, умеренно сниженная — 29–39%. КР 2.4 |
| Обструктивная кривая при пентетате | Период полувыведения препарата больше 40 минут. КР 2.4 |
| Время кортикального транзита (КТТ) | Норма 3 минуты; отсроченное КТТ — предиктор стеноза ЛМС и необходимости операции у детей с односторонним гидронефрозом. КР 2.4 |
| T½ после диуретика | Меньше 10–15 минут — обструкции нет; 15–20 минут — сомнительно; больше 20 минут — выраженная обструкция ЛМС. КР 2.4 |
| Протокол введения диуретика | Через 20 минут после радиометки (пентетат); у детей с Технемагом 99mTc — одновременно с препаратом. КР 2.4, КР 2.4 |
| Когда проводить у детей | После 6–8 недели жизни, при тяжёлом гидронефрозе и истончении коры можно раньше. КР 2.4 |
| Тест Whitaker (10 мл/мин) | Разница давления меньше 15 см вод. ст. — норма; больше 22 см вод. ст. — обструкция; 15–22 см — сомнительно, скорость повышают до 15 мл/мин. КР 2.4 |
Условия, влияющие на пробу: гидратация, снижение СКФ (меньше 15 мл/мин), объём ЧЛС, наполнение пузыря; перед исследованием пероральная жидкость и микция, катетер пузыря — только при нарушении функции пузыря или подозрении на ПМР. КР 2.4
Лечение
Оригиналцит. 75–106Медикаментозное лечение
Не имеет основного значения: вспомогательная роль при подготовке к операции и предупреждении осложнений. КР 3.1
Показания к хирургическому лечению
Цель — восстановить пассаж мочи, сохранить функцию, предупредить хронический пиелонефрит и атрофию паренхимы. КР 3.2
| Пациенты | Показание к ранней коррекции |
|---|---|
| Дети (по рекомендациям EAU/ESPU) | Гидронефротическая трансформация III–IV (SFU), ПЗД лоханки больше 20 мм, ДФП меньше 40%, отрицательная диуретическая проба (T½ больше 20 мин). КР 3.2 |
| Взрослые | Гидронефроз 2–3А стадии. КР 3.2 |
| Переход от наблюдения к пиелопластике | Снижение ДФП более чем на 10% за период наблюдения, рост ПЗД лоханки, нарастание степени SFU, появление боли или ИМП. КР 3.2 |
Виды пластики
| Операция | Кому | Результаты и особенности | УУР / УДД |
|---|---|---|---|
| Открытая пиелопластика (передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ) | Дети III–IV (SFU); взрослые 2–3А | Эффективность около 87–95%; недостатки — морбидность и длина разреза. КР 3.2, КР 3.2 | C / 5 |
| Лапароскопическая / ретроперитонеоскопическая | Те же | Эффективность 85–100% (первая операция — Schuessler, 1993); малая кровопотеря, низкая морбидность, косметика; успешна у детей младше 1 года и у пожилых старше 70 лет, при подковообразной почке. Доступы транс- и экстраперитонеальный не различаются по функции, ретроперитонеоскопический требует больше времени. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2 | C / 5 |
| Робот-ассистированная | Те же | Функциональные результаты и осложнения как при лапароскопической; у детей ниже койко-день, морбидность, кровопотеря; повторная операция по поводу стеноза анастомоза за 2 года — 5% против 13%. Минусы — нет тактильной связи, высокая стоимость. КР 3.2, КР 3.2 | C / 5 |
| Эндоскопические (эндопиелотомия, баллонная дилатация) | Отобранные пациенты | См. ниже. КР 3.2 | C / 5 |
| Нефрэктомия | Терминальный 3Б гидронефроз | См. ниже. КР 3.2 | C / 5 |
Выбор техники пластики. Золотым стандартом реконструктивной хирургии КР называет ампутационную пиелопластику Hynes–Anderson: удаляют изменённый ЛМС (и при необходимости патологический участок верхней трети мочеточника и часть лоханки) и точно сопоставляют края. При протяжённых или множественных стриктурах и малой внутрипочечной лоханке она не подходит. КР 3.2 При протяжённых стриктурах верхней трети мочеточника целесообразны лоскутные пластики (спиральный лоскут по Culp–DeWeerd, вертикальный по Scardino–Prince), дающие анастомоз без натяжения. КР 3.2 При высоком отхождении мочеточника — Y-V пластика по Фолею (Foley) или пиелопластика по Альбаррану–Лихтенбергу; Y-V пластика по Фолею сокращает время операции и облегчает интракорпоральные швы, а различие успеха с Hynes–Anderson статистически незначимо. КР 3.2 При вазоуретеральном конфликте нужно одновременно удалить суженный участок и устранить конфликт; наиболее популярна антевазальная пиелопластика по Hynes–Anderson. КР 3.2
