Бронхиальная астма у детей

Определение

Бронхиальная астма (БА) у детей — гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы (тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы, эпителиальные клетки). Заболевание сопровождается гиперреактивностью бронхов и рецидивирующими эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью и рано утром. Эпизоды обычно связаны с распространённой, но вариабельной по степени обструкцией бронхиального дерева, часто обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

Российская клиническая рекомендация (2024) определяет БА как заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди, кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей, — определение содержательно совпадает с формулировкой GINA.

Принципиально важно, что БА у детей — не единая нозологическая единица с одним патогенезом, а «зонтичный» диагноз, объединяющий несколько клинически и биологически различных эндотипов:

• T2-high (эозинофильный);
• T2-low (нейтрофильный или малогранулоцитарный).

Каждый эндотип по-разному отвечает на стандартную противовоспалительную терапию — это разграничение подробно рассматривается в разделах «Патогенез» и «Классификация» и имеет прямые терапевтические следствия при тяжёлой, плохо контролируемой астме (см. «Лечение», Ступень 5).

Эпидемиология

Бронхиальная астма остаётся самым частым хроническим неинфекционным заболеванием детского возраста во всём мире.

Распространённость и структура заболеваемости

• В США распространённость составляет 8,3–9,4% (около 6 млн детей), с ростом по мере взросления: приблизительно 3,8% у детей младше 5 лет против 10% у детей 5 лет и старше.
• Заболеваемость выше у мальчиков (9,2% против 7,4% у девочек), с сужением и последующей инверсией гендерной разницы к пубертатному периоду (механизм этого гормонально опосредованного сдвига — см. «Патогенез»).
• Выражены социально-демографические различия: 15,7% у афроамериканских детей и 12,9% у детей пуэрториканского происхождения против 7,1% у неиспаноязычных белых детей; 10,5% в семьях с низким доходом. Расхождение объясняется сочетанием генетических факторов, различий в экспозиции к городским поллютантам, жилищных условий (плесень, тараканы, клещ домашней пыли) и неравного доступа к базисной противовоспалительной терапии.
• Глобально заболеваемость по возрастным группам составляет ориентировочно 1509 на 100 000 у детей младше 5 лет, 980 — в 5–9 лет, 587 — в 10–14 лет. Пик распространённости приходится на возраст 5–9 лет, пик заболеваемости (частота впервые выявленных случаев) — на 2–4 года.
• Число новых случаев в мире снизилось приблизительно на 17,5% с 1990 г., однако США сохраняют самую высокую национальную заболеваемость среди развитых стран.

Летальность

Глобально детская смертность от астмы значимо снизилась за последние десятилетия — приблизительно на 67%, с около 25 000 случаев в 1990 г. до около 8200 в 2021 г. (0,41 на 100 000 против 1,44). В США показатель летальности стабилен на уровне около 3 на 1 000 000 детей, с более высокой смертностью у мальчиков, подростков 10–19 лет и афроамериканских детей. Подростковая возрастная группа систематически демонстрирует непропорционально высокий риск фатального исхода обострения — это связывают с сочетанием более низкой приверженности базисной терапии, большей склонности недооценивать тяжесть симптомов и отсроченного обращения за неотложной помощью, характерных именно для этого возраста.

Использование ресурсов здравоохранения

• Несмотря на более низкую распространённость, дети раннего возраста несут непропорционально высокое бремя острых обращений: у детей 0–4 лет обострения (62,4%), обращения в неотложную помощь (31,1%) и госпитализации (10,4%) чаще, чем у подростков 12–17 лет (44,8%, 9,6%, 2,8% соответственно).
• Астма — причина приблизительно 13,8 млн пропущенных учебных дней в год в США (2,6 дня на болеющего ребёнка 5–17 лет), а также значимой доли пропущенных родителями рабочих дней по уходу за больным ребёнком — экономический аспект бремени заболевания, редко учитываемый при обсуждении исключительно медицинских показателей.
• Частота неблагоприятных исходов и обращений снижается со временем на фоне более широкого использования письменных планов действий при обострении и более систематизированного диспансерного наблюдения.

Естественное течение и российские данные

У значительной части детей с рецидивирующими свистящими хрипами в возрасте до 3 лет симптомы разрешаются к школьному возрасту («transient wheezers»), тогда как персистирующая атопическая астма сохраняется в подростковом и взрослом возрасте (подробнее — см. «Прогноз»).

Указанные эпидемиологические цифры отражают преимущественно данные из США и глобальных когорт. Официальная российская статистика распространённости детской бронхиальной астмы традиционно демонстрирует значительно более низкие показатели по данным обращаемости, чем эпидемиологические исследования на основе активного скрининга, — расхождение, характерное для многих стран и объясняемое прежде всего гиподиагностикой заболевания на уровне первичного звена (недооценка лёгких, интермиттирующих форм, гипердиагностика альтернативных «бронхитических» диагнозов у детей раннего возраста), а не истинными различиями фактической распространённости. Российская клиническая рекомендация 2024 г. отдельно подчёркивает эту проблему гиподиагностики как одну из приоритетных задач системы первичной медицинской помощи.

Этиология и факторы риска

Генетическая предрасположенность

Отягощённый семейный анамнез по атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит у родителей и сибсов) — важнейший, наиболее устойчиво воспроизводимый фактор риска во всех эпидемиологических исследованиях. Наличие астмы у обоих родителей повышает риск заболевания у ребёнка существенно больше, чем наличие её у одного родителя, что согласуется с полигенной моделью наследования.

Полногеномные исследования ассоциаций выявили десятки локусов, связанных с риском детской астмы:

• 17q21 (гены ORMDL3 и GSDMB) — наиболее воспроизводимо реплицируемый и наиболее изученный локус. Его варианты ассоциированы прежде всего с риском астмы, манифестирующей в раннем детстве на фоне вирус-индуцированных хрипов, а не с атопией как таковой — это указывает на самостоятельный, не исключительно IgE-опосредованный путь предрасположенности к формированию бронхиальной гиперреактивности.
• Гены эпителиального барьера — FLG (филаггрин, ключевой белок эпидермального барьера), вариант которого также предрасполагает к атопическому дерматиту и последующему атопическому маршу.
• Гены врождённого иммунитета и Th2-дифференцировки — IL33, IL1RL1/ST2, TSLP.

Атопия и атопический марш

Сопутствующий атопический дерматит, аллергический ринит (см. Allergic Rhinitis in Children, Pollinosis in Children), пищевая аллергия — классическая последовательность «атопического марша», при которой более ранние проявления атопии (атопический дерматит, пищевая аллергия в младенчестве) статистически предсказывают последующее развитие респираторной аллергии и бронхиальной астмы в дошкольном/школьном возрасте, хотя строгая, обязательная для каждого ребёнка последовательность этих стадий — скорее популяционная закономерность, чем неизбежный индивидуальный сценарий.

Ингаляционные аллергены

Клещ домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, плесневые грибы, пыльца ветроопыляемых растений (см. подробную этиологию в Allergic Rhinitis in Children и Pollinosis in Children) — сенсибилизация к этим аллергенам, особенно поливалентная, статистически ассоциирована не только с риском манифестации астмы, но и с большей тяжестью и худшим контролем уже установленного заболевания.

Вирусные инфекции нижних дыхательных путей

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и риновирус (особенно риновирус группы C) в раннем возрасте действуют по двум направлениям:

• как непосредственный триггер острого эпизода бронхообструкции;
• как фактор риска формирования персистирующего астматического фенотипа — патогенетически более значимое звено.

Тяжёлый РСВ-бронхиолит, потребовавший госпитализации в первые 1–2 года жизни, статистически ассоциирован с повышенным риском последующей персистирующей астмы вплоть до школьного и подросткового возраста. Связь объясняется сочетанием прямого повреждающего действия тяжёлой вирусной инфекции на развивающийся эпителий дыхательных путей и, вероятно, общей генетической предрасположенностью, одновременно повышающей риск и тяжёлого бронхиолита, и последующей астмы, — а не строго причинно-следственной связью «бронхиолит вызывает астму».

