Противоэпидемическая работа педиатра и диспансерное наблюдение переболевших инфекциями

Определение

Противоэпидемическая работа педиатра — комплекс действий участкового врача (врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры), направленных на то, чтобы каждый случай инфекционной болезни был вовремя выявлен, зарегистрирован, изолирован или госпитализирован, о нём сообщили в орган санитарно-эпидемиологического надзора, а контактные лица были взяты под наблюдение и получили экстренную профилактику. Нормативная основа — санитарные правила СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Эпидемический очаг — территория, на которой зарегистрирован случай заболевания людей; его границы определяются территорией, где находятся люди с риском заражения с учётом социально-бытовой обстановки. Медицинское наблюдение за контактными — установление в течение определённого срока ежедневного опроса, осмотра, термометрии лиц, общавшихся с больным. Карантин — вид ограничительных мероприятий при угрозе возникновения или распространения опасных инфекций. Изоляция — разобщение больного (подозрительного), носителя с окружающими; по эпидемическим и клиническим показаниям — госпитализация.

Диспансерное наблюдение переболевших (реконвалесцентов) — плановое наблюдение детей после острой инфекции для контроля клинического выздоровления, выявления затяжного и хронического течения, рецидивов и бактерионосительства. В санитарных правилах прямо указано, что реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению, а в порядке № 192н к диспансерному наблюдению относятся дети в восстановительном периоде после перенесённых острых заболеваний.

Ключевые принципы

• Любое подозрение — повод действовать. Об инфекционной болезни, носительстве возбудителя и подозрении на инфекцию, а также о смерти от инфекции медицинский работник обязан в течение 2 часов сообщить по телефону, а затем в течение 12 часов письменно (или электронно) направить экстренное извещение в территориальный орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления больного независимо от места его постоянного пребывания (п. 24).
• Диагноз изменился — новое извещение. Организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подаёт новое экстренное извещение с указанием изменённого диагноза, даты, первоначального диагноза и результата лабораторного исследования (п. 27).
• Больные, подозрительные, контактные и носители подлежат лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению или лечению (экстренной профилактике), а если они опасны для окружающих — изолируются и (или) госпитализируются (п. 35).
• Контактные лица наблюдаются в течение максимального срока наблюдения по данной инфекции (п. 38): ежедневно, с термометрией и осмотром; результаты записывают в листы наблюдения.
• Допуск реконвалесцента — по справке врача. В организованный коллектив ребёнок допускается после клинического выздоровления по справке об отсутствии противопоказаний от лечащего врача (для ряда инфекций установлены минимальные сроки и дополнительные условия).
• Ограничения касаются и здоровых контактных: отстранение непривитых и не болевших, запрет приёма новых детей, перевода из группы в группу, отмена массовых мероприятий.
• Экстренная профилактика проводится в сроки. Для кори — иммунизация в первые 72 часа, иммуноглобулин не позднее 5-го дня; для менингококковой инфекции — химиопрофилактика и вакцинация; для клещевого энцефалита — иммуноглобулин в течение 72 часов.
• Диспансерное наблюдение реконвалесцентов — по нозологии. Сроки, кратность и критерии снятия определены санитарными правилами для отдельных инфекций; при отсутствии такого указания — по порядку № 192н и клиническим рекомендациям.
• Вакцинация не пропускается. Перенесённая инфекция не отменяет плановую иммунизацию; сроки возобновления прививок определяются инструкциями и методическими документами и в статье подробно не разбираются (см. темы по национальному календарю и индивидуальному календарю).

Клиническое применение

Что делает педиатр при выявлении или подозрении на инфекцию

Первичные противоэпидемические мероприятия при подозрении на инфекцию

1. 1

   Распознать случай. — Клиника, эпидемиологический анамнез (контакт с больным, посещение коллектива, поездки, пища, укусы клещей, прививочный статус); опасные и особо контагиозные инфекции — корь, менингококковая, дифтерия, коклюш, кишечные инфекции, гепатиты, ветряная оспа, скарлатина, паротит, краснуха, энтеровирусная инфекция.