КР называет «золотым стандартом» и ампутационную пиелопластику Hynes–Anderson (реконструктивная хирургия), и лапароскопическую пиелопластику (современное лечение гидронефроза). КР 3.2
Дренирование после пластики. Верхние мочевые пути дренируют внутренним двойным J-стентом на 4–6 недель (единого мнения о ретроградной или антеградной установке нет). Бездренажная пластика изучается, но дренирование обязательно при единственной почке, протяжённых стенозах верхней трети мочеточника, выраженной кровоточивости анастомозируемых поверхностей и уретерите. КР 3.2, КР 3.2
Эндоскопические методы
- Перкутанная (чресфистульная) эндопиелотомия (впервые Ramsay, 1984): короче госпитализация, быстрее восстановление, эффективность 65–93%, но функциональные результаты хуже, чем при пластике. Лучше результаты при раннем гидронефрозе (2-я стадия по Лопаткину) и сохранной функции, хуже при 3А. При стенозе длиннее 2 см результаты перкутанной и трансуретральной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными. У детей применяется редко. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
- Баллонная дилатация: наиболее эффективна при стенозе уретеропиелоанастомоза, если выполнена в первые 2–3 месяца после первичной операции. Баллонная дилатация высокого давления применяется и при стенозе ЛМС у детей первых лет жизни (до 18 месяцев): положительные результаты в 70–80%, ниже, чем после открытых операций, но выше комплаентность и малая травматичность. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
Нефрэктомия
Показана при терминальном 3Б гидронефрозе, чтобы избавиться от нефункционирующего органа: симптоматичные пациенты с ДФП меньше 15–20% или нефункционирующей почкой либо при невозможности повторных реконструктивных операций; только при сохранной функции контралатеральной почки. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
Дренирование почки (нефростомия, внутренний стент)
Чрескожная пункционная нефростомия или внутренний стент показаны, чтобы предупредить обострение хронического пиелонефрита, прогрессирование хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной почки, купировать боль и решить вопрос между нефрэктомией и органосохраняющей операцией (УУР C, УДД 4). Через 1–2 недели после дренирования исследуют очистительную и концентрационную функцию почки (при нефростоме) и выполняют динамическую нефросцинтиграфию. КР 3.2, КР 3.2
Реабилитация
Оригиналцит. 107Специфическая реабилитация не требуется. КР 4
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 108–114Динамическое наблюдение без операции
Рекомендовано всем детям в постнатальном периоде с функцией почки больше 40% и ПЗД лоханки меньше 15 мм (УУР C, УДД 4). Обоснование: гидронефроз SFU I–II может спонтанно регрессировать в течение первых 12–14 месяцев жизни в 65% случаев. КР 5, КР 5
- УЗИ — раз в 3 месяца в течение первого года жизни; при отсутствии отрицательной динамики — раз в 6 месяцев; нефросцинтиграфия с Технемагом 99mTc — раз в год. КР 5
- При росте степени гидронефроза — динамическая нефросцинтиграфия с диуретической пробой. КР 5
- У взрослых для наблюдения предпочтительны изотопные исследования (Технемаг 99mTc или сукцимер 99mTc). КР 5
После операции
- УЗИ почек раз в 6 месяцев и сцинтиграфия почек через 1 год после операции (УУР C, УДД 5). КР 5
- Диспансерное наблюдение у участкового врача-уролога 3 года; при остаточной дилатации ЧЛС срок можно продлить (УУР C, УДД 5). КР 5
- Если дилатация ЧЛС не соответствует срокам после операции — СКТ и уретероскопия, чтобы исключить стеноз уретеропиелоанастомоза (УУР C, УДД 4). КР 5