Внедрение моноклональных антител против РСВ (нирсевимаб для всех детей первого сезона и паливизумаб в узких группах риска) для профилактики тяжёлого РСВ-бронхиолита рассматривается как потенциальная, хотя пока не окончательно доказанная стратегия снижения долгосрочного риска астмы у детей из групп риска.

Пренатальные и перинатальные факторы

• Курение матери во время беременности — самостоятельный, независимый от постнатального пассивного курения фактор риска, связанный с нарушением внутриутробного развития лёгких и дыхательных путей плода.
• Недоношенность и связанная с ней бронхолёгочная дисплазия.
• Кесарево сечение — ассоциировано с изменённым составом кишечной микробиоты новорождённого (см. ниже).
• Приём антибиотиков матерью в третьем триместре и самим ребёнком в первые годы жизни — по гипотезе нарушения нормального становления микробиома.

Микробиом и «гигиеническая гипотеза»

Современная, существенно уточнённая версия исторической «гигиенической гипотезы» связывает риск атопии и астмы не с общим уровнем «гигиены» как таковым, а с конкретным составом и разнообразием микробиома дыхательных путей и кишечника в первые месяцы жизни — критическом окне становления иммунной толерантности.

Рост в условиях традиционного сельского хозяйства с ранним и разнообразным контактом с микроорганизмами животного происхождения ассоциирован с существенно более низким риском астмы (классически демонстрируется в сравнительных исследованиях амишей и хуттеритов — генетически близких, но различающихся по образу жизни популяций); эффект объясняется, в частности, более выраженной активацией врождённого иммунитета через эндотоксин-опосредованные сигнальные пути. Наличие старших сиблингов и посещение детского сада в раннем возрасте (более высокая частота ранних вирусных инфекций) также ассоциированы со сниженным риском последующей атопии — наблюдение, укладывающееся в ту же концептуальную модель.

Табачный дым, загрязнение воздуха, ожирение

• Пассивное курение (включая антенатальное воздействие при курении матери во время беременности) — один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска как манифестации, так и утяжеления течения уже установленной астмы.
• Загрязнение атмосферного воздуха (мелкодисперсные частицы PM2.5, диоксид азота от автотранспорта) — фактор риска, значимость которого продолжает нарастать по мере урбанизации, с доказанной ассоциацией как с манифестацией астмы, так и с частотой обострений у детей, проживающих вблизи автомагистралей.
• Ожирение — самостоятельный, независимый от атопии фактор риска, патогенетически связанный с несколькими параллельными механизмами: провоспалительное действие адипокинов (лептин), механическое ограничение экскурсии грудной клетки и снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, изменённый ответ дыхательных путей на глюкокортикостероиды у части пациентов с ожирением-ассоциированной астмой (см. «Сопутствующие заболевания и коморбидности»).

Неспецифические триггеры бронхоспазма

Физическая нагрузка, холодный и сухой воздух, резкие запахи, эмоциональный стресс, смех и плач у детей раннего возраста провоцируют острый бронхоспазм через неспецифические, не связанные с IgE-опосредованной аллергией механизмы (осмотическое и термическое воздействие на слизистую дыхательных путей при физической нагрузке, прямое ирритантное действие резких запахов) — даже у детей без атопического компонента заболевания.

Патогенез

Общая модель хронизации (T2-высокий/эозинофильный эндотип)

В основе классического, наиболее частого у детей T2-высокого (Th2-опосредованного, эозинофильного) эндотипа лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей (подробный молекулярный каскад сенсибилизации и ранней/поздней фазы IgE-опосредованной реакции — см. Respiratory Allergoses in Children и Pollinosis in Children) с постепенной хронизацией:

персистирующая эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов → структурное ремоделирование стенки бронха (гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры бронхов, утолщение базальной мембраны за счёт субэпителиального фиброза, гиперплазия бокаловидных клеток с гиперсекрецией слизи, ангиогенез в слизистой) → формирование стойкой бронхиальной гиперреактивности.

Именно это ремоделирование отличает сформированную астму от изолированного, потенциально полностью обратимого эпизода обструктивного бронхита у ребёнка без астмы.

Эпителиальный триггер каскада. Повреждение эпителиального барьера (вирусной инфекцией, аллергенными протеазами клеща домашней пыли, поллютантами) запускает высвобождение эпителиальных «сигналов тревоги» (alarmins) — тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), IL-33 и IL-25. Эти цитокины активируют как классические Th2-лимфоциты, так и врождённые лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), не требующие предварительной антиген-специфической сенсибилизации для активации. Этот путь объясняет, почему часть детей с тяжёлой, эозинофильной астмой демонстрирует выраженное воспаление даже при отсутствии чёткой IgE-опосредованной сенсибилизации к конкретному аллергену, и обосновывает клиническое применение таргетной терапии, действующей на уровне самого TSLP (тезепелумаб), а не ниже по каскаду.

Ключевые цитокины и их роль:

• IL-4 — стимулирует дифференцировку наивных T-лимфоцитов по Th2-пути и переключение класса иммуноглобулинов B-лимфоцитов на синтез IgE.
• IL-13 — во многом дублирует эффекты IL-4 на B-лимфоциты, а также непосредственно действует на эпителий бронхов, вызывая гиперплазию бокаловидных клеток, гиперсекрецию слизи и повышение сократимости гладкой мускулатуры бронхов.
• IL-5 — ключевой, практически незаменимый фактор созревания, активации, хемотаксиса и продлённой выживаемости эозинофилов в тканях.

Специфичность этих трёх цитокинов как терапевтических мишеней объясняет логику современной биологической терапии тяжёлой детской астмы (см. «Лечение», Ступень 5):

• анти-IgE (омализумаб) — действует «выше» каскада, связывая уже синтезированный свободный IgE;
• анти-IL-5/анти-IL-5Rα (меполизумаб, бенрализумаб) — непосредственно на эозинофильное звено;
• анти-IL-4Rα (дупилумаб) — на общий рецептор IL-4 и IL-13 одновременно, блокируя оба цитокина единым препаратом;
• анти-TSLP (тезепелумаб) — на самое раннее, эпителиальное звено каскада, что объясняет его эффективность независимо от степени эозинофилии и атопического статуса пациента.

T2-низкий (нейтрофильный/малогранулоцитарный) эндотип

У части детей — особенно с ожирением-ассоциированной астмой, поздним дебютом или тяжёлым, стероид-резистентным течением — доминирующий воспалительный паттерн принципиально иной, не эозинофильный:

• нейтрофильный — с преобладанием нейтрофилов в индуцированной мокроте;
• малогранулоцитарный — без выраженного преобладания какого-либо типа гранулоцитов.

Этот T2-низкий эндотип патогенетически связан с активацией Th17-опосредованных путей (интерлейкин 17) и меньше зависит от классического аллергического каскада. Клинически критически важно, что он демонстрирует существенно меньшую отзывчивость как на ингаляционные глюкокортикостероиды, так и на большинство современных биологических препаратов, разработанных для T2-высокого воспаления.

Распознавание этого эндотипа у ребёнка с тяжёлой, рефрактерной к стандартной терапии астмой принципиально меняет терапевтическую стратегию (см. «Лечение») и объясняет часть клинически наблюдаемых случаев «резистентной к ИГКС» астмы, где эскалация дозы стероида не приносит ожидаемого эффекта именно ввиду иной, не эозинофильной биологии воспаления у конкретного пациента.

Острый приступ (бронхоспазм)

Острый приступ представляет собой триггер-индуцированное, преимущественно двухфазное событие:

• Ранняя фаза — немедленный, IgE-опосредованный (при аллергическом триггере) или неспецифический (при физической нагрузке, холодном воздухе, резких запахах) бронхоспазм гладкой мускулатуры бронхов в сочетании с отёком слизистой и гиперсекрецией вязкой слизи, развивающийся в течение минут.
• Поздняя фаза — развивается через 4–8 часов у части пациентов: вторичный приток воспалительных клеток (в первую очередь эозинофилов), поддерживающий обструкцию на более длительный срок. Именно поэтому клиническое улучшение после однократной ингаляции бронходилататора не всегда исключает необходимость противовоспалительной терапии для полного разрешения эпизода.