2. 2

   Изолировать больного. — Ограничить контакты ребёнка; подозрение на опасную инфекцию (менингококковая, дифтерия, тяжёлая кишечная) — экстренная госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям; лёгкие формы ряда инфекций (например, ветряная оспа) — изоляция на дому при возможности соблюдать противоэпидемический режим.

3. 3

   Сообщить. — Телефонное сообщение в течение 2 часов и письменное (электронное) экстренное извещение в течение 12 часов в территориальный орган надзора по месту выявления; при изменении диагноза — новое извещение в течение 12 часов.

4. 4

   Зарегистрировать. — Занести случай в журнал учёта инфекционных заболеваний и в медицинскую документацию ребёнка; записать данные о прививках и контактах.

5. 5

   Выявить контактных. — Список детей и взрослых, общавшихся с больным в семье, детской организации, на отдыхе; уточнить прививочный статус и перенесённые инфекции.

6. 6

   Установить медицинское наблюдение — за контактными на срок по нозологии, организовать ежедневный осмотр и термометрию в организации (силами медицинского работника организации или прикреплённой поликлиники).

7. 7

   Назначить экстренную профилактику: — вакцинация, иммуноглобулин, химиопрофилактика по нозологии и в установленные сроки.

8. 8

   Ограничить доступ в коллектив: — отстранить больных, подозрительных, непривитых контактных (для кори и некоторых инфекций), ввести ограничительные мероприятия по предписанию органа надзора; проинформировать организацию.

9. 9

   Лабораторное обследование — больных и контактных по показаниям (бактериологическое, молекулярно-генетическое, серологическое).

10. 10

    Выписать или допустить в коллектив — только по клиническому выздоровлению и справке врача, соблюдая минимальные сроки и условия для данной инфекции.

11. 11

    Поставить на диспансерное наблюдение — реконвалесцента по нозологии и общему порядку № 192н (в течение 5 рабочих дней со дня установления диагноза или получения выписного эпикриза).

12. 12

    Разъяснить семье — режим, признаки осложнений и рецидива, правила допуска в сад и школу, необходимость завершения прививок.

Сроки и условия по основным инфекциям (СанПиН 3.3686-21)

