Поствакцинальные осложнения и побочные проявления после иммунизации

Определение

Побочное проявление после иммунизации (ПППИ) — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, возникшее после прививки, независимо от того, есть ли причинная связь с вакциной (определение ВОЗ, 2012; методические рекомендации Минздрава России, 2019). Это рабочий термин мониторинга безопасности: событие регистрируют и оценивают, а вывод о связи делают после расследования.

В российской терминологии:

• нормальная (обычная) вакцинальная реакция — несерьёзные местные (боль, отёк, покраснение менее 8 см) и общие (температура, недомогание, головная боль, снижение аппетита) проявления специфического действия вакцины; у живых вакцин — симптомы со стороны «тропных» органов (катар после коревой вакцины, увеличение слюнных желёз после паротитной, кратковременная сыпь после краснушной и ветряночной, учащение стула после ротавирусной);
• поствакцинальное осложнение (ПВО) — серьёзное ПППИ, связанное с вакцинацией: по закону № 157-ФЗ — тяжёлые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок;
• сильная реакция — температура выше 40 °C; отёк и гиперемия в месте введения 8 см и более (МУ 3.3.1.1095-02, п. 4.2);
• патологическая вакцинальная реакция — клинические расстройства, несвойственные обычному вакцинальному процессу и имеющие очевидную или доказанную связь с прививкой; расследуются так же, как ПВО (МУ 3.3.1879-04, п. 3.3).

По предполагаемой причине выделяют пять категорий ПППИ (ВОЗ; рекомендации 2019 г.):

1. Обусловленные действием вакцины — свойства препарата и индивидуальная реакция привитого (анафилаксия, вакциноассоциированное заболевание).
2. Обусловленные дефектом качества вакцины — например, неполная инактивация вакцинного штамма или контаминация при производстве.
3. Обусловленные ошибкой иммунизации — хранение, транспортировка, разведение, выбор места и техники введения, несоблюдение противопоказаний.
4. Психогенные — реакция на страх инъекции, а не на вакцину.
5. Совпавшие по времени — случайное заболевание или обострение фоновой патологии.

Главная мысль темы. Вакцинация проводится практически всем здоровым детям с рождения, поэтому совпадения прививки с первыми проявлениями врождённых и неврологических болезней, инфекций и даже синдрома внезапной смерти неизбежны. Серьёзное событие в поствакцинальном периоде — повод для немедленной помощи, регистрации и расследования, а не для вывода «это прививка». Всё, что не укладывается в типичные сроки и клинику вакцинальных реакций, — вероятная интеркуррентная болезнь.

Ключевые принципы

• Помощь больному — прежде всего. Затем информирование руководителя, регистрация, расследование. Расследуется не только то, что «похоже на прививку», но и любое серьёзное событие в поствакцинальном периоде.
• Обязательность 30-минутного наблюдения после введения вакцины и наличие средств неотложной и противошоковой терапии в каждом месте иммунизации (СанПиН 3.3686-21, пп. 4215, 4238); срок наблюдения может быть дольше — по инструкции к препарату (п. 4239).
• Сроки — ключ к диагностике. После неживых вакцин реакции развиваются в первые 1–2 дня; после живых — с 5-го по 15-й день (для ОПВ — до 30-го); немедленная аллергия — в первые часы. Всё вне этих окон, как правило, с прививкой не связано.
• Нет патогномоничных признаков ПВО: высокая температура, неврологическая симптоматика, аллергия могут быть связаны не с вакциной, а с совпавшей болезнью; каждый серьёзный случай требует дифференциальной диагностики (рекомендации 2019 г., гл. IV).
• Обычные реакции не расследуют, но регистрируют. Единичные случаи сильных местных и общих реакций (отёк свыше 8 см, температура выше 40 °C, фебрильные судороги) и лёгкие аллергические проявления регистрируют в установленном порядке без информирования вышестоящих органов; превышение частоты реакций, указанной в инструкции к препарату, — повод сообщить о серии препарата (МУ 3.3.1879-04, п. 3.9; рекомендации 2019 г., п. 3.4).
• После ПВО решение о дальнейших прививках принимает иммунологическая комиссия в зависимости от клинической формы осложнения (рекомендации 2019 г.).
• Страх перед осложнениями не оправдывает отвод. Частота осложнений намного ниже риска самих болезней (МУ 3.3.1879-04, раздел 2).

Клиническое применение

Обычные (несерьёзные) реакции и сроки

Сроки обычных реакций. После неживых вакцин — в первые 1–2 дня; после живых — с 5-го по 15-й день. Связанная с прививкой лихорадка возникает до 3-го дня после инактивированных препаратов и в период с 5 по 15 день (для ОПВ — до 30-го) после живых; лихорадка вне этих сроков с прививкой не связана (рекомендации 2019 г.). После инактивированных вакцин симптомы развиваются не позднее 48 часов; лихорадка более 72 часов или возникшая позднее указывает на присоединившуюся интеркуррентную инфекцию.