Обструкция преимущественно затрагивает мелкие и средние бронхи и преобладает на выдохе за счёт клапанного механизма (динамическая компрессия суженных дыхательных путей на выдохе при относительно сохранном просвете на вдохе). Это формирует характерные «воздушные ловушки» и прогрессирующую гиперинфляцию лёгких, клинически проявляющуюся удлинением выдоха и, при тяжёлой обструкции, парадоксальным ослаблением дыхательных шумов вплоть до картины «немого лёгкого» — признака критической, а не улучшающейся обструкции (см. «Лечение», раздел «Неотложная помощь»).

Вирус-индуцированный фенотип раннего возраста

У части детей, особенно раннего возраста, с эпизодическими, исключительно вирус-индуцированными хрипами доминирующий механизм иной и в значительно меньшей степени связан с классическим эозинофильным Th2-воспалением. Обструкция в этих случаях обусловлена прежде всего исходно узким калибром дыхательных путей (физиологическая особенность раннего возраста, а не патология) в сочетании с вирус-индуцированным воспалительным отёком слизистой. Это отчасти объясняет:

• более благоприятный прогноз этого фенотипа (см. «Прогноз»);
• меньшую предсказуемую отзывчивость на ингаляционные глюкокортикостероиды по сравнению с классической атопической астмой.

Нейроиммунные механизмы и гормональная модуляция

Дыхательные пути богато иннервированы холинергическими (парасимпатическими) и неадренергическими нехолинергическими волокнами, способными как непосредственно опосредовать бронхоспазм (холинергический тонус — терапевтическая мишень антихолинергических препаратов, см. «Лечение»), так и модулировать интенсивность воспалительного ответа через высвобождение нейропептидов при активации афферентных ирритантных рецепторов.

Половые гормоны рассматриваются как один из факторов, объясняющих характерную возрастную динамику гендерного соотношения заболеваемости — преобладание мальчиков в допубертатном возрасте со сдвигом в сторону женского пола после пубертата (см. «Эпидемиология»). Конкретные молекулярные механизмы этого влияния (модуляция тонуса гладкой мускулатуры бронхов эстрогенами, влияние на функцию Th2-лимфоцитов) остаются предметом продолжающихся исследований.

Классификация

По степени тяжести (российская клиническая рекомендация 2024, ретроспективная оценка по объёму необходимой терапии)

Актуальная российская классификация, содержательно согласованная с современным подходом GINA, определяет степень тяжести ретроспективно — по минимальному объёму терапии, необходимому для достижения и поддержания контроля, а не по клинической картине на момент однократного осмотра:

Степень тяжести	Определение
Интермиттирующая (впервые выявленная, вне лечения)	Дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, обострения короткие, нормальная функция лёгких между эпизодами
Лёгкая персистирующая	Контроль достигается на объёме терапии Ступени 1–2 (низкие дозы ИГКС ± КДБА по потребности)
Среднетяжёлая персистирующая	Контроль достигается на объёме терапии Ступени 3–4 (средние/высокие дозы ИГКС ± ДДБА)
Тяжёлая персистирующая	Контроль требует терапии Ступени 5 (высокие дозы ИГКС-ДДБА ± системные ГКС ± таргетная биологическая терапия) либо не достигается несмотря на максимальный объём терапии

По уровню контроля (используется для динамического ведения уже леченного пациента)

Актуальный подход и GINA, и российской КР к ведению уже леченного пациента строится не на статичной степени тяжести, а на уровне контроля и на риске будущих обострений. Это принципиальное методологическое различие: степень тяжести фиксируется однократно (ретроспективно, по достигнутому объёму терапии) и в дальнейшем практической ценности почти не имеет, тогда как уровень контроля переоценивается на каждом визите и напрямую определяет решение о смене ступени терапии (см. «Лечение»).

Параметр за последние 4 недели	Контролируемая (все ниже)	Частично контролируемая (1–2 из ниже)	Неконтролируемая (3–4 из ниже)
Дневные симптомы чаще 2 раз/нед	Нет	—	—
Любое ночное пробуждение из-за астмы	Нет	—	—
Потребность в препарате неотложной помощи чаще 2 раз/нед	Нет	—	—
Любое ограничение активности из-за астмы	Нет	—	—

Для объективизации субъективной оценки контроля в рутинной практике применяются валидированные вопросники:

• Asthma Control Test (ACT) — для детей ≥12 лет: 5 вопросов, максимум 25 баллов; ≥20 баллов — контролируемая астма, 16–19 — частично контролируемая, ≤15 — неконтролируемая.
• Childhood ACT (C-ACT) — для детей 4–11 лет: сочетает вопросы к ребёнку и к родителю, максимум 27 баллов; ≥20 баллов соответствует хорошему контролю.

Регулярное, структурированное применение этих опросников на каждом визите существенно снижает риск переоценки истинного уровня контроля врачом или семьёй по сравнению с неструктурированным сбором анамнеза.

По фенотипу и эндотипу

Клинические фенотипы:

• атопическая (IgE-опосредованная, наиболее частая у детей);
• неаллергическая;
• вирус-индуцированная (эпизодические свистящие хрипы, ассоциированные только с ОРВИ, преимущественно у детей раннего возраста);
• астма физического усилия;
• ожирение-ассоциированная астма (см. «Сопутствующие заболевания и коморбидности»);
• тяжёлая ранняя атопическая астма с фиксированной обструкцией.

Молекулярные эндотипы (см. подробно «Патогенез»): T2-высокий/эозинофильный эндотип (большинство детей с атопической астмой) против T2-низкого/нейтрофильного или малогранулоцитарного эндотипа.

Фенотипирование и, при тяжёлом течении, эндотипирование клинически значимы не только для понимания патогенеза, но и практически: при тяжёлой, плохо контролируемой стандартной терапией астме именно эндотип (степень эозинофильного воспаления, уровень FeNO, уровень общего и специфического IgE) определяет выбор конкретного биологического препарата на Ступени 5 терапии (см. «Лечение»).

Клиническая картина

Основные симптомы

• Рецидивирующие эпизоды экспираторной одышки со свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (дистанционные хрипы).
• Приступообразный сухой кашель, характерно усиливающийся ночью и в предутренние часы, при физической нагрузке, контакте с аллергеном, холодным воздухом или резкими запахами; у части детей, особенно раннего возраста, длительный ночной кашель может быть единственным или доминирующим симптомом — так называемый «кашлевой вариант» астмы.
• Ощущение заложенности в груди (симптом, доступный для описания преимущественно у детей старшего возраста и подростков, способных вербализовать это ощущение).
• Аускультативно: удлинённый выдох, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; при тяжёлом приступе — резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов («немое лёгкое» — признак крайне тяжёлой, критической обструкции, а не улучшения состояния).
• Между приступами при хорошо контролируемой астме физикальная картина, включая аускультацию, может быть полностью нормальной — отсутствие хрипов при осмотре вне обострения не исключает диагноз астмы.

Возрастные особенности клинической картины

• Дети раннего возраста (до 5 лет) — клиническая картина нередко менее специфична: рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания, провоцируемые преимущественно вирусными инфекциями, реже физической нагрузкой/смехом/плачем вне явной инфекции. Затруднение точной клинической диагностики в этом возрасте обосновывает специальный диагностический алгоритм (см. «Диагностика у детей ≤5 лет»).
• Дети школьного возраста — клиническая картина приближается к классической, описанной выше, с возможностью выполнения объективных функциональных тестов.
• Подростки — значимо возрастает роль субъективной недооценки тяжести симптомов и связанного с этим риска резкого, недостаточно предвиденного тяжёлого обострения (см. «Эпидемиология», «Осложнения»), а также роль психосоциальных факторов, влияющих на приверженность терапии.