Инфекция	Больной: изоляция и допуск	Контактные: наблюдение и ограничения	Экстренная профилактика
Корь	Госпитализированные — не менее 5 дней с момента появления сыпи; допуск реконвалесцентов — после клинического выздоровления (пп. 2746–2747)	Медицинское наблюдение 21 день с момента выявления последнего случая; не болевшие и непривитые отстраняются от посещения коллектива до 21-го дня (пп. 2743, 2750)	Иммунизация лиц без ограничения возраста, не болевших, не привитых и привитых однократно старше 6 лет — в первые 72 часа (при расширении очага до 7 дней); не привитым детям — нормальный иммуноглобулин не позднее 5-го дня контакта (пп. 2753–2757)
Краснуха	Госпитализация — не менее 7 дней с момента появления сыпи (п. 2746)	Наблюдение 21 день (п. 2750)	—
Эпидемический паротит	Госпитализация — не менее 9 дней (п. 2746)	Наблюдение 21 день	Иммунизация в течение 7 дней с момента выявления первого больного; иммуноглобулин не позднее 5-го дня (пп. 2755–2757)
Ветряная оспа	Изоляция до истечения 5 дней со времени появления последнего свежего элемента сыпи; допуск — не ранее 6-го дня после последнего элемента (пп. 2829, 2835)	Для не болевших и не привитых — наблюдение 21 день; дети до 7 лет допускаются в организацию 10 дней от начала контакта, с 11-го по 21-й день — домашняя изоляция (пп. 2840, 2845)	—
Скарлатина	Допуск в дошкольную организацию и первые два класса — через 12 дней после клинического выздоровления (п. 3141); ЛОР-осмотр персонала в течение 2 дней после возникновения очага	Не болевшие дети, общавшиеся до госпитализации, не допускаются в эти организации 7 календарных дней с момента изоляции больного (п. 3149)	Санация контактных с хроническими воспалительными поражениями носоглотки
Менингококковая инфекция	Госпитализация больного и подозрительных; выявленные с острым назофарингитом госпитализируются	Карантин 10 календарных дней, ежедневное наблюдение с термометрией и осмотром носоглотки и кожи; приём новых и временно отсутствовавших детей и перевод между группами запрещены (п. 3016)	Химиопрофилактика одним из антибиотиков (контактным без воспалительных изменений в носоглотке) и вакцинация актуальной вакциной (пп. 3017–3018)
Коклюш	Больные в детских организациях изолируются на 25 календарных дней от начала заболевания (п. 2891)	Кашляющие контактные дети отстраняются независимо от прививок; допуск — после двух отрицательных бактериологических или одного отрицательного молекулярно-генетического исследования; наблюдение 14 дней; обследование контактных на 10–14-й день; в очаге плановые прививки против коклюша не проводятся (пп. 2897–2904)	Постконтактная профилактика макролидами 7–14 суток (азитромицин — 5 дней); детям 0–2 месяцев — 16-членные макролиды; детям первого года и непривитым до 2 лет с аллергией — иммуноглобулин (по руководству 2022 года)
Острые кишечные инфекции	Допуск детей из учреждений с круглосуточным пребыванием — по справке о выздоровлении (п. 1884)	Наблюдение и ограничительные мероприятия 7 дней с момента изоляции последнего заболевшего (в стационарах — п. 1873)	—
Брюшной тиф, паратифы	Диспансерное наблюдение 3 месяца	Наблюдение за контактными не менее 23 дней (брюшной тиф), не менее 14 дней (паратифы) (п. 2044)	—
Гепатит A, E	Выписка по клиническому выздоровлению; допуск детей в коллектив — с разрешения педиатра по согласованию со специалистом надзора при полном здоровье, документированном перенесённом заболевании или вакцинации не менее чем за 14 дней (пп. 2380, 2402)	Наблюдение 35 дней (гепатит A), 40 дней (гепатит E) (п. 2405)	Вакцинопрофилактика в очаге
Энтеровирусная инфекция	—	10 дней при лёгких формах; 20 дней при поражении нервной системы (п. 2629)	—
Дифтерия	Выписка — после клинического выздоровления и двух отрицательных бактериологических исследований (не ранее 3 дней после отмены антибиотиков, интервал 1–2 дня) (п. 2943)	Ежедневное наблюдение, осмотр ЛОР-врача и термометрия; бактериологическое обследование (п. 2950)	Иммунизация не привитых; санация носителей
Клещевой вирусный энцефалит	—	—	Лицам до 18 лет, не привитым против КВЭ, — иммуноглобулин без учёта результатов исследования клеща, в течение 72 часов после присасывания (пп. 1674–1675)

Сроки в таблице приведены по тексту санитарных правил, изложенному на дату подготовки; перед применением их нужно сверять с действующей редакцией (правила периодически уточняются) и с предписаниями территориального органа надзора по конкретному очагу.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов по нозологиям

Общий порядок. Дети в восстановительном периоде после острых заболеваний подлежат диспансерному наблюдению (приказ № 192н, п. 2); оно устанавливается в течение 5 рабочих дней со дня установления диагноза или получения выписного эпикриза (п. 3); прекращается при выздоровлении или стойкой компенсации функций после острого заболевания (п. 13). Санитарные правила для ряда инфекций задают специальные сроки и условия.