Частота несерьёзных реакций по данным ВОЗ (приведено в рекомендациях 2019 г.):

Вакцина	Местная реакция (боль, отёк, краснота)	Лихорадка > 38 °C	Системные реакции
БЦЖ	90–95 %	—	—
Гепатит B	взрослые до 15 %, дети до 5 %	1–6 %	—
Hib	5–15 %	2–10 %	—
Коревая	—	5–15 %	5 % (сыпь)
ОПВ	нет	менее 1 %	менее 1 %
АКДС	до 50 %	до 50 %	до 50 %

Что делать: объяснить родителям, что это ожидаемый вакцинальный процесс; жаропонижающие по возрастной дозе; когда обращаться — при лихорадке дольше 72 часов, отёке и гиперемии свыше 8 см, судорогах, необычном поведении, нарастающей сыпи, затруднении дыхания. Местная реакция чаще при повторных введениях адсорбированных вакцин; пройти она должна в течение 1–3 дней.

Серьёзные ПППИ (ПВО): что подлежит регистрации и расследованию

В рекомендациях 2019 года (табл. 6) и в приложении 2 к МУ 3.3.1879-04 приведён перечень состояний, которые считаются серьёзными ПППИ и расследуются, если развились в указанные сроки после прививки:

Состояние	Сроки после инактивированных вакцин (АКДС, АДС и др.), сывороток, иммуноглобулинов, аллергенов	Сроки после живых вакцин (коревая, паротитная и др.)
Абсцесс в месте введения	до 15 суток	до 15 суток
Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс	первые 12 часов	первые 12 часов
Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отёк Квинке, синдром Лайелла и другие тяжёлые аллергические реакции	до 3 суток	до 3 суток
Синдром сывороточной болезни	до 15 суток	до 15 суток
Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена—Барре	до 10 суток	5–30 суток
Серозный менингит	—	10–30 суток
Афебрильные судороги	до 7 суток	до 15 суток
Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит	до 30 суток	до 30 суток
Внезапная смерть и другие летальные исходы, имеющие временную связь с прививками	до 30 суток	до 30 суток
Вакциноассоциированный полиомиелит	—	у привитых до 30 суток, у контактировавших до 60 суток
Осложнения после БЦЖ (лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др. генерализованные формы)	—	до 1,5 лет; келоид — до 2 лет; остеит — до 5 лет

Окна из таблицы — для регистрации, а не для установления связи: связь оценивают отдельно (раздел «Оценка причинно-следственной связи»).

Частота серьёзных ПППИ, связанных с вакциной, по данным ВОЗ (рекомендации 2019 г., табл. 3), на 1 000 000 доз:

Вакцина	Серьёзное ПППИ	Время развития	Частота
БЦЖ	Лимфаденит	2–6 мес	100–1000
	Остеит	1–12 мес	1–700
	Диссеминированная БЦЖ-инфекция	1–12 мес	2
Гепатит B	Анафилаксия	0–1 ч	1–2
Корь, КПК	Фебрильные судороги	5–12 дней	333
	Тромбоцитопения	15–35 дней	33
	Анафилаксия	0–1 ч	1–50
ОПВ	Вакциноассоциированный полиомиелит	4–30 дней	1,4–3,4
Столбняк, АДС, АДС-М	Неврит плечевого нерва	2–28 дней	5–10
	Анафилаксия	0–1 ч	1–6
	Стерильный абсцесс	1–6 недель	6–10
АКДС	Персистирующий крик	0–24 ч	1000–60 000
	Судороги	0–3 дня	570
	Гипотензивно-гипореспонсивный синдром	0–24 ч	570
	Анафилаксия/шок	0–1 ч	20
	Энцефалопатия	0–3 дня	0–1

Алгоритм действий при подозрении на ПППИ

Тактика врача (фельдшера) при подозрении на серьёзное ПППИ

1. 1

   Оказать помощь. — Оценить состояние (дыхание, кровообращение, сознание, температура); при анафилаксии — немедленно внутримышечный эпинефрин и вызов бригады (раздел ниже); при необходимости обеспечить госпитализацию туда, где можно оказать специализированную помощь.

2. 2

   Зафиксировать. — Внести сведения в медицинскую документацию (историю развития ребёнка, карту ребёнка, прививочный сертификат, журнал учёта прививок); при серьёзном ПППИ — также в журнал учёта инфекционных заболеваний; при госпитализации — в карту вызова скорой помощи и карту стационарного больного.

3. 3

   Сообщить руководителю. — Незамедлительно информировать руководителя медицинской организации о возникновении (или подозрении) серьёзного ПППИ, непредвиденного ПППИ или кластера случаев.

4. 4

   Руководитель: в течение 2 часов — устно сообщает в территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Роспотребнадзора; организует первичное расследование с участием иммунологической комиссии; временно приостанавливает использование рекламационной серии препарата в организации.

5. 5

   Руководитель: в течение 12 часов — направляет письменное экстренное извещение в территориальный орган Роспотребнадзора и в подсистему «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора (при отсутствии доступа — на бумаге или по электронной почте в территориальный орган Росздравнадзора); сообщает о серии препарата в Роспотребнадзор и Росздравнадзор.