Признаки тяжести текущего обострения

Клиническая оценка тяжести острого эпизода в динамике опирается на совокупность признаков:

• частота дыхания относительно возрастной нормы;
• степень втяжения уступчивых мест грудной клетки;
• способность говорить полными предложениями против отдельных слов;
• положение тела (предпочтение сидячего положения, вынужденное наклонное положение с опорой на руки);
• уровень сознания и возбуждения;
• сатурация кислорода.

Структурированная балльная оценка этих признаков (см. «Лечение», раздел «Неотложная помощь») существенно более надёжна, чем изолированная оценка любого одного признака.

Диагностика

Сбор анамнеза

• Паттерн рецидивирующих симптомов: частота, время суток, длительность отдельных эпизодов.
• Связь с известными триггерами: вирусная инфекция, физическая нагрузка, аллерген, холодный воздух, эмоции.
• Суточная и сезонная вариабельность симптомов.
• Объективный или субъективно описанный ответ на пробную бронходилатационную терапию.
• Отягощённый личный и семейный аллергологический анамнез.
• Влияние симптомов на сон, посещение школы/детского сада и повседневную активность.

Спирометрия с бронходилатационной пробой

Выполняется у детей, способных освоить технику форсированного выдоха, — как правило, начиная с 5–6 лет. Ключевые интерпретируемые параметры:

Показатель	Интерпретация
ОФВ1/ФЖЕЛ	Обструкция: по GINA — ниже нижней границы возрастной нормы (LLN, обычно ~90% у детей); по российской КР 2024 — использование фиксированного порога <70–80% как ориентировочного критерия у детей, с обязательным учётом возрастных должных значений
Прирост ОФВ1 после бронходилататора	Бронходилатационный ответ, подтверждающий обратимую обструкцию: прирост ≥12% от исходного значения (GINA и российская КР совпадают в этом критерии); дополнительно ориентируются на абсолютный прирост объёма, хотя это пороговое значение менее устойчиво применимо у детей с исходно малыми абсолютными объёмами лёгких по сравнению со взрослыми
ФЖЕЛ	Может быть снижена при выраженной гиперинфляции; изолированное снижение ФЖЕЛ при нормальном отношении ОФВ1/ФЖЕЛ не подтверждает обструктивный, а не рестриктивный паттерн
Кривая поток-объём	Вогнутая (провисающая) форма нисходящего колена экспираторной кривой — качественный, визуально распознаваемый признак обструкции мелких дыхательных путей

Проба выполняется через 10–15 минут после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (или эквивалентной дозы через небулайзер).

Нормальная спирометрия вне обострения не исключает диагноз астмы — у значительной части детей с хорошо контролируемым заболеванием функция лёгких между эпизодами полностью нормальна. В этом случае для подтверждения диагноза применяется бронхопровокационный тест (см. ниже) или оценивается спирометрия в динамике визитов.

Оксид азота выдыхаемого воздуха (FeNO)

Неинвазивный маркёр эозинофильного (T2-высокого) воспаления дыхательных путей, измеряемый методом хемилюминесценции или электрохимическим методом на скорости выдоха 50 мл/сек согласно стандартизированному протоколу ATS/ERS. Интерпретация:

Уровень FeNO	Интерпретация (для детей)
<20 ppb	Низкая вероятность эозинофильного воспаления; диагноз астмы не исключается (возможен T2-низкий эндотип, см. «Патогенез»)
20–25 ppb	Промежуточная зона, интерпретируется в контексте клинической картины и других тестов
≥25 ppb (по GINA) / ≥20–25 ppb (по российской КР 2024)	Поддерживает диагноз эозинофильной астмы; повышает вероятность хорошего ответа на ИГКС

FeNO дополнительно используется в динамике для мониторинга ответа на противовоспалительную терапию и оценки приверженности: стойко повышенный уровень на фоне регулярного приёма ИГКС может указывать на недостаточную дозу, плохую технику ингаляции или T2-низкий эндотип с меньшей ИГКС-чувствительностью. Ложноположительное снижение возможно на фоне острой респираторной вирусной инфекции; результат также зависит от курения в окружении ребёнка (пассивное курение способно как повышать, так и, при определённых паттернах, парадоксально снижать измеряемый уровень).

Бронхопровокационный тест

Резервируется для специализированных центров при нормальной спирометрии, но сохраняющемся клиническом подозрении на астму — один из наиболее чувствительных тестов у детей с пограничной клинической картиной. Варианты:

• провокация метахолином или гистамином — фармакологическая провокация, оценивается доза/концентрация, вызывающая падение ОФВ1 на 20% (PC20/PD20);
• провокационная проба с физической нагрузкой — более специфична, но менее чувствительна: падение ОФВ1 ≥10–15% после стандартизированной нагрузки поддерживает диагноз, особенно значимо при подозрении на изолированную астму физического усилия;
• провокация сухим маннитолом — осмотическая провокация, альтернатива нагрузочной пробе с сопоставимой специфичностью.

Пикфлоуметрия

Портативное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в домашних условиях в динамике — суточная вариабельность ПСВ ≥12–13% (у детей; ≥20% по некоторым историческим/взрослым критериям) поддерживает диагноз астмы.

Метод не рекомендуется как основной самостоятельный диагностический инструмент при доступности спирометрии и других объективных тестов ввиду вариабельности техники выполнения и зависимости от усилия пациента. Тем не менее он сохраняет практическую ценность для длительного домашнего мониторинга у детей с плохо контролируемой или сложной для интерпретации симптоматикой, а также как компонент письменного плана действий при обострении (зонирование по цветам «зелёная/жёлтая/красная зона» в процентах от лучшего индивидуального показателя).

Аллергологическое обследование

Кожные скарификационные пробы (прик-тесты) и/или определение специфических IgE в сыворотке к основным ингаляционным аллергенам (клещ домашней пыли, эпидермис животных, плесневые грибы, пыльца — см. Allergic Rhinitis in Children, Pollinosis in Children) не подтверждают диагноз астмы как таковой: положительный результат отражает атопический статус, а не наличие заболевания дыхательных путей. Тем не менее они выявляют причинные аллергены для последующей элиминации и, при показаниях, планирования аллерген-специфической иммунотерапии (см. «Лечение»), а также поддерживают вероятность именно атопического, T2-высокого фенотипа заболевания.

Дополнительные лабораторные маркёры

• Эозинофилия периферической крови (абсолютное число эозинофилов ≥150–300 клеток/мкл, в зависимости от используемого порогового значения) и общий IgE сыворотки — дополнительные, неспецифичные, но клинически полезные маркёры T2-высокого воспаления, особенно значимые при отборе кандидатов на биологическую терапию тяжёлой астмы (см. «Лечение»).
• Индуцированная мокрота с подсчётом клеточного состава (эозинофильная/нейтрофильная/малогранулоцитарная) — метод, применяемый преимущественно в специализированных исследовательских центрах ввиду технической сложности получения качественного образца у детей.

Визуализация

• Рентгенография грудной клетки — рекомендована как первичное визуализирующее исследование при рецидивирующих хрипах неясной этиологии, в первую очередь для исключения альтернативных диагнозов (инородное тело, врождённые аномалии, объёмные образования средостения), а не для подтверждения астмы как таковой; при неосложнённой астме вне обострения рентгенологическая картина, как правило, нормальна или демонстрирует неспецифическую гиперинфляцию.
• Компьютерная томография грудной клетки — не входит в рутинный диагностический алгоритм, резервируется для случаев с атипичной картиной или подозрением на структурную аномалию дыхательных путей.