Организация оказания помощи
Оригиналцит. 115–117| Ситуация | Что в КР |
|---|---|
| Плановая госпитализация | Подтверждённый стеноз ЛМС, гидронефроз 2–3 стадии — для реконструктивной операции. КР 6 |
| Экстренная госпитализация | Острый обструктивный пиелонефрит. КР 6 |
| Выписка | Нет необходимости в стационарном лечении при проходимом стенте; нет гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений; достигнут свободный пассаж мочи по ВМП по УЗИ или при необходимости КТ. КР 6 |
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 118–124КР содержат 7 критериев с оценкой «да/нет». КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи при гидронефрозе
- Реконструктивная операция детям с гидронефрозом III–IV степени (SFU). КР, критерии качества
- Реконструктивная операция взрослым с гидронефрозом 2–3А стадии (по Лопаткину). КР, критерии качества
- Органоуносящая операция при 3Б стадии. КР, критерии качества
- УЗИ почек через 6 месяцев после реконструктивного вмешательства. КР, критерии качества
- УЗИ почек через 1 год после реконструктивного вмешательства. КР, критерии качества
- Сцинтиграфия почек через 1 год после реконструктивного вмешательства. КР, критерии качества
- Наблюдение участковым врачом-урологом 3 года после реконструктивного вмешательства. КР, критерии качества
Информация для пациента
Оригиналцит. 125–127Пациента информируют о клинической картине, методах лечения и их результатах; выбор метода делают после беседы и вопросов. Обсуждают риски прогрессирования и атрофии паренхимы вплоть до потери функции, осложнения (вторичные камни, острый пиелонефрит, артериальная гипертензия, терминальные изменения паренхимы), риски операции (пиелопластика, перкутанная и трансуретральная эндопиелотомия) и наблюдения. Пациентам с гидронефрозом единственной почки нужно постоянное наблюдение из-за риска анурии и острой почечной недостаточности. Подчёркивают малую эффективность медикаментозного лечения, сроки удаления стента и последующего мониторинга, сроки восстановления уродинамики и то, что остаточная дилатация ЧЛС на УЗИ сама по себе не означает рецидива. КР, приложение В, КР, приложение В, КР, приложение В
Ребёнок с гидронефрозом: что обследовать
- УЗИ почек с оценкой ПЗД лоханки, степени по SFU и паренхимы обеих почек. КР 2.4
- Анализы: общий анализ крови и мочи, креатинин, мочевина, электролиты. КР 2.3, КР 2.3
- SFU III–IV или ПЗД ≥ 15 мм, расширение дистального мочеточника, остаточная моча, фебрильная ИМП — МЦУГ (объём контраста по возрасту). КР 2.4, КР 2.4
- ПМР исключён — диуретическая сцинтиграфия (не раньше 4–6 недель жизни, оптимально 3 месяца; доза диуретика по таблице). КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
- Оценить T½ (больше 20 мин — обструкция) и ДФП (меньше 40% — показание к операции). КР 2.4, КР 3.2
- КТ или МРТ только по строгим показаниям (КТ — старше 3 месяцев; нужна седация). КР 2.4, КР 2.4
Решение: наблюдать или оперировать
- Функция почки больше 40% и ПЗД меньше 15 мм — наблюдение: УЗИ раз в 3 месяца в первый год, затем раз в 6 месяцев, сцинтиграфия раз в год. КР 5, КР 5
- SFU III–IV, ПЗД больше 20 мм, ДФП меньше 40%, T½ больше 20 мин — пластика. КР 3.2
- Падение ДФП более чем на 10%, рост ПЗД, рост степени SFU, боль или ИМП — переход к пиелопластике. КР 3.2
- Взрослый с 2–3А стадией — пластика; 3Б — нефрэктомия при сохранной контралатеральной почке. КР 3.2, КР 3.2
Вопросы и ответы
Оригиналцит. 42–44, 46, 63, 77, 86, 108, 112, 113Когда оперировать гидронефроз у ребёнка?
При III–IV степени SFU, ПЗД лоханки больше 20 мм, ДФП меньше 40% и T½ больше 20 минут; наблюдение — при функции больше 40% и ПЗД меньше 15 мм. КР 3.2, КР 5
Можно ли делать МЦУГ всем детям с гидронефрозом?
Нет: показана детям до года при SFU III–IV с ПЗД ≥ 15 мм и другими признаками; при SFU I–II не нужна. КР 2.4, КР 2.4
Какая доза диуретика для пробы?