6. 6

   Обследовать. — Клинический анализ крови и мочи, биохимия, по показаниям ЭКГ, ЭЭГ, нейровизуализация, ЭМГ; при нейроинфекциях — парные сыворотки (первая как можно раньше, вторая через 14–21 день) и вирусологическое исследование ликвора.

7. 7

   Расследование комиссией. — Случаи, потребовавшие госпитализации или закончившиеся смертью, расследуются комиссионно (педиатр, терапевт, иммунолог, фтизиатр при БЦЖ, эпидемиолог, специалисты Роспотребнадзора и Росздравнадзора); оформляется акт расследования.

8. 8

   Оценить причинную связь — по критериям (время, клинико-лабораторное подтверждение, биологическая достоверность, исключение иных причин, повторяемость) и определить категорию ПППИ.

9. 9

   Определить тактику дальнейших прививок — по клинической форме осложнения (иммунологическая комиссия) и записать решение в карте и журнале.

10. 10

    Передать акт — в экспертное учреждение по федеральному округу; по БЦЖ — в федеральный центр осложнений; нарушения порядков оказания помощи — в Росздравнадзор; информацию — производителю препарата.

Аллергические осложнения

Анафилактический шок развивается через несколько минут после введения вакцины и характеризуется сочетанием сосудистой недостаточности (снижение артериального давления, бледность или цианоз, холодный пот, слабый или отсутствующий периферический пульс), дыхательной недостаточности (бронхообструкция, ларингоспазм, отёк гортани) и нарушения сознания (вялость, потеря сознания, реже судороги). Кожные проявления (гиперемия, крапивница, отёк Квинке, сыпь) могут сопутствовать шоку или предшествовать ему. По рекомендациям 2019 года, аллергические реакции немедленного типа развиваются не позднее 24 часов после любого введения любой вакцины, а анафилактический шок — не позднее 4 часов.

Анафилактоидная реакция — клиника сходна с шоком, но дополнительно кожные (генерализованная сыпь, отёки) и желудочно-кишечные (боль, рвота, диарея) симптомы; развивается от нескольких минут до 2 часов.

Тяжёлые генерализованные реакции: рецидивирующий ангионевротический отёк (отёк Квинке), синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла, сывороточная болезнь (обычно через 7–12 суток: лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, артралгии). Аллергические сыпи и отёк Квинке — в течение 3–5 дней после инактивированных и 5–15 дней после живых вакцин; чаще у детей с аллергическими болезнями, требуют дифференциальной диагностики (контакт с пищевым, бытовым, лекарственным аллергеном; положительные пробы, специфический IgE).

Что делать при анафилаксии в кабинете (международные рекомендации; российские документы по вакцинации приводят состав противошоковой укладки, но расчётных доз эпинефрина не содержат):

• уложить ребёнка, приподнять ноги (при затруднении дыхания — положение сидя), вызвать врача и скорую помощь, обеспечить доступ воздуха и кислород;
• эпинефрин внутримышечно 0,01 мг/кг (раствор 0,1 % = 1 мг/мл — 0,01 мл/кг) в среднюю треть наружной поверхности бедра; максимальная разовая доза — 0,3 мг у детей до пубертата и до 0,5 мг у подростков; при недостаточном эффекте повторять каждые 5–15 минут; 6–19 % детей нуждаются во второй дозе (Sicherer, Simons; AAP, 2017);
• антигистаминные и бронходилататоры — только дополнение, они не заменяют эпинефрин;
• после купирования — госпитализация и наблюдение: возможна двухфазная реакция, повторное ухудшение через часы (до 11 % детей). Примерно у каждого четвёртого ребёнка реакция начиналась позже 30 минут после прививки (по австралийской серии), поэтому родителям объясняют, при каких симптомах немедленно звонить в скорую.

Оснащение и наблюдение. В местах иммунизации обязательны средства неотложной и противошоковой терапии (СанПиН 3.3686-21, п. 4215). МУ 3.3.1891-04 (п. 6.4.3) перечисляет состав противошокового набора: растворы адреналина 0,1 %, мезатона, норадреналина, эфедрина, антигистаминные (тавегил, супрастин), эуфиллин, хлорид кальция, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, кислород и др. Современные алгоритмы делают упор на ранний внутримышечный эпинефрин; перед использованием укладки сверяйте её состав с действующими правилами оснащения кабинета и локальным протоколом медицинской организации.

Частота. Около 1 случая на миллион доз по большинству вакцин (Vaccine Safety Datalink — 0,65–1,53 на миллион; для КПК оценки выше — 1,8–14,4 на миллион доз); исходы со смертью исключительно редки. Большая часть реакций вызвана не антигеном, а вспомогательными компонентами (желатин, неомицин, дрожжи, белок яйца, латекс) — поэтому после анафилаксии показана консультация аллерголога-иммунолога (кожные пробы с вакциной и компонентами, при необходимости — введение дробными дозами под наблюдением, определение титров антител для решения о необходимости новой дозы) (Kelso и соавт., 2012). См. таблицу противопоказаний при аллергии на компоненты в Vaccination of Children with Health Deviations and Individual Schedule.