Диагностика у детей ≤5 лет

Спирометрия и большинство объективных функциональных тестов ненадёжны в этой возрастной группе. Диагноз преимущественно клинический; алгоритм GINA (Box 10-2) требует одновременного выполнения всех трёх критериев (при невыполнении одного или нескольких — устанавливается диагноз «предполагаемая астма» с периодической переоценкой по мере взросления ребёнка):

1. Рецидивирующие/характерные респираторные симптомы — подтверждённые свистящие хрипы (документированные врачом или убедительно описанные/записанные на видео родителями), кашель или одышка, особенно провоцируемые физической нагрузкой, смехом, плачем или возникающие вне явной респираторной инфекции.
2. Отсутствие признаков альтернативного диагноза (см. «Дифференциальный диагноз») — атипичные клинические черты, изолированно продуктивный кашель без свистящих хрипов, первый эпизод свистящих хрипов в возрасте до 12 месяцев (довод в пользу острого бронхиолита, а не астмы).
3. Своевременный клинический ответ на пробную терапию астмы — объективное улучшение после КДБА ± короткого курса пероральных ГКС при остром эпизоде, либо улучшение на протяжении 2–3 месяцев пробной терапии ИГКС с последующим ухудшением после отмены (диагностически значимый «тест отмены», подтверждающий причинно-следственную, а не случайную связь улучшения с проводимой терапией).

Asthma Predictive Index (API) — у детей до 3 лет с рецидивирующими свистящими хрипами (≥3 эпизодов за год): прогнозирует персистирование астмы в школьном возрасте при наличии ≥1 большого критерия (родитель с диагностированной астмой, атопический дерматит у ребёнка, сенсибилизация к хотя бы одному аэроаллергену) или ≥2 малых критериев (сенсибилизация к пищевому аллергену, эозинофилия периферической крови ≥4%, свистящие хрипы вне связи с ОРВИ). Положительный API существенно повышает претестовую вероятность персистирующей астмы, но не заменяет клинического диагноза и, тем более, не является самостоятельным показанием к началу постоянной базисной терапии без соответствующей клинической картины.

Российская клиническая рекомендация — акценты диагностического алгоритма

КР 2024 г. подчёркивает обязательность подтверждения вариабельной обструкции объективным методом у всех детей, способных выполнить исследование (спирометрия — метод первой линии), с обязательной регистрацией в медицинской документации конкретных числовых показателей теста, а не только словесного заключения «обструкция подтверждена». Это требование направлено на снижение риска гипо- и гипердиагностики на уровне первичного звена, отдельно обсуждаемой в разделе «Эпидемиология».

Отдельным диагностическим приоритетом обозначено обязательное исключение альтернативных причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей до постановки окончательного диагноза, особенно в возрастной группе до 5 лет.

Дифференциальный диагноз

До 50% детей имеют хотя бы один эпизод рецидивирующих свистящих хрипов к 5 годам. Свистящие хрипы сами по себе неспецифичны, поэтому альтернативные диагнозы должны быть целенаправленно исключены до окончательной постановки диагноза астмы, особенно у детей до 6 лет, где наиболее частые конкурирующие причины — острый бронхиолит и собственно астма.

Состояние	Типичный возраст дебюта	Отличительные признаки
Астма	Обычно старше 1 года; персистирующее/рецидивирующее течение	Межприступные симптомы вне инфекции, атопия (экзема, аллергический ринит), отягощённый семейный анамнез (отношение шансов около 4,19), провокация физической нагрузкой/аллергенами, объективно подтверждённая обратимая бронхообструкция
Вирус-индуцированные хрипы/острый бронхиолит (см. Acute Bronchiolitis in Children)	Младше 2 лет (бронхиолит — младше 12 мес)	Хрипы только на фоне ОРВИ, лихорадка, мелкопузырчатые хрипы/крепитация при аускультации, отсутствие межприступных симптомов
Инородное тело дыхательных путей	Любой возраст, чаще ясельный	Внезапное острое начало, асимметричные или фокальные аускультативные/рентгенологические находки, анамнез эпизода поперхивания, отсутствие предшествующей ОРВИ
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Младенческий возраст	Хрипы/кашель, чётко связанные по времени с кормлением или эпизодом рвоты/срыгивания, усиление симптомов в положении лёжа
Муковисцидоз (см. Cystic Fibrosis)	С рождения или раннего возраста	Отставание в физическом развитии, стеаторея, рецидивирующие тяжёлые респираторные инфекции, персистирующие (а не эпизодические) хрипы с рождения; положительный потовый тест
Бронхолёгочная дисплазия	Экс-недоношенные дети	Неонатальный дебют, анамнез длительной кислородотерапии/ИВЛ в неонатальном периоде
Трахеомаляция/врождённая аномалия дыхательных путей	С рождения	Персистирующее шумное дыхание с рождения, монофонический (не рассеянный полифонический) характер хрипов, нередко усиление в положении лёжа на спине
Врождённый порок сердца/сердечная недостаточность (см. Heart Failure in Children)	Младенческий возраст	Потливость и одышка при кормлении, отставание в наборе массы тела, сопутствующие кардиальные симптомы (шум, цианоз)
Первичная цилиарная дискинезия/иммунодефицит	Ранний возраст	Рецидивирующие бактериальные инфекции, хронический риносинусит, рецидивирующие средние отиты, у части пациентов — обратное расположение внутренних органов (синдром Картагенера)
Анафилаксия (острый бронхоспазм в рамках системной реакции)	Любой возраст	Острое начало на фоне контакта с известным аллергеном, сопутствующая крапивница/ангиоотёк, артериальная гипотензия — неотложное состояние, требующее немедленного введения адреналина, а не только бронходилататора
Дисфункция голосовых связок (вокальный кордовый дисфункция)	Чаще подростковый возраст	Преимущественно инспираторный, а не экспираторный характер стридора/затруднения дыхания, нормальная сатурация даже при субъективно тяжёлом эпизоде, недостаточный ответ на стандартную бронходилатационную терапию — см. также «Сопутствующие заболевания и коморбидности»

«Красные флаги», указывающие на альтернативный, не астматический диагноз: неонатальный или очень ранний (до 3–6 мес) дебют симптомов, симптомы с сопутствующим отставанием в физическом развитии, рвота-ассоциированные симптомы, стойкие фокальные (асимметричные) аускультативные или рентгенологические лёгочные находки, сопутствующие кардиоваскулярные симптомы, отсутствие какого-либо ответа на адекватно проводимую пробную противоастматическую терапию.

Лечение

Общие принципы

Базисный принцип актуальной редакции GINA, воспринятый и российской КР 2024 г.: астму никогда не лечат монотерапией короткодействующим β2-агонистом («SABA-only», КДБА-only). На любой ступени терапии, включая минимальную, схема должна содержать ИГКС-компонент, поскольку изолированное применение КДБА без противовоспалительного прикрытия ассоциировано с повышенным риском тяжёлых, потенциально фатальных обострений даже при формально лёгком, редко симптомном течении.

Цели терапии:

• достижение и поддержание хорошего контроля симптомов;
• поддержание нормальной физической активности и функции лёгких;
• минимизация риска будущих обострений и фиксированного ограничения воздушного потока;
• минимально достаточный объём терапии с минимизацией нежелательных эффектов лечения.

Ступенчатая терапия: дети 6–11 лет

Единый трек с вариантом «противовоспалительный препарат неотложной помощи» (anti-inflammatory reliever, AIR), внедрённым в актуальные редакции GINA:

Ступень	Предпочтительный базисный препарат	Препарат неотложной помощи
1	Только по потребности: низкая доза ИГКС-формотерол, либо ИГКС+КДБА по потребности (одновременно с каждой ингаляцией КДБА)	Препарат неотложной помощи одновременно выполняет роль базисной терапии
2	Ежедневно низкая доза ИГКС	По потребности низкая доза ИГКС-формотерол/ИГКС+КДБА, либо изолированный КДБА
3	Средняя доза ИГКС, ИЛИ низкая доза ИГКС-ДДБА, ИЛИ низкая доза ИГКС-формотерол в режиме MART (единый ингалятор для базисной и неотложной терапии)	КДБА/ИГКС+КДБА по потребности (или формотерол — при режиме MART)
4	Средняя доза ИГКС-ДДБА, ИЛИ MART в удвоенной дозе Ступени 3, ИЛИ направление к специалисту-пульмонологу/аллергологу	Как выше
5	Направление на фенотипирование/эндотипирование в специализированный центр; высокая доза ИГКС-ДДБА, рассмотрение биологической терапии (анти-IgE, анти-IL4Rα, анти-IL5/IL5Rα — см. таблицу ниже) или длительно действующего антихолинергика (ЛАМА) в качестве дополнения	Как выше

Ступенчатая терапия: подростки 12 лет и старше

Двухтрековая модель, аналогичная взрослой практике:

• Трек 1 (предпочтительный) — ИГКС-формотерол как единственный препарат неотложной помощи на всех ступенях терапии, с переходом на режим MART (единый ингалятор одновременно для базисной и неотложной терапии) начиная с 3-й ступени.
• Трек 2 — классическая схема ИГКС ± ДДБА с отдельным КДБА или ИГКС+КДБА по потребности.