Первый год жизни 1 мг/кг; 1–16 лет 0,5 мг/кг (максимум у детей 20 мг); от 18 лет 0,5 мг/кг (максимум 40 мг). КР 2.4, КР 2.4
Что считать обструкцией по диуретической ренографии?
T½ больше 20 минут; меньше 10–15 минут — обструкции нет; 15–20 минут — сомнительно. КР 2.4
На какой срок ставят стент после пластики?
На 4–6 недель. КР 3.2
- ЛМС / ПУС
- Лоханочно-мочеточниковый (пиело-уретеральный) сегмент — место перехода лоханки в мочеточник. КР 1.1
- ГНТ
- Гидронефротическая трансформация — расширение ЧЛС с нарушением оттока. КР 1.5
- SFU
- Ультразвуковая шкала Society for Fetal Urology; в КР — в модификации Onen (I–IV). КР 1.5
- ПЗД
- Переднезадний диаметр лоханки на поперечном УЗ-срезе в проекции ворот почки. КР 1.5
- ДФП
- Дифференциальная (раздельная) функция почек по сцинтиграфии; норма 45–55%. КР 2.4
- T½
- Время выведения 50% радиофармпрепарата из лоханки. КР 2.4
- КТТ
- Время кортикального транзита радиофармпрепарата; норма 3 минуты. КР 2.4
- Операция Hynes–Anderson
- Ампутационная пиелопластика с иссечением изменённого ЛМС. КР 3.2
- УУР, УДД
- Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Гидронефроз». МКБ-10: N13.0, N13.1, Q62.0. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые, дети. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов».
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 17. Пересмотр не позднее 2025 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 17). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — это стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника»
Раздел 1.1
В разборе:ОпределениеГлоссарий
«Стеноз мочеточника в ЛМС из-за аномального развития гладкомышечных структур и нарушения иннервации, что определяет наличие адинамичного, аперистальтического сегмента мочеточника, который не позволяет развивать эффективную перистальтическую волну (наиболее распространенная причина гидронефроза,75%)»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Аберрантный сосуд может встречаться в 40% случаев. При этом сам факт его наличия в области ЛМС не означает, что сосуд является непосредственной причиной обструкции»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Рубцевание ЛМС неизвестного происхождения; 2. Фиброэпителиальные полипы (редкая причина стеноза ПУС); 3. Злокачественные новообразования мочеточника; 4. Рубцово-спаечный процесс в области ЛМС после травмы или операций на верхних мочевых путях (ВМП); 5. Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе (длительном стоянии конкремента в ЛМС)»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«в большинстве случаев данная патология имеет функциональный или транзиторный характер (41-88%), является следствием дисфункции созревания лоханки и/ или мочеточника и спонтанно разрешается в раннем постнатальном периоде»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенезЭпидемиология
«гидронефроз является одной из наиболее часто обнаруживаемых патологий, наблюдаемых примерно у 1–5% всех беременностей»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Частота гидронефроза у новорожденных составляет 1:1500. У мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек, и обычно (в 2/3 случаев) выявляется с левой стороны»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Двустороннюю обструкцию отмечают примерно в 30% (в диапазоне 10-46%) случаев»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20-40 лет, причём у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«N13.0 – Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках Q62.0 – Врожденный гидронефроз»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10
«1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки; 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия); II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия); III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы; IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы»
Раздел 1.5
В разборе:КлассификацияГлоссарий
«Легкая степень: ПЗД от 4 до 7 мм во 2 триместре, 7-9 мм – в 3 триместре; · Умеренная степень: ПЗД от 7 до 9 мм во 2 триместре, 9-15 мм – в 3 триместре; · Тяжелая степень: ПЗД >10 мм во 2 триместре, >15 мм – в 3 триместре»
Раздел 1.5
В разборе:КлассификацияГлоссарий
«Высокий риск клинически значимого гидронефроза определяют значения ПЗД лоханки ≥ 10 мм до 28 недели гестации и >15 мм после 28 недели»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Легкая степень: ПЗД <20 мм или SFU I-II степени; · Умеренная степень: ПЗД в диапазоне 20-30 мм или SFU III степени; · Тяжелая степень: ПЗД >30 мм или SFU IV степени»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«У взрослых и детей старшего возраста симптомы могут включать периодическую боль в животе или поясничной области, тошноту, рвоту, гематурию или признаки инфекции мочевыводящих путей»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«В случае развития полной непроходимости ЛМС проявляется клиническая картина «блока почки»»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки инфекции мочевыводящих путей 2. Расширение ЧЛС в связи с сужение ЛМС по данным визуализирующих методов диагностики»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом и нефроптозом»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза почек и простой кисты почки»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«— несахарный диабет; — приём диуретиков; — физиологическая полидипсия и полиурия; — «чашечковые» дивертикулы; — полимегакаликоз; — экстраренальная лоханка; — синдром