Пищевая аллергия у детей

Определение

Пищевая аллергия (ПА) — вызванная приёмом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы: специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный (не-IgE-опосредованный) иммунный ответ, либо их сочетание (реакции смешанного типа). Аллергия к белку коровьего молока (АБКМ) — воспроизводимая иммунологически опосредованная реакция на белки коровьего молока; это иммунный, а не токсический/ферментный феномен — термины «непереносимость белка молока» как синоним АБКМ более не рекомендуются, а лактазная недостаточность (неиммунный, ферментный механизм) к пищевой аллергии не относится.

Классификация

По механизму:

• IgE-опосредованная (немедленная): специфические IgE к эпитопам белков молока (казеин, β-лактоглобулин, α-лактальбумин); симптомы возникают через минуты — 2 часа после приёма.
• Не-IgE-опосредованная (отсроченная), клеточно-опосредованная: симптомы через 2–72 ч, преимущественно со стороны ЖКТ и кожи. Включает:
  • FPIAP (пищевой белок-индуцированный аллергический проктоколит);
  • FPIES (пищевой белок-индуцированный энтероколитический синдром);
  • FPE (пищевая белок-индуцированная энтеропатия);
  • синдром Хайнера (лёгочный гемосидероз).
• Смешанные IgE/не-IgE формы: атопический дерматит, эозинофильный эзофагит.

Классификация FPIES (Международный консенсус 2017):

• Острый FPIES — при интермиттирующем поступлении триггера: профузная повторная рвота через 1–4 ч, вялость, бледность; при тяжёлом течении — гипотензия, гипотермия, гиповолемический шок.
• Хронический FPIES — при постоянном кормлении триггером (молочная/соевая смесь), обычно в первые 1–4 недели введения смеси: перемежающаяся рвота, диарея, отставание в массе (failure to thrive).
• Атипичный FPIES — при наличии специфических IgE к триггеру (~5–30% случаев).

По МКБ-10: L20 атопический дерматит; L20.8 другие атопические дерматиты; L27.2 дерматит, вызванный съеденной пищей; L23.6 аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами; L50.0 аллергическая крапивница; K52.2 аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит.

Эпидемиология

• АБКМ: распространённость 1,8–7,5% на первом году жизни (по данным BSACI); при подтверждении провокационной пробой — существенно ниже (в европейской когорте EuroPrevall всего 0,54%, из них IgE-опосредованная — 0,41%, не-IgE — 0,13%). Большинство случаев манифестирует к 6 мес, дебют после 12 мес редок.
• FPIES: распространённость среди детей в США ~0,51%, сходно в Испании (0,7%), Израиле (0,34%), Великобритании (0,36%). Коровье молоко — самый частый триггер во всём мире; у детей на искусственном вскармливании молоко и соя часто вызывают FPIES до 6 мес.
• FPIAP: 0,16% в общей популяции, но при широких диагностических критериях кумулятивная заболеваемость достигает 17%; медианный дебют — первые недели – 3 мес жизни.

Патогенез

• IgE-опосредованная АБКМ: реакция гиперчувствительности I типа — специфические IgE на тучных клетках дегранулируют при контакте с антигеном.
• Не-IgE / FPIES: реакция IV типа (T-клеточная). Активация антиген-специфических T-клеток → секреция цитокинов, повреждение кишечного барьера, рост проницаемости и антигенной нагрузки. Современные данные показывают выраженный системный врождённый иммунный ответ (активация моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов, NK-клеток) и Th17-сигнатуру (IL-17A, IL-22, IL-17C, IL-8) при острой реакции, при относительно слабом гуморальном/антиген-специфическом T-клеточном ответе. Роль играют также нейроэндокринные механизмы рвотного рефлекса. FPIES редок у детей на исключительно грудном вскармливании.

УвеличитьCurrent understanding of FPIES pathophysiology Источник: Baker MG, Cecilia Berin M, Sicherer S. Update on Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES). Curr Allergy Asthma Rep. 2022;22(10):113-122.

Клиническая картина

IgE-опосредованная пищевая аллергия (минуты — 2 часа):

• Респираторные: ринит, конъюнктивит, астма, лёгкая дисфония.
• Желудочно-кишечные: рефлюкс, рвота, диарея, боль в животе.
• Кожные: острая крапивница, ангиоотёк, оральный аллергический синдром.
• Системные: анафилаксия — жизнеугрожающая реакция.