Трек 1 предпочтителен большинством современных руководств, поскольку убедительно снижает частоту тяжёлых обострений по сравнению со схемами с изолированным КДБА в роли препарата неотложной помощи, при сопоставимом или лучшем контроле симптомов. ИГКС-формотерол на сегодняшний день остаётся единственной комбинацией ИГКС-ДДБА, официально разрешённой для применения в режиме MART, поскольку формотерол, в отличие от большинства других ДДБА, обладает достаточно быстрым началом действия для использования именно как препарат неотложной помощи.

Ступенчатая терапия: дети до 5 лет

Российская КР и GINA согласованно рекомендуют начало терапии с низких доз ИГКС на постоянной основе при персистирующем/частом течении (базисная ступень) в сочетании с КДБА по потребности как препаратом неотложной помощи.

При недостаточном контроле:

• эскалация дозы ИГКС;
• рассмотрение антагониста лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) как дополнения или альтернативы у детей с сопутствующим вирус-индуцированным компонентом;
• при тяжёлом неконтролируемом течении — направление в специализированный центр для пересмотра диагноза и рассмотрения более интенсивной терапии.

Режим MART в этой возрастной группе не применяется ввиду отсутствия достаточной доказательной базы и технических ограничений применения ингаляторов сухого порошка/режима «единого ингалятора» у детей раннего возраста.

Эквипотентные суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов у детей

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Будесонид (через небулайзер или ДАИ)	≤200 мкг	200–400 мкг	>400 мкг
Флутиказона пропионат	≤100 мкг	100–200 мкг	>200 мкг
Беклометазона дипропионат (экстрамелкодисперсный)	≤100 мкг	100–200 мкг	>200 мкг
Мометазона фуроат	≤110 мкг	110–220 мкг	>220 мкг
Циклесонид	≤80 мкг	80–160 мкг	>160 мкг

Приведённые пороги ориентировочны и варьируют по возрастной группе и конкретному регистрационному досье препарата в РФ; окончательный выбор дозы и конкретного препарата определяется действующей инструкцией по медицинскому применению и приложением с эквипотентными дозами к российской КР.

Устройства доставки и техника ингаляции

Выбор устройства определяется возрастом и способностью ребёнка координировать вдох:

Возраст	Устройство
До 4 лет	ДАИ со спейсером и лицевой маской
Обычно с 4–6 лет	ДАИ со спейсером без маски (с мундштуком) — у детей, способных выполнить осознанный медленный вдох через мундштук
Как правило, не ранее 6 лет	Ингалятор сухого порошка (ДПИ), требующий достаточного форсированного инспираторного потока

Регулярная, структурированная проверка техники ингаляции на каждом визите (демонстрация ребёнком/родителем непосредственно на приёме, а не только словесный опрос) — обязательный компонент ведения, поскольку неправильная техника — одна из наиболее частых причин кажущейся неэффективности адекватно назначенной базисной терапии.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

У детей с подтверждённой значимой моносенсибилизацией (клещ домашней пыли, пыльца) и сопутствующей лёгкой-среднетяжёлой контролируемой астмой АСИТ (подробно — см. Pollinosis in Children, Allergic Rhinitis in Children) рассматривается как дополнение к стандартной ступенчатой фармакотерапии, способное снижать потребность в базисных препаратах и уменьшать риск последующего расширения спектра сенсибилизации.

АСИТ при бронхиальной астме проводится только на фоне достигнутого удовлетворительного контроля симптомов и под наблюдением аллерголога-иммунолога — ввиду теоретического риска провокации бронхоспазма самой процедурой при неконтролируемом исходном течении.

Биологическая (таргетная) терапия тяжёлой астмы — Ступень 5

Резервируется для детей с тяжёлой, подтверждённо неконтролируемой астмой несмотря на максимальный объём стандартной терапии (Ступень 4) при подтверждённой хорошей приверженности и технике ингаляции, после исключения альтернативных причин плохого контроля и коррекции сопутствующих состояний (см. «Сопутствующие заболевания и коморбидности»). Выбор конкретного препарата определяется эндотипом (уровень общего/специфического IgE, эозинофилия крови, уровень FeNO) и разрешённым возрастом применения:

Препарат	Мишень	Разрешённый возраст	Ориентировочное дозирование
Омализумаб	Свободный IgE	С 6 лет	По номограмме доза/кратность в зависимости от массы тела и исходного уровня общего IgE в сыворотке (диапазон IgE, применимый для дозирования, ограничен инструкцией), п/к каждые 2–4 нед
Дупилумаб	Общий рецептор IL-4/IL-13 (IL-4Rα)	С 6 лет	По массе тела, с нагрузочной дозой и последующим поддерживающим режимом п/к каждые 2 нед; предпочтителен при эозинофилии крови ≥150 кл/мкл и/или FeNO ≥20 ppb, а также при сопутствующем среднетяжёлом-тяжёлом атопическом дерматите (двойное показание)
Меполизумаб	IL-5	С 6 лет	40 мг п/к каждые 4 нед (6–11 лет), 100 мг п/к каждые 4 нед (≥12 лет)
Бенрализумаб	Рецептор IL-5 (IL-5Rα), с прямой цитотоксичностью в отношении эозинофилов	С 12 лет	По протоколу, п/к каждые 4 нед первые 3 дозы, далее каждые 8 нед
Тезепелумаб	TSLP	С 12 лет	210 мг п/к каждые 4 нед, независимо от эозинофильного статуса и атопии (действует на самое раннее, эпителиальное звено каскада — см. «Патогенез»)

Ответ на биологическую терапию оценивается не ранее чем через 4–6 месяцев регулярного применения по совокупности критериев: частота обострений, уровень контроля по ACT/C-ACT, возможность снижения дозы системных/ингаляционных ГКС. Преждевременная отмена при недостаточно продолжительном курсе оценки не позволяет объективно судить об эффективности конкретного препарата у конкретного пациента.

Динамика терапии («ступень вверх/вниз»)

Ступень вверх — при неадекватном контроле на фоне подтверждённо хорошей приверженности и правильной техники ингаляции. Эскалация дозы без предварительной проверки этих двух факторов рискует наращивать дозу препарата там, где истинная проблема лежит не в его недостаточности, а в неверном применении или несоблюдении режима. Смена препарата в пределах той же ступени — разумная альтернатива до эскалации, особенно у детей.

Ступень вниз — после не менее 3 месяцев устойчивого контроля и стабилизации функции лёгких, постепенно, до минимально достаточной дозы:

• у пациентов на режиме MART формотерол в составе неотложной терапии сохраняет «страховочный» противовоспалительный компонент даже при снижении базисной дозы;
• у пациентов на классической схеме с изолированным КДБА-релайвером снижение базисной дозы ИГКС временно оставляет их без противовоспалительного прикрытия на случай обострения — это требует более осторожного, поэтапного подхода к деэскалации у данной группы.

Обострение — неотложная помощь

Оценка тяжести проводится параллельно, а не последовательно, со стартом ингаляционного КДБА и, при необходимости, кислорода — промедление с началом терапии ради завершения полной оценки недопустимо при клинически очевидном тяжёлом обострении.

