Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья. Индивидуальный календарь

Определение

Индивидуальный календарь прививок — это не особый документ и не «облегчённая» вакцинация, а решение врача о том, когда и чем привить конкретного ребёнка, если сроки национального календаря нарушены или у ребёнка есть болезнь, влияющая на выбор времени и препарата. Правовая основа:

• прививки проводят гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний; перечень противопоказаний утверждает федеральный орган исполнительной власти (ст. 11 Федерального закона № 157-ФЗ);
• при изменении сроков вакцинацию проводят по схемам национального календаря, порядка проведения прививок и инструкциям к препаратам (приложение № 3 к приказу № 1122н, п. 8); СанПиН 3.3686-21 (п. 4208) прямо называет это проведением прививок по индивидуальной схеме;
• перед каждой прививкой врач (фельдшер) осматривает ребёнка, измеряет температуру, собирает анамнез (хронические болезни, недоношенность, родовая травма, судороги, реакции на прошлые прививки, аллергии) и письменно заключает о допуске с учётом показаний и противопоказаний к каждой вакцине (СанПиН 3.3686-21, п. 4210; методические рекомендации 2019 г.).

Главный документ по противопоказаниям — МУ 3.3.1.1095-02 (2002 г.); он дополняется МУ 3.3.1879-04 (профилактика поствакцинальных осложнений у детей с хроническими болезнями) и главой V методических рекомендаций Минздрава 2019 года (иммунизация особых групп). Письмо Минздрава России от 23.08.2017 № 15-2/10/2-5896 («Противопоказания к вакцинации»), на которое ссылается ст. 11 закона № 157-ФЗ, при подготовке статьи как полный текст получить не удалось: опора в статье — на МУ 2002 года и рекомендации 2019 года.

Что делать при расхождении документов. МУ 2002 и 2004 годов и методические рекомендации 2019 года старше приказа № 1122н; в частности, они упоминают БЦЖ-М «для всех новорождённых» и ревакцинацию БЦЖ в 7 лет, тогда как действующий приказ № 1122н предусматривает БЦЖ-М по умолчанию (БЦЖ — при заболеваемости выше 80 на 100 тысяч и при больном в окружении) и ревакцинацию в 6–7 лет. По календарным срокам и составу вакцин приоритет — у приказа № 1122н и инструкции к препарату; МУ и рекомендации остаются основой для оценки противопоказаний и отсрочек.

Принцип, на котором строится весь документ. Противопоказания — это лишь немногие состояния, повышающие риск поствакцинальных осложнений; большинство хронических болезней, которые до начала 1990-х считались поводом для отвода, исключены из списка. Необоснованные отводы оставляют детей с соматической патологией, аллергией и неврологическими нарушениями беззащитными перед инфекциями, которые у них протекают особенно тяжело (МУ 3.3.1.1095-02, п. 2.3).

Ключевые принципы

• Постоянных противопоказаний мало, временных — больше, ложных — больше всех. Противопоказания из табл. 1 МУ встречаются реже чем у 1 % детей; ненамного чаще выявляются состояния, требующие не «отвода», а лишь отсрочки (п. 13.1).
• Ведущие причины ложных отводов в практике — перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемия; использование врачом перечня ложных противопоказаний МУ прямо называет свидетельством некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики (п. 13.1).
• Наличие противопоказания не означает, что осложнение обязательно возникнет — речь о повышении риска, который в большинстве случаев препятствует вакцинации (п. 3.2).
• Выбор времени и «прикрытие», а не «щадящая вакцинация». Вакцинацию детей с отклонениями не следует называть «щадящей»: используется та же вакцина в той же дозе, меняется оптимальное время прививки и лекарственное сопровождение. Неправомерен и термин «подготовка к вакцинации» (витамины, «общеукрепляющие» ослабленному ребёнку): вне обострения хронической болезни надо прививать, назначив необходимые средства (п. 11.2).
• Диагноз иммунодефицита требует клинической картины — тяжёлых повторных бактериальных, грибковых или оппортунистических инфекций. Частые ОРЗ, астения, реконвалесценция и отклонения лабораторных показателей, не достигающих диагностических порогов, не основание для отвода (п. 5.7–5.9).
• Невозможно предвидеть большую часть реакций — они индивидуальны (п. 2.1); поэтому фиксируются реакции на прежние дозы, а решение по следующей принимается с учётом их тяжести.
• Отсрочка не равна отказу. Каждому отводу — срок и ответственный за пересмотр; длительный отвод фиксируется в журнале (СанПиН 3.3686-21, п. 4175).

Клиническое применение

Алгоритм решения: прививать, отложить или заменить препарат

Допуск ребёнка к прививке

1. 1

   Собрать данные. — Осмотр, термометрия; анамнез: острые болезни за последние недели, обострения хронических, приём стероидов, цитостатиков, биологических препаратов, введение иммуноглобулинов и препаратов крови, операции, реакции на прежние дозы, аллергия на компоненты вакцины, судороги, сведения о матери (ВИЧ, HBsAg).

2. 2

   Есть ли острое заболевание или обострение хронического?

   • Да→временный отвод: плановую прививку проводят через 2–4 недели после выздоровления или в периоде реконвалесценции/ремиссии; после нетяжёлых ОРВИ и острых кишечных инфекций — сразу после нормализации температуры (МУ 1095-02, табл. 1, прим.; п. 10.1)
   • Нет→шаг 3
3. 3

   Есть ли постоянное противопоказание по табл. 1 МУ 1095-02? — Сильная реакция или осложнение на прошлую дозу; первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования или беременность — для живых вакцин; масса при рождении менее 2000 г или келоидный рубец — для БЦЖ; прогрессирующие болезни нервной системы или афебрильные судороги — для АКДС; аллергия на аминогликозиды или анафилаксия на яичный белок — для вакцин против кори, паротита, краснухи; аллергия на пекарские дрожжи — для вакцины против гепатита B.