Пруне–Белли (Prune–Belly syndrome); — парапельвикальная киста; — папиллярный некроз; — физиологическое расширение ВМП на фоне беременности»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«— пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии); — уретероцеле; — мегауретера; — аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Для диагностики гидронефроза рекомендуется проведение физикального осмотра всем пациентам»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для исключения острого воспалительного процесса»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови (креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды) для оценки функции почек»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«проведение исследования функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для уточнения характера изменений почечной паренхимы и оценки фильтрационной функции почки»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам с подозрением на гидронефроз для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек с функциональной (фармакологической (диуретической) нагрузкой (ФУЗИ или ДУЗИ)) взрослым пациентам с подозрением на гидронефроз для оценки эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования артерий почек всем пациентам с ГН для оценки кровоснабжения почек, выявления добавочных сосудов при недостаточной информативности иных лучевых методик»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Значение RI больше 0,7 указывает на обструкцию. У взрослых пациентов этот диагностический тест имеет чувствительность 92% и специфичность 88%»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение внутривенной урографии всем пациентам с подозрением на гидронефроз с возраста 1 месяца»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Выполнение внутривенной урографии противопоказано у детей возрастом менее двух недель»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Внутривенная урография противопоказана пациентам в случае непереносимости рентгеноконтрастных средств, содержащих йод»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение внутривенной (инфузионной) урографии у новорожденных и пациентов грудного возраста при сниженной концентрационной функции почек»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«1 мг/кг для пациентов первого года жизни и 0,5 мг/кг - пациентам в возрасте от одного до шестнадцати лет, до максимальной дозы у детей - 20 мг»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаЧек-листыВопросы и ответы
«0,5 мг/кг для пациентов 18 лет и старше, максимальная доза 40 мг»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаВопросы и ответы
«Рекомендуется выполнение опорожняющей цистоуретрографии или микционной цистоуретрографии (МЦУГ) пациентам в возрасте до 1 года с подозрением на ГН и эхо-признаками гидронефроза высокой степени (SFU III-IV с ПЗР лоханки ≥ 15 мм)»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаЧек-листыВопросы и ответы
«будет диагностирован с ипсилатеральной стороны примерно у 20% этих пациентов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Пациенты с ГН низкой степени (SFU I-II), с нормальной почечной паренхимой и симметричным размером почек не нуждаются в МЦУГ»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаВопросы и ответы
«V (мл) = Вес (кг) × 7, а у детей старше двух лет по формуле Коффа: V(мл) = 30 × (возраст в годах + 1)»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам старше 3 месяцев с подозрением на гидронефроз для оценки структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС СКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В дооперационной диагностике уро-вазального (вазоуретерального) конфликта СКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«эффективная доза у пациентов раннего возраста составляет 4.5-6,2 мЗв, у пациентов 3-7 лет – 6,5-9 мЗв, 8-12 лет – 8,8-14 мЗв, а у подростков может достигать 18 мЗв»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Противопоказания к проведению СКТ: возраст пациента до трех месяцев, выраженное нарушение концентрационной способности почек, непереносимость рентгеноконтрастных средств, содержащих йод»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с кальция тринатрия пентетатом всем пациентам с гидронефрозом»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«считается нормальной при значении ДФП в диапазоне 45-55%. Функция почечной паренхимы слабая при ДФП менее 20% и умеренно снижена при ДФП – 29-39%»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаГлоссарий
«обструктивный тип кривой мочевыведения с периодом полувыведения ДРС более 40 минут»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с применением радиофармацевтического диагностического средства Технемаг 99mTc пациентам детского возраста с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также характера выведения диагностического радиофармацевтического средства (код АТХ V09) из ВМП, в связи с незрелостью клубочкового аппарата»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«рекомендуемое время проведения диуретической ренографии - после 4-6 недель жизни. Оптимальным сроком первого изотопного исследования почек является возраст пациента 3 месяца»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы у пациентов детского возраста проводится после 6-8 недели жизни, но может быть выполнена раньше у пациентов с тяжелым гидронефрозом и истончением коры»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек с нагрузочными пробами (препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) - режим дозирования см. выше) детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести (SFU III-IV, ПЗД ≥ 15 мм), у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ для исследования уродинамики ВМП в условиях форсированного диуреза с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«Введение препарата из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) через 20 минут после введения радиометки»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Т1/2 менее 10-15 мин – данных за обструкции мочеточника нет; T1/2 превышающее 20 минут - означает выраженную обструкцию ЛМС; T1/2 в диапазоне 15-20 мин, результат диуретического теста является сомнительным»