Местные осложнения

• Сильная местная реакция — гиперемия, отёк, уплотнение 8 см и более, иногда с распространением за ближайший сустав, на всю конечность; чаще при повторных введениях.
• Уплотнение в месте введения — плотное ограниченное образование диаметром 2,5 см и более, сохраняющееся более месяца.
• Стерильный (асептический) абсцесс — развивается обычно позже 7 дня, содержимое асептическое, нет общих и местных признаков воспаления, антибиотики не помогают; встречается при неживых вакцинах с солями алюминия, чаще при отсутствии или неправильном встряхивании, поверхностном введении, замороженной вакцине. При БЦЖ холодный абсцесс может быть следствием подкожного введения вместо внутрикожного.
• Инфекционный абсцесс и флегмона — в среднем в течение 7 дней, при посеве выявляется флора, признаки воспаления, эффект антибиотиков; следствие нарушения стерильности (многодозовые флаконы). Диагноз флегмоны — не менее трёх из четырёх критериев: боль/болезненность, покраснение, отёк/уплотнение, местное повышение температуры или лихорадка/озноб.

Общие реакции и «неврологические» ПВО

• Лихорадка — частая, но не всегда связана с прививкой; сильная общая реакция — выше 40 °C.
• Пронзительный плач (крик) — непрерывный, безутешный плач 3 часа и более, через 2–8 часов после введения неживых вакцин (чаще цельноклеточной коклюшной); проходит бесследно; требует дифференциальной диагностики с внутричерепной гипертензией, травмой, инфекционным токсикозом, болевым синдромом (отит, колики). По международным данным не является противопоказанием к следующим дозам.
• Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллаптоидная реакция) — внезапная мышечная гипотония, сниженная реакция на раздражители, бледность или цианоз; чаще через 3–4 часа после первой дозы инактивированной вакцины, длится обычно 5–30 минут; для диагноза нужны все три компонента. По данным VAERS (DuVernoy, Braun, 2000), после АКДС большинство детей полностью восстанавливаются без рецидивов. Дифференциальный диагноз — анафилактоидные реакции, обморок иной природы (нарушение ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции).
• Судороги. Фебрильные — на фоне температуры выше 38 °C, генерализованные, 5–15 минут, возможны повторы в течение суток: после инактивированных вакцин — в первые 24–48 часов, после живых — на 5–15 сутки. Сложные (более 15 минут, очаговые) наблюдаются у 2–4 % детей и указывают на предшествующее поражение ЦНС. Афебрильные (включая абсансы, «клевки», остановки взора) — обычно первое проявление эпилепсии, органической патологии ЦНС, спазмофилии или энцефалита; не связаны этиологически с вводимой вакциной и требуют неврологического обследования. Дифференцировать нужно с интеркуррентной лихорадкой, дебютом эпилепсии, синдромом Веста, соматическими причинами (гипокальциемия, гипогликемия). Тактика при фебрильных судорогах — Febrile Seizures in Children; вакцинация детей с судорожным анамнезом — Vaccination of Children with Health Deviations and Individual Schedule.
• Энцефалическая реакция (энцефалопатия) — судороги + нарушение сознания и (или) поведения более 6 часов, без стойких изменений; на ЭЭГ могут быть медленные волны. Энцефалопатия чрезвычайно редко возникает после АКДС и не характерна для паротитной и ОПВ.
• Вакциноассоциированный энцефалит — после живых вакцин против кори, краснухи, ветряной оспы, как правило, при иммунодефиците; частота менее 1 на миллион доз; с 5 по 15 день, реже до месяца; тяжёлое течение, общемозговая и очаговая симптоматика, изменения в ликворе; диагноз требует исключения энцефалитов другой этиологии (герпетический, клещевой и др.).
• Вакциноассоциированный серозный менингит — после паротитной вакцины, крайне редко, чаще при иммунодефиците; с 7–14 по 30 день (описан до 46-го); лимфоцитарный плеоцитоз, возможно выделение вакцинного штамма; дифференцировать с менингитом другой этиологии (в том числе энтеровирусным).
• Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) — острый вялый паралич с поражением передних рогов, сохраняющийся более 2 месяцев; у привитых ОПВ на 4–30 день (по рекомендациям 2019 г. — с 5–7 до 36 дня), у контактных непривитых — до 60 дней; чаще после первой дозы; частота около 1 на 700 тысяч первых доз; риск у детей с иммунодефицитом в тысячи раз выше. После ревакцинации и у получавших ИПВ ВАПП не регистрируют (кроме первичных иммунодефицитов); обязательны остаточные явления. Диагноз подтверждают выделением вакцинного штамма из стула, ЭМГ. Дальнейшая вакцинация — только ИПВ.
• Синдром Гийена–Барре — восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, арефлексией, белково-клеточной диссоциацией в ликворе; достоверных доказательств связи с вакциной нет (кроме живой гриппозной против H3N2, по рекомендациям 2019 г.); дифференцировать с ВАПП и другими острыми вялыми параличами.
• Неврит плечевого нерва — после введения столбнячного анатоксина (2–28 дней), чаще при неправильном месте введения; паралич Белла не является осложнением ОПВ и других вакцин.