   • Есть→не вводить именно этот препарат; заменить (АКДС → АДС; ОПВ → ИПВ; живая → инактивированная), если замена существует
   • Нет→шаг 4
4. 4

   Состояние из «ложных противопоказаний» или требующее особого подхода? — Перинатальная энцефалопатия, стабильные неврологические состояния, аллергия, анемия, врождённые пороки, недоношенность, дисбактериоз, поддерживающая терапия, местные стероиды — не повод для отвода (табл. 3 МУ). Гемофилия, иммунодефицит, терапия иммуносупрессантами — подбор времени, пути введения, препарата.

5. 5

   Подобрать срок и сопровождение. — Ремиссия не менее 1 месяца при аллергии, болезнях крови и почек, судорогах; интервалы после иммуноглобулинов и препаратов крови; не ранее 3 месяцев после иммуносупрессивной терапии для живых вакцин; противорецидивная терапия по основному заболеванию.

6. 6

   Оформить решение. — Письменное заключение о допуске или отводе, срок отвода, план; при длительном отводе — запись в журнале учёта длительных медицинских отводов; сложные случаи — на иммунологическую комиссию или в консультативный центр иммунопрофилактики.

7. 7

   Привить и наблюдать — не менее 30 минут; запланировать контроль реакции и следующую дозу; при иммунодефиците — контроль титров антител и дополнительная доза при слабом ответе.

Постоянные противопоказания (табл. 1 МУ 3.3.1.1095-02)

Вакцина	Противопоказание
Все вакцины	Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение
Все живые вакцины, включая ОПВ	Первичное иммунодефицитное состояние; иммуносупрессия, злокачественные новообразования; беременность
БЦЖ	Масса тела при рождении менее 2000 г; келоидный рубец, в том числе после предыдущей дозы
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы; афебрильные судороги в анамнезе
Живые коревая, паротитная, краснушная вакцины и комбинации	Тяжёлые формы аллергических реакций на аминогликозиды; анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)
Вакцина против гепатита B	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
АДС, АДС-М, АД-М	Постоянных противопоказаний, кроме общих (строки 1 и 2), не имеют

Что считается сильной реакцией: температура выше 40 °C; в месте введения — отёк и гиперемия свыше 8 см в диаметре (п. 4.2). Поствакцинальные осложнения, исключающие повторное введение того же препарата: анафилактический шок; тяжёлые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отёк, синдромы Стивенса–Джонсона, Лайелла, сывороточная болезнь); энцефалит; вакциноассоциированный полиомиелит; поражение ЦНС с остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности (энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, судорожный синдром); генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные БЦЖ; хронический артрит, вызванный краснушной вакциной (п. 4.3).

Что ещё надо знать по отдельным вакцинам:

• БЦЖ. Недоношенность с массой менее 2000 г — противопоказание не из-за опасности для ребёнка, а из-за тонкой кожи, затрудняющей внутрикожное введение; такие дети (как и не привитые из-за заболевания) прививаются до выписки из отделения второго этапа выхаживания (п. 6.1). Ревакцинацию БЦЖ не проводят детям с келоидными рубцами, в том числе на месте первого введения (п. 6.2). БЦЖ не вводят новорождённым, в семье которых есть или погибали дети с признаками иммунодефицита (п. 5.1).
• АКДС. При прогрессирующих болезнях нервной системы АКДС заменяют на АДС (п. 7.1). Афебрильные судороги — повод обследовать ребёнка на эпилепсию; прививают после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии (п. 7.2). Фебрильные судороги при введении предыдущей дозы не являются противопоказанием: после АКДС целесообразно назначить парацетамол 10–15 мг/кг 3–4 раза в день на 1–2 суток (п. 7.3). АДС и АДС-М при эпидемиологической необходимости можно вводить даже на фоне острого заболевания; при сильной реакции на прежнюю дозу повторную дозу вводят на фоне преднизолона внутрь 1–1,5 мг/кг/сут за день до и сразу после прививки (п. 7.4).
• Корь, краснуха, паротит. Не вводят при тяжёлых аллергических реакциях на аминогликозиды (об этом спрашивают перед прививкой; п. 8.1). Зарубежные коревая и паротитная вакцины готовятся на куриных эмбрионах и противопоказаны при анафилаксии на куриный белок (немедленная шоковая реакция или отёк лица и гортани); отечественные — на яйцах японских перепелов, но следует помнить о возможных перекрёстных аллергических реакциях (п. 8.2).
• Гепатит B. Вакцины готовят в культуре дрожжей; анафилактическая реакция возможна у сенсибилизированных к пекарским дрожжам (хлеб и другие продукты с дрожжами вызывают аллергию; п. 9.1). Вакцинацию больных рассеянным склерозом в ремиссии проводят с осторожностью по инструкции производителя (п. 9.2).
• Живые вакцины и беременность. Живые вакцины беременным противопоказаны — не столько из-за доказанного тератогенного влияния (такие случаи не описаны), сколько из-за возможности связать с прививкой рождение ребёнка с дефектом; после краснушной вакцины женщинам детородного возраста назначают контрацепцию на 2 месяца, а при введении на фоне недиагностированной беременности её прерывание не проводят (п. 5.6).