Не-IgE формы:

• Респираторные: ринит, обструкция, хронический кашель.
• Желудочно-кишечные: отказ от еды, дисфагия, регургитация, рвота, диарея, запор, анальные трещины, перианальная сыпь, кровопотеря.
• Кожные: экзема (атопический дерматит).
• Системные: колики, раздражительность, задержка роста, железодефицитная анемия (Iron Deficiency Anemia in Children).
• FPIAP: здоровый на вид, часто беспокойный младенец со слизисто-кровянистым стулом; рост обычно нормальный; нередко «рефлюксоподобные» симптомы.
• FPE: затяжная диарея, рвота, мальабсорбция (см. Malabsorption Syndrome), отставание в росте, анемия (~40% случаев), потеря белка.

FPIES:

• Острый: профузная повторная рвота через 1–4 ч после приёма триггера, выраженная вялость и бледность; в тяжёлых случаях — гипотензия, гипотермия, метаболический ацидоз, шок; диарея — обычно через 5–10 ч (может отсутствовать). Отсутствуют кожные/респираторные IgE-симптомы.
• Хронический: перемежающаяся рвота, диарея, обезвоживание, анемия, вздутие, задержка развития; разрешение в течение нескольких дней после элиминации триггера.

Клинические варианты пищевой аллергии по возрасту:

Клинический тип	Возраст	Типичные аллергены	Толерантность	Риск анафилаксии	Механизм
Неонатальная/младенческая гастроинтестинальная аллергия	Неонатальный период, младенцы	Коровье молоко (в составе смеси)	В основном вырабатывается	(±)	Чаще не-IgE
Младенческий атопический дерматит, ассоциированный с ПА	Младенцы	Куриные яйца, коровье молоко, пшеница, соя	В основном вырабатывается	(±)	Чаще IgE
Реакция немедленного типа (крапивница, анафилаксия)	Младенцы, подростки	Яйцо, молоко, пшеница, гречка, рыба, арахис (младенцы); ракообразные, рыба, пшеница, фрукты, арахис (школьники)	Молоко, яйцо, пшеница, соя (++) вырабатывается чаще; прочие — реже	(++)	Чаще IgE
Индуцированная физической нагрузкой пищевая анафилаксия	Школьный возраст, взрослые	Пшеница, ракообразные	Низкая	(+++)	Чаще IgE
Оральный аллергический синдром	Младенцы, взрослые	Фрукты, овощи	Низкая	(±)	Чаще IgE

Факторы риска АБКМ: отягощённый семейный аллергический анамнез, экзема, бронхиальная астма.

Начало симптомов АБКМ: чаще всего на 2–8-й неделе жизни.

Диагностика

Диагностические критерии острого FPIES (Международный консенсус 2017, Nowak-Węgrzyn et al.) — требуется главный критерий + ≥3 малых:

Критерий	Содержание
Главный (обязателен)	Рвота в интервале 1–4 ч после приёма подозреваемой пищи при отсутствии классических IgE-опосредованных кожных/респираторных симптомов
Малые (нужно ≥3)	Повторный эпизод рвоты на ту же пищу; рвота 1–4 ч на другую пищу; выраженная вялость; выраженная бледность; обращение в приёмное отделение; необходимость в/в инфузии; диарея в течение 24 ч (обычно 5–10 ч); гипотензия; гипотермия

При единственном эпизоде следует настоятельно рассмотреть диагностическую пероральную провокацию, так как вирусный гастроэнтерит в этом возрасте очень част и может имитировать FPIES. При хроническом FPIES ключевой критерий — разрешение симптомов через несколько дней после элиминации и острый рецидив при повторном введении; без провокационной пробы диагноз остаётся презумптивным.

Пероральная провокационная проба (OFC) — «золотой стандарт» диагностики FPIES и оценки развития толерантности, но при убедительной клинической картине для первичной постановки диагноза часто не требуется. Протокол: 0,15–0,3 г белка/кг (не более 3 г белка на 10 г продукта), разделённые на 3 порции за 45 мин, наблюдение ≥4 ч; при тяжёлых реакциях в анамнезе или IgE-сенсибилизации — меньшие дозы, предварительно обеспечивают венозный доступ. При быстром применении ондансетрона многие малые критерии (рвота, вялость, бледность) могут не успеть проявиться, что затрудняет интерпретацию пробы.