Раздел 2.4
«не показана при оценке ГН низкой степени (SFU 1-2) с нормальной почечной паренхимой и симметричным размером почек»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется сцинтиграфии почек в статическом режиме с Технеция [99mTc] сукцимером взрослым пациентам с гидронефрозом для более точной оценки функциональной активности почечной паренхимы и выявления фокальных или диффузных ее изменений»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«в выявлении склеротических изменений почечной паренхимы – 88% и 84% соответственно»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии урографии (МРТ) с нагрузочными пробами (препарат из группы сульфонамиды (код АТХ C03CA) - режим дозирования см. выше) пациентам с гидронефрозом независимо от возраста для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки дифференциальной функции почек и исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«При выявлении дилатации ЧЛС чувствительность МРТ составляет 95-100%, специфичность – 83-90%, в случае стеноза ЛМС данные показатели составляют 92-100% и 80-95%, для уретеровазального конфликта – 89-96% и 88-96% соответственно»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«существенным ограничением проведения МРТ у пациентов младшего возраста является необходимость обязательной седации»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаЧек-листы
«Рекомендуется выполнение ретроградной уретеропиелографии взрослым пациентам с гидронефрозом для четкой визуализации ВМП со стороны поражения, с целью подтверждения диагноза, определения анатомического состояния ЛМС, точной локализации обструкции и протяженности зоны сужения мочеточника»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение антеградной пиелоуретерографии пациентам с гидронефрозом вне зависимости от возраста при наличии нефростомического дренажа»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Тест предполагает измерение давления в ЧЛС с фиксированной скоростью 10 мл/мин. Интерпретация результатов: — нормальной считают разницу менее 15 см водного столба; — наличие обструкции подтверждают при разнице более 22 см водного столба; — при разнице более 15 см водного столба, но менее 22 см водного столба, результат считают сомнительным и повышают скорость введения до 15 мл/мин»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение уретероскопии пациентам с гидронефрозом, вне зависимости от возраста, для исключения стеноза уретеропиелоанастомоза после предшествующей реконструктивно-пластической операции или подозрении на рецидив стеноза ЛМС после перкутанной (чресфистульной) эндопиелотомии»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Возможность проведения уретероскопа через зону предполагаемого сужения в лоханку не означает отсутствие стеноза»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медикаментозное лечение не имеет основного значения и играет вспомогательную роль»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Основная цель оперативного лечения – восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и атрофии почечной паренхимы»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«ранняя хирургическая коррекция стеноза ЛМС показана детям с III-IV степенью ГНТ (SFU), переднезадним диаметром лоханки >20 мм, дифференциальной функцией почки (ДФП) <40% и отрицательной диуретической пробой (Т1/2> 20 мин)»
Раздел 3.2
В разборе:ЛечениеЧек-листыВопросы и ответы
«Рекомендуется выполнение открытых пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III-IV степенью ГНТ (SFU) и взрослым с гидронефроз 2-3А стадий»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«При протяженных стриктурах в/3 мочеточника наиболее целесообразно выполнять лоскутные пиелопластики с целью создания анастомоза без натяжения и минимальной деваскуляризации ЛМС. К таким пластикам относят пластику спиральным лоскутом по Culp-DeWeerd и пластику вертикальным лоскутом по Scardino-Prince»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При высоком отхождении мочеточника может быть выполнена Y-V образная пластика по Фолею (Foley) или пиелопластика по Альбаррану-Лихтенбергу»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Наличие вазоуретерального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, предполагающей одновременное удаление суженного участка мочеточника и устранение этого конфликта»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«ВМП после операции дренируются стентом (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики,) на 4-6 недель»
Раздел 3.2
В разборе:ЛечениеЧек-листыВопросы и ответы