Гематологические, суставные и другие ПВО

• Тромбоцитопеническая пурпура — после живой коревой и краснушной вакцин и комбинированных КПК, на 5–21 (по рекомендациям 2019 г. — 10–20) день; доказана причинная связь с коревой и краснушной вакцинами; частота около 1 на 300 тысяч доз; клиника и лечение как при ИТП иной этиологии; требуется дифференциальный диагноз, регистрация и расследование. Вакцина — не причина отказа от других вакцин, но КПК после эпизода ИТП вводят с осторожностью (см. тему о вакцинации особых групп).
• Хронический артрит — редкая форма, причинная связь доказана только для препаратов с краснушным компонентом; в основном у взрослых неиммунных женщин в течение 1–3 недель, у детей чаще транзиторные артралгии; из суставной жидкости можно выделить вакцинный вирус.
• Миокардит, нефрит, агранулоцитоз, гипопластическая анемия в поствакцинальном периоде у привитых любой вакциной — расследуются как ПВО, хотя большинство случаев совпадают по времени.
• Инвагинация кишечника — риск после ротавирусной вакцины, чаще в первые 7 дней после первой дозы; частота инвагинации у детей растёт после 3 месяцев жизни, поэтому дозу вводят до 3 месяцев по инструкции. Международные оценки — порядка 1–6 избыточных случаев на 100 тысяч привитых младенцев, пользу вакцины считают значительно превышающей риск (Tate и соавт., 2016). Ротавирусная вакцина в российском национальном календаре не входит (по эпидемическим показаниям).
• Психогенные реакции — обморок и предобморочные состояния (подростки и молодые взрослые), обморок с судорогами, гипервентиляция, рвота; возможна цепная реакция в коллективе при массовой иммунизации. Требуют дифференциации с анафилаксией. Профилактика: прививать подростков сидя или лёжа и наблюдать не менее 15 минут; рандомизированное исследование предварительного питья воды не показало эффекта на предобморочные состояния (Kemper и соавт., 2017).

Осложнения БЦЖ

БЦЖ-осложнения составляют основную часть выявляемых ПВО. Частота по российскому мониторингу (рекомендации 2019 г.): в целом 11,2 на 100 тысяч привитых; местные осложнения 8,6; БЦЖ-лимфадениты 15,5; БЦЖ-оститы 3,5 на 100 тысяч.

Категория	Состояния
1	Воспалительные поражения в месте введения или в регионарных лимфоузлах: инфильтрат, абсцесс, свищ, язва, регионарный лимфаденит
2-А	Локальные многоочаговые поражения вне места введения (гематогенное распространение): остеит, изолированные абсцессы мягких тканей
2-Б	Генерализованные поражения с двумя и более локализациями у детей без врождённого иммунодефицита
3	Диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врождённом иммунодефиците
4	Пост-БЦЖ-синдром: аллергические проявления (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, сыпи, келоид, увеит)

• Язва — дефект кожи и подкожной клетчатки 10–30 мм с подрытыми краями; развивается через 3–4 недели после вакцинации.
• Холодный абсцесс — безболезненное образование с флюктуацией без изменения кожи, часто с увеличением подмышечных лимфоузлов; обычно при подкожном (полном или частичном) введении; возникает через 1–8 месяцев.
• Лимфаденит — безболезненное увеличение лимфатического узла 10 мм и более (в международных публикациях — 30 мм и более), чаще подмышечного слева; консистенция сначала мягкая, позже плотная, кожа не изменена или розоватая; возможен прорыв казеозных масс со свищом; чаще у детей первых 6 месяцев; сроки — 5–6,8 месяцев после прививки (по российским данным). Развивается как после БЦЖ, так и после БЦЖ-М.
• Келоидный рубец — возвышающееся над кожей плотное образование, не подлежит оперативному удалению; повторная БЦЖ при келоиде противопоказана.
• Остеит — изолированные очаги деструкции (бедренная, плечевая кости, грудина, рёбра); критерии БЦЖ-этиологии: возраст от 6 месяцев до 2 лет, единичный очаг на границе эпифиза и диафиза, «белая опухоль» (локальное повышение температуры кожи без гиперемии), припухлость ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности; развивается только после первой прививки; сроки — около 18,5 месяцев (14–25). Доказательство — выделение и типирование микобактерий или ПЦР; при невозможности — комплексное обследование (приказ № 109).
• Генерализованная БЦЖ-инфекция — редкое и самое тяжёлое осложнение у новорождённых с дефектами клеточного иммунитета; через 1–12 месяцев; летальность 0,19–1,56 на миллион привитых; ведущая причина — первичный иммунодефицит (хроническая гранулематозная болезнь, комбинированный иммунодефицит); у ВИЧ-инфицированных риск значительно выше (Lange и соавт., 2022).
• Диагностика и ведение. Наблюдение и специфическую терапию проводит фтизиатр; дифференциальный диагноз с туберкулёзом, заболеванием, вызванным диким штаммом M. bovis, поражениями костей, лимфоузлов, кожи нетуберкулёзной природы; подтверждают гистологически (специфическое воспаление в биоптате узла) и выделением вакцинного штамма. По обзору Cochrane, пероральные антибиотики при локальном и регионарном БЦЖ-процессе не помогают: при нагноении лимфаденита эффективна игольная аспирация; при остеите и диссеминированных формах — комбинированная противотуберкулёзная терапия и хирургическое лечение (Cuello-García и соавт., 2013; Oliveira, Baltimore, 2014).
• Регистрация. В течение 5 рабочих дней после диагностики осложнения («этап IV») карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулёзной вакциной направляется в НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний; при выявлении осложнения направляют также чрезвычайное донесение о ПППИ, извещение о нежелательной реакции и акт расследования в Роспотребнадзор и Росздравнадзор; расследование проводится при участии фтизиатра (СанПиН 3.3686-21, пп. 841, 896; рекомендации 2019 г.).