• Острые кишечные инфекции. Допуск в коллективы с круглосуточным пребыванием, в школы-интернаты, летние оздоровительные организации и детские сады — на основании справки о выздоровлении. Остальным категориям диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача; снятие — при полном клиническом выздоровлении и отрицательном результате лабораторного обследования. Дети, обучающиеся в организациях и находящиеся в летних учреждениях, в течение двух месяцев после ОКИ не допускаются к дежурствам по пищеблоку.
• Сальмонеллёз. Дети и подростки, посещающие дошкольные организации, организации отдыха и оздоровления, учреждения для детей-сирот и другие закрытые учреждения, наблюдаются 1 месяц после выздоровления с ежедневным медицинским осмотром; лабораторное обследование — по показаниям (нарушение функции кишечника, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние); снятие — при отрицательном результате обследования.
• Брюшной тиф и паратифы. Врач стационара передаёт в поликлинику выписку с рекомендациями по диспансерному наблюдению. Наблюдение — 3 месяца: медицинский осмотр и термометрия (для выявления рецидивов) один раз в неделю в течение первого месяца и не реже одного раза в две недели в последующие два месяца; в конце срока — бактериологическое исследование кала и мочи. При положительном результате наблюдение продлевается на 1–2 месяца с повторным исследованием кала, мочи и желчи; при сохранении положительного результата — учёт как хронического бактерионосителя.
• Вирусные гепатиты A и E. Наблюдение по месту жительства или лечения; первый контрольный осмотр — не позднее месяца после выписки; далее сроки и объём обследований определяет медицинская организация.
• Вирусные гепатиты B и C. Все переболевшие острыми формами гепатита B, больные хроническим гепатитом B, острым и хроническим гепатитом C подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре (п. 738); дети от матерей с гепатитами B и C — см. Follow-Up of Infants with Perinatal CNS Damage Infections and Malformations; подробности хронических форм — Chronic Viral Hepatitis B and C in Children.
• Скарлатина и стрептококковые инфекции. Диспансерное наблюдение устанавливается за переболевшими скарлатиной и ангиной, а также реконвалесцентами после первичной рожи и инвазивных форм стрептококковой инфекции группы A (п. 3145); детали — Scarlet Fever.
• Лихорадка Западного Нила (нейроинвазивные формы, неврологические нарушения) — 2 года после клинического выздоровления (п. 1825).
• Менингококковая инфекция, дифтерия, туберкулёз, ВИЧ-инфекция. Сроки определяются профильными правилами и порядками: ВИЧ-инфекция — наблюдение в центре по профилактике и борьбе со СПИД и (или) иной уполномоченной организации; туберкулёз — специализированное наблюдение в соответствии с профильным порядком; для остальных состояний (см. Acute and Chronic Illness Care and Follow-Up in Children) объём определяют выписной эпикриз и клинические рекомендации.
• Другие инфекции (коклюш, корь, мононуклеоз, паротит и др.) — в санитарных правилах специальной таблицы лабораторного контроля реконвалесцентов нет; ведение определяется общим порядком, клиническими рекомендациями и состоянием ребёнка.

Бактерионосители

• При выявлении носителей возбудителей кишечных инфекций их временно отстраняют (от работы, посещения коллектива) и направляют на установление диагноза и санацию.
• Бактерионосители возбудителя коклюша в организациях подлежат изоляции до получения двух отрицательных бактериологических или однократного молекулярно-генетического исследования.
• Дифтерия: реконвалесценты и носители токсигенных коринебактерий допускаются в организацию сразу после эффективной санации; если носитель продолжает выделять токсигенные штаммы после двух курсов санации, его допускают в коллектив при условии отсутствия в нём непривитых против дифтерии; носители нетоксигенных коринебактерий не подлежат госпитализации и антибиотикам и допускаются во все коллективы (с консультацией ЛОР-врача для выявления хронической патологии верхних дыхательных путей).
• Хронические носители брюшнотифозных бактерий ставятся на учёт по месту жительства.

Организация работы в детском коллективе

• Ежедневный осмотр контактных проводят медицинские работники организации или прикреплённой медицинской организации; результаты заносят в листы наблюдения.
• Ограничительные мероприятия в очаге: изоляция заболевшего; запрет приёма новых и временно отсутствовавших детей (при ряде инфекций), перевода детей и персонала из группы в группу; отмена совместных мероприятий; влажная уборка с дезинфицирующими средствами, проветривание; заключительная дезинфекция при показаниях.
• Допуск после болезни — по справке врача об отсутствии противопоказаний.
• Педиатр взаимодействует с медицинским работником организации, администрацией и органом надзора: информирует о контактных, согласует сроки, организует вакцинацию в очаге.

Дети с повышенным риском

• Не привитые, дети первого года, недоношенные, с иммунодефицитами и хронической патологией — приоритет для экстренной профилактики и госпитализации.
• Дети из организаций с круглосуточным пребыванием — сроки изоляции и наблюдения длиннее.
• Контакт ребёнка с больным корью, не привитого и не болевшего: вакцинация в первые 72 часа (если возраст позволяет) или иммуноглобулин не позднее 5-го дня; наблюдение 21 день.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Мальчик 4 лет, детский сад, сыпь, температура 38,7, конъюнктивит, кашель. Подозрение на корь: изоляция на дому или госпитализация; экстренное извещение: телефон в течение 2 часов, письменно в течение 12; список контактных группы; непривитые и не болевшие отстраняются на 21 день; не привитым и не болевшим контактным — вакцинация в первые 72 часа (при отсутствии противопоказаний); не привитые дети раннего возраста — иммуноглобулин не позднее 5-го дня; ежедневный осмотр группы.