«дренирование ВМП регламентировано у пациентов с единственной почкой, протяженными стенозами в/3 мочеточника, выраженной интраоперационной геморрагией из анастомозируемых поверхностей, а также у пациентов с уретеритом»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III-IV степенью ГНТ (SFU) и взрослым с гидронефроз 2-3А стадий»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики ретроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется выполнение робот-ассистированных пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III-IV степенью ГНТ (SFU) и взрослым с гидронефроз 2-3А стадий»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«только 5% пациентов потребовали повторного хирургического вмешательства по поводу стеноза анастомоза в сравнении с 13% пациентов»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН с целью предотвращения гибели почки»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«перкутанная (чресфистульная) эндопиелотомия может быть эффективна в 65-93%»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты перкутанной (чресфистульной) и трансуретральной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Баллонная дилатация наиболее эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления применяется и для малоинвазивного лечения стеноза ЛМС у пациентов первых лет жизни (до 18 месяцев)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Процент положительных результатов баллонной дилатации составляет 70-80%»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется выполнение нефрэктомии у пациентов с терминальным 3Б ГН»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях: o Предотвращение обострения хронического пиелонефрита; o Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки; o купирование болевого симптома; o решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Динамическое наблюдение рекомендуется всем пациентам в постнатальном периоде с функцией почки > 40% и ПЗД лоханки <15 мм»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдениеЧек-листыВопросы и ответы
«гидронефроза I-II степени SFU спонтанно регрессировать в течение первых 12-14 месяцев жизни в 65% случаев»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Ультразвуковой мониторинг – 1 раз в 3 месяца в течение первого года жизни для оценки динамики ретенционных изменений почек. При отсутствии отрицательной динамики УЗИ рекомендуется – 1 раз в 6 месяцев и нефросцинтиграфия с Технемагом 99mTc для оценки функции почечной паренхимы – 1 раз в год»
Раздел 5
«При увеличении степени ГНТ – динамическая нефросцинтиграфия с Технемагом 99mTc с диуретической пробой»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Рекомендуется всем пациентам с гидронефрозом выполнить УЗИ почек 1 раз в 6 мес., а сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдениеЧек-листыВопросы и ответы
«Рекомендуется всем пациентам с гидронефрозом диспансерное наблюдение в течение 3-х лет после операции у участкового врача-уролога»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдениеЧек-листыВопросы и ответы
«При наличии у пациентов дилатации чашечно-лоханочной системы, не соответствующей срокам послеоперационного лечения, рекомендуется выполнение СКТ и уретероскопии»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
«Показания для плановой госпитализации: 1. подтвержденный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз 2-3 стадии на основании инструментальных методов диагностики для проведения реконструктивной операции»
Раздел 6
В разборе:Организация оказания помощи
«Показания для экстренной госпитализации: 1. острый обструктивный пиелонефрит»
Раздел 6
В разборе:Организация оказания помощи
«Показания к выписке пациента из стационара: 1) Отсутствие необходимости в стационарном наблюдении и лечении после проведенной операции при адекватной проходимости стента»
Раздел 6
В разборе:Организация оказания помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство детям с гидронефрозом III-IV степени (SFU)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство взрослым пациентам с гидронефрозом 2-3А стадии (классификация Н.А. Лопаткина)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено органоуносящее хирургическое вмешательство пациентам с гидронефроз 3Б стадии (классификация Н.А. Лопаткина)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено УЗИ почек через 6 месяцев после реконструктивного вмешательства»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено УЗИ почек через 1 год после реконструктивного вмешательства»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена сцинтиграфия почек через 1 год после реконструктивного вмешательства»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
«Произведено наблюдение участковым врачом-урологом в течение 3-х лет после реконструктивного вмешательства»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 7
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Гидронефроз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Их необходимо предупредить о необходимости находиться под постоянным наблюдением ввиду риска развития анурии и острой почечной недостаточности»
Приложение В. Информация для пациента
В разборе:Информация для пациента
«Необходимо информировать пациента о малой эффективности медикаментозного лечения»
Приложение В. Информация для пациента
В разборе:Информация для пациента
«о возможности резидуальной дилатации ЧЛС при УЗИ, что само по себе еще не означает рецидива заболевания»
Приложение В. Информация для пациента
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 17) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов».
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.