Оценка причинно-следственной связи

Оценку проводят по окончании расследования серьёзного ПППИ, группового случая, по решению комиссии (подозрение на ошибку иммунизации, серьёзные состояния неясной причины в течение 30 дней после прививки), а также при событиях, вызвавших серьёзную озабоченность родителей или общества.

Критерии связи с вакциной (рекомендации 2019 г.):

• временная связь — событию предшествовало введение вакцины;
• клиническое и лабораторное подтверждение (например, выделение вакцинного штамма БЦЖ из очага остеомиелита);
• биологическая правдоподобность — не противоречит знаниям о работе вакцины;
• исключены альтернативные причины;
• повторяемость — вакцина вызывала аналогичные события ранее.

Что «не бывает» после прививки — опорные клинические признаки (рекомендации 2019 г.):

• после инактивированных вакцин симптомы появляются не позднее 48 часов; лихорадка более 72 часов — интеркуррентная инфекция;
• реакции на живые вакцины (кроме немедленной аллергии) не раньше 4–5 дня и не позже 14 дня; исключение — вакциноассоциированные заболевания;
• менингеальные явления не характерны для осложнений анатоксинов, инактивированных и живых вакцин (кроме паротитной);
• кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность — не характерны, это признаки сопутствующих болезней;
• катаральный синдром может быть реакцией на коревую вакцину не ранее 5-го и не позднее 10-го дня;
• артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации.

Международный инструмент. Для классификации ВОЗ предлагает пошаговую процедуру (Tozzi и соавт., 2013): проверка пригодности случая → чек-лист (другие причины, известные ассоциации, доказательства против, предшествующие состояния) → алгоритм решения → классификация в одну из четырёх категорий: связь согласуется (consistent), не согласуется (inconsistent), неопределённая (indeterminate), не поддаётся классификации (unclassifiable). Стандартные определения случаев (уровни диагностической достоверности) разработаны Брайтонским сотрудничеством; российские рекомендации 2019 года используют именно эти определения.

Расследование, отчётность и взаимодействие служб

• Кто и когда. Руководитель медицинской организации: в течение 2 часов — устное сообщение; в течение 12 часов — письменное экстренное извещение в Роспотребнадзор и в подсистему «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора; приостановка использования рекламационной серии; ответственность за полноту, достоверность и своевременность учёта (рекомендации 2019 г., п. 3.3; СанПиН 3.3686-21, п. 4163). В МУ 3.3.1879-04 (2004 г.) указан срок 6 часов и форма внеочередного донесения 059/1 — это старый регламент: ориентируются на рекомендации 2019 года.
• Роспотребнадзор территориальный — регистрирует в журнале ф. 60/у, участвует в расследовании, направляет окончательное донесение не позднее 15 дней с момента установления предварительного диагноза; управление Роспотребнадзора по субъекту — внеочередное донесение в течение 12 часов, окончательное — не позднее 10 дней после завершения расследования.
• Росздравнадзор направляет образцы серии на экспертизу качества, информирует производителя, принимает решение о дальнейшем обращении серии.
• Комиссия. Случаи, потребовавшие госпитализации и закончившиеся смертью, расследуются комиссионно с участием педиатров, терапевтов, иммунологов, фтизиатров, эпидемиологов; предпочтительно заранее создавать региональные иммунологические комиссии; по затруднениям — методическая поддержка главных внештатных специалистов Минздрава.
• Куда направляют акт. Экспертные учреждения по федеральному округу: ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России» (СЗФО, ПФО, УФО, СФО, Крым) или ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (ЦФО, ДФО, ЮФО, СКФО); по БЦЖ — федеральный центр осложнений; экспертные учреждения направляют заключение о наличии связи обратно в медицинскую организацию и ежегодно (до 1 марта) отчитываются перед Минздравом, Росздравнадзором и Роспотребнадзором.
• Лабораторно. Обязательны клинический анализ крови и мочи (отсутствие воспалительных изменений чаще свидетельствует в пользу ПВО; воспалительные изменения — признак сопутствующего заболевания), биохимия для дифференцировки судорог (кальций, глюкоза); по показаниям — рентгенография, ЭКГ, ЭМГ, ЭЭГ, нейровизуализация; вирусологическое исследование ликвора, стула, парные сыворотки (14–21 день); у детей первого года — исследование на внутриутробные инфекции; при летальном исходе — патологоанатомическое исследование с гистологическими и вирусологическими исследованиями, с участием детского патологоанатома (при подозрении на насильственную смерть или синдром внезапной смерти — судебно-медицинский эксперт); умершие в течение 30 суток после прививки подлежат вскрытию, если смерть не носит насильственного характера и не вызвана заболеванием без патогенетической связи с иммунизацией.