Временные отводы: когда и на сколько

• Острые заболевания. Плановую вакцинацию откладывают до выздоровления или реконвалесценции; интервал определяет врач в пределах 2–4 недель, прежде всего по риску осложнений основной болезни. Причина — чтобы осложнение или неблагоприятный исход болезни не истолковали как следствие прививки; по эпидемическим показаниям вакцинацию в таких случаях проводят с хорошей иммуногенностью и низкой реактогенностью (п. 10.1).
• Менингококковый менингит и другие тяжёлые острые заболевания нервной системы. Прививают через более длительные интервалы — до 6 месяцев от начала болезни, после стабилизации остаточных изменений (п. 10.2). В методических рекомендациях 2019 года для острых нейроинфекций указан срок не ранее 1 месяца после выздоровления или устойчивого улучшения по заключению невролога; при расхождении ориентируются на тяжесть процесса и заключение невролога.
• Хронические болезни. Вакцинацию откладывают до наступления ремиссии — полной или максимально достижимой, в том числе на фоне поддерживающего лечения, кроме иммуносупрессивного (п. 11.1).
• Операции. Без крайней необходимости иммунизацию не проводят раньше чем через 3–4 недели после операции; перед плановой операцией прививки проводят не позже чем за 1 месяц до неё; против гепатита B вакцинацию проводят до операции или, в крайнем случае, сразу после неё (МУ 1095-02, п. 12.4). По рекомендациям 2019 года прививки возможны за 2–4 недели до плановой операции или через месяц после неё.
• Проба Манту и прививки. Пробу Манту ставят до профилактических прививок; если после прививки — интервал не менее 1 месяца (СанПиН 3.3686-21, п. 821). Для иммунизации против туберкулёза выделяют день недели, когда другие прививки и проба Манту не проводятся (п. 889).

Ложные противопоказания (табл. 3 МУ 3.3.1.1095-02)

Состояния	Указания в анамнезе на
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Гемолитическая болезнь новорождённых
Аллергия, астма, экзема	Сепсис
Анемии	Болезнь гиалиновых мембран
Увеличение тени тимуса	Поствакцинальные осложнения в семье
Врождённые пороки	Аллергия в семье
Дисбактериоз	Эпилепсия в семье
Поддерживающая терапия	Внезапная смерть в семье
Стероиды местного применения

Как МУ объясняет каждый пункт:

• Перинатальная энцефалопатия — собирательный термин для повреждения ЦНС травматического или гипоксического генеза; её острый период заканчивается в первый месяц жизни, а в практике этот диагноз ставят 80–90 % младенцев для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств. Если характер изменений неясен, ребёнка направляют к неврологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего педиатр сам решает о вакцинации (п. 13.2).
• Стабильные неврологические состояния (ДЦП, болезнь Дауна) не несут риска осложнений вакцинации (п. 13.3).
• Нетяжёлая алиментарная анемия — не причина отвода: после прививки назначают лечение; тяжёлая анемия требует выяснения причины и затем решения о сроках (п. 13.4).
• Дисбактериоз как диагноз оправдан только при расстройстве стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не стоит до выздоровления; отклонения микрофлоры кала у ребёнка с нормальным стулом не повод для отвода (п. 13.5).
• Увеличение тени тимуса на рентгенограмме — анатомический вариант или послестрессовая гиперплазия; такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ (п. 13.6).
• Аллергия скорее показание к вакцинации, чем противопоказание: инфекции у таких детей протекают тяжелее (например, коклюш при астме); вопрос к аллергологу — не «можно ли», а «когда и под каким лекарственным прикрытием» (п. 13.7).
• Врождённые пороки развития, в том числе сердца, — не повод для отвода; прививают по достижении компенсации (п. 13.8).
• Поддерживающее лечение (антибиотики, гормональные, сердечные, противоаллергические средства) само по себе не повод для отвода (п. 13.9); местные стероиды (мази, глазные капли, спреи, ингаляции) иммуносупрессии не вызывают (п. 13.10).
• Анамнез тяжёлых болезней (сепсис, гемолитическая анемия, пневмония, болезнь гиалиновых мембран) у выздоровевших не повод откладывать прививки (п. 13.11).
• Неблагоприятный семейный анамнез, включая внезапную смерть сибса в поствакцинальном периоде, не повод для отвода; лишь больной в семье с симптомами иммунодефицита требует обследования новорождённого до БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых (п. 13.12).

Иммунодефициты и иммуносупрессия

Когда думать о первичном иммунодефиците (п. 5.1): тяжёлое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание; парапроктит, аноректальный свищ; упорный кандидоз полости рта или других слизистых и кожи; пневмоцистная пневмония; упорная экзема, в том числе себорейная; тромбоцитопения; иммунодефицит в семье. Таких детей обследуют иммунологически и при выявлении иммунодефицита заменяют живую вакцину на инактивированную; так же поступают, если обследование невозможно.

Общие правила (МУ 1095-02, п. 5; методические рекомендации 2019 г.):