У детей применяется валидированная клиническая шкала тяжести, например PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure), учитывающая сатурацию, втяжения уступчивых мест грудной клетки, вовлечение вспомогательной мускулатуры, характер дыхательных шумов при аускультации и наличие/отсутствие хрипов в баллах. Российская КР дополнительно оперирует собственной таблицей критериев степени тяжести обострения (лёгкое/среднетяжёлое/тяжёлое/жизнеугрожающее) по частоте дыхания, участию вспомогательной мускулатуры, способности говорить, уровню сознания и сатурации.

Бронходилататор. Ингаляционный сальбутамол через ДАИ со спейсером — предпочтительный способ доставки при лёгком/среднетяжёлом обострении (эквивалентен по эффективности небулайзерной терапии при меньшей продолжительности процедуры и меньшем риске побочных эффектов): по 1 дозе (100 мкг) с повторами каждые 20 минут в течение первого часа при недостаточном ответе, далее по потребности. Ипратропия бромид добавляют к сальбутамолу при среднетяжёлом/тяжёлом обострении или недостаточном ответе на монотерапию КДБА — комбинация значимо эффективнее монотерапии КДБА в снижении частоты госпитализаций при среднетяжёлом-тяжёлом обострении.

Кислород. Титровать до целевой сатурации 92–95% у детей (в некоторых протоколах — 94–98%), избегая как гипоксемии, так и необоснованной гипероксии.

Системные глюкокортикостероиды. Начать в течение первого часа при среднетяжёлом/тяжёлом обострении — числом, необходимым для предотвращения одной дополнительной госпитализации (NNT), около 8 при назначении уже в приёмном отделении, что подчёркивает клиническую значимость раннего, а не отсроченного назначения.

Тяжёлое обострение. Немедленный перевод в стационар; КДБА + ипратропия бромид + кислород + системные ГКС. При недостаточном ответе на первичную терапию рассмотреть внутривенное введение магния сульфата (25–50 мг/кг, максимум 2 г, однократно медленно в течение 20 минут) — доказанно снижает потребность в госпитализации при тяжёлом обострении у детей. Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии показан при заторможенности/спутанности сознания, картине «немого лёгкого», прогрессирующей гиперкапнии или явном истощении дыхательной мускулатуры. При сопутствующей анафилаксии как причине острого бронхоспазма — первоочередное внутримышечное введение адреналина, а не изолированная бронходилатационная терапия.

Чего избегать при неосложнённом обострении:

• рентгенографии грудной клетки без клинических показаний;
• рутинного определения газов артериальной крови (за исключением тяжёлых/жизнеугрожающих случаев);
• антибиотиков при отсутствии убедительных признаков бактериальной суперинфекции;
• седативных препаратов (риск угнетения дыхания при уже скомпрометированной дыхательной функции).

Дозирование системных ГКС при обострении

Группа	Режим
Дети 6–11 лет	Преднизолон 1–2 мг/кг/сут (максимум 40 мг) утром, курсом 3–5 дней, отмена без постепенного снижения дозы при коротком курсе
Дети 5 лет и младше, среднетяжёлое/тяжёлое обострение	Преднизолон 1–2 мг/кг/сут (максимум 20 мг при возрасте до 2 лет; максимум 30 мг при 2–5 годах) курсом 3–5 дней, без снижения дозы
Альтернатива — дексаметазон (любой детский возраст)	0,3–0,6 мг/кг (максимум 12 мг) однократно, при необходимости — повторная доза на следующий день; накапливающиеся данные демонстрируют сопоставимую эффективность с более коротким, лучше переносимым курсом по сравнению с 3–5-дневным преднизолоном

Пероральный и парентеральный (внутривенный/внутримышечный) пути введения системных ГКС равноценны по эффективности при отсутствии клинических проблем с энтеральным всасыванием или тяжести состояния, исключающей приём внутрь.

Перед выпиской из стационара/приёмного отделения:

• назначить или продолжить ИГКС-содержащую базисную терапию (а не только курс системного ГКС изолированно);
• снизить кратность применения препарата неотложной помощи до «по потребности»;
• повторно проверить технику ингаляции и приверженность;
• выдать или обновить письменный план действий при обострении (Asthma Action Plan) с чёткими, понятными семье пороговыми критериями для самостоятельной коррекции терапии и своевременного обращения за помощью;
• назначить контрольный визит в течение ближайших 2–7 дней после выписки.

Астма физического усилия как изолированное проявление

Ингаляция КДБА за 15–20 минут до предполагаемой физической нагрузки — эффективная профилактика бронхоспазма, провоцируемого нагрузкой, на фоне адекватной базисной терапии, если она показана по совокупности других критериев контроля (изолированная астма физического усилия без иных симптомов не всегда требует постоянной базисной терапии).

Адекватная разминка перед интенсивной нагрузкой и дыхание преимущественно через нос, а не рот, в холодную погоду — дополнительные немедикаментозные меры снижения выраженности бронхоспазма, провоцируемого нагрузкой.

Сопутствующие заболевания и коморбидности

Ожирение — самостоятельный фактор риска и утяжеляющий фактор течения (см. «Этиология»); ожирение-ассоциированная астма у части пациентов демонстрирует сниженный ответ на стандартные дозы ИГКС, что обосновывает включение снижения массы тела и коррекции образа жизни в комплексную терапевтическую стратегию у этой группы детей, а не полагание исключительно на эскалацию медикаментозной терапии.

Аллергический ринит и риносинусит (см. Allergic Rhinitis in Children) — практически неизменно сопутствуют атопической астме в рамках концепции «единых дыхательных путей» (unified airway); адекватная терапия сопутствующего ринита улучшает контроль над астмой независимо от прямой интенсификации собственно противоастматической терапии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — распространён среди детей с астмой, особенно с плохо контролируемым, стероид-резистентным течением. Симптоматический рефлюкс требует целенаправленной диагностики и лечения, тогда как рутинное эмпирическое назначение антисекреторной терапии всем детям с плохо контролируемой астмой без подтверждённого рефлюкса не рекомендуется ввиду отсутствия доказанной пользы в этой ситуации.

Синдром обструктивного апноэ сна — у детей с сопутствующей аденоидной гипертрофией/ожирением. Способен имитировать или утяжелять ночные симптомы, ошибочно трактуемые исключительно как проявление неконтролируемой астмы.

Дисфункция голосовых связок — способна сосуществовать с истинной астмой (особенно у подростков) и имитировать её обострение. Заподозрить при недостаточном ответе на интенсифицированную бронходилатационную/противовоспалительную терапию, преимущественно инспираторном характере затруднения дыхания и нормальной сатурации даже при субъективно тяжёлом эпизоде — подтверждается ларингоскопией во время симптомного эпизода.

Тревожность и депрессия — значимо чаще встречаются у детей и подростков с астмой, особенно при плохо контролируемом, тяжёлом течении. Связь двунаправленная: тревога утяжеляет субъективное восприятие симптомов и снижает приверженность терапии, а сама хроническая, плохо контролируемая болезнь способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств — это обосновывает включение психосоциальной оценки в комплексное ведение детей с тяжёлой/рефрактерной астмой.

Осложнения заболевания

Астматический статус (status asthmaticus) — тяжёлый затяжной приступ, рефрактерный к стандартной бронходилатационной терапии, с прогрессирующим истощением дыхательной мускулатуры, нарастающей гиперкапнией и риском остановки дыхания. Клинически подозревается при сохраняющейся выраженной обструкции несмотря на повторные ингаляции бронходилататора и своевременно начатые системные глюкокортикостероиды, и требует эскалации терапии (внутривенный магния сульфат, при неэффективности — рассмотрение неинвазивной или инвазивной респираторной поддержки) в условиях отделения интенсивной терапии.

Пневмоторакс/пневмомедиастинум — редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение тяжёлой гиперинфляции лёгких на фоне выраженной бронхообструкции, требующее настороженности при внезапном ухудшении состояния или асимметрии аускультативной картины в процессе лечения тяжёлого обострения.