Что делать с дальнейшими прививками

Решение принимает иммунологическая комиссия в зависимости от формы осложнения (рекомендации 2019 г.; МУ 3.3.1.1095-02, п. 4):

• температура ≥ 40 °C, отёк и гиперемия ≥ 8 см или другое поствакцинальное осложнение — противопоказание к повторному введению того же препарата;
• после АКДС: продолжение ацеллюлярной коклюшной вакциной или АДС/АДС-М; при серьёзном ПППИ на бесклеточную АаКДС — АДС/АДС-М; при анафилаксии на АДС/АДС-М — по жизненным показаниям раздельно АД-М и АС анатоксинами;
• после серьёзных реакций на живые вакцины (анафилаксия, вакциноассоциированные болезни, тромбоцитопения после коревой или краснушной) — вызвавшую осложнение вакцину не повторяют; вакциноассоциированное заболевание — повод оценить иммунитет и избегать других живых вакцин; для инфекций, где есть только живые вакцины, экстренная профилактика — иммуноглобулинами; перенёсшие ВАПП прививаются инактивированной вакциной;
• при анафилаксии на одну вакцину возможна иммунизация другими вакцинами, не содержащими такого компонента, с преднизолоном 1 мг/кг за 30 минут до прививки (рекомендации 2019 г.);
• афебрильные судороги — коклюшный компонент отложить до обследования и уточнения диагноза; фебрильные судороги на предыдущую дозу не являются противопоказанием к АКДС (после прививки — парацетамол 10–15 мг/кг 3–4 раза в день на 1–2 суток) (МУ 3.3.1.1095-02, п. 7);
• келоидный рубец — БЦЖ повторно не вводят.

Социальная поддержка при осложнениях

Закон № 157-ФЗ (ст. 5, 18–21) гарантирует гражданам при поствакцинальных осложнениях бесплатную медицинскую помощь в рамках программы госгарантий и социальную поддержку:

• государственное единовременное пособие — по тексту закона 10 000 рублей (ст. 19); при смерти вследствие осложнения члены семьи получают 30 000 рублей;
• ежемесячная денежная компенсация гражданину, признанному инвалидом вследствие поствакцинального осложнения (ст. 20), — по тексту закона 1000 рублей;
• пособие по временной нетрудоспособности родителю (иному законному представителю) при уходе за ребёнком до 18 лет, заболевание которого связано с осложнением (ст. 21), — за весь период лечения;
• перечень осложнений, дающих право на выплаты, утверждён постановлением Правительства РФ от 02.08.1999 № 885, порядок выплаты — постановлением от 27.12.2000 № 1013.

Суммы приведены по тексту закона (по справочным источникам — в редакции 2023 года); индексацию и актуальные размеры в рамках подготовки статьи проверить не удалось — перед консультированием семьи сверяйте их с действующей редакцией закона. Основой для выплат служит заключение экспертной комиссии о связи события с прививкой, а не диагноз участкового врача.

Профилактика осложнений

• Исключить технические ошибки: соблюдение холодовой цепи (замораживание адсорбированных вакцин, перегрев), срок годности, правила разведения лиофилизата и растворитель, доза, путь и место введения (БЦЖ — строго внутрикожно; остальные препараты — по инструкции к вакцине), одноразовые стерильные шприцы и иглы, встряхивание адсорбированных вакцин, отдельные шприцы для каждой вакцины.
• Правильный отбор: осмотр и термометрия перед прививкой, учёт противопоказаний к каждому препарату и реакций на предыдущие введения (МУ 3.3.1879-04, п. 7.2).
• Подготовка кабинета: прививочный кабинет, противошоковая укладка с инструкцией, обученный персонал, 30-минутное наблюдение у кабинета (СанПиН 3.3686-21, пп. 4213, 4215, 4238; МУ 3.3.1891-04, п. 6.7.4).
• Лекарственное сопровождение у детей с хроническими болезнями — противорецидивная терапия: обычно за 3–4 дня до прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3–5 дней после неживых вакцин и до 14 дней после живых) (МУ 3.3.1879-04, п. 7.6).
• Разъяснительная работа с родителями до прививки: что считается нормой, что делать при лихорадке и отёке, когда срочно вызывать скорую.
• Мониторинг и расследование каждого случая — основа совершенствования вакцинопрофилактики и доверия общества (МУ 3.3.1879-04, п. 7.3).