• Инактивированные вакцины детям со всеми формами иммунодефицита вводят как обычно; целесообразно оценить иммунный ответ и ввести дополнительную дозу при слабом ответе (п. 5.4). После завершённого курса вакцинации и ревакцинации контролируют титры антител, при отсутствии защитного уровня вводят дополнительную дозу.
• Живые вакцины при первичном иммунодефиците противопоказаны; при вторичном (злокачественные заболевания лимфоидной системы, иммуносупрессия) — не ранее чем через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии и после наступления ремиссии (п. 5.2). Если инактивированные вакцины (например, против гепатита B) введены раньше, целесообразен серологический контроль.
• Все дети с иммунодефицитами берутся на учёт врачом кабинета иммунопрофилактики для контроля иммунизации и индивидуального планирования (рекомендации 2019 г.). Кроме календаря, им показаны прививки по эпидемическим показаниям: против менингококковой и пневмококковой инфекций, гепатита A, клещевого энцефалита.
• Живые вакцины при отдельных первичных дефектах (рекомендации 2019 г.) допустимы при дефиците IgA и дефиците образования антител к полисахаридам, при парциальном синдроме Ди Джорджи (CD3 ≥ 500, CD8 ≥ 200 в мм³ и нормальный ответ на митогены), дефиците комплемента и фагоцитоза (кроме БЦЖ), врождённой или циклической нейтропении при числе нейтрофилов ≥ 500 в мл; не применяются при дефекте адгезии лимфоцитов, вариантах синдрома Чедиака–Хигаси, дефекте продукции цитокинов (γ-ИФН, α-ИФН, ИЛ-12), комбинированном иммунодефиците и гуморальных иммунодефицитах, при которых проводится терапия иммуноглобулином, и семейном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе. При эпидемической ситуации для профилактики кори, паротита, краснухи и ветряной оспы применяют иммуноглобулин.
• Пневмококковая инфекция при первичных дефектах (рекомендации 2019 г.): дети первого года — ПКВ13 по схеме 3 + 1 (в 3, 4,5, 6 и 18 месяцев), далее после 2 лет — однократно ППВ23 и повтор каждые 5 лет; минимальный интервал между ПКВ и ППВ — 8 недель, стандартный — 1 год. Менингококковая вакцинация — детям с 9 месяцев двукратно с интервалом 8 недель.

Глюкокортикоиды (МУ 1095-02, п. 5.5; МУ 3.3.1879-04, п. 7.6):

• иммуносупрессивная доза — преднизолон 2 мг/кг/сут (или 20 мг/сут при массе более 10 кг) 14 дней и более; живые вакцины допускаются через 1 месяц и более после окончания терапии;
• та же доза менее 2 недель или меньшие дозы длительно не ведут к выраженной иммуносупрессии — живые вакцины возможны сразу по окончании курса;
• поддерживающие дозы, ингаляционные, местные, внутрисуставные стероиды не противопоказаны ни к каким вакцинам;
• дети, получающие гормональную терапию, могут быть иммунизированы, если доза постоянная и не более 2 мг/кг/сут (МУ 1879-04).

Иммуносупрессанты и биологические препараты (рекомендации 2019 г.): живые вакцины противопоказаны при иммуносупрессивных дозах и моноклональных антителах; их возможно ввести за 4 недели до начала и через 3 месяца после биологических препаратов и снижения доз иммуносупрессантов; по особым показаниям — даже на продолжающейся терапии. К иммуносупрессии относят: глюкокортикоиды (по преднизолону) 2 мг/кг/сут, ≥ 20 мг в день более 2 недель; метотрексат ≥ 15 мг/м²/нед; циклоспорин ≥ 2,5 мг/кг/день; азатиоприн 1–3 мг/кг/день; циклофосфамид 0,5–2 мг/кг/день; лефлуномид 0,25–0,5 мг/кг/день; 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/день; инфликсимаб, ритуксимаб, абатацепт, тоцилизумаб, экулизумаб. Перед экулизумабом всем показана менингококковая вакцинация: конъюгированная четырёхвалентная вакцина двукратно за 2 недели до начала терапии (с 9 месяцев), ревакцинация раз в 5 лет; если препарат назначен до прививок — профилактический курс антибиотиков с начала терапии и ещё 2 недели после прививки.

Онкологические заболевания (рекомендации 2019 г.):

• плановая вакцинация всеми вакцинами — через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии;
• при продолжающейся химиотерапии живые вакцины противопоказаны (против туберкулёза, паротита, кори и краснухи не проводят); против полиомиелита — только ИПВ;
• после химиотерапии у детей, получивших ранее полный комплекс прививок, целесообразно определить специфические антитела и при их отсутствии ввести дополнительные дозы, несмотря на «привит по документам»;
• всем показаны дополнительные вакцины: грипп (ежегодно), гепатиты B и A, менингококковая, пневмококковая, гемофильная b; по экстренным показаниям неживые вакцины возможны на любом этапе с контролем антител через 2 месяца;
• при остром лейкозе вакцинацию проводят при отсутствии симптомов недостаточности клеточного иммунитета, при полной гематологической ремиссии и уровне лимфоцитов не менее 1200/мм³; при необходимости вакцинации в острой фазе терапию отменяют на неделю до и после прививки; перед трансплантацией органов вакцинация проводится за несколько недель до иммуносупрессивной терапии (СанПиН 3.3686-21, пп. 2823–2825).

Трансплантация (рекомендации 2019 г.): живые вакцины вводят более чем за 4 недели до пересадки, неживые — за 2 недели; после трансплантации стволовых клеток вакцинацию проводят независимо от прежних прививок: грипп — через 6 месяцев (при вспышке гриппа — через 4), пневмококк ПКВ13 — 3 дозы через 4–6 месяцев после трансплантации, Hib — 3 дозы через 6–12 месяцев, полиомиелит ИПВ — 3 дозы через 6–12 месяцев, гепатит B — 3 дозы через 6–12 месяцев с контролем антител (порог 10 МЕ/мл). Живые вакцины при реакции «трансплантат против хозяина» и иммуносупрессии не вводят; возможны через 24 месяца при отсутствии хронической РТПХ и не ранее 8–11 месяцев после внутривенного иммуноглобулина (2 дозы КПК и против ветряной оспы при отсутствии антител).