Ситуация 2. Девочка 2 лет, температура 39,5, петехиальная сыпь, рвота, вялость. Подозрение на менингококковую инфекцию: вызов скорой помощи, немедленная госпитализация; извещение; карантин группы 10 дней; химиопрофилактика контактным без воспаления носоглотки и вакцинация; ежедневная термометрия; запрет приёма новых детей и перевода между группами.

Ситуация 3. Ребёнок 5 лет, школа, скарлатина, лечение дома. Допуск в сад или первые два класса — через 12 календарных дней после клинического выздоровления; контактные, не болевшие скарлатиной, не допускаются 7 дней с момента изоляции больного; ЛОР-осмотр персонала; диспансерное наблюдение переболевшего.

Ситуация 4. Мальчик 7 лет, сальмонеллёз, посещает школу-интернат. Допуск по справке о выздоровлении; диспансерное наблюдение 1 месяц после выздоровления с ежедневным осмотром; лабораторное обследование при дисфункции кишечника или потере массы; снятие — при отрицательных результатах; 2 месяца не допускается к дежурству по пищеблоку.

Ситуация 5. Девочка 6 лет, коклюш (кашель 3 недели, подтверждён ПЦР). Изоляция по правилам (в организациях — 25 дней от начала); контактные кашляющие дети отстраняются до отрицательных результатов; наблюдение 14 дней; обследование контактных на 10–14-й день; плановые прививки против коклюша в очаге не проводят; постконтактная профилактика макролидами по руководству.

Ситуация 6. Укус клеща у непривитого ребёнка 4 лет. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита в течение 72 часов независимо от исследования клеща; наблюдение; плановая вакцинация после завершения профилактики по инструкции.

Типичные ошибки

• Задерживать экстренное извещение «до подтверждения диагноза» вместо сообщения о подозрении (2 часа по телефону, 12 часов письменно).
• Не подавать новое извещение при уточнении диагноза.
• Не составлять список контактных и не организовывать ежедневное наблюдение и термометрию.
• Допускать в коллектив без справки врача или раньше минимальных сроков (ветряная оспа — не ранее 6-го дня после последнего элемента сыпи, скарлатина — через 12 дней, ОКИ и сальмонеллёз — по справке и после обследования).
• Пропустить сроки экстренной профилактики (корь — 72 часа и 5-й день, КВЭ — 72 часа).
• Проводить плановую вакцинацию против коклюша в очаге.
• Игнорировать бактерионосителей и не вести их учёт.
• Ставить «на диспансерный учёт» всех реконвалесцентов без оснований или, наоборот, не наблюдать брюшной тиф, гепатиты, сальмонеллёз по требованиям правил.
• Использовать устаревшие сроки (14 дней карантина, «7 дней после выздоровления» без нормативной ссылки).

Вопросы для самопроверки

1. Каков срок телефонного сообщения и письменного экстренного извещения при подозрении на инфекцию? Когда подаётся новое извещение?
2. Что такое эпидемический очаг, медицинское наблюдение, карантин?
3. Какие срок наблюдения и меры в очаге кори? Сроки экстренной иммунизации и введения иммуноглобулина.
4. Каковы сроки допуска реконвалесцентов ветряной оспы и скарлатины?
5. Как организуют работу в очаге менингококковой инфекции? Какова длительность карантина?
6. Какие меры в очаге коклюша? Допуск кашляющих контактных.
7. Как наблюдают переболевших брюшным тифом и сальмонеллёзом? Критерии снятия.
8. Кто подлежит диспансерному наблюдению после гепатитов A, B, C и лихорадки Западного Нила?
9. Как допускают реконвалесцентов и бактерионосителей дифтерии?
10. Какова экстренная профилактика клещевого энцефалита у детей?
11. Составьте алгоритм действий педиатра при выявлении ребёнка с подозрением на корь в детском саду.