Задержка роста — при нерациональном длительном применении высоких доз системных глюкокортикостероидов: частые повторные короткие курсы при плохо контролируемой астме суммарно эквивалентны хроническому воздействию. Это обосновывает приоритет адекватной базисной противовоспалительной терапии ИГКС над повторяющимися курсами системных стероидов при обострениях. Ингаляционные глюкокортикостероиды в стандартных дозах также способны оказывать небольшое, обычно клинически незначимое влияние на конечный рост, что требует периодического мониторинга антропометрических показателей у детей на длительной базисной терапии, но не должно останавливать от назначения адекватной дозы там, где она клинически показана.

Хроническое ремоделирование дыхательных путей — при неконтролируемом длительном течении персистирующая эозинофильная инфильтрация и структурные изменения стенки бронха постепенно становятся менее обратимыми, что ведёт к стойкому ограничению воздушного потока и ускоренному снижению функции лёгких во взрослом возрасте. Это ключевой аргумент в пользу раннего достижения и поддержания устойчивого контроля заболевания, а не только купирования отдельных обострений по мере их возникновения.

Психосоциальное бремя заболевания — пропуски школы (см. «Эпидемиология»), ограничение физической активности при неадекватном контроле, тревога у ребёнка и семьи, связанная с непредсказуемостью обострений. Это значимые, хотя и нередко недооцениваемые аспекты бремени болезни, обосновывающие структурированное обучение семьи технике ингаляции, распознаванию ранних признаков обострения и использованию письменного плана действий.

Прогноз заболевания

Примерно половина детей с астмой в возрасте до 10 лет «перерастают» заболевание (определяется как отсутствие симптомов и потребности в терапии), хотя астма может рецидивировать позже в жизни. Частота ремиссии сильно варьирует по определению и длительности наблюдения:

• у 59% детей дошкольного возраста с хрипами симптомы отсутствовали к 6 годам;
• но лишь у 15% детей с персистирующими хрипами в 9 лет и старше не было хрипов к 26 годам;
• в североамериканской когорте детей с лёгкой-среднетяжёлой персистирующей астмой 26% достигли клинической ремиссии и 15% — строгой ремиссии к началу взрослого возраста.

Предикторы ремиссии: более редкие/лёгкие/убывающие по частоте эпизоды симптомов, хорошая или улучшающаяся функция лёгких, меньшая бронхиальная гиперреактивность. Наиболее сильный отдельный предиктор — сохранность отношения ОФВ1/ФЖЕЛ на исходном уровне: ремиссия наступила более чем у половины мальчиков и у ⅔ девочек с исходным ОФВ1/ФЖЕЛ ≥90%; сочетание нормального ОФВ1/ФЖЕЛ, нормальной бронхиальной реактивности и низкого уровня эозинофилов крови даёт вероятность ремиссии свыше 80%.

Предикторы персистирования: атопия, полисенсибилизация по IgE, эозинофилия, повышенный FeNO, отягощённый семейный анамнез по астме/аллергии, более поздний дебют, хрипы вне связи с ОРВИ, тяжесть астмы, рецидивирующие респираторные инфекции, воздействие табачного дыма, загрязнение воздуха, ожирение.

Ремиссия не означает излечение. Астма часто рецидивирует во взрослом возрасте, а дети, достигшие ремиссии, всё равно несут повышенный риск ускоренного снижения функции лёгких и стойкого ограничения воздушного потока (синергично с курением) — это обосновывает продолжение мониторинга функции лёгких даже при бессимптомном течении, а не прекращение наблюдения по факту исчезновения симптомов.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств, что медикаментозные вмешательства в детстве систематически повышают вероятность долгосрочной ремиссии как таковой. Однако терапия ИГКС существенно и убедительно снижает частоту обострений, госпитализаций и пропусков школы, обеспечивая нормальную физическую активность в текущем периоде заболевания — что остаётся основной, практически достижимой целью лечения независимо от долгосрочного прогноза по ремиссии, определяемого в первую очередь исходной биологией заболевания у конкретного ребёнка, а не одной лишь интенсивностью терапии.

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что вирус-индуцированный фенотип свистящих хрипов раннего возраста («transient wheezers») и классическая атопическая персистирующая астма представляют собой, по всей видимости, различные, хотя частично пересекающиеся биологические процессы, а не единый континуум одного и того же заболевания разной степени тяжести. Это объясняет, почему часть предикторов, надёжно прогнозирующих исход при одном фенотипе (например, Asthma Predictive Index, см. «Диагностика»), обладает ограниченной предсказательной силой у детей с изначально иной, преимущественно невоспалительной природой обструкции, и подчёркивает важность динамической переоценки фенотипа заболевания по мере взросления ребёнка, а не однократной, фиксированной на момент постановки диагноза классификации.

Мониторинг заболевания в динамике

Плановое наблюдение ребёнка с установленным диагнозом астмы, независимо от текущего уровня контроля, включает регулярную переоценку по трём взаимодополняющим направлениям:

• клинический контроль симптомов за последние 4 недели — частота дневных/ночных симптомов, потребность в препарате неотложной помощи, ограничение физической активности, предпочтительно структурированно, с применением ACT/C-ACT (см. «Классификация»);
• объективная функция лёгких — спирометрия в динамике у детей, способных её выполнить, с оценкой не только абсолютных показателей, но и их изменения относительно предыдущего визита;
• факторы риска будущих неблагоприятных исходов — курение в окружении ребёнка, приверженность базисной терапии, техника ингаляции, частота предшествующих тяжёлых обострений (сама по себе являющаяся самостоятельным предиктором будущих обострений независимо от текущего уровня контроля симптомов).

Регулярная проверка техники ингаляции и приверженности терапии на каждом визите — практически значимый шаг: кажущаяся неэффективность базисной терапии нередко объясняется именно техническими или комплаентными проблемами, а не истинной резистентностью заболевания, что требует коррекции этих факторов прежде эскалации медикаментозной терапии на следующую ступень.

Периодическая переоценка диагноза целесообразна у детей раннего возраста с изначально «предполагаемой астмой» (см. «Диагностика у детей ≤5 лет») по мере взросления и накопления дополнительных клинических данных.

Частота плановых визитов — как правило, каждые 3–6 месяцев при стабильном контроле, чаще при недавней эскалации терапии, изменении дозы или недавнем обострении.

Профилактика заболевания

Первичная профилактика:

• грудное вскармливание;
• избегание пассивного курения, в том числе антенатально;
• своевременное и рациональное введение прикорма без необоснованного отсроченного введения потенциально аллергенных продуктов;
• поддержание разнообразного микробного контакта в раннем детстве согласно современному пониманию гигиенической гипотезы (см. «Этиология»).

Вторичная профилактика у ребёнка с уже установленным диагнозом:

• контроль домашних аллергенов (клещ домашней пыли, плесень, эпидермальные аллергены) у детей с отягощённым аллергологическим анамнезом — по общим принципам, изложенным в Allergic Rhinitis in Children;
• своевременная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции у детей с персистирующей астмой — вирусные респираторные инфекции остаются ведущим триггером обострений, особенно у детей раннего возраста;
• контроль сопутствующего аллергического ринита и атопического дерматита в рамках управления атопическим маршем;
• своевременное рассмотрение аллерген-специфической иммунотерапии при подтверждённой значимой моносенсибилизации.

Структурированное обучение семьи — практически значимый, но нередко недооцениваемый компонент профилактики обострений:

• демонстрация правильной техники ингаляции с непосредственной проверкой на приёме;
• разъяснение принципиального различия между базисной противовоспалительной и неотложной бронходилатационной терапией (частый источник путаницы у семей, особенно на схемах без единого ингалятора для обеих ролей);
• совместная разработка письменного плана действий при обострении с чёткими, понятными семье пороговыми критериями для самостоятельной коррекции терапии и обращения за медицинской помощью;
• регулярное переобучение при каждом плановом визите, а не однократный инструктаж при первичной диагностике.