ВИЧ-инфекция и ВИЧ-экспонированные дети (МУ 1095-02, п. 5.3; МУ 1879-04; рекомендации 2019 г.; приказ № 1122н, п. 12):

• детям от ВИЧ-инфицированных матерей ОПВ заменяют на ИПВ (в приказе 1122н ИПВ предусмотрена и для 20 месяцев и 6 лет); БЦЖ не вводят до уточнения ВИЧ-статуса (до 18 месяцев); БЦЖ-М в роддоме — если проведена трёхэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ (тремя антиретровирусными препаратами не менее 8 недель до родов, в родах и у новорождённого; СанПиН 3.3686-21, п. 890); если не привит в роддоме — вопрос решают после диагностики ВИЧ молекулярными методами; после двух отрицательных результатов (первый в возрасте не менее 1 месяца, второй — 4–6 месяцев) вакцинация против туберкулёза проводится на общих основаниях;
• коревую, паротитную, краснушную и другие живые вакцины ВИЧ-инфицированным детям вводят, несмотря на риск выраженной реакции, поскольку корь у них протекает очень тяжело (п. 5.3), но только при отсутствии клинических (стадии N, A, B) и иммунологических признаков иммунодефицита: CD4+ более 15 % от возрастной нормы у детей до 6 лет; у старших — более 200 в мкл (рекомендации 2019 г.); перед такими вакцинами определяют CD4+;
• через 6 месяцев после КПК контролируют титры антител и при отсутствии сероконверсии повторяют вакцинацию; далее контроль каждые 7 лет после ревакцинации;
• обязательны пневмококковая вакцинация (ПКВ13 по схеме 2–3–4,5–15 месяцев, после 2 лет — ППВ23 с ревакцинациями каждые 5 лет), Hib до 59 месяцев, грипп с 6 месяцев, менингококковая (с 9 месяцев двукратно с интервалом 3 месяца, ревакцинация раз в 5 лет), гепатит A, ВПЧ;
• окружение ВИЧ-инфицированных (родственники, персонал, дети в учреждении) должно быть привито по календарю; контактных вакцинируют только ИПВ, с осторожностью — против ротавирусной инфекции и ветряной оспы.

Иммуноглобулины и препараты крови: интервалы до живых вакцин

Препараты крови содержат антитела против вирусов кори, паротита и краснухи, препятствующие размножению вакцинных вирусов. Отсрочка не повышает риск заболевания, так как циркулирующие антитела защищают ребёнка (МУ 1095-02, п. 12.2).

Препарат крови	Доза	Интервал до живых вакцин (кроме полиомиелитной)
Иммуноглобулин против гепатитов A и B, столбняка, кори	1 доза	3 мес
Иммуноглобулин против кори (3,0 мл)	2 дозы	5 мес
Иммуноглобулин против бешенства	12,5 Ед/кг	6 мес
Отмытые эритроциты	10 мл/кг	0
Эритроцитарная масса	10 мл/кг	3–5 мес
Цельная кровь	10 мл/кг	6 мес
Плазма, тромбоцитарная масса	10 мл/кг	7 мес
Иммуноглобулин для внутривенного введения	300–400 мг/кг	8 мес
	750 мг/кг	9 мес
	1000 мг/кг	10 мес
	более 1500 мг/кг	11 мес

• Если иммуноглобулин, плазму или кровь ввели в течение 2 недель после живой вакцины, ребёнок считается непривитым и получает повторную прививку через интервал из таблицы (п. 12.2).
• Антитела не влияют на приживаемость живой полиомиелитной вакцины в кишечнике и на ответ на инактивированные вакцины; для экстренной профилактики гепатитов A и B вакцины вводят одновременно с иммуноглобулинами (п. 12.2).
• Детям с массой ниже 1500 г у матерей — носителей HBsAg наряду с вакциной против гепатита B в первые 12 часов жизни рекомендуется специфический иммуноглобулин против гепатита B в дозе 100 МЕ (п. 12.3).
• Для сопоставления: Red Book (AAP) приводит близкие интервалы (например, ВВИГ 300–400 мг/кг — 8 месяцев, 1 г/кг — 10 месяцев, плазма — 7 месяцев); отдельные позиции различаются, поэтому при расхождении используют российский документ и инструкцию к препарату.

По системам органов и ситуациям

Нервная система (МУ 1879-04; МУ 1095-02; рекомендации 2019 г.).

• Прогрессирующая патология (декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные и наследственные заболевания ЦНС, афебрильные судороги, эпилепсия): противопоказана цельноклеточная коклюшная вакцина; для защиты от коклюша возможна бесклеточная, при невозможности — прививают анатоксинами; остальные вакцины не противопоказаны. Прививки — через 1 месяц после компенсации процесса, приступа судорог или пароксизмальных нарушений. При некупируемой эпилепсии прививки проводят по эпидемическим показаниям.
• Фебрильные судороги в анамнезе: коклюшный компонент можно вводить как цельноклеточным, так и бесклеточным; при подъёме температуры выше 37,6 °C в поствакцинальном периоде — жаропонижающие в возрастной дозе; возможно профилактическое назначение НПВС со дня вакцинации на 2–3 дня при инактивированных вакцинах и с 4 по 15 день при живых.
• Стабильная патология (ДЦП, перинатальное поражение ЦНС, хромосомные и генетические болезни — болезнь Дауна и др.), умственная отсталость, психические заболевания вне острого периода — не противопоказание, прививают в календарные сроки на фоне базисной терапии.
• Дети с поражением ЦНС быстрее теряют антитела при нарушении графика, поэтому режим вакцинаций и ревакцинаций им следует соблюдать особенно строго; использовать антигистаминные при иммунизации патогенетически не обосновано.
• Международное сопоставление: Red Book и обзор Craiu и соавт. (2022) рекомендуют вакцинировать детей с эпилепсией и фебрильными судорогами по календарю, применять бесклеточную коклюшную вакцину; истинная мера предосторожности — прогрессирующая или неконтролируемая неврологическая патология (отложить коклюшный компонент до уточнения диагноза); при синдроме Драве допускается профилактика жаропонижающими.

Аллергические состояния (рекомендации 2019 г.; МУ 1095-02, п. 13.7).