Роль кожных проб (SPT) и специфических IgE:

• При IgE-опосредованной аллергии — обязательны для подтверждения сенсибилизации.
• При не-IgE формах (FPIAP, FPE, типичный FPIES) — низкая диагностическая ценность; отсутствие специфических IgE ожидаемо и не исключает диагноз. SPT/sIgE рекомендуются только при подозрении на сопутствующую IgE-реакцию или для оценки «атипичного» FPIES. Специфических лабораторных биомаркёров FPIES не существует — диагноз клинический.

Прочие методы:

• Морфологическая диагностика: гистология слизистой тонкой кишки — при подозрении на энтеропатию.
• Элиминационно-провокационный подход — основа диагностики всех не-IgE форм: исчезновение симптомов при элиминации + рецидив при реинтродукции.

Трудности диагностики: гиподиагностика связана с неспецифичностью симптомов, полиорганностью поражения, отсутствием универсального диагностического критерия и единого кода МКБ-10; гипердиагностика — с необоснованной атрибуцией любых кожных/гастроинтестинальных симптомов после кормления ребёнка первого года жизни к АБКМ.

Лечение

Элиминационная диета — основа лечения. Строгое исключение белка коровьего молока минимум до 9–12 мес и не менее 6 мес от постановки диагноза; необоснованная элиминация вредна. При грудном вскармливании — исключение молочного из рациона матери (при не-IgE формах не всегда обязательно, особенно при FPIAP, где у многих детей симптомы разрешаются спонтанно).

Критерии выбора смеси (согласованность WAO/ESPGHAN/GA²LEN):

1. Полный/глубокий гидролиз белка — смеси с расщеплённым белком, минимизирующие аллергенность.
2. Исключение белка коровьего молока — заменённого гидролизатом сывороточных белков, казеина или аминокислотами.
3. Безлактозная основа — часто сопутствует лактазная недостаточность.
4. Клинически подтверждённая гипоаллергенность.

Смесь	Показание
Высокогидролизованная (eHF)	Первый выбор для большинства детей с АБКМ (критерий эффективности — переносимость ≥90% детей с 95% ДИ)
Аминокислотная (AAF)	При неэффективности eHF; нарушении роста; множественных пищевых элиминациях; тяжёлых сочетанных ЖКТ-формах; эозинофильном эзофагите (первая линия); FPIES; тяжёлой экземе; анафилаксии; симптомах на фоне грудного вскармливания
Соевая	Третий выбор, у детей старше 6 мес после подтверждения переносимости сои; с осторожностью, так как соя сама может быть триггером не-IgE аллергии
Частично гидролизованная (профилактика)	Только при высоком риске аллергии для профилактики; не подходит для лечения уже развившейся АБКМ

Частично- и высокогидролизованные смеси не доказали профилактического эффекта в отношении атопии — этот эффект относится к профилактике, а не к лечению уже развившейся аллергии.

Неотложная помощь при остром эпизоде FPIES (ступенчато, по тяжести):

• Регидратация — основа лечения. Лёгкая реакция (1–2 эпизода рвоты): пероральная регидратация/продолжение грудного вскармливания дома. Умеренно-тяжёлая: болюс физраствора 10–20 мл/кг, повторять по необходимости; при тяжёлых реакциях — поддерживающая инфузия декстрозо-солевого раствора.
• Ондансетрон — адъювант при рвоте у детей ≥6 мес; в/в или в/м предпочтительнее (лучше изучено), но пероральный/сублингвальный приём также возможен; принять при первых симптомах, повторить при сохранении рвоты в течение 10 мин после дозы.
• Кортикостероиды — метилпреднизолон 1 мг/кг (макс. 60–80 мг) при тяжёлых реакциях (обоснование — предполагаемый клеточный механизм; прямой доказательной базы эффективности нет).
• Тяжёлые случаи: кислород, вазопрессоры, натрия бикарбонат при ацидозе, метиленовый синий при метгемоглобинемии, ИВЛ по показаниям.
• Эпинефрин НЕ является средством первой линии при FPIES и неэффективен против самой реакции; показан только при сопутствующей IgE-опосредованной аллергии/атипичном FPIES (при сосудистом коллапсе — как часть общей реанимации).