Клинические примеры

1. Мальчик 3 месяцев, через 15 минут после введения АКДС и ИПВ: бледность, вялость, хрипы, снижение давления. Это анафилаксия: немедленно эпинефрин 0,01 мг/кг внутримышечно в бедро, вызов скорой, кислород; затем госпитализация; извещение руководителя; в течение 2 часов — в Роспотребнадзор, в течение 12 часов — письменное извещение и АИС Росздравнадзора; консультация аллерголога перед следующими вакцинами; решение комиссии.
2. Девочка 12 месяцев, на 8-й день после КПК — температура 39,6 °C, судорожный эпизод 3 минуты. Сроки соответствуют реакции на живую вакцину (5–15 день): вероятны фебрильные судороги; госпитализация, исключение нейроинфекции; регистрация как сильной общей реакции или ПВО (судороги), расследование при госпитализации; решение о ревакцинации принимает комиссия; коклюшный компонент — не противопоказан по этому эпизоду.
3. Ребёнок 2 лет, через 3 месяца после БЦЖ — безболезненный подмышечный лимфоузел 15 мм слева, кожа не изменена. БЦЖ-лимфаденит (категория 1): наблюдение у фтизиатра, при нагноении — аспирация; антибиотики внутрь не показаны; извещение в НМИЦ фтизиопульмонологии, акт расследования; повторно БЦЖ не вводить.
4. Подросток 14 лет теряет сознание через 5 минут после введения АДС-М, бледен, пульс удовлетворительный, быстро приходит в себя. Психогенная (вазовагальная) реакция: уложить, обеспечить безопасность, исключить анафилаксию и гипогликемию; следующие дозы — в положении лёжа или сидя; зарегистрировать; расследование не требуется, если нет признаков серьёзного ПППИ.
5. Девочка 4 лет, через 20 дней после вакцинации против гепатита B — острый вялый парез ноги. Для вакцины против гепатита B вакциноассоциированные параличи не характерны; срок не соответствует ВАПП (нет ОПВ); срочное обследование (СГБ, миелит, травма, ОВП иной этиологии), регистрация как неврологического события в поствакцинальном периоде, комиссионное расследование.

Типичные ошибки

• Считать любое событие в поствакцинальном периоде «осложнением прививки» и ставить вечный отвод; либо, напротив, не регистрировать серьёзные события, не информировать руководителя и не расследовать.
• Не иметь в кабинете укладки или не знать, что при анафилаксии первый препарат — внутримышечный эпинефрин, а не антигистаминные и стероиды.
• Отпускать ребёнка сразу после прививки; не объяснять родителям, когда звонить в скорую.
• Нарушать холодовую цепь, вводить подкожно то, что положено внутрикожно или внутримышечно, использовать вакцину без встряхивания, многодозовые флаконы без стерильной техники.
• Не сообщать о серии препарата при превышении частоты сильных реакций.
• Не отправлять акты в экспертные учреждения, не включать фтизиатра в расследование осложнений БЦЖ.
• Брать за основу устаревшие сроки МУ 2004 года (6 часов, форма 059/1) вместо рекомендаций 2019 года.
• Переносить реакцию на одну вакцину на все: после серьёзной реакции на один препарат прекращать всю вакцинацию вместо подбора допустимых препаратов.
• Диагностировать «поствакцинальный энцефалит» или «ВАПП» без исключения других причин и без вирусологического подтверждения.
• Лечить БЦЖ-лимфаденит пероральными антибиотиками.

Вопросы для самопроверки

1. Чем ПППИ отличается от поствакцинального осложнения? Какие пять категорий причин ПППИ выделяет ВОЗ?
2. В какие сроки развиваются обычные реакции после живых и неживых вакцин? Что такое сильная реакция?
3. Перечислите серьёзные ПППИ, подлежащие расследованию, и сроки их развития.
4. Опишите алгоритм при анафилаксии на вакцину. Какая доза эпинефрина, куда, как часто повторять? Что делать дальше?
5. Чем отличаются фебрильные судороги, афебрильные судороги и энцефалическая реакция? Какие связаны с вакциной?
6. Опишите ВАПП: сроки, частота, кто в группе риска, как подтверждают, какой вакциной продолжать.
7. Классифицируйте осложнения БЦЖ. Как ведут лимфаденит и остеит? Какие документы заполняют?
8. Как и когда руководитель организации информирует Роспотребнадзор и Росздравнадзор?
9. Какие критерии используют для оценки причинной связи? Что говорит о случайном совпадении?
10. Какую тактику дальнейших прививок выберете после анафилаксии на АКДС? После фебрильных судорог? После тромбоцитопении?
11. Какие выплаты положены при поствакцинальном осложнении?
12. Как профилактировать психогенные реакции и обмороки у подростков?