• Противопоказание — анафилактические реакции на компоненты вакцины в анамнезе:

Тяжёлые системные аллергические реакции на	Противопоказана вакцина
Пекарские дрожжи	против гепатита B, ВПЧ четырёхвалентная
Белок куриного яйца, аминогликозиды	против гриппа, клещевого энцефалита, жёлтой лихорадки, комбинированные против кори, паротита, краснухи
Белок перепелиного яйца, аминогликозиды	живые паротитная, коревая, паротитно-коревая
Стрептомицин, полимиксин B, неомицин	инактивированная вакцина против полиомиелита
Канамицин, неомицин	живая пероральная вакцина против полиомиелита
Неомицин, полимиксин	комбинированные против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита B
Латекс	вакцины в форме шприц-дозы

• Общие принципы: все вакцины можно вводить сочетанно; плановая вакцинация — при стихании обострения и (или) наступлении ремиссии, в том числе медикаментозной (не ранее 1 месяца после обострения астмы, атопического дерматита, острых аллергических реакций); базисная терапия сохраняется без изменения схемы; при бронхиальной астме ингаляционные стероиды — вне зависимости от дозы, важна стабильность схемы не менее 2 месяцев, не прививают в момент смены схемы и дозы; при остаточных проявлениях атопического дерматита — антигистаминные 2–3 поколения в день прививки и на период вакцинального процесса (3 дня после неживых вакцин, до 14 дней после живых); детей с острыми аллергическими заболеваниями прививают на фоне противоаллергических препаратов со дня прививки и 4–14 дней после; можно за 30 минут до прививки ввести парентерально преднизолон 1 мг/кг (особенно при анафилактическом шоке в анамнезе); не вводить новые прикормы за 2–3 дня до и после прививки; интервал между вакцинацией и аллерген-специфической иммунотерапией — 2 недели; кожные пробы — за 1–1,5 недели до или через месяц после; с сезонной аллергией не прививают в период цветения значимых растений.
• При неблагоприятной эпидемической ситуации прививки проводят и вне ремиссии (при бронхиальной астме — сразу после приступа на фоне активной терапии): вакцинация имеет преимущество перед введением белкового препарата — иммуноглобулина, который может вызвать серьёзные осложнения основной болезни.
• Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой, в любом возрасте проводят прививки против пневмококка.
• Куриный белок: по справочнику Таточенко и Бакрадзе (2022), у 97 % людей с аллергией к куриному белку выраженных реакций на вакцины, приготовленные на куриных эмбрионах, не было (обычно местная крапивница). Для сопоставления: Red Book допускает вакцинацию КПК даже при тяжёлой аллергии на яйцо, а гриппозную — с любым лицензированным возрастным препаратом, при реакциях тяжелее крапивницы — в условиях, где можно оказать помощь при анафилаксии.
• Детям с анафилактической реакцией на одну вакцину возможна иммунизация другими, не содержащими подобных компонентов, с введением преднизолона 1 мг/кг за 30 минут до вакцинации (рекомендации 2019 г.).

Сердечно-сосудистая система. Детей с врождёнными пороками сердца и аритмией прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений на фоне кардиологических препаратов; обязательна профилактика пневмококковой инфекции в любом возрасте, если не проводилась ранее (рекомендации 2019 г.; МУ 1095-02, п. 13.8). Иммунизации (грипп, пневмококк) подлежат лица с тяжёлыми хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (СанПиН 3.3686-21, п. 2823).

Эндокринная патология. Дети с сахарным диабетом, гипо- и гипертиреозом, врождённой недостаточностью надпочечников могут быть привиты всеми вакцинами на фоне стабилизации и адекватной дозы базисной гормональной терапии; при тяжёлой надпочечниковой недостаточности до и после иммунизации суточную дозу кортизона можно увеличить на 1/3 по решению эндокринолога (МУ 1879-04). При сахарном диабете (рекомендации 2019 г.) прививают при удовлетворительном состоянии, гликемии натощак не выше 10 ммоль/л, минимальной суточной глюкозурии (не выше 10–20 г), нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче и контроле углеводного обмена в поствакцинальном периоде. Заместительная терапия при адреногенитальном синдроме иммуносупрессии не вызывает и не препятствует прививкам.

Болезни крови.

• Гемофилия не сопровождается дефектом иммунитета; опасность — кровотечение при инъекции. Инактивированные вакцины можно вводить подкожно тонкой иглой в область, где можно прижать место инъекции (тыл стопы или кисти) или внутримышечно вскоре после введения препаратов фактора; живые — не ранее чем через 6 недель после введения факторов свёртывания (содержащиеся в них антитела могут инактивировать вакцинный вирус) (МУ 1095-02, п. 12.1; рекомендации 2019 г.).
• Иммунная тромбоцитопения в анамнезе: инактивированные вакцины — после нормализации числа тромбоцитов (не менее 100 000); живые коревую и краснушную вводят с осторожностью из-за возможного рецидива.
• Незлокачественные болезни крови — прививки не ранее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии (МУ 1879-04).

Почки и мочевыводящие пути. Перенесённая инфекция мочевых путей без отягощающих факторов — острое заболевание: прививают по её окончании; при рецидивирующей ИМП и пиелонефрите — в ремиссии через 1 месяц при 3 нормальных анализах мочи на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. Острый и хронический гломерулонефрит, липоидный нефроз — не ранее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии (МУ 1879-04); хронический гломерулонефрит — по принципам для аутоиммунных процессов (рекомендации 2019 г.).

Лёгкие и кистозный фиброз. При муковисцидозе, хронических воспалительных болезнях лёгких, бронхолёгочной дисплазии иммунизацию проводят в полном объёме вне обострения, в том числе на фоне длительной антибактериальной терапии; в любом возрасте — против Hib и пневмококка; ингаляционные стероиды и введение антител против РС-вируса не противопоказаны.