Введение прикорма и профилактика у детей высокого риска

• Нет доказательств, что отсрочка введения аллергенных продуктов (арахис, яйцо, рыба) позже 4–6 мес предотвращает атопию. Раннее введение арахиса (на основе исследования LEAP) снижает риск аллергии на арахис примерно на 81% у детей высокого риска (тяжёлая экзема и/или аллергия на яйцо); эффект сохраняется в подростковом возрасте.
• Дети высокого риска (тяжёлый атопический дерматит и/или аллергия на яйцо): введение арахиса в 4–6 мес, при необходимости — предварительное тестирование (sIgE/кожные пробы). Консенсус 2021 (AAAAI/ACAAI) — введение арахиса и яйца около 6 мес без обязательного скрининга у большинства детей.
• Не следует откладывать введение прочих аллергенов; регулярность потребления важна для формирования толерантности.
• FPIES и прикорм: вводить новые продукты по одному, начиная с продуктов низкого риска триггеринга FPIES (баранина, говядина, свинина, многие овощи/фрукты), с осторожностью вводя продукты высокого риска (коровье молоко, соя, рис, овёс, яйцо, рыба, курица). У ребёнка группы риска IgE-аллергии раннее введение яйца/арахиса при этом может быть оправдано.

Естественное течение и прогноз

• Пищевая аллергия в целом: благоприятный прогноз, большинство детей перерастают заболевание. Реассессмент проводится каждые 6–12 мес начиная с 12 мес; реинтродукция часто через «молочную лестницу» (сначала печёное, затем свежее молоко) — толерантность к печёному молоку развивается раньше (переносят ~75% детей).
• IgE-опосредованная форма более стойкая; прогноз хуже при высоких титрах специфических IgE, множественной пищевой аллергии, сопутствующей астме/рините.
• FPIAP: обычно разрешается в первые 1–2 года жизни; реинтродукция в 9–12 мес (возможно раньше, в 6–8 мес).
• FPIES к молоку — относительно раннее разрешение, но с географическими различиями: Израиль — ~90% толерантны к 3 годам; Австралия — 88% к 3 годам; Южная Корея — 100% к 2 годам; США — медленнее (медиана ~5,1 года); Швеция (когорта 113 детей) — толерантность у 93%, медиана возраста ~24 мес. Оценка толерантности проводится только через контролируемую провокационную пробу, обычно через 12–18 мес от последней реакции.

По данным крупного японского исследования, частота толерантности к молоку составляет 40% / 63% / 73% к 1 / 2 / 3 годам; медиана времени до толерантности — 13,5 мес (для молока, сои и яичного желтка значимых межгрупповых различий не выявлено).

УвеличитьRates of FPIES tolerance to specific allergens over time Источник: Umezawa K, Yamamoto-Hanada K, Sato M, et al. Remission and Recurrence of Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome. Clin Exp Allergy. 2026;56(1):82-84.

В целом прогноз пищевой аллергии, включая FPIES, благоприятный — большинство детей достигают толерантности в раннем детстве. Факторы более затяжного течения: IgE-опосредованный механизм, высокая сенсибилизация, множественная пищевая аллергия, сопутствующая астма/ринит. Основные риски связаны не столько с самим заболеванием, сколько с чрезмерной необоснованной элиминацией (нутритивные дефициты, нарушение роста, расстройства пищевого поведения) — отсюда важность подтверждения диагноза и своевременной реинтродукции продукта.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Диагностика и лечение пищевой аллергии и АБКМ у детей в Российской Федерации регулируются клиническими рекомендациями Минздрава России по пищевой аллергии у детей. Подходы к выбору лечебной смеси (высокогидролизованная как первая линия, аминокислотная — при тяжёлых формах и неэффективности гидролизата) в целом согласуются с международным консенсусом (BSACI, ESPGHAN, WAO). Диагностические критерии FPIES по международному консенсусу 2017 г. напрямую в отечественных клинических рекомендациях не всегда фигурируют под этим названием — заболевание может описываться в рамках более широкой категории алиментарного (пищевого) энтероколита; при формулировке диагноза целесообразно сверяться с действующей версией отечественных клинических рекомендаций и МКБ-10-кодированием, принятым в РФ.