Печень. Больных хроническим гепатитом, включая начинающийся цирроз, прививают в ремиссии или при активности аминотрансфераз не более чем в 4 раза выше нормы; показаны менингококковая и пневмококковая конъюгированные вакцины, при вирусной этиологии — против гепатитов A и B.

Болезни соединительной ткани. Детей с системными заболеваниями соединительной ткани прививают любыми вакцинами при ремиссии более 1 месяца; рекомендуют, например, ибупрофен 5–10 мг/кг за 10–15 дней до и 30–40 дней после прививки (если нет поддерживающей цитостатической терапии — другое не требуется); при ремиссии более 1 года противовоспалительную терапию не назначают (МУ 1879-04). По рекомендациям 2019 года ранее привитым до установления диагноза целесообразно определять титры антител и при защитных титрах откладывать прививки; неживые вакцины возможны независимо от терапии, особенно грипп, пневмококк, Hib, менингококк и гепатит B.

Часто болеющие дети. Не противопоказание: прививаются по календарю и дополнительно против «пневмотропных» инфекций — пневмококк, Hib, грипп, менингококк (рекомендации 2019 г.). Для профилактики осложнённого течения вакцинации показаны общеукрепляющие, противовирусные, иммуномодулирующие средства (МУ 1879-04, п. 7.6); по МУ 2002 года «подготовка к вакцинации» витаминами и «общеукрепляющими» не оправдана — при отсутствии обострения прививают (п. 11.2). См. Frequently Ill Children in the Childrens Polyclinic.

Недоношенные дети (рекомендации 2019 г.; МУ 1095-02, п. 6.1; приказ № 1122н). См. также Preterm Infants in the Childrens Polyclinic.

• Адекватно отвечают на иммунизацию с возраста 1 месяца; прививаются по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке массы.
• Глубоко недоношенных (гестация менее 28 недель) начинают прививать в стационаре второго этапа выхаживания из-за возможных кардиореспираторных симптомов в поствакцинальном периоде.
• Гепатит B. Если у матери нет HBsAg: ребёнка с массой ≥ 2000 г прививают при рождении; с массой 1500–2000 г при отсутствии видимой патологии — сразу или после отсрочки до 1 месяца; с массой менее 2000 г, родившегося в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, — после стабилизации состояния при достижении массы 2000 г. Если у матери найден HBsAg — недоношенного с любой массой прививают в первые 24 часа с одновременным введением специфического иммуноглобулина и далее по схеме для групп риска 0–1–2–12.
• БЦЖ-М не вводят детям с массой менее 2000 г, с распространёнными изменениями кожи и больным острой инфекцией — они получают прививку в отделении второго этапа выхаживания. Остальные вакцины — в декретированные сроки.
• В приказе 1122н недоношенные и маловесные дети отнесены к группе риска по полиомиелиту: 2-ю и 3-ю ревакцинации (20 месяцев и 6 лет) им проводят ИПВ.
• Международное сопоставление: стабильных недоношенных прививают по хронологическому возрасту без снижения дозы (Hofstetter и соавт., 2019); исключения — отсрочка первой дозы гепатита B у детей менее 2000 г от HBsAg-отрицательных матерей и ротавирусной вакцины до выписки.

Дети с внутриутробной инфекцией прививаются по общему графику (рекомендации 2019 г.). Детям с перинатальным поражением ЦНС, пороками развития — см. Follow-Up of Infants with Perinatal CNS Damage Infections and Malformations.

Реакции и осложнения на предыдущую дозу: что дальше

• Температура ≥ 40 °C, отёк и гиперемия ≥ 8 см на предыдущую дозу — противопоказание к повторному введению этого препарата (МУ 1095-02, п. 4.1–4.2; рекомендации 2019 г.).
• После АКДС с серьёзным побочным проявлением — продолжать ацеллюлярной коклюшной вакциной либо АДС/АДС-М; при серьёзной реакции на бесклеточную АаКДС — АДС/АДС-М; при анафилаксии на АДС/АДС-М — по жизненным показаниям раздельно АД-М и АС (рекомендации 2019 г.).
• После серьёзных реакций на живые вакцины (анафилаксия, вакциноассоциированное заболевание, тромбоцитопения после коревой или краснушной) — эту вакцину повторно не вводят; вакциноассоциированное заболевание — противопоказание и к другим живым вакцинам, так как свидетельствует об иммунодефиците; экстренную профилактику инфекций, для которых есть только живые вакцины, проводят иммуноглобулинами; перенёсшие вакциноассоциированный полиомиелит прививаются только ИПВ.
• Токсические, аллергические или энцефалические реакции на предыдущие введения — назначают жаропонижающие, противоаллергические или противосудорожные средства в возрастной дозе (МУ 1879-04, п. 7.6).
• Каждый случай серьёзного побочного проявления расследуется; его регистрируют и проводят расследование по МУ 3.3.1879-04 (подробности — в отдельной теме про поствакцинальные осложнения).

Оформление решения и кто его принимает

• Врач (фельдшер) принимает решение о допуске и оформляет письменное заключение; пациент или родители подписывают информированное добровольное согласие (рекомендации 2019 г.; приказ № 1122н, прил. 3, п. 4–5).
• Иммунологическая комиссия. В детской поликлинике обязательно ведутся «журнал работы иммунологической комиссии» и «журнал учёта длительных медицинских отводов от профилактических прививок» (по участкам и отделениям) (СанПиН 3.3686-21, п. 4175).
• Кабинет иммунопрофилактики поликлиники анализирует причины непривитости, учитывает число и оценивает обоснованность медицинских отводов, контролирует соблюдение показаний и противопоказаний (МУ 3.3.1891-04, п. 4.2.2).
• Городской (областной) кабинет иммунопрофилактики (центр на базе многопрофильной больницы) консультирует по иммунопрофилактике детей с хроническими заболеваниями и нарушением календаря, обследует детей с отклонениями здоровья для определения дальнейшей тактики иммунизации и детей с необычными реакциями и осложнениями (МУ 3.3.1891-04, пп. 4.4, 4.4.1).
• Что записать в индивидуальный план: диагноз и фаза болезни; причина отсрочки или замены препарата; дата пересмотра; препарат и схема; сопровождающая терапия (какой препарат, с какого дня, на какой срок); запланированные контрольные точки (титры антител, CD4+); ответственный. Утверждённой формы «индивидуального календаря» в использованных источниках нет — документируют в медицинской карте и картах учёта прививок.

Клинические примеры

1. Ребёнок 3 месяцев, перинатальная энцефалопатия, гипертонус, диагноз «задержка моторного развития» у невролога. Прогрессирования нет, судорог нет. Табл. 3 МУ — ложное противопоказание: прививать по календарю (АКДС, ИПВ, Hib) в один день; при сомнении в характере процесса — консультация невролога для исключения прогрессирующей патологии.
2. Ребёнок 6 месяцев, один эпизод афебрильных судорог месяц назад, на обследовании у эпилептолога. Афебрильные судороги — противопоказание к АКДС до уточнения диагноза: заменить на АДС (или бесклеточную коклюшную вакцину), остальные вакцины — не ранее 1 месяца после последнего приступа, на фоне противосудорожной терапии, если она назначена; план согласовать с неврологом.
3. Ребёнок 14 месяцев, получил внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг по поводу иммунной тромбоцитопении 3 недели назад, КПК не вводилась. Интервал до живых вакцин — 8 месяцев; инактивированные вакцины календаря допустимы без интервала (МУ 1095-02, п. 12.2).
4. Ребёнок 3 месяцев от ВИЧ-инфицированной матери, проведена трёхэтапная химиопрофилактика. БЦЖ-М в роддоме, ИПВ вместо ОПВ, остальные — по календарю; ПЦР на ВИЧ в возрасте не менее 1 и 4–6 месяцев; при отрицательных результатах — общий порядок; при ВИЧ-инфекции — контроль CD4+ перед живыми вакцинами, дополнительные Hib, пневмококк, менингококк.
5. Ребёнок 5 лет, на лечении острого лимфобластного лейкоза, химиотерапия завершена 2 месяца назад. Живые вакцины — не ранее чем через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии и при ремиссии; инактивированные — по показаниям с серологическим контролем; антитела проверяют даже если «привит по документам».

Типичные ошибки

• Отвод по ложным основаниям: перинатальная энцефалопатия, «аллергия», анемия, увеличение тимуса, дисбактериоз, недоношенность, врождённый порок сердца в компенсации, анамнез сепсиса.
• Безвременный отвод: «до улучшения» без даты и ответственного, без записи в журнале длительных отводов.
• «Подготовка к вакцинации» витаминами и иммуномодуляторами вместо назначения прививки в ремиссии с лекарственным прикрытием.
• Диагностика «иммунодефицита» по частым ОРЗ, астении или нерезкому снижению иммуноглобулинов.
• Введение живой вакцины раньше интервала после иммуноглобулина, плазмы или крови; игнорирование правила 2 недель после живой вакцины.
• Введение живых вакцин на фоне иммуносупрессии или раньше чем через 3 месяца после неё; непонимание того, что ингаляционные и местные стероиды иммуносупрессии не вызывают.
• АКДС при прогрессирующих заболеваниях ЦНС и афебрильных судорогах вместо АДС или бесклеточной вакцины.
• ОПВ детям из группы риска (ВИЧ-экспонированным, недоношенным, с иммунодефицитами и неврологическими болезнями) вместо ИПВ.
• БЦЖ при массе менее 2000 г и при неизвестном ВИЧ-статусе; БЦЖ-ревакцинация при келоиде.
• Прививка без записи заключения о допуске, без информированного согласия, без наблюдения 30 минут.
• Отсутствие учёта детей с иммунодефицитами у врача кабинета иммунопрофилактики; отвод без проверки обоснованности кабинетом и комиссией.

Вопросы для самопроверки

1. Чем индивидуальный календарь отличается от национального? Какой документ разрешает сдвинуть сроки?
2. Назовите постоянные противопоказания к БЦЖ, АКДС, живым вакцинам против кори, краснухи и паротита, вакцине против гепатита B.
3. Какие состояния МУ 3.3.1.1095-02 относит к ложным противопоказаниям? Как решают вопрос о перинатальной энцефалопатии?
4. Через какое время после острого заболевания, операции, обострения астмы, нефрологической болезни, судорожного приступа допустима плановая прививка?
5. После каких доз и сколько преднизолона считается иммуносупрессией для живых вакцин? Какие виды стероидной терапии не мешают прививкам?
6. Рассчитайте интервал до КПК после ВВИГ 1000 мг/кг, цельной крови, отмытых эритроцитов.
7. Какую тактику вы выберете для ребёнка 3 месяцев от ВИЧ-инфицированной матери? Когда вводят БЦЖ?
8. Как прививают ребёнка с афебрильными судорогами в анамнезе? А с фебрильными?
9. Как вакцинируют недоношенных: по какому возрасту, когда гепатит B, БЦЖ-М, какая форма полиомиелитной вакцины?
10. Какие записи и журналы должны вестись при отводе от прививки? Какова роль иммунологической комиссии и консультативного центра иммунопрофилактики?
11. Составьте индивидуальный план для ребёнка 8 месяцев с атопическим дерматитом на наружной терапии, не привитого против Hib и пневмококка.
12. Что такое «щадящая вакцинация» и почему МУ рекомендуют не использовать этот термин?